藥師 沈政翰

2016/05/24

� 由於心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血導致心肌壞死而出現的臨床或病理學異常（心肌炎或外傷所引起的心肌受損則不屬心肌梗塞）

� 心肌缺血/壞死之後可引起心絞痛、血液中心肌受損標記上升、心電圖上出現ST波段異常、局部心肌運動異常以及心室功能異常

� 冠狀動脈心臟病 (或稱冠心症)是由於冠狀動脈血管內膜因硬塊斑(Plaque) 的堆積，引起血管內膜局部狹窄，影饗血流，引發心肌缺氧的症狀。

� 臨床表徵可從無症狀缺氧(silent ischemia)，穩定型心絞痛 (stable angina)，不穩定型心絞痛 (unstable

angina)，急性心肌梗塞 (acute myocardial infarction)，心臟衰竭和猝死 (sudden death)等。

plaques

thrombosis

� 依心電圖的變化可分類為� sT段上升: (Q波心肌梗塞或全壁型心肌梗塞)30-33% STEMI

Acute myocardial infarction with ST-segment elevation

� 意味著冠狀動脈發生完全阻塞，治療的首要目標為緊急恢復血管暢通，立即挽救瀕臨死亡的心臟細胞。

� 無ST段上升: 25% NSTEMI

� 意味著冠狀動脈內有尚未完全阻塞的血栓。心電圖可表現ST

段下降，負T波，非特異性的扁平T波，或是完全正常的心電圖。

� 不穩定心絞痛:38-42%

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

� 胸痛� 70%的病人以胸痛為主要的症狀� 疼痛部位除以胸骨後、心前區等為主，常可放射至左手掌、左前臂、左上臂之內側、頸、顎與舌下。疼痛會延伸至下巴，左手臂或背部，有時胸部會感覺有東西在燒，休息後症狀可能迅速消失，但是也有可能第一次發作就很嚴重甚至死亡。

� 但約10%的病人胸痛可發生在胸骨之劍突下或上腹部，易被誤診為胃痛。

� 約25%的病人沒有胸痛發作，也就是無痛型之心肌梗塞，而且此種類型的心肌梗塞隨年齡增長而增加，也常被漏診或誤診。

� 胸部感覺有重物壓著，呼吸困難。胸部極不舒服，同時伴有頭重腳輕的感覺。

� 休克症狀：如冒冷汗，心跳加速，脈搏弱，蒼白、血壓下降、暈厥及意識障礙、尿量減少。

� 噁心，嘔吐。

� 煩躁不安，感覺躺什麼姿勢都不對。

� 有時消化不良或上腹痛的感覺。

� 心律不整

� 心因性休克

� 心臟衰竭

� 肺栓塞

� 心室乳頭肌破裂

� 心室動脈瘤

� 心臟瓣膜功能不全

� 心包膜發炎積水

� 心肌長時間的缺氧導致心肌死亡，是梗塞的病理學所見。

� 心肌死亡的特徵有凝固性的心肌細胞分解(coagulative myocytolysis) ，及收縮環帶(contraction band) 壞死。

� 心肌缺氧並不會立即造成細胞死亡，在某些動物實驗得知，至少需要20 分鐘。� 6-12 小時後，肉眼可見壞死之外觀，若顯微鏡觀察下，2-3 小時之後就可以看到心肌壞死的現象。

� 心肌完全壞死至少需要心肌完全壞死至少需要心肌完全壞死至少需要心肌完全壞死至少需要2 至至至至4 小時小時小時小時，但會受以下因素影響：是否有側支循環供血至梗塞部位，持續或間斷的冠狀動脈阻塞，心肌對於缺血的敏感度，發生梗塞前之狀況，以及各別心肌細胞對於血氧與養份的不同需求度。

� 由梗塞面積的大小可以將心肌梗塞區分為� 極微小(microscopic)的局部壞死� 小區域( 梗塞面積小於左心室的10%)

� 中區域(梗塞面積佔左心室的10-30%)

� 大區域(梗塞面積大於左心室的30%)。

� 梗塞之後的癒合至少需要5至6週。

� 第1 型：自發性心肌梗塞(Spontaneous MI)

� 第2 型：血流供需失衡的缺氧引起之心肌梗塞

� 第3 型：導致死亡之心肌梗塞，但缺乏心肌生化標記之檢驗數據

� 第4a 型：與PCI有關的心肌梗塞

� 第4b 型：支架血栓引起的心肌梗塞

� 第5 型：與CABG有關的心肌梗塞

� 心電圖

� 心肌受損標記

� 影像學檢查

� 是診斷心肌梗塞的重要工具之一，病人因急性血性胸痛到院求診，應該在10分鐘分鐘分鐘分鐘完成心電圖檢查及判讀。

� 急性心肌梗塞的心電圖是連續性的變化，因此需要一系列的持續追蹤檢查，尤其在症候剛開始發作時，心電圖沒有特殊變化的病人應該每隔每隔每隔每隔15-30 分鐘分鐘分鐘分鐘檢查心電圖。

� 在病人出院前出院前出院前出院前也應該再檢查一次心電圖，作為下次追蹤比較。

� ST上升

在J點有新的ST上升，出現在同組群的兩個導程上，並合乎以下條件：

(1) 所有導程：≥ 0.1 mV ( 除了V2-V3)

(2) V2-V3: ≥ 0.2 mV ( ≥ 40 歲男性)；≥ 0.25 mV (<40 歲男性)

或≥ 0.15 mV ( 女性)

� ST下降及T波變化

(1) 水平或往下之ST下降 ≥ 0.05 mV ，出現在同組群兩個導程上，及/ 或

(2) T波倒置 ≥ 0.1 mV ，出現在同組群兩個導程上，及突出的R波或R/S比>1

心臟前壁阻塞 心臟下壁阻塞

� 心臟超音波� 診斷急性心肌梗塞之陰性預測值為95-98%

� 冠狀動脈血管攝影術

� 多切面電腦斷層冠狀動脈攝影術（Multidetector

computerized tomography angiography）� 其敏感性96%，特異性92%，陰性預測值93-99%

時間時間

時間

90分鐘

120分鐘

� 嚴重心律異常，發生猝死或出現休克、心臟衰竭而導至死亡。

� 急性ST上升型的心肌梗塞死亡率(STEMI)

症狀發生至治療時間與死亡率的相關性� 6小時內 6%

� 6-8小時 7%

� 8-12小時 8%

� 超過12小時 超過16%

� 國際上治療的黃金標準時間小於小於小於小於90分鐘分鐘分鐘分鐘為降低死亡率的關鍵

� 心肌梗塞愈早接受治療癒後愈好。� 可儘快送至有能力處理心肌梗塞的醫院（可能不是距離最近的醫院）。

� 可提前通知接受患者的醫院啟動心導管室的準備工作，以爭取治療的時效。

� 運送途中若心跳停止，可做心肺復甦術或電擊。

� 急診室處置的目標包括：� 確認心肌梗塞的診斷。� 解除疼痛� 評估血行動力學狀況（看是否有心因性休克、心臟衰竭、心律不整），若有異常應矯正

� 開始抗血栓治療或再灌流治療以恢復血流供應

� NTG

� 硝酸鹽藥物可減少心臟需氧（經由減少靜脈回流）以及增加氧氣供應（經由擴張冠狀動脈）而改善心絞痛。

� Morphine� 嚴重胸痛使用nitroglycerin未能改善者，可給予嗎啡靜注2-4

mg，必要時可於5-15分鐘後重複給予，以解除胸痛與焦慮（因而可減少心臟負荷）。

� ß-blockers

� 可降低心跳與心臟收縮力，減少心肌需氧量以及減少致命的心室性心律不整，可改善心絞痛症狀，亦可減少心肌梗塞的復發與死亡率。

� NSAID� 若原本已使用者應停用，因這類藥物可能增加發生心血管疾病的風險（死亡、復發梗塞、高血壓、心臟衰竭、心肌破裂）

� 確定呼吸道通暢無阻塞、呼吸/換氣功能正常、血液循環穩定。

� 氧氣飽和度小於90%、有呼吸窘迫或有血氧過低之風險者應給予氧氣。至於無缺氧者例行性給氧氣是否有好處仍不清楚，現有的研究尚未能證實急性心肌梗塞患者給氧氣能減少死亡率。

� 維持靜脈通路、監測血壓/血氧/心電圖。

� 處理心肌梗塞之併發症

時間時間

時間

90分鐘

120分鐘

� 纖維蛋白溶解治療(fibrinolytic therapy)

� 經皮冠狀動脈介入性治療（percutaneous coronary

intervention, PCI）

� 冠狀動脈繞道手術（coronary artery bypass grafting,

CABG）

Abciximab

eptifibatide

tirofiban

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction

Adjunctive Antithrombotic Therapy to Support

Reperfusion With Primary PCI

200~250 S

250~300 S

不建議使用於:

1.大於75歲以上，使用血栓溶解劑後，使用LMWH代替UFH後的治療2.小於75歲，但明顯有腎功能不全的患者( 男 Cr > 2.5 mg / dl ; 女 Cr > 2.0

mg / dl )

� 血栓溶解治療之對象為無法於90分鐘內做經皮冠狀動脈介入性治療（percutaneouscoronary intervention,

PCI）且發病時間 < 12小時、沒有用藥禁忌症之ST段升高型心肌梗塞患者，以抵院後30分鐘內給藥為目標。

� 對於發病後12-24小時之患者，通常未能改善預後，若患者無症狀且情況穩定，則不建議給予；

� 若持續有胸痛、心電圖ST波段上升（且無法做PCI

時），仍可使用血栓溶解治療

� Tenecteplase : 30 mg for weight <60 kg; 35 mg for 60–69 kg; 40 mg for 70–

79 kg; 45 mg for 80–89 kg; and 50 mg for ≥90 kg.

� Alteplase ( T-PA ) : Bolus 15 mg, infusion 0.75 mg/kg for 30 min (maximum

50 mg), then 0.5 mg/kg (maximum 35 mg) over the next 60 min; total dose

not to exceed 100 mg.

Absolute contraindications

� Any prior ICH

� Known structural cerebral vascular lesion (eg, arteriovenous malformation)

� Known malignant intracranial neoplasm (primary or metastatic)

� Ischemic stroke within 3 mo

� EXCEPT acute ischemic stroke within 4.5 h

� Suspected aortic dissection

� Active bleeding or bleeding diathesis (excluding menses)

� Significant closed-head or facial trauma within 3 mo

� Intracranial or intraspinal surgery within 2 mo

� Severe uncontrolled hypertension (unresponsive to emergency therapy)

� For streptokinase, prior treatment within the previous 6 mo

Relative contraindications

� History of chronic, severe, poorly controlled hypertension

� Significant hypertension on presentation (SBP >180 mm Hg or DBP >110 mm Hg)

� History of prior ischemic stroke >3 mo

� Dementia

� Known intracranial pathology not covered in absolute contraindications

� Traumatic or prolonged (>10 min) CPR

� Major surgery (<3 wk)

� Recent (within 2 to 4 wk) internal bleeding

� Noncompressible vascular punctures

� Pregnancy

� Active peptic ulcer

� Oral anticoagulant therapy

� 冠狀動脈疾病為最常見的心臟疾病，亦是造成猝死最常見的原因。世界衛生組織估計2004年全球有1千7百萬人死於冠狀動脈疾病，約佔所有死亡的29%。在已開發國家，冠狀動脈疾病為造成死亡的最常見原因（約佔1/3）。

� 在台灣，心臟病為造成國人死亡的第二常見原因（僅次於惡性腫瘤）。預期冠狀動脈疾病的盛行率在未來可能會升高，原因包括高齡人口增加以及不健康的生活型態。

� 好消息則是冠狀動脈疾病的死亡率在最近20-30年已有顯著改善，原因包括急性期之藥物與再灌流治療的進步，以及針對危險因子來做初級與次級預防。

� 為避免心肌梗塞的復發，患者出院後需注意心臟復健，包括規律運動、健康飲食、控制體重、戒煙、控制危險因子（高血壓、糖尿病、血脂異常）、按規定用藥（aspirin、乙型阻斷劑、血管張力素轉化酶抑制劑、statin類藥物）。

� 營養心肌的血管共有三條，分成左右兩枝，各則源自主動脈之伐氏動脈賣( sinus Valsalva )之上方。左枝又分成前下行及左迴旋動脈。

� 三條血管灌溉領域互異，走向不同，恰似-頂冠帽騎載心頂，是以冠狀動脈稱之。

� 冠狀動脈病是種老化病變，多因血管粥狀硬化所致。由於粥狀硬化隨歲月漸長，伴生冠狀動脈血管狹窄、供血不足、造成心肌缺氧。

� 急性心肌硬塞症是在粥狀硬化之冠狀動脈，發生血液栓塞，供血驟停，致使冠狀動脈灌溉領域內之心肌缺血，缺氧而壞死。

� 所以急性心肌硬塞症有長年歲月相長的血管粥狀硬化( atherosclerosis )及急症發作之血液栓塞( thrombogenesis )兩大病理機轉。

� 前胸有壓迫收縮性的疼痛，或沈重感、燒灼感或難以形容之不舒適。

� 疼痛可能散佈到左側的手臂、肩、頸部、下巴或背部。� 疼痛常伴有虛弱感、出汗、噁心、嘔吐、頭暈及明顯的不安。

� 疼痛是突然的，持續時間約15-30分鐘或更久，無法藉休息緩解。

� 嚴重時會呼吸困難、失去意識、心律不整、血壓下降甚至休克。

� 心肌梗塞發生後24-48小時可能出現發燒現象。� 心肌梗塞合併症包含心律不整、心因性休克、心臟衰竭、肺栓塞、心室乳頭肌破裂、心室動脈瘤、心臟瓣膜功能不全、心包膜發炎積水等

� 心肌梗塞是反應心肌缺氧而導致壞死的結果，而心肌缺氧是因為血流灌注(perfusion)的需求與供應失衡所致。

� 臨床上的心肌缺氧可從病史及心電圖異常判斷。

� 它可能出現的不同症狀，包括在休息或勞動狀態下引發的胸悶，上肢疼痛，下顎痛，或上腹疼痛不適。

� 如果發生急性心肌梗塞，這些症狀會持續，但通常都至少二十分鐘；而且發生不適的部位通常是較廣的範圍，並非局部性的；不會因姿勢不同，或者身體部位移動而有所改變。

� 有時會伴隨嘔心、呼吸困難、盜汗、昏厥，甚至於猝死。

� 以上這些並不是心肌缺氧所特有的症狀，

� 也會出現在其他疾病包括腸胃道、肺部、神經

� 系統、以及骨骼肌肉的疼痛，有時會因此造成

� 誤判。心肌梗塞可能出現非典型的症狀，甚

� 至於毫無症狀，其診斷是依據心電圖的缺氧變

� 化，心肌生化標記的升高或影像診斷。

� 與冠狀動脈有關之心絞痛多發生在心前區，約有60%

會有擴散性疼痛轉移左手內側，其他轉移或左肩或頸部或下巴、或上腹之多樣性擴散疼痛

� 常會有交感神經症狀，如冷汗、臉色蒼白、手腳冰冷等。

� 急性心肌梗塞之疼痛會持續超過20 分鐘以上，甚或數小時之久。

� 其中約有半數以上病人曾有心絞痛或心肌梗塞之病史。

� 也約有30-50% 之病人伴有危險因素( risk factors )如高血壓、高脂血、糖尿病、抽菸或家族病史。

� 絕大多數的病人都以胸痛為主訴

� 5%-10%病人或因老年、或因糖尿病對病痛感覺遲鈍而不自覺，是沉默性心肌硬塞( silent infarction)

� 尚有部份因休克、心臟衰竭、意識障礙，沒有胸痛之表現。