Vol.16 No.2 Special articles 83

Clinical Practice Guideline for Drug Eruption ศิริเพ็ญ พัววิไล วิชิต ลีนุตพงษ วิวัฒน กอกิจ เพ็ญพรรณ วัฒนไกร กนกวลัย กุลทนันท พูกลิ่น ตรีสุโกศล

ความนํา

แนวทางการดูแลรักษาโรคผิวหนังเปนความเห็นรวมกันของกลุมผูรูที่ปฏิบัติการดูแลรักษาผูปวย แนวทางที่วางไวนี้เพื่อใชเปนแนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่ ตองปฏิบั ติการรักษาตามที่ เขียนไวทุกประการ ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละรายมีปญหาที่แตกตางกัน การวางแนวทางการรักษานี้เปนการสรางมาตรฐานและพัฒนาการดูแลรักษาโรคผิวหนัง เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจวาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี

คณะผูจัดทําขอสงวนสิทธิ์ในการนําไปใชอางอิง ทางกฎหมายโดยไมผานการพิจารณาจากผูทรงคุณวุฒิ หรือผูเช่ียวชาญในแตละกรณี นิยาม

ผื่นแพยาคือผลอันไมพึงประสงคจากยาที่ทําใหเกิดความผิดปกติทางผิวหนัง รวมทั้ง ผม, ขน, เล็บ และเยื่อบุ

คําวายาหมายถึงสารเคมีซึ่งเขาสูรางกายโดยการรับประทาน, การฉีด, การสอด การหายใจ, การสูดดม, การหยอด และการทา

ผลอันไมพึงประสงคจากยาอาจเกี่ยวของกับระบบภูมิคุ มกันของร างกาย หรือไม เกี่ ยวของกับระบบภูมิคุมกันของรางกาย หรืออาจเกิดโดยไมทราบสาเหตุ การวินิจฉัย 1. ลักษณะทางคลินิก 1.1 ประวัติ

1.1.1 การซักประวัติทั่วไป 1.1.2 ประวัติการไดรับยามากอน

- ขนาดของยา - วันที่เริ่มและหยุดยา - ระยะเวลาที่ไดรับยา - ซักประวัติวาการไดรับยามีความสัมพันธกับ

การเกิดผื่นหรือไมอยางไร - ประวัติการแพยาในอดีตอยางละเอยีด

Puavilai S et al Thai J Dermatol, April-June 2000 84

- การเกิดผื่นซ้ําเมื่อไดยาชนิดเดิม - การที่ผื่นหายไปเมื่อลดขนาดของยาลง หรือ

หยุดยาที่สงสัยวาทําใหเกิดอาการแพ 1.1.3 ยาอื่นที่ผูปวยอาจใช เชน สมุนไพร, อาหาร

เสริม, ยาบํารุง, วิตามิน, ยาลดน้ําหนัก, ยานอนหลับ, ยาระบาย ฯลฯ

1.1.4 โรคหรือภาวะอื่นที่อาจมีสวนรวมใหเกิดผื่นแพยามากขึ้น เชน โรค infectious mononucleosis กับอาการไมพึงประสงคจากยา ampicillin, การติดเชื้อ HIV กับอาการไมพึงประสงคจาก trimetoprim-sulfamethoxazole โรคซิฟลิสกับปฏิกิริยา Jarisch- Herxheimer.

1.1.5 ประวัติโรคผิวหนัง, ภูมิแพ, ปฏิกิริยาอันไมพึงประสงคจากยาของผูปวยและครอบครัว

1.1.6 สิ่งแวดลอมและอาชีพที่อาจมีสวนทําใหเกิดผื่นแพยา เชน แสงแดด

1.1.7 อื่นๆ 1.2 การตรวจรางกาย

1.2.1 การตรวจรางกายทั่วไป โดยเฉพาะตอมน้ําเหลือง ตับ มาม เยื่อบุ ผม ขน เล็บ ขอ

1.2.2 บรรยายลักษณะ และการกระจายของผื่นอยางละเอียด เชน รูปราง สี ขนาด การเรียงตัว และการกระจายของผื่น

1.2.3 ตรวจดูวามีลักษณะโรคผิวหนังอยางอื่นรวมดวยหรือไม

1.2.4 อื่น ๆ 2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ

สวนใหญการวินิจฉัยผ่ืนแพยาอาศัยการซักประวัติและการตรวจรางกายเปนสําคัญ ในกรณีที่การซักประวัติและตรวจรางกายไมสามารถวินิจฉัยไดแนนอน อาจ

พิจารณาเลือกการตรวจทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติมตามความเหมาะสมในผูปวยแตละราย

2.1 การตัดผิวหนังไปตรวจทางจุลพยาธิวิทยา 2.2 การตรวจ blood chemistry เชน complete blood

count, liver function test, BUN, creatinine 2.3 การตรวจปสสาวะ 2.4 การถายภาพรังสีปอด 2.5 การตรวจหาระดับยาในเลือดหากสามารถทําได

ในผูที่สงสัยวาไดรับยาเกินขนาด 2.6 หยุดยาที่สงสัยวาเปนสาเหตุในกรณีที่สามารถ

หยุดได 2.7 ทดลองใหยาซ้ําในกรณีที่จําเปนและไมเปน

อันตรายตอผูปวย เชน ลักษณะผื่นแบบ maculopapular rash, fixed drug eruption, eczematous drug eruption, photoallergic และ phototoxic reaction, lichenoid eruption โดยหามทําในผื่นแพยารุนแรง เชน Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, vasculitis, anaphylaxis, urticaria, exfoliative dermatitis.

การทดลองใชยาซ้ําสามารถทําไดหลายวิธีไดแก oral challenge test, patch test, prick หรือ scratch test.

2.8 การเพาะเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และเชื้อราเพื่อวินิจฉัยแยกโรคผื่นแพยาจากโรคติดเชื้อเหลานี้

2.9 การทดสอบอื่นๆ เชน KOH, Tzanck smear ฯลฯ ตามความเหมาะสมเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่น

2.10 Serology test เพื่อแยกผื่นจากการติดเชื้อไวรัส และซิฟลิสระยะที่ 2

2.11 อื่นๆ 3. การตรวจรางกาย และการตรวจทางหองปฏิบัติการที่เปนขอสังเกตวาผ่ืนแพยานาจะมีอาการรุนแรง ไดแก

Vol.16 No.2 Puavilai S et al 85

3.1 การตรวจรางกายทั่วไป - ไขสูง (เกิน 40°c) หนาวสั่น - ความดันต่ํา, ช็อค - ตัวเหลืองตาเหลือง - ตอมน้ําเหลืองโตทั่วตัว - หายใจมีเสียงหวีด - ปวดขอ, ขออักเสบ

3.2 การตรวจผิวหนัง และเยื่อบุ - ผื่นแดงทั่วตัวลุกลามอยางรวดเร็ว - เจ็บที่ผิวหนัง - เยื่อบุตาขาวอักเสบ - เจ็บในปาก กลืนอาหารไมได - แผลที่ริมฝปาก และในปาก ; เยื่อบุอวัยวะเพศ - ผิวหนังหลุดลอกเปนแผนเมื่อใชนิ้วรูดที่ผิว

หนังปกติ (Nikolsky's Sign ใหผลบวก) - ตุมน้ําพองใส และผิวหนังหลุดลอกเปนแผน - จ้ําเลือดที่คลําไดนูน - มีเนื้อตาย - หนาบวม, ลิ้นบวม หรือบวมทั่วตัว - ลมพิษที่รุนแรง กระจายทั่วตัว

3.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการ - เม็ดเลือดขาวต่ํา - เกร็ดเลือดต่ํา - การทํางานของตับ และ หรือไตผิดปกติ - ความผิดปกติของการถายภาพรังสีปอด

การรักษา การวางแผนรักษาผื่นแพยาขึ้นอยูกับ - ลักษณะชนิดของผื่น - ความรุนแรงของโรค

- ความจําเปนที่ตองไดรับยาที่แพ และสามารถหายาอื่นทดแทนไดหรือไม

- อื่นๆ 1. การรักษามาตรฐาน (standard treatment) 1.1 การรักษาทั่วไป

- ควรหยุดยาที่สงสัยวาแพ และใหยาอื่นทดแทนหากทําไดโดยตองปรึกษากับแพทยผูใหยานั้นรักษาผูปวยกอนเพื่อรวมกันประเมินขอดีและขอเสียของการหยุดยาที่สงสัยวาทําใหเกิดผื่น

- การพิจารณาหยุดยาควรดูในแงตอไปนี้ 1. ความรุนแรงของผื่นแพยา 2. โรคที่กําลังใชยารักษาอยู 3. ความยากงายในการรักษาผื่นแพยา 4. มียาอื่นที่สามารถใหทดแทนยาตัวที่สงสัยหรือไม

โดยไมควรเปนยากลุมเดียวกัน 5. หากไมสามารถหยุดยานั้นได อาจพิจารณาลด

ขนาดของยาลง หรือเปลี่ยนวิธีการใหยาในรายที่สามารถทําได

- ในกรณีที่อาการแพยารุนแรงควรรับผูปวยไวรักษาในโรงพยาบาล

- อื่นๆ 1.2 การรักษาผื่นผิวหนัง

1.2.1 ในกรณีที่ผื่นไมรุนแรง เชน maculopapular rash, fixed drug eruption, eczematous reaction, photoallergic หรือ phototoxic reaction, lichenoid eruption

- Specific treatment พิจารณาเลือกใชยาคอรติโคสตีรอยดชนิดทา หรือรับประทานขนาดประมาณไมเกิน 0.5 มก./กก./วัน

Puavilai S et al Thai J Dermatol, April-June 2000 86

- Supportive treatment ใหการรักษาตามอาการ เชน

- รับประทานยาตานฤทธิ์ฮีสตามีน - ยาทาแกคัน เชน Calamine lotion - ยาใหความชุมช้ืนกับผิวหนัง (emollients) - ประคบผิวหนัง (wet compression) ในรายที่มี

oozing. - อื่นๆ

1.2.2 ในกรณีที่ผื่นมีอาการรุนแรง เชน erythema multiforme, Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, exfoliative dermatitis, fixed drug eruption ที่มีอาการรุนแรง เปนทั่วตัว, vasculitis

- Specific treatment พิจารณาเลือกใชยาคอรติโค- สตีรอยดชนิดรับประทานขนาดประมาณ 0.5-1 มก./กก./วัน หรือฉีดตามความเหมาะสมโดยควรใหระยะเวลาสั้นๆ และรีบหยุดยาโดยเร็วเพื่อปองกันการติดเชื้อแทรกซอน

- Supportive treatment มีความสําคัญมากในผื่นแพยากลุมนี้

- สําหรับผูปวยที่ผิวหนังหลุดลอกมาก ถาเปนไปไดควรแยกผูปวยไวในหองแยก (reverse isolation)

- ใหการทดแทนสารน้ํา, อาหาร และเกลือแรใหเพียงพอ

- เฝาระวัง และรักษาการติดเชื้อแทรกซอน - การดูแลแผลใหทําความสะอาดแผลและเยื่อบุ

ดวย normal saline หรือยาอื่นๆ - ในกรณีดูแลแผลแบบ open dressing ใหผูปวย

นอนบนวัสดุที่ไมติดกับผิวหนัง เชนใบตองสะอาดที่ฆาเช้ือแลว หรือแผนพลาสติกที่ฆาเชื้อแลว สวนในกรณีที่ดู

แลแผลแบบ closed dressing ใหดูแลเชนเดียวกับผูปวยแผลไฟไหม น้ํารอนลวก

- รายที่มีอาการอักเสบของเยื่อบุตาขาวควรปรึกษาจักษุแพทย หากเปนไปไดพิจารณาเลือกใชยาหยอดตาเพื่อหลอล่ืน หรือใหยาขี้ผึ้งปายตาที่มียาปฏิชีวนะเพื่อปองกันภาวะแทรกซอนทางตา

- หากมีเนื้อตายเนาใหตัดเนื้อสวนที่ตายออก 1.2.3 ผื่นแพยาแบบลมพิษ, angioedema กรุณาดูที่

guideline การดูแลผูปวยลมพิษ และ angioedema 2. การรักษาที่เปนทางเลือกอ่ืนๆ

การรักษาที่ยังอยูในขั้นทดลอง เชน 2.1 Immunosuppressive therapy ใชรักษาผูปวย

Steven-Johnsons syndrome, toxic epidermal necrolysis, vasculitis

2.2 Plasmapheresis มีผูทดลองใชไดผลในรายที่ไดรับยาเกินขนาด

2.3 Immunoglobulin มีผูทดลองไดผลใน toxic epidermal necrolysis

2.4 Cytokines 2.5 อื่น ๆ

การใหความรูแกผูปวย แพทยควรใหความรูแกผูปวยดังตอไปนี้ 1. จดชื่อยาที่เปนสาเหตุของผื่นแพยาใหผูปวยหรือผู

ปกครองไวยื่นตอแพทยผูรักษาในอนาคต 2. บอกผูปวยวายาเหลานี้ไมควรซื้อรับประทานเอง 3. ถาการแพยานั้นเกิดจากความผิดปกติทางพันธุ

กรรมของผูปวย ควรใหคําแนะนําเรื่องการถายทอดทางพันธุกรรมแกผูปวย เชน ในกรณีของ G6PD deficiency ซึ่งถายทอดแบบ X-linked recessive

Vol.16 No.2 Puavilai S et al 87

References 1. Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, et al. Erythema multiforme with mucous membrane involvement and

Stevens-Johnson syndrome are clinically different disorders with distinct causes. Arch Dermatol 1995; 131 : 539-43. 2. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al. Clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Dermatol 1993; 129 : 92-6. 3. Bronner AK, Hood AF. Cutaneous complications of chemotherapeutic agents. J Am Acad Dermatol 1983; 9 : 645-63. 4. Roujeau J-C. Clinical aspects of skin reactions to NSAIDS. Scand J Rheumatol Suppl 1987; 65 : 131-4. 5. Roujeau J-C, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333 : 1600-7. 6. Roujeau J-C, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med 1994; 331 : 1272-85. 7. Shear NH. Diagnosing cutaneous adverse reactions to drugs. Arch Dermatol 1990; 126 : 94-7.s 8. Shear NH, Spielberg SP. Anticonvulsant hypersensitivity syndrome : in vitro assessment of risk. J

Clin Invest 1988; 82 : 1826-32. 9. Shear NH, Spielberg SP, Grant DM, et al. Differences in metabolism of sulfonamides predisposing to idiosyncratic toxicity. Ann Intern Med 1986; 105 : 179-

84. 10. Wolkenstein P, Charue D, Laurent P, et al. Metabolic predisposition to cutaneous adverse drug reactions. Arch Dermatol 1995; 131 : 544-51. 11. Adams RM. Occupational Skin disease. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K,

12. Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick's TB, eds. Dermatology in 13. General Medicine. 5th ed. New York : McGraw-Hill 1998 : 1609-33. 14. Stern RS, Wintroub BU. Cutaneous reactions to drugs. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF,

Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick's TB, eds. Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York : McGraw-Hill 1998 : 1633-42. 15. Fitzpatrick JE, Yokel BE, Hood AF. Mucocutaneous complications of antineoplastic therapy. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick's TB, eds. Dermatology in General

Medicine. 5th ed. New York : McGraw-Hill 1998 : 1642-54. 16. Moy JA. Cutaneous manifestations of drug abuse. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, 17. Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, Fitzpatrick's TB, eds. Dermatology in General Medicine. 5th ed. New York : McGraw-Hill 1998 : 1654-61. 18. Breathnach SM. Drug reactions. In : Champion RH, Burton JL, Burns DA, Preathnach SM, eds. Textbook of

Dermatology, 6th ed. Oxford : Blackwell Science Ltd. 1998 : 3349-517. 19. Leenutaphong V, Sivayathorn A, Suthipinitharm P,

Sunthonpalin P. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Thailand. Int J Dermatol 1993; 32 : 428-31. 20. Puavilai S, Choonhakarn C. Drug eruptions in Bangkok : a 1-year study at Ramathibodi Hospital. Int J Dermatol 1998; 37 : 747-51. 21. Sitakalin C, Duangurai K, Niampradit N, Aunhachoke K, Sareebut V. Drug eruptions observed at skin clinic of

Phramongkutklao Hospital: a 14-year study. Thai J Dermatol 1999; 15: 1-10.

Puavilai S et al Thai J Dermatol, April-June 2000 2