DREPANOCITOSISDREPANOCITOSIS Mª José Belenguer Mª José Belenguer

Leonor Rico (R1)Leonor Rico (R1)

Servicio de PediatríaServicio de PediatríaLactantesLactantes

H. G. U. de ElcheH. G. U. de Elche

SESIÓN CLÍNICANOVIEMBRE 2010

Motivo de ingreso: Lactante varón de 16 meses de edad remitido por su pediatra

de C. Salud para estudio de anemia.Comienzo de la enfermedad:Se le realiza analítica por episodios frecuentes de fiebre (máx. 39ºC)

desde el mes de vida, sin foco aparente.En 2 de estos episodios, a los 7 y 12 meses, la madre objetiva que

tienes ambos tobillos muy inflamados y dolor intenso (no tolera la bipedestación ni la manipulación de estos)

Aporta analíticas (12-13 meses):

En el momento del ingreso: ASINTOMÁTICO

A.D.CA.D.C Fecha de Ingreso: 27 julio 2010 Fecha de Alta: 30 julio 2010

HGHG: Hb 8,6 (10,5-13,5) Hto 25,6% (33-39) VCM 71,3 fL (74-108) RDW 23,1% leucos 10005 (N 20% L 67,7% M 4,3% E 2% B 0,6%) plaq 558.000 reticulocitos 8,5% BQ BQ (mg/dL): Glu 77, urea 8 (10-40), creatinina 0,34 (0,3-0,7), CT 186, TG 67, GPT 27 U/L , estudio del hierro normal. Phadiatop infantil + (Ig E especifico clara huevo 0,85 KU/L)Informe de eritropatologíaeritropatología: Hb S 60% Hb F 23% Hb A2 2,3%

Antecedentes personalesAntecedentes personales::

Embarazo controlado, normoevolutivo. Parto vaginal no instrumentalizado a término. Nacido en el HGU de Elche P.N: 3.500 gr. Perinatal sin incidencias. Lactancia materna hasta los 14 meses.

Vacunas según calendario. DPSM: normal. No acude a guardería.No RAM conocidas. Alergia al huevo.

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares::

Ambos padres originarios de Senegal. Madre, 25 años, G3A1V2, dice tener anemia por reglas

abundantesPadre, 32 años, vive sanoHermana, 5 años, anemia corregida con hierro.Abuelos: desconocen que tengan enfermedades

hematológicas

Exploración física:Exploración física:

P: 11,390 (P. 50) T: 84 (P.90) P.C:47,5 (P.25-50) Tª: 36ºC F.C:110 F.R: 30

Buen estado general. Normonutrido. Color racial. Ligera palidez conjuntival. No tinte ictérico. Buena hidratación de piel y mucosas. Se palpan 2 adenopatías laterocervicales de <1 cm.

ORL: Otoscopia normal. Faringe normalACP: tono rítmico sin soplos. MVC, buena ventilación bilateral, sin

ruidos sobreañadidos.ABD: Globuloso, se aprecia hernia umbilical. B y D, no masas, no

esplenomegalia. Se palpa 1,5 cm de hepatomegalia. No doloroso a la palpación. No defensa, no signos de irritación peritoneal.

NEURO: activo y reactivo a estímulos. Fontanela anterior cerrada. No rigidez de nuca ni signos meníngeos.

Fotos con consentimiento paterno

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:Analítica de sangre:

Anormales y sedimento de orina: negativoRX tórax: normalidad. No cardiomegalia. No derrames ni

infiltrados ni masas pulmonares. Esqueleto regional normalEcografía abdominal: se aprecia leve hepatomegalia con

ecoestructura normal y sin lesiones focales. No se observa esplenomegalia. Resto sin hallazgos.

HGHG: Hb 9,3 Hto 28,6 VCM 81,7 RDW 22,8Leucocitos 16030 (N25,8% L61,2% M4,3% E4,3% B0,30%) plaq 587000reticulocitos: 17,8% BQBQ: urea y creat normalBT 2,59 (BD 0,05) GOT 74 GPT 17 GGT 12 FA 325 LDH 1365Na 137 K 5,09 Ca 10,26 P 6,01Estudio Fe NIG G 920 IG A 45 IG M 72Estudio eritropatologiaeritropatologia: : Hb S 66% Hb F 21% Hb A2 2,9

Morfología sangre periféricaMorfología sangre periférica: : Serie blanca: Serie blanca: se observan ocasionales linfocitos activados. No blastosSerie plaquetar: Serie plaquetar: sin hallazgos valorablesSerie roja: Serie roja: abundantes dianocitos. Se observan drepanocitos. Ocasionales eritroblastos

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

Hematíes falciformes de forma alargada característicos de la drepanocitosis congénita

DREPANOCITOSIS

Un hematíe normal tiene forma de disco bicóncavo flexible, para poder pasar por todo tipo de vaso sanguíneo, sea cual sea su diámetro y el recorrido que tenga, de manera que por muy tortuoso que sea pase limpiamente, deformándose y recuperando su forma, sin sufrir alteración alguna ni romperse.

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

CIE-10 D57CIE-9 282.6

Herrick en 1910, la reportó inicialmente en un individuo de raza negra, con eritrocitos en Forma de media luna en su sangre. Pauling, en 1949, aporta que es debida a un defecto molecular dela hemoglobinaIngram comprobó que la Hemoglobina SS era resultado de la sustitución en su cadena de aminoácidos

HEMOGLOBINOPATIA (alteración cualitativa) hematíes con Hb S

hematíes con forma de hoz (estructura anómala)

Anemia hemolítica fenómenos vasooclusivos

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

Cuando el hematíe no tiene forma de disco bicóncavo, es menos flexible y se rompe, liberando a la sangre su contenido; no es capaz de adaptarse al camino que recorre, de manera que en un recodo, en un capilar que sea más estrecho de lo que puede soportar se queda atrapado o se rompe con facilidad.Esto se agrava en ciertas circunstancias como infecciones, deshidratación…

Su nombre deriva de su aspecto en forma de hoz y su origen es una mutación en el ADN que hace que cambie un aminoácido en una de las cadenas de globina que forman la hemoglobina.

α β

β α

Composición Hemoglobina en el adulto sano :

Hb A: α2 β2 (>95%) Hb A2: α2 δ2 (<3,5%) Hb F: α2 γ2 (<2,5%)

Homocigoto drepanocíticoHb S : α2 βs2

Rasgo drepanocíticoHb S: α2 β βs

HemHemHemHem

HemHem HemHem

Multitud de variantes

genotípicas

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

*Gen autosómico recesivo..

Sustitución de adenina por timina en el gen de la globina beta, ubicado en el cromosoma 11, lo que conduce a una mutación de ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena polipeptídica de globina beta y a la producción de una hemoglobina funcionalmente defectuosa, la hemoglobina S.

La generación de HbS es un evento La generación de HbS es un evento monogénico*monogénico* que determinará la que determinará la polimeración de la hemoglobina. Pero polimeración de la hemoglobina. Pero elel fenotipo es multigénico. fenotipo es multigénico. Otros Otros genes (no ligados a la B-globina) genes (no ligados a la B-globina) **** participan en otros eventos participan en otros eventos patológicos relevantes. Lo que patológicos relevantes. Lo que determinara la determinara la variabilidad clínicavariabilidad clínica

SÍNDROMES DREPANOCÍTICOS DE IMPORTANCIA CLÍNICASÍNDROMES DREPANOCÍTICOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA

*ANEMIA DE CELULAS FALCIFORME (Hb S homocigótica)**OTROS SÍNDROMES DREPANOCÍTICOS, donde la hemoglobina S se

encuentra con otras hemoglobinas anormales :-ENF. POR Hb SC- TALASEMIA POR Hb S

***RASGO FALCIFORME (estado portador)

Alikaly: Hb S 66% Hb F 21% Hb A2 2,9%Padre: Hb S 32% Hb F 0,5% Hb A2 3%Madre: Hb S 32% Hb F 1,3% Hb A2 3,2%Hermana: normal, Hb F 1,6% Hb A2 2,6%

Zonas epidémicas y endémicas de malaria en África

Los heterocigotos son resistentes frente a la malaria. No así en los

homocigotos, donde el paludismo es causa de morbimortalidad

DREPANOCITOSIS Y MALARIADREPANOCITOSIS Y MALARIA

En zonas donde la malaria es endémica (África, Arabia, India), los individuos heterocigóticos tuvieron alguna ventaja selectiva heterocigóticos tuvieron alguna ventaja selectiva con respecto a los homocigóticos, tanto sanos como enfermos, y de esta forma perpetuaron el gen mutadoperpetuaron el gen mutado

Posteriormente su distribución al resto del mundo se vio influenciada por el comercio de esclavoscomercio de esclavos.

En la población afro-norteamericana se registra una prevalencia de portadores de 8 a 10 %, y en el oeste africano alcanza el 30-40 % en algunos países. Provocando en África, un 5% Mortalidad en < 5 años

OMS: drepanocitosis ; una prioridad de S. P (octubre de 2005)

Anemia de celulas Anemia de celulas Falciformes:Falciformes:

Una enfermedad emergente Una enfermedad emergente en España.en España.

(Anales de Pediatría 2003)

Anemia Falciforme en Pediatría. Manejo interdisciplinar: desde la asistencia primaria a la medicina

hospitalaria.15 de Octubre de 2010.

Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

El cribado neonatal de hemoglobinopatías se está realizando en un El cribado neonatal de hemoglobinopatías se está realizando en un nº creciente de países europeos desde que los nº creciente de países europeos desde que los patrones patrones cambiantes de inmigración cambiantes de inmigración ha conducido a un nº creciente de ha conducido a un nº creciente de neonatos en riesgoneonatos en riesgo

En nuestro país, en unos 5 años se ha incrementado la En nuestro país, en unos 5 años se ha incrementado la prevalencia de ECF en tres vecesprevalencia de ECF en tres vecesExisten dos programas oficiales de cribado neonatal (Extremadura Existen dos programas oficiales de cribado neonatal (Extremadura y Madrid). y Madrid). Otras CCAA realizan programas piloto o se restringen a Otras CCAA realizan programas piloto o se restringen a hospitales o grupos étnicos de riesgo.hospitales o grupos étnicos de riesgo.

Los estudios avalan el cribado universal para regiones con una Los estudios avalan el cribado universal para regiones con una tasa de prevalencia anual alta para ECF, como tasa de prevalencia anual alta para ECF, como Cataluña y MadridCataluña y Madrid

Enfermedad hereditaria hematológica frecuente

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

Ilustración suministrada por el Dr.Eugene Orringer de UNC Clinical Research Center en la que muestra cómo las células drepanocíticas (derecha) obstruyen el vaso sanguíneo, a diferencia de los glóbulos rojos normales de la sangre (izquierda).

Cientos de tipos, mayoría Cientos de tipos, mayoría asintomáticas…asintomáticas…

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

VariabilidadVariabilidad de las manifestaciones entre pacientes, regiones, de las manifestaciones entre pacientes, regiones, incluso entre aquellos con fenotipos similares. MAYOR incluso entre aquellos con fenotipos similares. MAYOR GRAVEDAD EN LOS HOMOCIGOTOSGRAVEDAD EN LOS HOMOCIGOTOS

Puede oscilar desde la falta absoluta de síntomas, incluso a la Puede oscilar desde la falta absoluta de síntomas, incluso a la edad adulta, hasta complicaciones potencialmente fatales desde edad adulta, hasta complicaciones potencialmente fatales desde la lactancia tempranala lactancia temprana

La mayoría de pacientes pasan por largos períodos asintomáticos La mayoría de pacientes pasan por largos períodos asintomáticos interrumpidos por fenómenos episódicos intermitentes o interrumpidos por fenómenos episódicos intermitentes o crisiscrisis

PRESENTACIONES CLÍNICAPRESENTACIONES CLÍNICAS

Los niños con anemia falciforme tienen una función Los niños con anemia falciforme tienen una función inmunitaria anormalinmunitaria anormal. Asplenia funcional a los 5 años. Asplenia funcional a los 5 años

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

COMPLICACIONES(referidas a anemia drepanocítica)COMPLICACIONES(referidas a anemia drepanocítica)

CRISIS VASOOCLUSIVAS: infarto tisular (dolor) en HUESO,PULMÓN, BAZO, HÍGADO,PENE, CEREBRO

AFECTACIÓN ÓSEASÍNDROME DEL TÓRAX AGUDOCRISIS ABDOMINAL AGUDAACCIDENTE CEREBROVASCULARPRIAPISMO

COMPLICACIONES RENALESLESIONES OCULARESCRISIS APLÁSICASCRISIS DE SECUESTRO ESPLÉNICO AGUDOINFECCIONES RECURRENTES

MANIFESTACIONES CRÓNICASMANIFESTACIONES PULMONARESMUSCULO-ESQUELÉTICAS

INFECCIONESESTRÉS

DESHIDRATACIÓN TEMPERATURAS

BAJAS

Infartos en m.o y hueso corticalInfartos en m.o y hueso cortical-Lactante: Dactilitis (sme mano-pie): Tumefacción simétrica -Lactante: Dactilitis (sme mano-pie): Tumefacción simétrica ….resolución 2 semanas (RX)….resolución 2 semanas (RX)->edad: columna, costillas y huesos largos: RM vs ->edad: columna, costillas y huesos largos: RM vs γγgrafiagrafia

Drepanocitosis homocigota SS con infarto óseo diafisario

Susceptibilidad infecciones: Susceptibilidad infecciones: Salmonella , Staphylococcus aureus osteomielitis (17%)

artritis séptica (7%)

AFECTACIÓN ÓSEAAFECTACIÓN ÓSEA

Radiografía de ambas manos con aumento de partes blandas y refuerzo perióstico en primer metacarpiano de ambas manos.

1ª manifestación dolorosa

TRATAMIENTO CRISIS VASOOCLUSIVATRATAMIENTO CRISIS VASOOCLUSIVA

TRATAMIENTO DE LA CRISIS MEJORIA EN 48 HORAS

CRISIS VASOOCLUSIVA

+

-RX, ECO (¿absceso

subperióstico?)

Bi-antibioterapia + inmovilización

CultivosIC especialidades

DX D C R IS IS DOLOR OS A V A S OOC LU S IV A V S OS TE OM IE LITITIS

Terapia profiláctica HIDROXIURETerapia profiláctica HIDROXIUREA: los ensayos son limitados en niños, si bien los existentes demuestran que este agente no es tóxico, bien tolerado y efectivo.< INCIDENCIA Y GRAVEDAD EPISODIOS DE DOLOR

HIDRATACIÓNHIDRATACIÓN:: Si iv: no superar 1,5 veces el volumen de mantenimiento

TRATAMIENTO DE DOLORTRATAMIENTO DE DOLOR : Educación, terapia cognitiva, ANALGÉSICOSy drogas adyuvantes

SÍNDROME TORAX AGUDOSÍNDROME TORAX AGUDO(síndrome respiratorio agudo)(síndrome respiratorio agudo)

Lesión pulmonar aguda que puede progresar a sme dificultad Lesión pulmonar aguda que puede progresar a sme dificultad respiratoria agudarespiratoria aguda

Múltiples factores patogénicos: Múltiples factores patogénicos: Vasooclusión en huesos y m.ósea

Dolor Infarto en m.óseaHipoventilación Opiáceos Fluidoterapia Edema de pulmón Embolismo graso

Infección pulmonar Drepanocitosis SÍNDROME TORÁCICOOtros factores intrapulmonar AGUDO

• ClínicaClínica: : Fiebre (RX)Fiebre (RX), tos (<edad), , tos (<edad), dolordolor torácico (tb referido a torácico (tb referido a espalda o abdomen), dificultad respiratoria, escalofríos, espalda o abdomen), dificultad respiratoria, escalofríos, hemoptisishemoptisis

EFEF: estertores …examen normal: estertores …examen normal• RXRX: INFILTRADO PULMONAR DE MÍNIMO 1 SEGMENTO PULMONAR : INFILTRADO PULMONAR DE MÍNIMO 1 SEGMENTO PULMONAR

COMPLETOCOMPLETO

2ª causa de ingreso 25% de muertes

prematuras

48 horas de ingreso: mayor infiltrado intersticial e imagen de consolidación en ambas bases con predominio derecho

Consultó por fiebre y odinofagia. Se realizó radiografía de tórax que mostró infiltrado intersticial leve con predominio parahiliar

PROFILAXISTEST DIAGNÓSTICOS Y MONITORIZACIÓN

DE LABORATORIOTRATAMIENTO

•Uso juicioso de analgésicos opiáceos

•Cultivo y serología sanguínea

•Transfusión o exanguinotransfusión

•Espirometría periódica ambulatoria

•Muestras nasofaríngeas •02 si sat 02<90%

•Vigilancia del niño hospitalizado (pulsioximetria)

•Cultivo esputo •Antibioterapia (cefalosporinas y macrólidos)

•Evitar sobrehidratación •Hemograma y bioquímica (diario)

•Terapia respiratoria continua (espirometria y fisioterapia)

•Vacunación •Pulsioximetria continua •Broncodilatadores (si enf. Reactiva en la vía aérea) pac. Asmáticos..

•Cuidado óptimo de aquellos con enfermedad reactiva respiratoria o apneas

•RX tórax (una diaria en el periodo inicial)

•Óptimo control del dolor y de la fluidoterapia

•Gases sanguíneos y test de función pulmona

•Varios (ON, corticoides sistémicos, VM…)

PRIAPISMOPRIAPISMO

i.i. S/presentación: S/presentación: IntermitenteIntermitente (<24 h) vs (<24 h) vs ProlongadaProlongada (>24 h) (>24 h)ii.ii. S/patron de flujoS/patron de flujo: Bajo Flujo (: Bajo Flujo (EMERGENCIAEMERGENCIA) ) vs vs Alto flujo Alto flujo (sin (sin

dolor) dolor)

Tratamiento agudo: Tratamiento agudo: baños de asientobaños de asiento, , medidas analgésicas. medidas analgésicas. Puede ser necesario tto urológicoPuede ser necesario tto urológico

profiláctico: profiláctico: hidroxiureahidroxiurea Los efectos a largo plazo son desconocidos Los efectos a largo plazo son desconocidos

1 episodio a los 20 años:89%

CRISIS ABDOMINAL AGUDACRISIS ABDOMINAL AGUDA

Predisposición a Predisposición a litiasis biliar litiasis biliar por cálculos pigmentados de por cálculos pigmentados de bilirrubinato cálcico (Salmonella) y de colecistitisbilirrubinato cálcico (Salmonella) y de colecistitis

Formación intrahepática aguda de células falciformes – Fibrosis Formación intrahepática aguda de células falciformes – Fibrosis hepática por infartos reiterados (hepática por infartos reiterados (Hepatopatía por anemia Hepatopatía por anemia falciformefalciforme) )

Clínica: dolor en hipocondrio derecho y a la palpación, fiebre, Clínica: dolor en hipocondrio derecho y a la palpación, fiebre, escalofríos, hepatomegaliaescalofríos, hepatomegalia

Leucocitosis, hiperbilirrubinemia y signos bioquímicos de lesión Leucocitosis, hiperbilirrubinemia y signos bioquímicos de lesión hepáticahepática

Infarto agudo esplénicoInfarto agudo esplénico mesentérico o de ganglios linfáticosmesentérico o de ganglios linfáticosDolor espontaneo y palpación Dolor espontaneo y palpación hipocondrio izquierdo, dolor a la inspiración . hipocondrio izquierdo, dolor a la inspiración .

DxD con neumonía lóbulo inferior o abdomen agudo quirúrgicoDxD con neumonía lóbulo inferior o abdomen agudo quirúrgico

ACCIDENTE CEREBROVASCULARACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Lesión estenótica íntima + episodios vasooclusivos en carótida Lesión estenótica íntima + episodios vasooclusivos en carótida interna, cerebral media y anteriorinterna, cerebral media y anterior

ACV ISQUÉMICO vs ACV HEMORRÁGICO ACV ISQUÉMICO vs ACV HEMORRÁGICO (mayores)(mayores)

Pico de incidencia: 2-5 añosPico de incidencia: 2-5 años Casos silentes o transitoriosCasos silentes o transitorios Deterioro en el Deterioro en el rendimiento escolarrendimiento escolar y/o déficit en el nivel y/o déficit en el nivel

intelectualintelectual HemiplejíaHemiplejía Deterioro visual y lenguajeDeterioro visual y lenguaje convulsiones y comaconvulsiones y coma

Doppler transcraneal (util prevención primaria:>200cm/seg en CI o Doppler transcraneal (util prevención primaria:>200cm/seg en CI o CM) , RM, Angio-resonancia, TEP (alter. Microvascular)CM) , RM, Angio-resonancia, TEP (alter. Microvascular)

Hidratación optima+ corrección hipoxemia e hipotensiónHidratación optima+ corrección hipoxemia e hipotensiónExanguinotransfusión inicial seguida por transfusionesExanguinotransfusión inicial seguida por transfusiones

Flebotomía + Hidroxiurea (?) Flebotomía + Hidroxiurea (?) PrevenciónPrevención

5-10% y silente en 20%

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

CRISIS VASOOCLUSIVAS: infarto tisular (dolor) en HUESO,PULMÓN,BAZO, HÍGADO,PENE, CEREBRO

AFECTACIÓN ÓSEASÍNDROME DEL TÓRAX AGUDOCRISIS ABDOMINAL AGUDAACCIDENTE CEREBROVASCULARPRIAPISMO

COMPLICACIONES RENALESLESIONES OCULARESCRISIS APLÁSICASCRISIS DE SECUESTRO ESPLÉNICO AGUDOINFECCIONES RECURRENTES

MANIFESTACIONES CRÓNICASMANIFESTACIONES PULMONARESMUSCULO-ESQUELÉTICAS

INFECCIONESESTRÉS

DESHIDRATACIÓN TEMPERATURAS

BAJAS

COMPLICACIONES RENALESCOMPLICACIONES RENALES

Algunas de las nefropatías asociadas…Algunas de las nefropatías asociadas…

NefronaNefrona distaldistal: incapaces de concentrar orina (hipostenuria) : incapaces de concentrar orina (hipostenuria) enuresis, enuresis, DESHIDRATACIÓNDESHIDRATACIÓN

AcidosisAcidosis Tubular IV o acidosis distal incompleta Tubular IV o acidosis distal incompleta

Nefropatía drepanocítica Nefropatía drepanocítica (GN membranoploliferativa, focal y (GN membranoploliferativa, focal y segmentaria)segmentaria)

Necrosis papilar Necrosis papilar

Fallo renal Fallo renal (adultos)(adultos) Carcinoma medular renalCarcinoma medular renal

Proteinuria persistente en un 6% de los niños, 10% adolescentesTto precoz con IECA; IA para prevenir evolución I. RENAL

Hematuria micro , si macro: descartar otras causas

LESIONES OCULARESLESIONES OCULARES

Puede afectar a cualquier segmentoPuede afectar a cualquier segmento Lugar único para vigilar la evolución de la enfermedad Lugar único para vigilar la evolución de la enfermedad

Retinopatía proliferativa: 5 estadiosRetinopatía proliferativa: 5 estadios

Retinopatía no proliferativaRetinopatía no proliferativa Oclusión de la arteria central de la retina Oclusión de la arteria central de la retina ((CEGUERACEGUERA)) Hemorragia en el vítreoHemorragia en el vítreo Glaucoma neovascularGlaucoma neovascular

Estadio 1: se caracteriza por oclusiones arteriales periféricas. Estadio 2: remodelación vascular, formación de anastomosis arteriovenosas periféricas que aparecen como canales vasculares en los límites entre la retina periférica y la no periférica tras la oclusión vascular. Estadio 3: aparición de nuevos vasos que muestran una configuración en forma de abanico de mar. Estadio 4: se caracteriza por la presencia de hemorragia vítrea de grado variable. Estadio 5: hay tracción del vítreo y desprendimiento de la retina.

La evaluación periódica por un oftalmólogo es

esencial para conservar la visión de

estos pacientes

Autopalpación del bazo

CRISIS APLÁSICASCRISIS APLÁSICAS

CRISIS DE SECUESTRO ESPLÉNICO AGUDOCRISIS DE SECUESTRO ESPLÉNICO AGUDO Secuestro de forma aguda en el bazo y con menor frecuencia Secuestro de forma aguda en el bazo y con menor frecuencia

en el hígado ocasionado por la resistencia a la salida de en el hígado ocasionado por la resistencia a la salida de sangre sangre

Frecuente en < 3 años. Mayores: autoesplenectomía Frecuente en < 3 años. Mayores: autoesplenectomía Asociado a infecciones previasAsociado a infecciones previas Tamaño bazo Tamaño bazo COMPROMISO CIRCULATORIO (COMPROMISO CIRCULATORIO (SHOCKSHOCK) ) TTO URGENTETTO URGENTE Esplenectomía programada después de 2 episodiosEsplenectomía programada después de 2 episodios

AISLAMIENTOAISLAMIENTO TratamientoTratamiento: concentrado de hematíes : concentrado de hematíes

INFECCIONES RECURRENTESINFECCIONES RECURRENTES

Infecciones más graves y frecuentes, Infecciones más graves y frecuentes, fundamentalmente en edad preescolar fundamentalmente en edad preescolar

Subsidarios de padecer sepsis devastadorasSubsidarios de padecer sepsis devastadoras

Gérmenes encapsulados: Gérmenes encapsulados: NEUMOCOCO (riesgo : 400 v)NEUMOCOCO (riesgo : 400 v)

H. INFLUENZAEH. INFLUENZAE SALMONELLA SPSALMONELLA SP

Cobertura antibiótica con cefalosporinas. Si neumococo Cobertura antibiótica con cefalosporinas. Si neumococo penicilin-resistentes: añadir vancominapenicilin-resistentes: añadir vancomina

Comienzo insidioso (Comienzo insidioso (H. InfluenzaeH. Influenzae))Sepsis generalizada (Sepsis generalizada (S. pneumoniaeS. pneumoniae))Osteomielitis (Osteomielitis (Salmonella, K. pneumoniaeSalmonella, K. pneumoniae))Neumonía atípica (Neumonía atípica (MycoplasmaMycoplasma))

INSTRUIR A LOS PADRES para

solicitar ASISTENCIA ANTE FIEBRE U OTROS

SIGNOS DE INFECCIÓN

Principal causa de morbimortalidad

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES CRISIS VASOOCLUSIVAS: infarto tisular (dolor) en HUESO,PULMÓN,BAZO, HÍGADO,PENE, CEREBRO

AFECTACIÓN ÓSEASÍNDROME DEL TÓRAX AGUDOCRISIS ABDOMINAL AGUDAACCIDENTE CEREBROVASCULARPRIAPISMO

COMPLICACIONES RENALESLESIONES OCULARESCRISIS APLÁSICASCRISIS DE SECUESTRO ESPLÉNICO AGUDOINFECCIONES RECURRENTES

MANIFESTACIONES CRÓNICASMANIFESTACIONES PULMONARESMUSCULO-ESQUELÉTICASMenarquía retrasadaFertilidad afectada en varonesRetraso escolar y psicológicosHipoacusia neurosensorial por infarto coclear

INFECCIONESESTRÉS

DESHIDRATACIÓN TEMPERATURAS

BAJAS

MANIFESTACIONES PULMONARESMANIFESTACIONES PULMONARES

HiperreactividadHiperreactividad vía aérea al frio y al ejercicio vía aérea al frio y al ejercicioMayor prevalencia asmaMayor prevalencia asma

Hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar (Más frecuente en adultos. No hay (Más frecuente en adultos. No hay estrategias descritas para niños) Asociado a sepsis, STA, y estrategias descritas para niños) Asociado a sepsis, STA, y enf.pulmonar crónicaenf.pulmonar crónica

Trastornos respiratorios del sueñoTrastornos respiratorios del sueño: : Peor calidad del sueño y desaturaciones (<90%) en niños con crisis Peor calidad del sueño y desaturaciones (<90%) en niños con crisis

vasooclusivasvasooclusivas Apnea obstructiva del sueño y obstrucción de la vía aérea superior Apnea obstructiva del sueño y obstrucción de la vía aérea superior

(hiperplasia linfoide tonsilar y adenoidea)(hiperplasia linfoide tonsilar y adenoidea)

Hipoxemia, hipercapnia y acidosis polimeración HbHipoxemia, hipercapnia y acidosis polimeración Hb

Se ha descrito en otras anemias hemolíticas: lo que puede indicar que la hemolisis crónica provoca cambios vasculares pulmonares (indp de la crisis vasooclusiva)

Osteopenia y transformación tosca trabecular (apariencia granular en RX)Fascies drepanocitica (protuberancia frontal y maxilar)Boveda cráneal (“pelos de punta”) Colapso vertebral (“vertebras en boca de pescado”, cifosis)Necrosis isquémica epifisaria (bilateral en femur o humero)Lesion del cartilago de crecimiento acortamiento del huesoCrecimiento deteriorado

MANIFESTACIONES MUSCULO-ESQUELÉTICASMANIFESTACIONES MUSCULO-ESQUELÉTICAS

Demanda de células rojas persistencia de médula roja Demanda de células rojas persistencia de médula roja ensanchamiento de los espacios medulares + adelgazamiento de ensanchamiento de los espacios medulares + adelgazamiento de la corticalla cortical

Afectación Afectación muscular y tejidos blandosmuscular y tejidos blandos: edema, : edema, mionecrosis, hematomas , necrosis grasa…mionecrosis, hematomas , necrosis grasa… ÚlcerasÚlceras en las piernas (maleolares) en las piernas (maleolares)

En desuso: no determina algunas variantes y en RN es inexacta por la cantidad de Hb F predominante.

DIAGNÓSTICO de LABORATORIODIAGNÓSTICO de LABORATORIO Frotis de sangre periféricaFrotis de sangre periférica Electroforesis de la Hb Electroforesis de la Hb (enfoque isoeléctrico). (enfoque isoeléctrico).

Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC)

Análisis del ADN Análisis del ADN (más exacto pero aún muy costoso)(más exacto pero aún muy costoso) Otros: inmunoanálisis Otros: inmunoanálisis (Ac ); (Ac ); espectrometría de masas; espectrometría de masas;

téc. Automátizadas de ADNtéc. Automátizadas de ADN

Evolución clínica:Evolución clínica:Clínicamente asintomáticoIngresa para completar estudio de hemoglobinopatia S.Se realiza estudio analítico y de imagen. Interconsulta a HematologíaSe extiende estudio a familiares de primer grado: Padres portadores

Interconsulta a medicina preventiva para completar vacunas no incluidas en el calendario

Se inicia tratamiento con ac. Fólico con buena toleranciaTras alta:Tras alta:

Se dan recomendaciones a los padresAnalítica de control al mesPosteriormente se cita a los 3 meses

Alikaly: Hb S 66% Hb F 21% Hb A2 2,9%Padre: Hb S 32% Hb F 0,5% Hb A2 3%Madre: Hb S 32% Hb F 1,3% Hb A2 3,2%Hermana: normal, Hb F 1,6% Hb A2 2,6%

HG: Hb 9,1 Hto: 27,5 VCM 84 RDW 21,9Leucos 16040 (N 22,8% L 63% M 5% E 3,9%) plaq 545000Reticulocitos 13,1%Ac. Fólico 19,9 (3-18) Vit B12 621

MANEJO DE LOS NIÑOS AFECTADOS:

Objetivos: o Facilitar diagnóstico precozoPrevenir complicacioneso Mejorar pronóstico

Incluye:o Cribado de los RN o Educación para la salud. Signos de alarma y evitar desencadenantes de las crisiso Profilaxis con penicilina hasta los 5 añoso Acido fólico: en controversiao Vacunacioneso Abordaje multidisciplinar. Visitas rutinarias Interconsultas y cribado de complicaciones

TRATAMIENTO o Manejo del doloro Hidratación o Terapia con transfusiones (indicaciones) o Hidroxiurea (indicaciones) o Trasplante de médula ósea (ÚNICA TERAPIA CURATIVA)o Nuevos tratamientos

Seguimiento de niños y adolescentes con drepanocitosisSeguimiento de niños y adolescentes con drepanocitosis

INFORMACIÓN BÁSICA A LOS PADRESINFORMACIÓN BÁSICA A LOS PADRES

Presente el informe médico siempre que acude a una consulta médica. Evitar en lo posible: ejercicios físicos violentos, climas muy fríos, altitud, vuelos en cabinas despresurizadas Acudir a un servicio de urgencias (hospitalarias) cuando presente:

Fiebre acompañado o no de otros síntomas Situaciones deshidratación: Vomita, no quiere comer, diarrea, moja menos pañalesSíntomas respiratorios (tos, dolor en el tórax, dificultad respiratoria…)Dolor en el estómago o sensación de hinchazón abdominalAgravamiento de los síntomas de anemia: cansancio, palidez, cansancio, ictericia, orina oscura…Dolor en el pecho, en los costados o en la espalda, en brazos, piernas, hinchazón en manos o pies. Erección del pene que persiste sin desearloConvulsiones, debilidad o parálisis en brazos y piernas, dificultad para hablar, andar, conducta anormal o pérdida de conciencia

Recomendaciones de la Guía de enfermedades

falciformes. Sociedad Española de Hematología

Información oral y escrita que incluya reconocimiento de los síntomas y posibles complicaciones

documentos extras\comic_drepanocitosis.pdf

Grupos de apoyo para familiares y

enfermos

hemoglobinopatia.pdf

HIDROXIUREA (HydreaR)HIDROXIUREA (HydreaR)

Fármaco mielosupresor Aumenta los niveles de Hb F (convirtiendo cadenas γ a β ) A corto plazo: reduce la frecuencia de los episodios y la incidencia

de STA. Menos requerimientos de transfusiones A largo plazo: reducción de la mortalidad, preservación de la

función esplénica, mejora el crecimiento Pocos estudios de seguridad y tolerancia para su uso en pediatria.

Se ha demostrado seguridad a corto plazo en > 5 años Mielosupresión revierte al interrumpir el tratamiento A largo plazo: existen dudas teóricas acerca del riesgo

potencial de leucemias y efecto sobre la fertilidad Precisa de un seguimiento estrecho

Reservado para niños y adultos con ECF grave o moderada con deterioro de la calidad de vida

1. INDICACIONES AGUDAS ANEMIA AGUDA O CRÓNICA: SECUESTRO ESPLÉNICO O CRISIS

APLÁSICA ACV AGUDO SÍNDROME TORACÍCO AGUDO CON HIPOXIA O AFECTACIÓN

MULTISEGMENTARIA FALLO MULTIORGÁNICO AGUDO PREOPERATORIO

1. INDICACIONES CRÓNICAS PROFILAXIS DE ACV RECURRENTE PREVENCIÓN DE ACV CON DOPPLER DE RIESGO HIPERTENSIÓN PULMONAR NO RESPONDEDORA A OTRAS TERAPIAS FALLO CARDIACO CONGÉSTIVO NO RESPUESTA A LA HIDROXIUREA EN LA PREVENCIÓN DE CRISIS DE

DOLOR O STA SECUESTRO ESPLÉNICO EN UN NIÑO DE <2 A 3 AÑOS (ANTICIPACIÓN A

ESPLENECTOMÍA POSTERIOR)

INDICACIONES PARA LA TERAPIA CON TRANSFUSIONESINDICACIONES PARA LA TERAPIA CON TRANSFUSIONES

FUTUROS TRATAMIENTOS…FUTUROS TRATAMIENTOS…

TERAPIA COMBINADA CON BLOQUEANTES DE CANALES IÓNICOS: evitar deshidratación de cel. falciformes

ANTIINFLAMATORIOS Y ANTIADHESIVOSanticuerpos monoclonalesterapia con CTs, antc anti-p selectina, heparina, alopurinol (experimentación animal)

OXÍDO NÍTRICO: inhalado STA, HTP DECITIBINA (análogo menos tóxico5-azatidina) incremento Hb

F TRASPLANTE DE CÉLULAS MADRE HEMATOPOYÉTICAS(TCMHP)

(células madre de cordón o de donantes no emparentados) TERAPIA GÉNICA: modelos en ratas, usando lentivirus (vector)

con gen β globina asemejado con Hb F

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Amplio espectro clínicoAmplio espectro clínico Enfermedad emergente en España Enfermedad emergente en España

debido a los movimientos migratoriosdebido a los movimientos migratorios Requiere abordaje multidisciplinarRequiere abordaje multidisciplinar La información administrada a los La información administrada a los

familiares mejora el pronósticofamiliares mejora el pronóstico

LRMLRMServ. PediatríaServ. PediatríaH. G. U. ELCHEH. G. U. ELCHE

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Pablo Sanjurjo. Antonio Baldellou. Diagnostico y Pablo Sanjurjo. Antonio Baldellou. Diagnostico y

tratamiento de las enfermedades metabólicas. 3ª tratamiento de las enfermedades metabólicas. 3ª ediciónedición

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Española de HematologíaEspañola de Hematología Web de la Sociedad española de Hematología y Web de la Sociedad española de Hematología y

Oncología infantilOncología infantil Publicación nº 12 de la Federación Internacional Publicación nº 12 de la Federación Internacional

de Talasemia de Talasemia Informe de la OMS . Anemia falciforme. Abril Informe de la OMS . Anemia falciforme. Abril

20062006