A külső orr makroszkópos sebészeti anatómiai vizsgálata és azon vizsgálatok

eredményein alapuló innovatív sebésztechnikák az orr esztétikai és helyreállító műtétei,

valamint a fogmedernyúlvány hasadékának kezelésében

Doktori értekezés

Dr. Pálházi Péter

Semmelweis Egyetem

Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Témavezető:

Dr. Nagy Krisztián, PhD, egyetemi docens

Programvezető:

Dr. Szabó Attila, DSc, egyetemi tanár

Hivatalos bírálók:

Dr. Alpár Alán, DSc, egyetemi tanár

Dr. Vástyán Attila, PhD, egyetemi docens

Szigorlati bizottság elnöke:

Dr. Székely Andrea Dorottya, PhD, egyetemi docens

Szigorlati bizottság tagjai:

Dr. Paput László, PhD, osztályvezető főorvos

Dr. Lendvai Dávid, PhD, egyetemi adjunktus

Budapest

2019

1

TARTALOMJEGYZÉK

1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE .................................................................................... 4

2. BEVEZETÉS ÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS ........................................................ 5

2.1 Az külső orr alapvető anatómiai felépítése ......................................................... 5

2.2 Az alsó laterális porc laterális szárának sebészeti anatómiája ....................... 10

2.3 Az alsó orrbázis sebészeti anatómiája ............................................................... 14

2.4 A csontos-porcos boltív anatómiájának sebészeti relevanciája ...................... 15

2.5 A csontos-porcos boltív fejlődéstana ................................................................. 17

2.6 Archasadékok általános jellemzői ..................................................................... 18

2.7 A szájpad és a felső ajak embrionális fejlődése ................................................ 20

2.8 Ajak- és/vagy szájpadhasadékok klinikai megjelenése .................................... 21

2.9 Az ajakhasadékhoz társuló orrdeformitás ........................................................ 24

2.10 Hasadékos betegek ellátásának terápiás folyamata ....................................... 27

2.11 Szekunder alveoláris oszteoplasztika .............................................................. 29

2.12 Az orrbázis besüllyedését okozó alveoláris hasadék 3D szimulációja .......... 29

2.13 Nyitott orrplasztika ........................................................................................... 30

2.14 Másodlagos orrplasztika ................................................................................... 31

2.15 Orrhát megőrzése orrplasztika során, sebésztechnikák áttekintése ............ 31

3. CÉLKITŰZÉSEK ..................................................................................................... 35

4. MÓDSZEREK ........................................................................................................... 36

4.1 Az alsó laterális porc laterális szára .................................................................. 36

4.2 Az alsó orrbázis ................................................................................................... 37

4.3 A csontos-porcos boltív ....................................................................................... 37

4.4 Az alveoláris hasadék 3D szimulációja ............................................................. 40

4.5 Orrhát megőrzéses sebésztechnikák vizsgálata ................................................ 41

5. EREDMÉNYEK ........................................................................................................ 44

5.1 Az alsó laterális porc laterális szára .................................................................. 44

5.1.1 Pozíció (orientáció) ........................................................................................ 44

5.1.2 Tengely és forma ............................................................................................ 45

5.1.3 Laterális szár dimenziói és az aláris gyűrű ..................................................... 46

2

5.2 Az alsó orrbázis ................................................................................................... 48

5.2.1 Levator Labii Superioris Alaeque Nasi .......................................................... 49

5.2.2 Orbicularis Oris .............................................................................................. 50

5.2.3 Myrtiformis .................................................................................................... 51

5.2.4 Depressor Septi Nasi ...................................................................................... 52

5.2.5 Dilator Naris ................................................................................................... 54

5.2.6 Tela subcutanea cutis ..................................................................................... 54

5.3 A csontos-porcos boltív ....................................................................................... 55

5.3.1 Kadáver disszekciók ....................................................................................... 55

5.3.2 Klinikai esetek ................................................................................................ 58

5.4 Az alveoláris hasadék 3D szimulációja ............................................................. 59

5.5 Orrhát megőrzési technikák vizsgálata ............................................................. 62

5.5.1 Sebésztechnika: feltárás ................................................................................. 62

5.5.2 Sebésztechnika: orrsövény rezekciója ............................................................ 63

5.5.3 Sebésztechnika: a csontos boltív mobilizációja ............................................. 65

5.5.4 Sebésztechnika: az orrhát süllyesztése ........................................................... 66

6. MEGBESZÉLÉS ....................................................................................................... 69

6.1 Laterális szár ....................................................................................................... 69

6.1.1 Orrszárnyi barázda (alar groove) .................................................................... 69

6.1.2 Vertikális tengely ........................................................................................... 70

6.1.3 Transzverzális (horizontális) tengely ............................................................. 71

6.1.4 Pozíció ............................................................................................................ 73

6.1.5 Laterális szár – akcesszórikus porcok kapcsolódása ...................................... 74

6.1.6 Sebészeti relevancia ....................................................................................... 76

6.2 Az alsó orrbázis ................................................................................................... 78

6.2.1 Kolumellabázis ............................................................................................... 79

6.2.2 Depressor septi nasi és a Pitanguy-szalag ...................................................... 79

6.2.3 Tela subcutanea cutis ..................................................................................... 81

6.2.4 Orrnyílás küszöbe ........................................................................................... 82

6.2.5 Orrszárnyak .................................................................................................... 82

6.2.6 Modiolus alae nasi .......................................................................................... 83

6.2.7 Az alsó orrbázis sebészeti relevanciája .......................................................... 84

3

6.3 A csontos-porcos boltív ....................................................................................... 85

6.3.1 Csontos-porcos boltív fejlődése ..................................................................... 85

6.3.2 Sebésztechnika ............................................................................................... 86

6.3.3 Csontsapka ..................................................................................................... 87

6.3.4 Dorzális pillérterület expozíció ...................................................................... 88

6.3.5 Dorzális profil redukciója ............................................................................... 89

6.3.6 Orrháti redukció előtti és utáni dorzális vonalak ........................................... 90

6.4 Nazoalveoláris graft az orrbázis korrekt csontos alátámasztására ................ 92

6.5 Orrhátat megőrző technikák vizsgálata ............................................................ 94

7. KÖVETKEZTETÉSEK ......................................................................................... 100

8. ÖSSZEFOGLALÁS ................................................................................................ 103

9. SUMMARY ............................................................................................................. 104

10. IRODALOMJEGYZÉK ....................................................................................... 105

11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE ............................................................... 114

11.1 A disszertáció alapját képező közlemények .................................................. 114

11.2 A disszertációhoz szorosan nem kapcsolódó közlemények ......................... 114

12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS .............................................................................. 115

4

1. RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE

A dolgozatomban előforduló rövidítéseket az angolszász irodalomban elfogadott

irányelveknek megfelelően adtam meg. A jegyzékben nem szereplő rövidítéseket az

előfordulási helyen magyarázom.

ASA elülső orrsövényszöglet (anterior septal angle)

CL ajakhasadék (cleft lip)

CP szájpadhasadék (cleft palate)

CL+P ajak- és szájpadhasadék (cleft lip and palate)

CL±P ajak- és/vagy szájpadhasadék (cleft lip and/or palate)

DKA dorzális pillérterület (dorsal keystone area)

DN dilator naris

DSN depressor septi nasi

LLC alsó laterális porc (lower lateral cartilage)

LLS musculus levator labii superioris

LLSAN musculus levator labii superioris alaeque nasi

LKA laterális pillérterület (lateral keystone area)

MCL mediális kantális szalag (medial canthal ligament)

MM musculus myrtiformis

NFSL nazofrontális varrat (nasofrontal suture line)

NMSL nazomaxilláris varrat (nasomaxillary suture line)

OOr musculus orbicularis oris

R pillérpont (keystone point, rhinion)

SMAS felületes muszkulo-aponeurotikus rendszer

SOOL felületes orbicularis oris labiális kötege (superficial orbicularis oris labialis)

SOON felületes orbicularis oris nazális kötege (superficial orbicularis oris nasalis)

ULC felső laterális porc (upper lateral cartilage)

3D háromdimenziós

CBCT cone-beam computed tomography

CT computed tomography

5

2. BEVEZETÉS ÉS IRODALMI ÁTTEKINTÉS

2.1 Az külső orr alapvető anatómiai felépítése

Az orr felszíni és strukturális morfológiájának tanulmányozása nem újkeletű,

hiszen évszázadok óta ismertek mai tudásunk alapjai. Azonban a modern orrplasztika,

azon belül is a nyílt – transzkolumelláris / Réthi-féle – feltárásból végzett műtéttechnika

elterjedésével, egyre égetőbbé vált a szükség a külső orr mélyebb anatómiai megértésére,

mind esztétikai mind rekonstrukciós műtétek esetén. Munkánkkal igyekszünk feltárni

olyan morfológiai sajátosságokat, melyeket fontos lenne megőrizni vagy kialakítani egy

orrplasztika során. Általánosan elmondható az a tendencia, hogy törekszünk orrplasztika

alatt olyan esztétikai eredményeket elérni, melyről egy harmadik személy már nem

mondja meg, hogy a betegnek helyreállító-esztétikai műtéte volt. Mindez a hasadékos

betegek orrplasztikájára is igaz, azzal a különbséggel, hogy ott sokszor nem csak a

struktúrát kell módosítani, de gyakran a szövethiányt is pótolni.

Az orr funkcionális szempontból a légző- és szaglórendszer része. Esztétikailag

az arc legprominensebb, legmeghatározóbb része, abba harmonikusan integrálódik. Az

ajak- és szájpadhasadékos betegek arcdeformitása legtöbb esetben az orrukra is kiterjed.

Ahhoz, hogy az orralapot minél szebben és minél hosszantartóbban rekonstruálni tudjuk

ilyen esetekben, illetve önálló orrplasztikai műtétekhez is elengedhetetlen, hogy az orr

anatómiáját pontosan ismerjük.

Az orr csontos alapját a páros orrcsontok, a felső állcsont frontális nyúlványai és

a premaxilla képezik. Mindezek egy körte alakú nyílást, az elülső csontos orrnyílást, az

apertura pyriformist hozzák létre. Az orrüreg orrjáratokra osztható a felső, középső és

alsó orrkagylóknak, valamint a csontos és porcos orrsövénynek köszönhetően. Így

megkülönböztetünk alsó, középső, felső és közös orrjáratot. Mind orrplasztikai, mind a

hasadéksebészeti szempontból az alsó és középső orrjáratoknak, valamint az alsó és

középső orrkagylóknak van jelentősége. A csontos orrsövényt a klasszikus leírások

alapján a rostacsont lamina perpendicularisa, valamint az ekecsont képezik. A porcos

orrsövényt ezzel szemben egyetlen porc, a quadranguláris porc (cartilago quadrangularis)

képezi.

A porcos orrsövény dorzális éléhez kapcsolódnak a magyar szakirodalomban

trianguláris porcokként (cartilago nasi lateralis) referált porcok, melyekre - az angolszász

6

nómenklatúrából átvéve – dolgozatomban, mint felső laterális porcokra (upper lateral

cartilage - ULC) fogok hivatkozni. Ennek oka a következő:

1) a felső laterális név pontosan kifejezi a porc elhelyezkedését, igy nem

összetéveszthető egyetlen másik orrporccal sem,

2) a trianguláris név megtévesztően arra utal, hogy egy háromszögletű porcról van

szó, mely a valóságban négyszögletű,

3) a cartilago nasi lateralis megnevezés szintén pontatlan, hiszen a tőle kaudálisan

elhelyezkedő porcok szintén laterálisak.

A felső laterális porcokhoz képest kaudálisan helyezkednek el a páros, nagy

orrszárnyporcok (cartilago alaris major). Ezt a porcot hasonlóan az előzőhöz, mint alsó

laterális porcot (lower lateral cartilage - LLC) fogom a továbbiakban említeni. Ennek oka

kettős:

1) az alsó laterális kifejezés pontosan kifejezi a porc lokalizációját,

2) az orrszárnyporc megnevezés azt sugallja, hogy ez a porc az orrszárnyakban

helyezkedik el, ami abszolút téves feltételezés.

Az alsó laterális porcok laterális végéhez kapcsolódó porcok a kis

orrszárnyporcok (cartilago alaris minor), melyekre, mint akcesszórikus porcokra fogok

hivatkozni. Általános anatómiai és sebészeti leírásokban legtöbbször egyetlen ilyen

porcról tesznek említést. Az akcesszórikus porc a következők miatt megfelelőbb

elnevezés ezen porcokra:

1) ezen porcok nem az aláris kompartmenthez tartoznak, sem funkcionálisan, sem

morfológiailag

2) az akcesszórikus név magában hordozza ezen porcoknak az alsó laterális

porchoz fűződő szoros és alárendelt viszonyát

Az orr csontos-porcos komponenseit az alábbi áttekintő 1. ábra mutatja.

7

1. ábra – A külső orr (A) csontos és (B) porcos vázának áttekintő képe

Jól látható, hogy a felső laterális porc kraniálisan helyezkedik el az alsó laterális porchoz

képest. Továbbá az is könnyen belátható, hogy sem az alsó laterális porcok, sem az

akcesszórikus porcok, nem az orrszárnyakban helyezkednek el.

Az orr saját izomzatát számos kisebb izom képezi, melyek pontos topográfiája és

működése még ma sem egészében tisztázott. A probléma forrása a bonyolult

izomlefutásokban, maradványizmok felbukkanásában, nagyszámú anatómiai

variációkban és az izmok kis méretében keresendő. A dolgozatomban közölt anatómiai

eredmények elsősorban makroszkópos klinikai anatómiai vizsgálatokon alapulnak.

Az orr izomzata az arc felületes muszkulo-aponeurotikus rendszerébe (SMAS)

integrálódik, azzal összehangoltan működik. Az orr izomzatára gyakran mint orr-SMAS

referálunk (Saban, Amodeo, Hammou, & Polselli, 2008; Letourneau, Daniel, 1988). A

SMAS az arc felületes öt lágyszöveti rétegének harmadik rétege (Sykes, Allak, Palhazi,

Cotofana, 2018). Az első réteget a felhám és az irha együttesen képezi, második réteg a

szubkután réteg. A szubkután réteg a zsírszöveten kívül a klinikai szempontból fontos

retinákuláris rostokból (tela retinacular cutis) is áll, mely a réteg szerkezetét, stabilitását

adja. Ennek nyilvánvaló klinikai következménye, hogy a harmadik réteg, vagyis a SMAS

izomösszehúzódásai ezen keresztül fognak manifesztálódni a bőrfelszínen. A harmadik

rétegben talán a legfontosabb annak a megértése, hogy itt bár leírhatunk individuális

izmokat, mégis azok - az aponeurotikus összeköttetéseken keresztül – egymással

8

összhangban működnek. Ez a réteg határozza meg az arckifejezéseinket. Ennek

előfeltétele, hogy a SMAS egy dinamikus, egymáson elcsúszni képes alapon

helyezkedjen el, mely az arc ötödik rétegeként írható le. Így az ötödik réteg a mély fascia,

vagy maga a csonthártya és porchártya lehet. A harmadik és az ötödik réteg között az

elcsúszást egy vékony areoláris réteg (loose areolar tissue) teszi lehetővé. Ezen

lágyszöveti rétegek az orron is megtalálhatóak (Toriumi, Mueller, Grosch,

Bhattacharyya, & Larrabee, 1996). Az orrháton helyezkedik el a musculus procerus, mely

az orrhát és a glabella bőrének horizontális ráncaiért felelős. A musculus nasalis két

részből áll: 1) pars transversa, 2) pars alaris. A pars transversa az orrhátról ered,

interdigitálva az ellenoldali párjával, majd a felső állcsonton tapad. A pars alaris az

orrszárnyak tömegének nagy hányadát adja. A levator labii superioris alaeque nasi izom

a konvencionális felfogás szerint a mediális kantális szalagról és a felső állcsont

homloknyúlványáról ered és az orrszárnyakba, illetve attól laterálisan, a felső ajak

szubkután szövetében sugárzik szét. Fő funkciója az orrszárnyak és a felső ajak emelése.

A levator labii superioris izom is részt vesz az orrszárnyak mozgatásában, azt szupero-

laterális irányban húzza, vagyis az orrnyílást tágítja. A szemgödör kaudális pereme alatt

eredve halad az orrszárnyaktól laterálisan lévő szubkután szövetbe, ahol szétsugárzik. Az

orr izomzatához sorolható a depressor septi nasi, mely klasszikusan az orbicularis oris

kefalikus, kolumellára tartó rostjait írja le. Ez az orrcsúcs lefelé való mozgatását végzi (2.

ábra).

2. ábra – A külső orr felületes izmainak áttekintő képe

M. procerus (P), m. nasalis pars transversa (T), m. levator labii superioris alaeque nasi

(LLSAN), m. depressor septi nasi (DSN), m. orbicularis oris (OOr).

9

A külső orr vérellátását három fő artéria biztosítja: kolumelláris, dorzális nazális,

laterális nazális artéria. Az arteria facialis belső szemzug felé tartó ága az arteria

angularis, az orr laterális falához adott ága pedig a laterális nazális artéria, mely a

marginális artériával együtt az aláris árkád képzésében vesz részt (3. ábra).

3. ábra – A külső orr artériáinak áttekintő képe

A. dorsalis nasi (DN), a. nasi lateralis (LN), a. angularis (A), a. columellaris (C), a.

facialis (F), a. labii superioris (SL), a. marginalis (M), a. subnasalis (SN).

Az orr érző beidegzése többrétű (4. ábra). Az orrgyöki részt elsősorban a nervus

ophtalmicusból származó supratrochlearis ágak biztosítják. Az orrhát legnagyobb részét

a nervus ethmoidalis anterior látja el. A fennmaradó területeket a nervus infraorbitalisból

származó ágak látják el. Minimálisan palatinális ágak is részt vesznek a kolumella

területének érző beidegzésében.

4. ábra – A külső orr érző beidegzése

10

Az arcideg látja el motoros beidegzéssel az arc mimikai izomzatát. Az orr

izomzatának beidegzését annak zygomatikus végágai biztosítják. Az ideg az arcizmokat

azok mély felszíne felől penetrálja. Kivételt képez három izom: a m. mentalis, m. levator

anguli oris és a m. buccinator, melyek nem tartoznak az orr izomzatához.

2.2 Az alsó laterális porc laterális szárának sebészeti anatómiája

Ellentétben az alsó laterális porc orrcsúcsot alkotó szegmensével (továbbiakban:

dómális szegmens), az orrot operáló sebészek ennek a porcnak a laterális szárát

tradicionálisan a kefalikus rész rutinszerű kivágásával (a csúcs volumenének

csökkentésére) vagy szétvágásával (az orrcsúcsi projekció, vagyis a transzaláris vertikális

sík és az orrcsúcsi távolság növelésére, illetve csökkentésére) közelítették meg. Ezek a

lépések súlyos esztétikai (pl. retrahált orrszárnyak) és funkcionális problémákhoz (pl.

külső szelep kollapszus) vezethetnek az orr kaudális harmadának a meggyengítésével.

Sheen felismerte és hangsúlyozta a kapcsolatot a laterális szár morfológiája és a külső

szelep funkciója között (Sheen, 1978). Mára a sebészek igyekeznek megőrizni minél

többet a laterális szárból és innovatív módszereket fejlesztenek a forma (laterális szár

konvexitás öltések), a stabilitás (laterális szár „strut” graft) és a pozíció (repozíció,

transzpozíció) kontrollálására (Gruber, Nahai, Bogdan, & Friedman, 2005).

Az alsó laterális porc alapvető részeit a 5. ábra mutatja.

5. ábra – Az alsó laterális porc alapvető anatómiai részei oldalnézetben

11

Talán a legjobb módja a laterális szár jellemzésének, ha először a négy oldalára

tekintünk. A laterális szár mediális-kefalikus oldala az S-keresztmetszetű fibrózus,

szabad fordításban elgördülési területtel (scroll area) határos a felső laterális porccal

(ULC), mely gyakran tartalmaz közbeékelődő szezamoid porcokat. Fixált kadáverek

vizsgálata alapján, az adott elgördülési terület változhat a jellemző S-keresztmetszetűtől

a szemben álló, illetve az ellentétes S-keresztmetszetűig (Drumheller, 1973). Ahogyan

azt a 6. ábra is mutatja, a kefalikus határ laterálisan, elhagyja a felső laterális porcok

szomszédságát és izoláltan a Hoksteder-féle nyálkahártya terület mellett folytatódik

(Daniel & Letourneau, 1988).

6. ábra – Hoksteder-féle nyálkahártya területet (piros háromszög)

A laterális szár kaudális éle az orrnyílással párhuzamos, mielőtt kefalikus irányba

fordulna. Bizonyos esetekben a kaudális él a bőrfelszínen is megítélhető, melyet

orrszárnyi barázdának (alar groove) nevezünk. Ez nem azonos az orrszárnyi redővel

(alar crease), mely az orrszárnyak és az orca között található (7. ábra).

A laterális szár mediális határa a középső szár dómális szegmensénél található

(Daniel, 1992). A laterális határ a laterális szár első akcesszórikus porccal való

kapcsolódásánál határozható meg. Mint azt Cottle (Cottle, 1955) is megfigyelte, ez a

kapcsolódási pont gyakran intranazálisan is megfigyelhető és úgy működik, mint egy

fújtató, mely a beáramló levegőt a középső orrjáratba tereli. Erre leggyakrabban, mint

Cottle-féle vesztibuláris fújtatóként referálunk.

12

7. ábra – Az orr felszíni anatómiája jobb oldali ferde nézetben

Az orrszárnyi redő az orrszárnyak és az orca között található, mely átmegy orrszárnyi

barázdába az orrnyílások felé. Kevésbé jellegzetes felszíni konkavitást okoz az

elgördülési területen a felső és alsó laterális porcok által bezárt szög, melyet „scroll”

vonalnak nevezünk.

A laterális szár alakja tradicionálisan - a Zelnik-féle klasszifikáció szerint - hat

típusra osztható a szár transzverzális (mediális-laterális irány, mely megegyezik a

hossztengellyel) tengelyére nézve (Zelnik & Gingrass, 1979):

1) sík-konkáv (10%),

2) konvex-konkáv (30%),

3) konkáv-konvex (25%),

4) konkáv-konvex-konkáv (25%),

5) konkáv (5%),

6) szabálytalan (5%).

Ennél még pontosabban értékelhetőek a laterális szár görbületei, ha alkalmazzuk

Johnson és Toriumi koncepcióját (Johnson & Toriumi, 1990), mely mind a transzverzális,

mind a vertikális tengelyre (kaudális-kefalikus irány) értelmezi a görbületeket. A kaudális

és kefalikus él kapcsolatának alaposabb vizsgálata vezetett az orr esztétikájának és az

orrnyílások peremének stabilizálásának pontosabb megértéséhez (Toriumi & Checcone,

2009). A laterális szár relatív helyzete az orrnyílások pereméhez viszonyítva nagy

fontossággal bír, melyet Sheen ismert fel, amikor identifikálta az aláris malpozíciót

(Sheen, 1978). Megállapította: „ha a laterális szár nem párhuzamos az orrnyílások

13

peremével és annak felezőpontjától a kaudális él élesen kefalikus irányban tart, akkor a

szár kaudális éle zárójeleket formálva határos az orrcsúccsal”. Ha megvizsgáljuk az

orrnyílások peremének legkefalikusabb pontját, akkor ott gyakran egy csúcsot láthatunk,

mely összefüggésben áll a laterális szár legkaudálisabb részével, mielőtt az kefalikus

irányba fordulna. A laterális szár legkaudálisabb pontja mindig mediálisabban

helyezkedik el, mint az orrnyílások peremének középpontja. A laterális szárnak ezt az

irányváltó pontját elfordulási pontnak (turning point) neveztük el (8. ábra).

8. ábra – Az alsó laterális porc laterális szára oldalnézetben

A laterális szár kaudális éle párhuzamos az orrnyílások peremével megközelítően az

orrnyílások peremének felezőpontjáig, majd attól a ponttól élesen hátrafelé fordul. Ezt az

irányváltó pontot nevezzük elfordulási pontnak.

Az aláris gyűrű (Daniel & Letourneau, 1988) az alsó laterális porc és a hozzá

kapcsolódó akcesszórikus porcok összességét jelenti. Ezek együttesen egy közel

gyűrűben záródó láncot képeznek, mely az alsó laterális porc mediális szárának talp

szegmensénél kezdődik, végighúzódik a porc többi részén és végül az elülső orrtövis felé

tartó akcesszórikus porcokban végződik. Az aláris gyűrű viszonylag flexibilis, mely

dilatációra és összehúzódásra képes az orr izomzatának kontrakciói hatására (Letourneau

& Daniel, 1988). Ahogy azt már említettük, a laterális szár és az első akcesszórikus porc

kapcsolata intranazálisan, mint Cottle-féle vesztibuláris fújtatóként működik.

Esztétikailag az aláris depresszió összefüggésbe hozható egy vertikális tengelyre nézve

konvex-konkáv laterális szárral, míg az aláris gödröcskét az akcesszórikus porcok

láncának konkavitása okozza. Az aláris gyűrű egy nyálkahártya alatti, ahhoz szorosan

kapcsolódó struktúra. Az orrszárnyi redő (alar crease) az orrbázist és az orcát határolja

14

el egymástól (Letourneau & Daniel, 1988). Az orrszárnyi redő az orrszárnyi barázdában

(alar groove) folytatódik, körülölelve az orrszárnyat, elválasztva az orrszárnyakat az

orrcsúcsi területektől (tip lobule). Az orrszárnyi barázda a bőrfelszínen különböző

mértékben jelezheti a laterális szár kaudális élét. Az orrszárnyi barázda akkor a

legszembetűnőbb, ha a laterális szár konvex és a bőr vékony. Bizonytalanul ítélhető meg,

ha a laterális szár konkáv és a felette lévő lágyszövet vastag.

2.3 Az alsó orrbázis sebészeti anatómiája

Az orrbázis kifejezés az orr kaudális harmadára utal, mely a fej hátrabillentésekor

látszik (Daniel & Regnault, 1993). Az orrbázis egy felső porcos részre és egy alsó

lágyszöveti részre osztható (9. ábra). Az alsó orrbázis tovább osztható kolumella bázisra,

orrnyílás küszöbére (nostril sill) és orrszárnyakra. Nem porcos összetételének

köszönhetően, az alsó orrbázis statikus alakja és dinamikus funkciója a bőr, szubkután

szövet, és az orrizomzat által meghatározott. Klinikai jelentősége abban áll, hogy

változatos deformitásokat mutathat, melyet legtöbbször az orrot operáló sebész nem vesz

figyelembe a preoperatív analízis és műtét alatt 10. ábra). Ennek oka leginkább anatómiai

komplexitásában és bonyolult sebészetében keresendő.

Funkcionálisan alapvető változások lépnek fel az orrnyílások tágulása, illetve

szűkítése alatt az izomzat, szubkután szövet és fibrózus szeptumok kölcsönhatásának

következtében. Az alsó orrbázis reprezentálja az orr és az arc többi részének kapcsolódási

felületét a SMAS kapcsolatain keresztül.

9. ábra – (A, B) Az orrbázis részei

Az orrbázis két részre osztható: egy felső részre, mely tartalmazza az alsó laterális

porcokat és egy alsó részre, mely lágyszövetből áll.

15

10. ábra – (A) Normál és (B) kollapszusra hajlamos alsó orrbázis

Jól látható, hogy az alsó orrbázis a kolumellabázisból, orrnyílás küszöbéből és az

orrszárnyakból áll. Az ábra (B) részén klinikailag az orrbázis súlyos esztétikai és

funkcionális deformitásait láthatjuk.

A kolumella bázisa a kolumellának az a része, mely a mediális szárak divergáló

pontjától a szubnazális területig, vagyis az orralap-felső ajak kapcsolódási pontjáig tart.

Keresztirányban a kolumellabázis egyre szélesedik a bázisához közeledve, az alsó

laterális porcok mediális szárának talp szegmensei az orrnyílás küszöbéhez (nostril sill)

kapcsolódnak, a kolumellabázis az orrnyílás küszöbébe megy át.

Az orrnyílások küszöbei az orrnyílások alját képezik. A legtöbb esetben ez a

képlet küszöbszerűen jelenik meg, mint egy kis kiemelkedés az orr nyílásánál. Az

orrnyílások feloszthatók egy felső és egy alsó csúcsra. Gyakran éles barázdában találkozó

orrszárnybázis – orrnyílás küszöb kapcsolódást láthatunk, mely megfelel az orrnyílások

alsó csúcsának (Hwang & Kang, 2003). Ez a kapcsolódási pont, alsó csúcs jelöli az

orrnyílás küszöbének laterális kiterjedését. Mediális határát egy vertikális egyenes

mutatja meg, melyet a talp szegmensek szabad végén vezetünk keresztül.

Az orrszárnyak reprezentálják az orrbázis oldalfalait. Leginkább oldalnézetben

láthatók jól (Sheen, 1978). Tulajdonképpen az orrszárnyakat körülhatárolja az orrszárnyi

barázda, melyek az orrnyílás pereménél kezdődnek és majdnem egy kör alakot leírva

futnak át az orrszárnyi redőbe. Az orrszárnyak belső szerkezetét tekintve szubkután

szövetből, izomzatból és azokon áthaladó fibrózus szeptumokból állnak (Wu, 1992).

2.4 A csontos-porcos boltív anatómiájának sebészeti relevanciája

Az esztétikus végeredmény az orrplasztikában nagyban múlik az alapos anatómiai

ismereteken. Még a nyílt feltárás technikájával is kihívás az orr struktúrájának precíz

16

kontrollálása. Korábbi kadáver disszekciók eredményei azt mutatják, hogy az orrcsontok,

felső laterális porcok és a porcos dorzális orrsövény összeköttetései előre meg nem

határozhatók a pillérterületen, ahol a csontos boltív átfedi a porcos boltívet dorzálisan és

laterálisan (Hinderer, 1971). A pillérterület felett fekvő lágyszövet a legvékonyabb az

orrhát többi részéhez képest, mivel a szubkután zsírszövet tulajdonképpen hiányzik és az

izomzat is aponeurotikus réteggé válik. Emiatt a klasszikus orrháti redukciós (Joseph,

1907) orrplasztika során végzett orrháti redukcióra különösen kell figyelni, hogy

egyenletes dorzális profilt és párhuzamos dorzális esztétikai vonalakat (az orrhát

bilaterális élei, melyek a szemöldökívet összekötik az orrcsúcsot meghatározó pontokkal,

vagyis az alsó laterális porcok középső szárának dómális szegmensének laterális

sarkaival) alakítsunk ki.

A legtöbb orrplasztika magában foglal bizonyos mértékű orrháti púp redukciót,

mely nyilvánvalóan megbontja a dorzális pillérterület egységét. Már egy kis méretű

orrháti púp eltávolítása is maga után vonja az egész pillérterület anatómiai kapcsolatainak

teljes újjáépítését. Az orrháti púp eltávolításával párhuzamosan gyakran szükség van

laterális oszteotómia és a középső boltív sebészi korrekciójára is, hogy elkerüljük az

úgynevezett nyitott háztető deformitást (orrháti redukció után az addig egységes orrhát

megnyílik) annak minden esetleges következményével. A csontos-porcos boltív

anatómiáját már korábban is vizsgálták (McKinney, P. Johnson, & Walloch, 1986;

Natvig, Sether, Gingrass, & Gardner, 1971), bár e struktúra precíz makroszkópos leírása

még mindig hiányzik.

Orrhát megőrzését célzó orrplasztikák során szintén nagy jelentősége van az

alapos anatómiai ismereteknek. Az orrhátat az egymással átfedő csontos-porcos boltív

alkotja, mely klinikailag egy csontos-porcos „ízületnek” is felfogható. Általános felfogás

szerint a két boltív mereven egymással fuzionált, azonban gyakorlatban egy kvázi

rugalmas kapcsolat van közöttük (Daniel, 2010; Saban & Polselli, 2008). A csontos

boltívnek az a része, mely a porcos boltív orrháti púpot alkotó részét takarja, annak mély

felszínén lévő csonthártyája fuzionál a porcos boltív külső felszínén lévő porchártyával

(11. ábra). Ennek eredménye egy szemiflexibilis orrhát, melynek eredményeképp az

orrhát alatti orrsövény eltávolításával a dorzális konvexitás megszüntethető. Így a

csontos-porcos boltív konvexitása konkávvá tehető anélkül, hogy annak egymással való

folytonossága megszűnne.

17

11. ábra – Csontos-porcos orrhát keresztmetszeti szövettani képe az orrháti púp területén

Jól megfigyelhető az orrcsontok mély felszínét takaró csonthártya és a porcos boltív

felszínét takaró porchártya közötti fibrotikus szövet, mely a kapcsolódásukat

szemiflexibilissé teszi.

2.5 A csontos-porcos boltív fejlődéstana

A humán embrionális fejlődés negyedik hetére az arc öt mezenchymális

nyúlványból áll: a centrális frontonazális nyúlvány, a páros maxilláris nyúlvány és a páros

mandibuláris nyúlvány (Cussenot, Zouaoui, & Hidden, 1990). A frontonazális nyúlvány

területén kialakul a kétoldali orrplakod, melyek a páros laterális és mediális

orrnyúlványok kialakulásához vezetnek a negyedik és ötödik héten.

A porcos orrtok (cartilaginous capsule) a mediális és laterális orrnyúlványok

kétoldali fúziójából alakul ki. A mediális orrnyúlványból képződnek a középvonali

struktúrák, ideértve az ekecsontot, orrsövényt és az orrhátat. A mediális orrnyúlvány

tartalmaz velőredő (neural crest) sejtpopulációt, amelyek reprodukciós és

differenciálódási képességgel rendelkeznek gliasejtbe, neuronba, melanocytába,

chondrocytába és osteoblastba. Ezek a sejtek differenciálódnak, hogy létrehozzák az orr

porcait.

A kondrokránium későbbi orrcsontjainak embrionális fejlődése összhangban van

az orr többi struktúrájának és az arc csontjainak fejlődésével. Az arc csontjai

intramembranózusan fejlődnek osszifikációs központokból az arcnyúlványok

mezenchymáján belül. Az embrionális fejlődés 8. hetében osszifikációs központok

jelennek meg a frontonazális nyúlványban, a porcos orrtokot takaró membránon

(Cussenot, Zouaoui, & Hidden, 1990). Így az elsődleges osszifikációs központok

hozzájárulnak a páros orrcsontok képződéséhez. Az orrcsontok növekedése leginkább az

18

orrsövény anteroposzterior expanziójának köszönhető, nem pedig az orrcsontok saját

növekedésének. A porcos orrsövény növekedésével a nazomaxilláris varratnál

koronálisan növekedés indul meg, így képezve a kiemelkedő orrhátat. Az orrsövény

gátolt vagy károsodott növekedése minimális hatással van az arcközép kraniokaudális

magasságára, ugyanakkor annak anteroposzterior növekedését nagyban befolyásolja,

alacsony orrhátat, súlyosabb esetekben nyeregorrot eredményezhet.

Összegezve, a csontos-porcos orrhát fejlődésében kritikus megértenünk a porcos

orrtok szerepét. Prenatális korban az orrtok összeköttetésben áll poszterior irányban a

kondrokrániummal. Mindez azt jelenti, hogy a később ebből az orrtokból kialakuló alsó

és felső laterális porcok még nem különültek el egymástól, felettük pedig

intramembranózus osszifikációval kialakult orrcsontok helyezkednek el. Tehát az

intrauterin életben az orrhát kifejezetten csontos-porcos, kompozit szerkezetű. Ezt

követően az első életévben az orrtok kraniál felől felszívódik és a folyamat tart kaudál

felé (Verwoerd & Verwoerd-Verhoef, 2010). Így az első posztnatális életévben a felső

laterális porcok kialakulnak, habár végleges kiterjedésüket az orrcsontok alatt csak a

felnőtt kor elérésével érik el, mikor még mindig részben az orrcsontok alatt helyezkednek

el. A születésig teljesen porcos orrsövény is megváltozik. Az első életévben enkondrális

csontosodással a koponyaalap felől a porcos orrsövény csontosodásnak indul, így

kialakítva a csontos orrsövényt, vagyis a rostacsont perpedikuláris lamináját.

2.6 Archasadékok általános jellemzői

Az arc fejlődési rendellenességei gyakorisági sorrendben a harmadik helyet

foglalják el a veleszületett rendellenességek között. Közülük a leggyakoribb az

archasadék, mely az arc rétegein áthatoló, szájüregből a homlok felé vezető, rendellenes

nyílás. Az archasadékok leggyakoribb képviselői az ajak- és szájpadhasadékok, melyek

megjelenési formái igen változatosak. A legegyszerűbb bőr vagy nyálkahártya alatti

izomhiányosságoktól, az egészen széles hasadékokig terjedhetnek a különböző formák.

Önállóan ajak- (CL) vagy szájpadhasadékként (CP), illetve együtt, mint ajak- és

szájpadhasadék (CL+P), továbbá, mint szájpadzárási-elégtelenség (VPI) fordulhatnak

elő. A szájpadhasadékok egyéb képviselői a szubmukózus, illetve okkult szubmukózus

szájpadhasadékok. Az utóbbi két esetben a hasadékot nyálkahártya fedi, így a szájba való

betekintéskor könnyen észrevétlen maradhat.

19

Az CL+P gyakorisága 1.5/1000 élve születettekre számolva világszerte, ez

megközelítőleg negyed millió új esetet jelent évente világszerte, bár a gyakoriság

megoszlása rasszok szerint változik (Allan, Windsor, & Stone, 2014). Natív amerikai

populációban a legmagasabb az incidencia (3.74/1000 élve született), míg az egyes afrikai

populációkban a legalacsonyabb (0.18-1.67/1000 élve született). Európán belül a

leggyakoribb Németországban, míg legritkább Portugáliában (Allan, Windsor, & Stone,

2014). A magyarországi gyakoriság 2/1000 élve születettekre számolva (Hirschberg,

2007), vagyis kissé magasabb mint a világátlag.

Az archasadékok gyakran nem izoláltan, hanem mint szindrómák, asszociációk,

szekvenciák részjelenségeiként fordulnak elő. Az izolált és nem izolált archasadékok

relatív arányáról igen széles határok között mozgó számadatokat találunk: 3-44%

(Shprintzen és mtsai, 1985). Az archasadékos betegek között a CP-kal társul a legnagyobb

arányban kísérő malformáció, míg az CL+P-hoz társul a legkisebb mértékben.

Számszerűsítve ez azt jelenti, hogy az CL+P-os esetek 14%-ában, a CP-os esetek 55%-

ban találkozunk többszörös anomáliával (Jones, 1988). Ha az CL±P-os betegek egész

csoportját vesszük, akkor ezeknek megközelítőleg 70%-a izolált, vagyis nem-szindrómás

eset (Dixon, Marazita, Beaty, & Murray, 2011).

Az archasadékok nemcsak a szájpad és ajak területén jelenhetnek meg, hanem a

szájnyílástól kraniális irányban igen változatos lokalizációban. Így a fül, szem, orr, orca,

homlok is érintett lehet, bár ezek előfordulása az CL±P-hoz képest elenyésző. Az évek

során ezen ritka archasadékok osztályozására különböző klasszifikációs rendszereket

hoztak létre, melyek közül az egyik legismertebb Paul Tessier 1976-ban publikált

rendszere, melyet kora ellenére még ma is használunk (Tessier, 1976). Az osztályozás

alapjait a 12. ábra szemlélteti.

Az archasadékos betegek ellátása komplex, több szakember együttműködését

igénylő feladat. A sebészi ellátást általában arc-állcsont vagy plasztikai sebész végzi, a

fogszabályozásban fogszabályozó szakorvos vesz részt. Ezen kívül a hasadékos

gyermekek rehabilitációjához elengedhetetlen a képzett audiológus, foniáter, logopédus

és adott esetben pszichológus közreműködése is.

20

12. ábra – Az archasadékok Tessier-féle klasszifikációja

Bal oldalon az adott hasadék csontos, jobb oldalon annak lágyrész megjelenése látható

(Tessier, 1976). A hasadékok a középvonaltól való távolságuk alapján osztályozhatók,

valamint az orbitához képest lehetnek kraniofaciális (0-7) és cerebrokraniális (8-14)

elhelyezkedésűek.

2.7 A szájpad és a felső ajak embrionális fejlődése

A felső ajak és a szájpad kialakulása (13. ábra) az embrionális fejlődés 4-9.

hetében játszódik le. Az embrionális fejlődés negyedik hetére a fejlődő prominencia

nasofrontalis, a páros processus maxillarisok és a páros processus mandibularisok

körülveszik a primitív szájüreget (stomodeum). Az ötödik héten a páros orrgödrök

formálódnak, melyek a páros laterális és mediális orrnyúlványok kialakulásához

vezetnek. A hatodik héten a mediális orrnyúlványok egyesülnek a maxilláris

nyúlványokkal, létrehozva a felső ajkat és az elsődleges szájpadot. A laterális

orrnyúlvány kialakítja az orrszárnyakat, az állkapocsnyúlványok pedig a középvonalban

fuzionálva az állkapcsot. Szintén már a hatodik héten a másodlagos szájpad is fejlődésnek

indul a maxilláris nyúlványok kétoldali kitüremkedéseként, melyek először kaudális

21

irányban növekednek a nyelv két oldalán. Ezt követően a szájpadi nyúlványok

horizontális pozícióba emelkednek és a középvonalban megkezdődik a fúzió. Ez az

esemény végül a kilencedik héten az orrüreg és a szájüreg elkülönüléséhez vezet (Dixon

és mtsai., 2011).

13. ábra – A felső ajak és szájpad fejlődése a különböző embrionális hetekben (Dixon és

mtsai., 2011)

2.8 Ajak- és/vagy szájpadhasadékok klinikai megjelenése

Az ajakhasadékokat (cheiloschisis) alapvetően két szempont szerint

csoportosíthatjuk aszerint, hogy a hasadék részleges-e vagy teljes, illetve egyoldali vagy

kétoldali. Szájpadhasadékok esetén megkülönböztetünk szubmukózus és teljes

szájpadhasadékot.

A részleges ajakhasadékok (14. ábra) az orrot is érintik, változó mértékű

deformitást okozva. Az orralap minimálisan besüppedt, az orrszárnyak minimálisan

szélesednek ki, lateralizálódnak. Ha az elváltozás kétoldali, akkor az orrcsúcs legtöbbször

a középvonalban marad, azonban egyoldali hasadéknál az orrcsúcs szinte minden esetben

deviál az elváltozás felé. A sebészi kezelés viszonylag egyszerű a többi hasadéktípussal

összevetve.

22

14. ábra – Részleges (A) egyoldali és (B) kétoldali ajakhasadékok szemből nézeti képe

A teljes ajakhasadékok (15. ábra) az ajakhasadékok jellemző formái. Az ajak és

az orralap is hasadt. Az orr deformitása kifejezett. Az orrszárnyak a defektus oldalán

kiszélesedettek, mely az orrcsúcs deprojekcióját vonja maga után. Egyoldali esetekben

az aszimmetria kifejezettebb. Kétoldali esetben a középvonalban a premaxilla előtt egy

kis lágyrész-nyúlvány, a prolabium található, mely izomrostokat nem tartalmaz.

Egyoldali esetekben a szimmetriát elérni nehéz, sokszor a kétoldali esetek jobb

eredményt hoznak az ajak szimmetrikus rekonstrukciója miatt.

15. ábra – Komplett (A) egyoldali és komplett (B) kétoldali ajakhasadék

A szájpadhasadékok (palatoschisis) legegyszerűbb formája a szubmukózus

szájpadhasadék, melyben a lágyszájpad izomzata nem egyesült a középvonalban (16/A.

ábra). Az izomzat hasadékát nyálkahártya fedi, így azt felismerni sokszor nehézkes. A

hasadék gyanúját az egyéb okkal nem magyarázható középfül-gyulladás, valamint a

keményszájpad hátsó élén esetleg fellelhető osztott hátsó orrtövis és az uvula bifida

vetheti fel. A diagnózis egyszerű átvilágítással megerősíthető.

23

16. ábra – (A) Szubmukózus szájpadhasadék, uvula bifida és (B) izolált szájpadhasadék

Szubmukózus szájpadhasadékot külső fény világítja át. Gyakorlatban ez az elváltozás egy

lámpa segítségével, transzilluminációval látható a legjobban.

A teljes szájpadhasadékban egy tényleges hasadék marad fenn a

szájpadnyúlványok között, a szájüreg és az orrüreg közlekedik egymással (16/B. ábra).

Ennek megfelelően a hangképzés, nyelés, fülkürt funkciója károsodott. Mivel az

elváltozás csak a lágy- és keményszájpadra lokalizálódott, a fogív és az ajkak fejlődése

normális. A sebészi kezelés egyértelmű és részleteiben kidolgozott, ennek ellenére oro-

nazális sipolyok posztoperatív kialakulásának van reális kockázata.

Az egyoldali ajak- és szájpadhasadék (cheilognathopalatoschisis) a leggyakoribb

archasadék, mely érdekes módon túlnyomóan a bal oldalon jelentkezik (17/A. ábra). Az

ajak, orralap, fogmedernyúlvány, kemény- és lágyszájpad egészében hasadt. Az orrüreg

a szájüreggel közlekedik, ennek következtében hangképzési, nyelési zavarok lépnek fel.

A fülkürt funkciója is károsodott. A teljes csontos hasadék a középarc fejlődését nagyban

befolyásolja. A fogív kétoldalra szétnyílik. Az érintett oldalon az orralap és az egész

arcközép besüppedt. Az orrszárnyak a defektus oldalán kiszélesedettek. Az ajak- és

szájpadhasadéknak következtében a külső orr súlyosan deformált, aszimmetrikus, mely

orrsebészeti kezelése gyakran nagyobb kihívást jelent, mint a kétoldali defektus.

A kétoldali ajak- és szájpadhasadék (17/B. ábra) egy jóval ritkább archasadék. Az

ajak, orralap, fogmedernyúlvány kétoldalt hasadt, mely a kemény- és lágyszájpad

hasadékában folytatódik. A közös orr- és szájüreg itt is hasonló problémákhoz vezet, mint

az egyoldali formákban. Az orrsövénynek nincs alapja a kemény szájpadon, így az az

orrháthoz kapcsolódva lóg a közös orr és szájüregbe. Az orrszárnyak mindkét oldalon

kiszélesedettek és következményesen az orrcsúcs is lelapult, projekciója minimális. A

fogmedernyúlvány nem egységes. Középen a premaxilla, a tej és maradandó

24

metszőfogak csíráit tartalmazva előre és kraniális irányba hajlik. Ezen csontos struktúra

előtt található a prolabium, mely egy csökevényes lágyrész-nyúlvány, ami izomrostot

nem tartalmaz.

17. ábra – (A) Egyoldali ajak- és szájpadhasadék, (B) kétoldali ajak- és szájpadhasadék

2.9 Az ajakhasadékhoz társuló orrdeformitás

A komplett ajakhasadékok mindenkori velejárója az orr deformitása is. Ez nem

jelenti azt, hogy a részleges ajakhasadékok nem járhatnak az orr torzulásával, hiszen egy

részleges ajakhasadék is okozhatja az orr esztétikájának csorbulását. Az ajkak fejlődése

szorosan összefügg az orr fejlődésével, hiszen a felső ajkak kraniális vége az orr alapjában

folytatódik. A premaxilla, maxilla és a felső ajkak is az orr bázisának támaszát képezik.

Az orr kielégítő rekonstrukciójának alapfeltétele a normál anatómia mélyreható ismeretén

kívül, a hasadékos orr morfológiájának ismerete és a megfelelő sebészitechnikai

armamentárium birtoklása.

A gyermek növekedésével válik egyre kifejezettebbé az orr deformitása is, mely

az orr növekedésének befejeztével, körülbelül a pubertás végén zárul le. Kérdés, hogy az

orr deformitásában intrinzik lágyrész-szövetelégtelenség is szerepet játszik-e vagy sem.

Vagyis, hogy az orrporcok pathológiás morfológiája a hypoplázia következménye vagy

sem. Szövettani vizsgálattal igazolták, hogy egyoldali ajakhasadékos betegek nagy

orrszárnyporcainak mérete megegyezik az ép oldali méretével. Ebből arra

következtetettek, hogy a deformálódásnak nem hypoplázia az oka (Atherton, 1967). Ezzel

szemben bilaterális esetekben a lágyszövetek hypoplasztikusak is (Huffman & Lierle,

1949).

25

Az egyoldali ajakhasadékot kísérő orrdeformitás (18/A, B. ábra) jellemzői:

v A kolumella anteroposzterior irányban megrövidült, mely leginkább a hasadék

oldalán kifejezett.

v A kolumella bázisa az ép oldal felé helyezett.

v Az orrcsúcsi projekció (anteroposzterior hossz) csökkent.

v Az orrcsúcs deviált és az orrcsúcsot meghatározó pontok (tip defining points)

aszimmetrikusak.

v A defektus oldali orrszárny kiszélesedett és lelapult.

v Az orrszárnyperem (alar rim) konvexitása a defektus oldalán növekszik, mivel az

azonos oldali orrcsúcsot meghatározó pontok (tip defining points) projekciója

csökken.

v Az orrnyílások aszimmetrikusak, az érintett oldalon durva közelítéssel az orrlyuk

hossztengelye transzverzálisba mehet át a normális anterior-poszterior

irányultságúból.

v Az érintett oldali orrnyílás küszöbe (nostril sill) - amennyiben teljes a hasadék,

úgy a sebészileg rekonstruált orrnyílás hátsó éle - hátrébb és kaudálisabban

helyezkedik el, mint az ellenoldali.

v Az orrjárat a defektus oldalán kaudálisabban helyezkedik el, mint az ellenoldalon

v Az orrszárnyak tapadása lateralizálódik, sokszor hátrébb és kaudálisabbra is

helyeződik.

v Az alsó laterális porc laterális szára hosszabb a hasadék oldalán és felszínének

görbületét legtöbbször a konkavitás jellemzi.

v Az elülső orrtövis és az orrsövény kaudális vége a nem érintett oldalra helyezett.

v Az orrsövény minden esetben deviál kisebb-nagyobb mértékben, így kisebb-

nagyobb nazális obstrukció is jelen van.

v A defektus oldalán az alsó orrkagyló legtöbbször hypertrófiás.

v A felső állcsont alulfejlett a hasadék oldalán.

v A felső fogív szegmensei malpozícióban vannak.

A kétoldali ajakhasadékot kísérő orrdeformitás (18/C, D. ábra) jellemzői:

v A kolumella anteroposzterior irányban szimmetrikusan megrövidült.

v A kolumella bázisa kiszélesedhet és az a prolabiumban folytatódik.

26

v Az orrcsúcsi projekció nagymértékben csökkent.

v Az orrszárnyak tapadása lateralizálódik, így maguk az orrszárnyak lelapulnak.

v Az orrlyukak kvázi-szimmetrikusak, bár az orrlyukak hosszanti átmérője

transzverzálisba mehet át a normális anteroposzterior irányultságból.

v Az orrszárnyperemek (alar rim) konvexitása a szimmetrikus csúcsi deprojekció

miatt extrém módon növekszik, melynek a legnagyobb görbülete az alsó laterális

porc laterális szárának befordulási pontjánál (lásd később) jelentkezik, nem mint

a klasszikus orrszárnyperemi kúposságnál (alar flare).

v Az orrszárnyat egészében tekintve, azok S-alakú görbületet mutathatnak.

v Az orrnyílások küszöbei nem alakulnak ki. A felső ajakról közvetlenül az

orrjáratokba juthatunk.

v A csúcsi deprojekció miatt az orrcsúcs kiszélesedik és az alsó laterális porcok

mindhárom szára torzul.

v Az orrsövény kaudális éle és az elülső orrtövis kaudálisabban helyezkedik el, mint

normál esetben.

18. ábra – (A, B) Egyoldali ajakhasadékot kísérő orrdeformitás, (C, D) kétoldali

ajakhasadékhoz társuló orrdeformitás

27

2.10 Hasadékos betegek ellátásának terápiás folyamata

Az ajak- és szájpadhasadékos betegek ellátása multidiszciplináris feladat. Több

szakterület összehangolt munkája szükséges ahhoz, hogy a beteg gyermek megkapja a

megfelelő ellátást. Sebész, logopédus, pszichiáter, fülész, foniáter, fogszabályozó

szakorvos egyaránt szükséges a komplex terápiához, kiknek egységben, teamként kell

együttműködniük. A gyermekek ellátása gyakorlatilag már születésükkor megkezdődik

és tart egészen az arc fejlődésének befejeztéig. A következőkben pontokba szedve,

időrendi sorrendben tekintjük át az ajak- és szájpadhasadékos betegek ellátásának

legfontosabb állomásait, a teljesség igénye nélkül.

1) A születés után közvetlenül megkezdődik a nazoalveoláris formálás (presurgical

nasoalveolar molding), mely az irányított orr- és állcsontfejlődést jelenti (Flores

& Shetye, 2019). Ez egy hatékony módja a deformált és malpozícióban lévő

maxilláris szegmensek helyes pozícióba hozásának. Egy akrilátból készült és

fogsorragasztóval a szájpadhoz erősített szájpadlemezből és a hozzá kapcsolódó

orrtámasztékból áll.

2) Ennek a technikának a hatékonyságát javíthatja a nem sebészi ajakadhézió, illetve

szükség esetén a sebészi orr-/ajakadhézió, mely a széttartó ajakszegmenseket és

a szintén lateralizálódott orrszárnyakat közelíti a középvonal felé. Sebészi

megoldásra akkor van szükség, ha a hasadék túl széles és az irányított orr- és

állcsontfejlődés elősegítésére van szükség. Ezzel a műtéttel egy teljes

ajakhasadékból, egy részlegeset képezünk, mely elősegíti a definitív ajakzárás

sikerességét. A nem sebészi ajakadhéziót közvetlenül a születés után meg lehet

kezdeni, a sebészi ajakadhéziót 4-6 hetes korban érdemes végezni, amennyiben

az szükséges.

3) 4-6 hónapos korban javasolt elvégezni a definitív ajakzárást, ajakplasztikát.

Ennek előfeltétele a maxilláris szegmensek helyes pozícióba állítása, melyet az

irányított orr- és állcsontfejlődéssel érhetünk el. Így, ha a csontos alap rendben

van, elvégezhető a musculus orbicularis oris rostjainak egyesítése. Ezt kiegészíti,

az együlésben elvégzett primer orrkorrekció, melyet minimálisan invazívan kell

végrehajtani (McComb, 1975; McComb & Coghlan, 1996; McComb, 2009).

4) A 9-18 hónap környékén a lágyszájpad zárása következik, melyet kiegészíthet a

keményszájpad zárása. A beszédfejlődés zavartalansága érdekében kell ezt

28

elvégezni. A keményszájpad zárásának nem feltétlenül kell ekkor megtörténnie,

de ha nem együtt történik a zárás, akkor 4 éves kor körül ezt pótolni kell. Mivel a

lágyszájpadnak funkcionális szerepe van, elengedhetetlen a musculus levator veli

palatini és tensor veli palatini rostjainak egyesítése a középvonalban. A kemény

szájpad zárásában, dinamikus funkció híján, csak a palatinális nyálkahártya

egyesítésének van szerepe.

5) Egy éves kortól szükséges az ajak- és szájpadhasadékos betegeket logopédiai

tanácsadásban, gondozásban részesíteni.

6) Ha a velofaringeális funkció csökkent, akkor szükséges lehet a betegeknél 5-6

éves korban garatplasztikát végezni.

7) A fogszabályozás 6 éves korban kezdődik meg.

8) 8-10 éves korban, a hasadékos oldali maradó szemfog áttörésétől és a

fogszabályozó előkészítéstől függően, szükséges a szekunder alveoláris

oszteoplasztika elvégzése. Ennek a műtétnek az optimális időpontja a maradó

szemfog gyökerének félig-háromnegyedig való kifejlődésekor van.

9) 14-16 éves kor után, az orr növekedésének befejeztével van lehetőség a szekunder

orrplasztika elvégzésére. Ezt a műtétet gyakran kiegészítik hegkorrekciók.

10) Amennyiben nagymértékű az állcsontok egymáshoz képest való eltérése, azt 16-

18 éves kor után ortognáth műtéttel korrigálhatjuk, ami az állcsont mobilizálását

és új, megfelelő helyen történő rögzítését jelenti. Ez általában Le Fort I

oszteotómiát jelent (Eskenazi & Schendel, 1992).

Az ellátás folyamatába természetesen beékelődhetnek olyan sebészi és nem sebészi

lépések, melyek mindenképp szükségesek lehetnek a végső, sikeres eredményhez. Nem

sebészi intervenció lehet például egy pszichológiai, vagy pszichiátriai kezelés. Műtéti

megoldást nyújtanak a beszédjavító műtétek, melyeket lágyszájpad elégtelenség esetén

végzünk. Ennek oka legtöbbször a lágyszájpad hasadékának nem kielégítő zárása,

ugyanis a lágyszájpad izmai nem lettek ekkor megfelelően a középvonalban egyesítve.

De ide tartoznak olyan, egyáltalán nem ritka problémák, mint a fisztulák műtétei (Rauso,

Tartaro, Califano, Rugge, Chirico és mtsai, 2018)

29

2.11 Szekunder alveoláris oszteoplasztika

Az alveoláris csontpótlás a felső állcsont csontos hasadékának helyreállítását

célzó műtét. Ezt a műtétet még ma is igen sok vita övezi az optimális műtéti időpont, az

optimális graft és még sok egyéb szempontból (Horswell & Henderson, 2003). Nehéz

elérni az optimális, hosszútávú eredményt. A leginkább elfogadott módja a

fogmedernyúlvány csontpótlásának a korai szekunder alveoláris oszteoplasztika. Ezt

elsőként Boyne és Sands írták le 1972-ben megjelent közleményükben (Boyne & Sands,

1972). A műtétnek létezik primer és késői szekunder formája is, melyeket ritkábban

alkalmaznak. A primer forma a második életév előtt elvégzett műtétet jelenti, mely

kapcsán keresztharapás, nem megfelelő alveoláris morfológia, maxilláris retrúzió,

áttörésben elakadt vagy parodontálisan károsodott fogak alakultak ki (Robertson &

Jolleys, 1968). A korai szekunder oszteoplasztika a 8-10. életév körüli műtétet jelenti,

mielőtt a hasadékos oldali maradó szemfog áttörne.

Az fogmedernyúlvány csontpótlásának céljait 1985-ben Witsenburg fogalmazta

meg (Witsenburg, 1985):

v Egységes, szimmetrikus felső fogív.

v Oro-nazális fisztulák zárása.

v A szemfogak spontán áttörésének lehetővé tétele.

v Az orr bázisának és a felső ajkaknak megfelelő csontos támasz nyújtása.

A csontgraft természetesen autológ graftot jelent, bár voltak kísérletek

allograftokra is. Az autológ graft származhat több donorterületről: csípőcsont, borda, alsó

állcsont, sípcsont, kálvárium. A leggyakrabban használt autológ csontgraft a szivacsos

csontvelő darabok a csípőtaréjból. Ez a graft jól beépül az alveoláris hasadékba és

helyileg hozzájárul az oszteogenezishez a túlélő oszteocitákon és az oszteoblaszt aktivitás

indukcióján keresztül (Horswell & Henderson, 2003). A graft használható csipsz

formában is (Sari, Yavuzer, Özmen, Tuncer, & Latifoglu, 2003).

2.12 Az orrbázis besüllyedését okozó alveoláris hasadék 3D szimulációja

Az alveoláris hasadék rekonstrukciója a csontos hiány helyreállítását célozza az

ajak- és szájpadhasadék zárását követően (Abyholm, Bergland, & Semb, 1981; Bergland,

Semb, & Abyholm, 1986). A funkcionális anatómia és az alveoláris hasadék preoperatív

morfológiájának pontos ismerete nélkülözhetetlen. A hasadék háromdimenziós (3D)

30

felmérése nem könnyű feladat, még akkor sem, ha CBCT (cone-beam computed

tomography) és MSCT (multislice computed tomography) képalkotás is a

rendelkezésünkre áll, mivel nagyok az egyéni különbségek és az alveoláris hasadék

anatómiája is összetett. Az orvosi képfeldolgozás fejlődésével a maxillofaciális

sebészetben elérhetővé váltak a CT (computed tomography) képeken alapuló sebészi

szimulációk (Shirota és mtsai., 2010), ezen felül már léteznek olyan 3D számítógépes

programok, melyek lehetővé teszik csontgraftok tervezését is az alveoláris hasadékba

(Pradel & Lauer, 2012). A hasadékos betegek fogmedernyúlványának és orrának

deformitásait együtt szemlélve, egyértelművé válik, hogy az alveoláris nyúlvány

hasadéka kihat a felette elhelyezkedő alsó orrbázisra és így áttétesen még az orrcsúcsi

projekcióra is. Mint azt az ajakhasadékhoz társuló orrdeformitások részben is részletesen

áttekintettük, az orralap besüllyedt a hasadékkal érintett oldalon. Vagyis az érintett oldal

csontos támasza nem kielégítő, az apertura pyriformis deformált, anteroposzterior síkban

értelmezett pozíciója túlzottan dorzális irányba került. Az apertura pyriformis

rekonstrukciójára hasadékos betegekben már több eljárás került kidolgozásra (van der

Wal, van der Meulen, van der Biezen, & Mulder, 1997).

2.13 Nyitott orrplasztika

Orrplasztika az orron végzett helyreállító vagy esztétikai beavatkozást jelenti. Két

alapvető formáját különböztetjük meg, a zárt és a nyitott orrplasztikát. Utóbbi esetében

egy transzkolumelláris feltárásból végzett műtétről beszélünk, melyet 1934-ben Réthi

Aurél, magyar fül-orr-gégész alkalmazott és publikált először a világon. Az eljárás nagy

előnye a zárt típusú műtéttel szemben, hogy az operatőr közvetlenül látótérbe hozhatja az

orr csontos-porcos vázát. Ez lehetőséget ad az orr teljes szerkezetének finom

módosítására és akár teljes strukturális újjáépítésére. Egyedüli hátránya a kolumellán

ejtett bőrmetszés, habár ez a Goldwyn-típusú (Daniel, 2010) vagy lépcsős

metszésvezetésnél majdnem láthatatlan heget hagy maga után. A feltárás - bár régóta

ismert – csak az utóbbi évtizedekben vált népszerűvé. Ennek egyik, talán legfontosabb

oka, hogy az orrplasztikával szemben támasztott követelmények megváltoztak.

Szépészeti célból végzett orrplasztikánál már nem tűrhető a „műtött orr” kinézet, illetve

rekonstrukciós esetekben az orr egyre tökéletesebb, természetesen szépnek ható

végeredmény elérése a kívánatos. Könnyen belátható, hogy ilyen követelmények mellett

31

komplikáltabb esetben – például hasadékos betegek szekunder orrplasztikájánál – a

nyitott műtét alapvető fontosságú. A zárt technika nevét onnan kapta, hogy külső

bőrmetszés nélkül, endonazális feltárásból végezzük a műtétet. Dolgozatomban kizárólag

nyitott orrplasztika műtétekről számolok be.

A természetes és hosszútávú eredmény érdekében a sebészek folyamatosan

dolgoznak a sebészi technikákon. Ennek két alapvető eleme az orr klinikai, makroszkópos

anatómiájának a lehető legalaposabb megismerése, illetve az új sebészeti eszközök

kifejlesztése.

2.14 Másodlagos orrplasztika

Az ajak- és szájpadhasadékos betegek sebészi ellátásában az egyik legnehezebb

műtét a szekunder orrplasztika, melyre a primer orrkorrekció ellenére általában szükség

van. Az orr a pubertás után, 16-17 éves kor körül éri el végleges formáját, mikorra az

orrsövény növekedése is abbamarad. Így a műtétet e kor felett tanácsos elvégezni, mikor

már a végleges deformitást tudjuk korrigálni. A pubertás utánra való időzítésnek azonban

a legfőbb oka az, hogy az ajakhasadékos betegek 4-14 éves kora között végzett

orrplasztikája után jó eséllyel ismét műteni kell a beteget, mivel a növekedés miatt a

korrigált orr tovább deformálódik. A kialakított orrforma a növekedés befejeztéig

deformálódhat (Guyuron, 2008).

Az ajakhasadékhoz társuló orrdeformitás összetett, kielégítő esztétikai eredményt

nem egyszerű elérni, főleg akkor nem, ha az orrplasztikának nincs megfelelően

előkészítve a csontos alap. A szekunder alveoláris csontplasztika kulcsfontosságú lépés

az orr végleges korrekciója előtt. Emellett, ha a felső állcsont augmentációjára vagy

protrúziójára van szükség, akkor azt mindenképp az orrplasztika előtt kell elvégezni. A

felső állcsontnak szimmetrikusnak kell lennie, szegmenseinek anatómikus pozícióban

kell állnia. Dolgozatomban az orrplasztikához szükséges normál anatómiai viszonyok

leírásán túl, az azon alapuló innovatív eljárások rövid ismertetésére is sor kerül.

2.15 Orrhát megőrzése orrplasztika során, sebésztechnikák áttekintése

A legtöbb esztétikai-helyreállító orrplasztika esetében az orrháti púp redukciója

egy esszenciális része a műtétnek, mely a csontos-porcos boltív megbontását jelenti.

Orrháti magasság csökkentésével a dorzális pillérterület teljesen megszűnik, ezért azt

32

újra kell építeni esztétikai és funkcionális okok miatt. Így felvetődik a kérdés, hogy van-

e bármi lehetőségünk az orrhát megőrzésére, mellyel lehetséges lenne a természetes

dorzális esztétikai vonalak és funkció megőrzése. Mindezeken túl, lehetséges lenne

elkerülni több, orrhátat érintő másodlagos deformitást, melyek gyakran korrekciós

műtéteket követelnek meg.

Gyakran találkozunk olyan páciensekkel, kik nem panaszkodnak orrháti

szélességükre, és dorzális esztétikai vonalaik is megfelelőek, egyedül az orrháti

magasságuk, púpjuk a probléma. Helyreállító orrplasztikáknál, különösen ajak- és

szájpadhasadékos betegek esetén, orrháti szélességük gyakran tökéletes, azonban az

orrháti tengelyük szinte minden esetben ferde. Ha orrhátuk minden szempontból

megfelelő, egyedül a deviáció a probléma, érdemes lenne korrigálnunk az orrhát tengelyét

és közben megőrizni annak teljes integritását.

A nyilvánvaló kérdés a következő: hogyan tudjuk csökkenteni a dorzális profilt

anélkül, hogy rezekálnánk az orrhátat? A válasz a „push down” technika, melyet Cottle

(Cottle & Loring, 1946; Cottle, 1954) népszerűsített, mint alternatív megoldás a Joseph

(Joseph, 1907; Joseph, 1971) által kidolgozott orrháti rezekciós technikára.

Az orrhátat megőrző technikák alaptípusa a „push down” technika, mely a

klasszikus Joseph-féle rezekciós orrplasztikától (Joseph, 1907) nagyban különbözik. Az

alapvető célja a „push down” technikáknak a pillérterület és a porcos boltív megőrzése.

Ezzel a konzervatív megközelítéssel elkerülhető a belső szelep kollapszusa (internal valve

collapse), mely nyilvánvalóan káros az orrlégzésre és a dorzális esztétikai vonalakra.

Ezeken túl, az intakt porcos boltív süllyesztése az elgördülési területen keresztül, vagyis

a felső laterális és alsó laterális porc összeköttetésén keresztül a végső soron az alsó

laterális porc kraniális irányba való rotációját fogja előidézni (Saban, Braccini & Polselli,

2002). Az orrhát megőrzésének ötlete, alapkoncepciója az orrsebészetbe 1914-ben

Lothrop által lett bevezetve (Lothrop, 1914). Esetbemutatásában kielégítő esztétikai és

funkcionális eredményt ért el egy nagy orrháti magasságú orrnál. Technikája az orr

„benyomása” volt, mely a következő három alapvető lépésből állt: 1) a porcos és csontos

orrsövényből egy magas, de nem közvetlenül orrháthoz közeli csíkot távolított el, 2)

háromszögletű csontot távolított el a felső állcsont homloknyúlványából, 3) az

orrgyökben egy bőrön keresztüli (perkután) oszteotómiát végzett. Lothrop úttörő

munkáját Sebileau és Dufourmentel követték 1926-ban Franciaországban (Sebileau &

33

Dufourmentel, 1926). Ők az orr három alappillérének (két laterális csontos orrfal és az

egy középvonali orrsövény) rezekcióját javasolták a hátulsó területen, tehát az orrháttól

távol, azt teljesen érintetlenül hagyva. Ezt követően 1940-ben Maurel (Maurel, 1940)

publikálta tapasztalatait Lothrop eredeti technikájával, mely a magas orrsövényi rezekciót

és a felső állcsont homloknyúlványának rezekcióját jelentette.

1946-ban Cottle és munkatársa (Cottle & Loring, 1946) leírták az úgynevezett

„push down” technikát, mely során az orrhát folyamatosságát megőrizték a csontos és

porcos orrháti púp pillérpontnál (vagyis a csontos és porcos boltív találkozási pontja az

orrháton) történő benyomásával. Az eljárás megelőzte a felső laterális porcok és

következményesen az orr belső szelepének kollapszusát. Továbbá a porcos orrsövény

rotációja ennek a műtétnek egy nehéz, de kulcsfontosságú tényezője volt. Cottle „push

down” technikája az 1960-as években vált népszerűvé. Gola 1989-ben finomította Cottle

technikáját azzal, hogy az orrsövényből származó rezekált csíkot közvetlenül az

orrhátnál, ahhoz nagyon közel végezte el (Gola, Nerini, Laurent-Fyon, Waller, 1989). A

„push down” technika kulcsfontosságú eleme az orrsövény rezekciója, mely mélyen

(Cottle), vagy magasan történhet meg (Gola) történhet meg. A magas szubdorzális

orrsövény rezekciója egy közvetlen orrháti süllyesztést eredményez, melyet Saban

tökéletesített (Saban, Braccini & Polselli, 2006; Saban, Polselli & Perrone, 2012).

Drumheller (Drumheller, 1973) felülvizsgálta Cottle eredeti technikáját, valamint

Huizig (Huizig, 1975) szintén újraértékelte az alapvető „push down” technikákat és

mindketten a felső állcsont homloknyúlványának csontos ékkimetszését hangsúlyozták,

illetve adtak hozzá ahhoz. Ily módon alapvetően az orrpiramis (a csontos boltív

klasszikus megnevezése) szabadon süllyedhet. Ez a módosítás „let down” néven vált

ismertté az irodalomban. Így a laterális csontos orrfal sebészileg kétféleképp módosítható

(19. ábra):

1) „push down”: oszteotómia után a laterális csontos orrfalat az orrüregbe nyomjuk,

illetve

2) „let down”: a laterális csontos orrfal ékrezekciójával a csontos orrpiramist a felső

állcsont homloknyúlványára süllyesztjük.

34

19. ábra – (A) „Push down” és (B) „let down” orrhát megőrző technikák

összehasonlítása koronális metszetű sematikus ábrán

(A) A „push down” technikánál az orrháthoz közel egy szubdorzális orrsövény csíkot

távolítunk el és a csontos laterális orrfalon oszteotómiát végezve azt benyomjuk az

orrüregbe. (B) A „let down” technikánál szintén az orrháthoz közel eltávolítunk egy

szubdorzális csíkot az orrsövényből, majd a laterális csontos orrfalból egy kraniális

irányban elkeskenyedő csontdarabot távolítunk el osztektómiával, így a csontos-porcos

boltív szabadon süllyedhet, anélkül, hogy az orrüreget beszűkítené.

Annak ellenére, hogy ezeknek az orrhátat megőrző technikáknak általánosan jó

volt az eredményük, mégis fokozatosan kivonultak a standard orrplasztika eszköztárából.

Ennek oka leginkább a következő három okra vezethető vissza:

1) A klasszikus Cottle-féle „push down” technika egy kifejezetten bonyolult

orrsövény-műtétet jelentett, különösen még az endoszkópok előtti érában

(Cottle & Loring, 1946; Cottle, 1954; Kienstra & Sherris, 1999).

2) A technika nem volt elég sokrétű ahhoz, hogy az orrplasztikák széles

spektrumában alkalmazhatóvá válhasson, azaz a kiindulási orrhátnak többé-

kevésbé normálisnak kellett lennie.

3) A klasszikus strukturális nyitott orrplasztika jobb rálátást biztosított a csontos-

porcos boltívre, így precízebben lehetett kontrollálni a struktúrákat és

elősegítette annak oktatását is (Daniel, 2002).

35

3. CÉLKITŰZÉSEK

1) Célunk volt, hogy az alsó laterális porc laterális szárának anatómiáját ne a

környezetéből kiragadva, hanem az orr egészébe ágyazottan vizsgáljuk meg. Így

annak pozícióját, tengelyét, dimenzióit meghatározzuk. Anatómiai kadáver

disszekciókkal a normál statikus anatómiát, klinikai mérésekkel pedig az orrműtétek

kapcsán létrejövő morfológiai és pozicionális változásokat határozzuk meg. Célunk

volt a sebészeti koncepciókat összevetni az anatómiai valósággal, továbbá a porc

anatómiai tulajdonságait mindig a felszínen való esztétikai hatásával együtt értékelni.

2) Célul tűztük ki az alsó orrbázis eddigi irodalmának áttekintését és összevetését saját

kadáverdisszekcióink eredményeivel. Mivel az alsó orrbázist nem alkotja porcszövet,

annak statikus alakja és dinamikus funkciója a bőr, szubkután szövet és az orrizomzat

által együttesen meghatározott, mely klinikailag nehezen vizsgálható. A következő

izmokkal kapcsolatban kerestünk információkat és végeztünk disszekciókat: levator

labii superioris alaeque nasi, orbicularis oris, depressor septi nasi, myrtiformis, dilator

naris.

3) Célkitűzéseink között szerepelt a csontos-porcos boltív dimenzióinak és

szerveződésének anatómiai meghatározása, valamint orrplasztika során az orrhát

struktúrájában bekövetkező morfológiai változások feltárása. Továbbá tanulmányunk

során szándékunkban állt áttekinteni ennek a területnek a klinikai relevanciáját.

4) Szándékunk volt leírni a felső fogmedernyúlvány hasadékába és az apertura

pyriformishoz egyaránt illeszkedő virtuális graft tervezési folyamatát. Továbbá

célunk volt egy valós méretű nazoalveoláris graft minta létrehozása klinikai

felhasználásra.

5) Célul tűztük ki, hogy egy minimálinvazív, ugyanakkor egyszerűen és megbízhatóan

működő sebészeti technikát vizsgáljunk meg az orrhát magasságának csökkentésére.

A klasszikus orrháti rezekciós technikákkal a csontos-porcos boltív integritása

megbomlik, melynek komoly funkcionális és esztétikai következményei lehetnek. Az

orrhát megőrzéses technikák lehetőséget nyújthatnak az eredeti orrhát megőrzésén

kívül az egyenes tengelydeviációk kezelésére, melyek gyakran az ajak- és

szájpadhasadékos betegek orrdeformitását is jellemzik.

36

4. MÓDSZEREK

4.1 Az alsó laterális porc laterális szára

2012. december és 2013. január között 41 egymást követő esztétikai orrplasztikát

(nyílt) végeztünk fehér bőrű és indo-európai nőn. A vizsgálatokat prospektív módon

végeztük. Ázsiai és afro-amerikai betegek ki lettek zárva a vizsgálatból, mivel az

orrcsúcsi morfológiájuk jelentősen eltér a fehér bőrűekétől és indo-európaiakétól. Egy

további beteg a vizsgálat során ki lett zárva, mivel intraoperatívan bilaterális aláris

szegmentális porchiányt találtunk a középső szár területén (Kosins, Daniel, Sajjadian, &

Helms, 2013). Végül 40 páciens lett a vizsgálatba bevonva, akik átlagéletkora 28 év volt

(tartomány: 14-51 év).

Standard fotófelvételeket készítettünk a műtétek előtt az orrcsúcs jelölése után

(Daniel, 1992). Közvetlenül a műtét előtt, ülő betegen bejelöltük az orrcsúcs bőrfelszíni

tájékozódási pontjai (orrcsúcsot meghatározó pontok, orrszárnyi barázda). Miután a

beteget elaltatták, de a helyi érzéstelenítőszer még nem lett beadva az orr területére, újból

standard felvételek készültek. A bőrfelszíni tájékozódási pontokon metilénkékbe mártott

25G-os tűket szúrtunk az alatta fekvő alsó laterális porcokba, így jelölve a felszíni

pontokat a mélyben fekvő porcok felszínén. A műtét kezdetén az orrnyílások

középpontját jelöltük az orrszárnyak peremén és ettől a ponttól a laterális szárak kaudális

élének távolságát lemértük. Miután a bőrt felemeltük, az alsó laterális porcokat

fotódokumentáltuk és többszörös méréseket végeztünk, hogy meghatározzuk az alsó

laterális porcok pontos pozícióját (azaz orientációját), tengelyét és szélességét. A

távolságot lemértük az orrszárnyak peremének felezőpontja és laterális szár kaudális éle

között, hogy meghatározzuk a laterális szár pozícióját, ahogyan azt Sheen leírta (Sheen,

1978). Egy szögmérő segítségével mértük a laterális szár kaudális élének orientációját a

középvonalhoz viszonyítva. A szögmérő fix szárát az orr középvonala mentén helyeztük

el, míg a másik szárat a laterális szár kaudális éle mentén.

Hogy teljességében megértsük az alsó laterális porcok és az akcesszórikus porcok

morfológiáját – különösen azt a területet, mely nyílt orrplasztika alatt nem látható – finom

makroszkópos anatómiai preparációkat is végeztünk. 20 fixálatlan kadáver (13 férfi és 7

nő) orra kétoldalt került preparálásra. A kadáverek átlagos életkora 74 év volt (terjedelem:

57-88 év). A preparációk a klasszikus réteges anatómiai preparálás technikájával

37

készültek. Minden esetben fotódokumentáció készült. A méréseket közvetlenül a

specimenen végeztük milliméterpapír segítségével.

4.2 Az alsó orrbázis

45 fixálatlan kadáveren végeztünk anatómiai disszekciókat az alsó orrbázis

területén. A kadávereket random választottuk be a vizsgálatba. Kizáró tényező a korábbi

orrplasztika vagy orrtrauma volt, azonban egy speciment sem kellett emiatt kizárni a

vizsgálatból. A kadáverek átlagéletkora 67 év volt (terjedelem 61-84 év). Minden

disszekciót 2.5-3.5x-ös nagyítású lupe segítségével végeztünk. Klasszikus réteges

anatómiai preparációt végeztünk a SMAS rétegéig, majd innentől sebészi preparációval

haladtunk a mélyebb rétegekbe. Fotódokumentáció minden esetben készült a standard

nézetekben.

4.3 A csontos-porcos boltív

Disszekciókat végeztünk 15 fixálatlan kadáveren (30 orrfél). A 7 női és 8 férfi

tetem átlagéletkora 67 év (terjedelem: 44-95 év) volt. A kadáverek egyikének sem volt

korábbi orrsérülése vagy orrplasztikája. Az orr lágyszövet borítását eltávolítottuk, majd

4.3x-os nagyítású lupéval a felső laterális porcok porchártyáját, az orrcsontok és a felső

állcsont homloknyúlványának csonthártyáját is eltávolítottuk. Méréseket végeztünk az

intakt csontos-porcos boltív dimenzióinak meghatározására a nazofrontális varrattól

(NFSL) az elülső orrsövényszögletig (ASA). A referenciapontjainkat a 20. ábra mutatja

laterális és frontális nézetben. A következő lépésben az orrcsont el lett távolítva en block,

majd az elénk táruló addig elfedett pillérterület és a teljes porcos boltív dimenzióit mértük

le. Fotódokumentáció készült a disszekciók során (21. ábra)

38

20. ábra – Az intakt csontos-porcos boltív

(A) Frontális nézet. NFSL: nazofrontális varrat; N: názion; S: szellion; R: pillérpont;

U’’: a felső laterális porcok dorzális élének legkaudálisabb pontja, mely még egységes a

dorzális orrsövénnyel; U’: a felső laterális porcok dorzális élének legkaudálisabb pontja,

mely még nem válik el makroszkóposan a dorzális orrsövénytől; U: a felső laterális

porcok dorzális élének legkaudálisabb vége; ASA: elülső orrsövényszöglet. (B) Laterális

nézet. MCL: mediális kantális szalag; NMSL: nazomaxilláris varrat; J: a nazomaxilláris

varrat legkaudálisabb pontja; J’: a felső laterális porc laterális szélének legkraniálisabb

pontja, melyet még nem takar a csontos boltív; X: a csontos orrfal legszélesebb pontjai a

felső állcsont homloknyúlványán; P: apertura pyriformis; ScrP: szkroll pont, vagyis a

felső laterális porc laterális szélének legkaudálisabb pontja.

21. ábra – (A) Intakt csontos-porcos boltív és (B) orrcsontok felemelése utáni pillérterület

A porcos boltív képezi az orrháti púpot és a dorzális esztétikai vonalakat ez határozza

meg a púp területén. DKA: dorzális pillérterület, LKA: laterális pillérterület.

39

A klinikai vizsgálatba kilenc orrplasztikán áteső beteget vontunk be prospektív

módon. Az összes páciens a kaukázusi rasszhoz tartozó nő volt. Életkoruk 20 és 28 év

között változott, átlagosan 23.8 évesek voltak. A műtéteket 2013. november és december

alatt végeztük. Mindez a Helsinki Deklaráció irányelveinek megfelelően lett lefolytatva.

Azok a páciensek lettek bevonva a vizsgálatba, kiknek szüksége volt orrháti magasságuk

redukciójára vagy orrhátuk módosítására. Kizáró kritériumként csak az előzetes

orrtrauma, illetve orrműtét szerepelt. Minden beteg beleegyező nyilatkozatot írt alá a

műtét előtt. A betegek mindegyike endoszkóppal lett vizsgálva az orrplasztika alatt (Karl

Storz, Germany). A szubperikondriális rétegbe a porcos orrháton hatoltunk be, 15-ös

penge és Daniel-Cakir disszektor segítségével. Ahogy a feltárás haladt előre kefalikusan,

a felső laterális porcokat óvatosan feltártuk a csontos-porcos kapcsolódási pontig, vagyis

a pillérpontig (K). A szubperioszteális rétegbe laterálisan léptünk be és létrehoztunk egy

folyamatos szubperikondriális és szubperioszteális feltárást. Fotó- és videódokumentáció

készült endoszkóp segítségével, miután jelöltük az intakt csontos-porcos boltív

referenciapontjait, hogy értékelhessük az orrháti redukció utáni változásokat (22. ábra).

A csontos orrhátat ezután redukáltuk kézi- (Medicon, Tuttlingen, Germany), illetve

oszcillációs raspával (Bien-Air, Bienne, Switzerland). Miután a csontsapkát (orrháti

púpnak kizárólag a csontos alkotóeleme) eltávolítottuk, a redukció utáni csontos-porcos

boltív le lett fotózva endoszkóppal. A redukció utáni új pillérpont (R’) jelölve lett,

úgymint a boltív hosszának és szélességének változásai. Porcos orrháti redukció követte

mindezt, melyet szintén fotódokumentáltunk (23. ábra).

22. ábra – Az orrhát endoszkópos képe nyílt feltárásból

(A) A csontsapka jelölve lett a kaudális és kraniális végén. (B) Reszeléssel a csontsapkát

eltávolítottuk, így az intakt porcos boltív feltárult és nyitott háztető nem alakult ki (jelen

esetben 8mm hosszú kraniokaudális irányban).

40

23. ábra – A dorzális esztétikai vonalak etiológiája

(A) 23 éves nő páciens preoperatív szembőlnézeti képe, melyen a dorzális esztétikai

vonalak irregularitása szembetűnő. (B) Az orrhát feltárása utáni endoszkópos kép. (C)

Figyeljük meg, hogy a porcos boltív irregularitása mennyire jól utal a preoperatív képen

látott dorzális esztétikai vonalakra. (D) A műtét végén a dorzális esztétikai vonalak

egyenesebb és szimmetrikusabbak.

4.4 Az alveoláris hasadék 3D szimulációja

Tíz egyoldali ajak- és szájpadhasadékos beteget random kiválasztottunk a

Semmelweis Egyetem I sz. Gyermekgyógyászati Klinikájának és a brugge-i AZ Sint Jan

Kraniofaciális Centrumának közös adatbázisából. CBCT adatokat nyertünk a betegekről,

hogy vizualizálhassuk az alveoláris hasadékot, tervezhessünk egy virtuális nazoalveoláris

graftot és legyárthassuk annak valós-méretű mintáját. A CBCT adatfeldolgozást (i-CAT,

Imaging Sciences International Inc., Hatfield, PA) végeztünk extended-field módusban

(field of view: 17 cm átmérő és 22 cm magasság, scan time: 2x20 mp, voxel méret: 0.4

mm), 120 kV-on és 48 mA-en. Az adatok egy navigációs rendszer (Brainlab AG,

Feldkirchen, Németország) számítógépes munkaállomására lettek átküldve, mint

41

DICOM (digital imaging and communication in medicine) fájlok, melyeket a navigációs

rendszer munkaállomásának monitorán jelenítettünk meg (multiplanar image

reformation) egy képfeldolgozó segédprogramot (iPlan ENT 3.0, Brainlab AG)

használva. A tervezési eljárás után a megtervezett objektumokat exportáltuk egy 3D

nyomtatóra (Objet30 Pro, Objet Ltd., Rehovot, Israel) STL (stereolithography) fájlként,

majd a nyomtatást elvégeztük nagy szilárdságú 3D nyomtató anyaggal (Objet Rigid

White Material, Objet Ltd.). Egy esetben a hasadékos felső állcsont is ki lett nyomtatva.

A kinyomtatott graft minta és a maxilla finom egymáshoz állítását sebészi fúróval kellett

elvégeznünk (Schick Dental C2 sk, Schemmerhofen, Németország), hiszen a nyomtatás

abszolút merev anyagot eredményezett, mely nem engedte a graft minta flexibilis

hasadékba illesztését.

4.5 Orrhát megőrzéses sebésztechnikák vizsgálata

2011. január és 2016. június közötti időszakban 740 orrplasztikát végeztünk és ezt

a mintát retrospektív módon vizsgáltuk meg. A tanulmányt a Helsinki Deklaráció

irányelveinek megfelelően folytattuk le. 156 páciensnél revíziós orrplasztikát végeztünk,

kiket elsőként nem mi operáltunk, így azokat kizártuk a vizsgálatainkból. A más

intézetben korábban már operált orrplasztika esetek mindegyike orrháti rezekciós

technikával lett operálva, hol az orrhát megőrzése egy újraoperáció során nem lehetséges.

A fennmaradó 584 saját esetünkből 540 nem volt még korábban orrplasztikával operálva

(primer orrplasztika). 44 pedig saját újraoperálandó eset volt, kiket szintén kizártunk a

vizsgálatból. Saját 540 primer esetünket tekintve, azokból összesen 320 páciensnél

végeztünk orrhátat megőrző orrplasztikát, azaz a primer esetek 59.3%-ában. Tehát az

egyedüli kizáró tényező volt a korábbi bármilyen orrplasztika és az egyedüli besorolási

tényező volt az orrhát megőrzéses orrplasztika. Azt, hogy mely betegnél végzünk orrhát

megőrzést és mely betegnél végeztünk orrháti rezekciót, az orrháti púp jellemzői

határozták meg. Abban az esetben, amikor az ottháti púp egyenes profilú volt, úgy azt

megőriztük, amikor az kifotikus (Lazovic, Daniel, Janosevic, Kosanovic, Colic, Kosins,

2015) volt, úgy azt tovább vizsgáltuk. Ha túlnyomóan porcos boltív (rövid orrcsont és

hosszú felső laterális porc) alkotta a púpot, úgy orrhát megőrzést, ha túlnyomóan csontos

boltív (hosszú orrcsont és rövid felső laterális porc) alkotta a púpot, úgy orrháti rezekciót

42

végeztünk. Az alábbi algoritmust (24. ábra) dolgoztuk ki, mely alapján a betegeket

szelektáltuk orrhát megőrzésre vagy rezekcióra.

24. ábra – Orrhát megőrzés, illetve rezekció döntési folyamata

A profilt tekintve egyenes orrháti púp esetén, illetve kifotikus orrháti púp esetén azokban

az esetekben választható orrhát megőrzéses technika, mikor a púpot nagyobb mértékben

alkotja a porcos boltív, mint csontos.

Az egyenes, illetve kifotikus orrháti púpot Lazovic és munkatársai behatóan

vizsgálták. Az egyszerűbb érthetőség kedvéért a 25. ábra szemléltet egy-egy példát.

25. ábra – (A) Egyenes és (B) kifotikus orrháti púp

Objektíven megítélhető az orrháti púp formája, ha náziontól (N) a pillérpontig (R)

megvizsgáljuk annak lefutását. Amennyiben ezen pontokat összekötő vonal egy egyenest

ad ki, úgy egyenesnek tekinthető a púp. Amennyiben az N és K pontokat összekötve egy

konvexitást kapunk, úgy az kifotikus, melynek legnagyobb konvexitását kifionnak (K)

nevezzük.

A vizsgálatba bevont 320 primer orrhátmegőrzésen átesett páciens átlagéletkora

13 és 71 év között változott, átlagéletkoruk 29 év volt. Az utánkövetési idő hat hónap és

öt és fél év között változott, átlagosan két év és öt hónap volt. A nemek arányát illetően,

43

286 nőt és 34 férfit operáltunk orrhátat megőrző technikákkal, mely 9:1-hez arányt jelent.

A 320 műtét során különböző orrhát megőrzési technikákat alkalmaztunk a páciensek

különböző orrdeformitásainak megfelelően. 314 esetben vagy „push down” vagy „let

down” technikát alkalmaztunk, melyek fele-fele arányban oszlottak meg. A választott

eljárás a tervezett orrháti magasság redukciójának mértékétől függött. Amikor kevesebb

vagy egyenlő mint négy mm orrháti süllyesztést terveztünk, azokban az esetekben „push

down”, míg ha több mint négy mm-t terveztünk, azokban az esetekben „let down”

technikát alkalmaztunk. Hat esetben a klasszikus Cottle-féle eljárást (Cottle & Loring,

1946) vagy diszartikulációs technikát (Boulanger és mtsai., 2013; Ishida és mtsai., 1999)

végeztünk a csontsapka eltávolításával és pillérterület porcos boltívének megőrzésével,

mivel orrtraumát követő súlyos orrsövény-deformitása volt a pácienseknek. Ezen

esetekben nagy kiterjedésű porcos orrsövény rezekcióra volt szükség, mellyel az

orrsövény alátámasztó szerepe megszűnt vola, így lehetetlenné téve a szubdorzális

orrsövény rezekciós technikákat.

Minden orrplasztika előtt kivizsgáltuk az orrüreget és az orrsövényt flexibilis

endoszkóp (Karl Storz, Németország) segítségével. Különösen nagy jelentősége van az

orrháthoz közeli deviációknak, melyek a posztoperatív időszakban az orrhát

deformációjához, aszimmetriájához vezethetnek. Mindezeken felül az orrkagyló

abnormalitásait a műtét előtt diagnosztizáltuk, mivel azokat a műtét legelején korrigálni

szükséges. Standard fotókat minden esetben készítettünk.

44

5. EREDMÉNYEK

5.1 Az alsó laterális porc laterális szára

5.1.1 Pozíció (orientáció)

Az orrnyílások hossza anteroposterior irányban 13 és 18 mm között változott,

átlagos mérete: 16.1 mm. Az orrszárnyak pereme mentén jelölt orrnyílás hosszanti

tengelyének középpontja és a laterális szár kaudális élének legközelebbi pontja közötti

távolság 3-9 mm között változott, átlagosan 5.9 mm volt (26. ábra).

26. ábra – A laterális szár elhelyezkedése a laterális orrfalban (A) normál anatómiai

viszonyok és (B) aláris malpozíció során

A laterális szárnak van egy jól definiált kezdőpontja a középső szár dómális szegmensénél

és egy végpontja az első akcesszórikus porccal való kapcsolódásánál. A kaudális él

mentén található egy közbeeső pont, az elfordulási pont (turning point). Aláris

malpozícióban ezek a referenciapontok ugyanazok maradnak, azzal a különbséggel, hogy

abban az esetben az orrszárnyak peremének középpontja és a kaudális él távolsága több

mint hét mm. Az aláris malpozíciónak ezen típusa a pozicionális aláris malpozíció, mely

különbözik a laterális szár kefalikus orientációjától, ahol a laterális szár transzverzális

tengelye a mediális kantális szalag felé irányul (nem pedig a laterális kantális szalag

felé).

45

5.1.2 Tengely és forma

A laterális szár tengelyét Johnson és Toriumi (J. C. M. Johnson & Toriumi, 1990)

meghatározása alapján, Zelnik és Gingrass (Zelnik & Gingrass, 1979) klasszifikálta,

konkáv-lapos-konvex terminológia alapján határoztuk meg (27. ábra). A laterális szár

horizontális (transzverzális) tengelyre nézett görbületeit a következőknek találtuk:

1) lapos-egyenes, n=13 (32.5%);

2) konvex, n=9 (22.5%);

3) konkáv, n=7 (17.5%);

4) lapos-konvex, n=6 (15.0%);

5) konvex-konkáv-konvex, n=5 (12.5%).

A laterális szár vertikális tengelyére nézett görbületeit a következőknek találtuk:

1) lapos-egyenes, n=11 (27.5%);

2) konvex, n=10 (25.0%);

3) lapos-konvex, n=8 (20.0%);

4) konkáv, n=6 (15.0%);

5) konvex-konkáv-konvex, n=5 (12.5%).

A laterális szár kefalikus és kaudális élének kapcsolatát a következőknek találtuk:

1) kefalikus él magasabb a kaudálisnál (laterálisabb), n=24 (60.0%);

2) a kefalikus és a kaudális él egy magasságban van, n=14 (35.0%);

3) a kaudális él magasabb, mint a kefalikus, n=2 (5.0%). A laterális szár kaudális

élének (arra illesztett egyenesének) az orrcsúcsot meghatározó ponton (dome-defining

point) átmenő paraszagittális síkhoz mért inklinációs szöge 30 és 60 fok között változott,

átlagosan 43.6 fok volt.

27. ábra – A laterális szár (A) transzverzális és (B) vertikális tengelyei és görbületei

Esztétikailag a legelőnyösebb a szár morfológiája a vertikális tengelyre nézve, ha a

kaudális él magasabban helyezkedik el, mint a kefalikus él. (CA): kaudális él, (CE):

kefalikus él.

46

5.1.3 Laterális szár dimenziói és az aláris gyűrű

A laterális szár szélességét a vertikális tengelyen az elfordulási pontnál

értelmezzük. Értéke 7 és 14 mm között változott, átlagosan 10.1 mm. A gördülési terület

(scroll area – az a terület, ahol az alsó laterális porc elgördül a felső laterális porcon)

konfigurációja S-alakúnak lett értékelve minden esetben, mely a laterális szár

legszélesebb pontjánál lett megítélve.

Az alsó laterális porc laterális szárának átlagos dimenzióit az 1. táblázat mutatja.

1. táblázat – Alsó laterális porc laterális szárának átlagos dimenziói milliméterben

Az akcesszórikus porcok lánca átlagosan összességében 18 mm hosszal, minden

disszekciónál jelen volt (28, 29, 30. ábra). Az akcesszórikus porcok százalékos

előfordulását és azok hosszát, szélességét a 2. táblázat mutatja.

2. táblázat – Az akcesszórikus porcok

Az akcesszórikus porcok előfordulása százalékosan kifejezve, valamint, ha az adott

porcok megtalálhatóak voltak, akkor azok átlagos hossza és szélessége milliméterben

kifejezve látható. Akcesszórikus porc 1,2,3,4: A1, A2, A3, A4.

Az egyes akcesszórikus porcok változatos előfordulásának ellenére az

akcesszórikus porclánc teljes hossza relatíve konstans (28. ábra). Az A1 porc minden

esetben, az A4 csupán az esetek 19%-ában volt az akcesszórikus porclánc, az aláris gyűrű

része. Fontos kiemelni, hogy az akcesszórikus porcok nem érintkeznek az apertura

47

pyriformis-szal, hanem mediálra hajolva az elülső orrtövis felé haladnak és végződnek

attól különböző távolságban.

28. ábra – Különböző számú akcesszórikus porcok alkothatják az aláris gyűrűt

Az porcok eltérő számának ellenére a gyűrű ezen része, tehát az akcesszórikus porcok

együttes hossza viszonylag állandó volt, átlagosan 18 mm. (A) Egyetlen akcesszórikus

porc; (B) két akcesszórikus porc; (C) három akcesszórikus porc; (D) négy akcesszórikus

porc vesz részt az aláris gyűrű alkotásában.

Az akcesszórikus porcok a többi orrporchoz hasonlatosan a nyálkahártya alatt

közvetlenül fellelhető struktúrák, a szubkután zsírszövettől az orr felületes muszkulo-

aponeurotikus rendszere választja el.

29. ábra – Laterális szár és az aláris gyűrű (A) oldal-, (B) ferde- és (C) orralapi nézetben.

48

30. ábra – Az alsó laterális porc és az aláris gyűrű

(A, D) Disszekció előtti intakt orr. (B, C, E, F) A lágyszövet el lett távolítva a porcok

felszínéről. Nyilvánvalóvá vált, hogy az akcesszórikus lánc alsó laterális porccal alkotott

aláris gyűrűje egy strukturális egység, melyben a mediális és laterális szárak az elülső

orrtövis felé irányulnak. Figyeljük meg, hogy az akcesszórikus porcok nem a laterális

szár transzverzális tengelyében helyezkednek el.

5.2 Az alsó orrbázis

Tanulmányunk részeként irodalomkutatást is végeztünk és a következő izmokról

kerestünk információkat: levator labii superioris alaeque nasi, orbicularis oris, depressor

septi nasalis, myrtiformis, dilator naris. Az irodalmi áttekintés és saját eredményeink

alapján célunk, hogy egyszerűsítsük és bemutassuk az orrbázis izomzatának sebészi

anatómiáját. Változatos terminológia és közel sem egységes leírások jellemzik azt az

irodalmat, mely az orr izomzatát kísérli meg leírni. A közismert Gray’s Anatomy egymást

követő kiadásaiban például a myrtiformis izom szerepelt, mint az orr izomzatának része,

majd törölték és a jelen kiadásokban ismét szerepel (Figallo & Acosta, 2001). A

depressor nasi izom jó példa egy olyan izomra, melynek eredését, tapadását a

49

sebészeknek újra kell definiálniuk a korábbi anatómiai terminológiára való tekintettel

vagy anélkül.

5.2.1 Levator Labii Superioris Alaeque Nasi

A levator labii superioris alaeque nasi izmot (LLSAN) gyakran a száj körüli

izmokhoz sorolva láthatjuk szerepelni, habár az orra gyakorolt hatása sokkal nagyobb

(31. ábra). Az izom eredése a felső állcsont homloknyúlványáról és a mediális kantális

szalagról indul. Innen kaudális irányba tart, miközben két fő részre válik: aláris és

labiokolumelláris részre (Saban, Polselli, & Micheli-Pellegrini, 2009). Az aláris rész -

nevének megfelelően - az orrszárnyak felé tart és ott tapad felületesen a szubkután

szövetben, miközben rostjai összefonódnak a dilator naris izomrostjaival. A labiális rész

tovább fut az orrszárnyak mellett és megkerüli azokat, majd mediálra fordul a filtrum felé

és összefonódik a myrtiformis és orbicularis oris izomrostjaival. Az aláris rostok

felelősek részben az orrnyílások tágításáért és emeléséért, míg a kolumellolabiális rostok

részben az orrcsúcs lefelé húzásában játszanak szerepet. A LLSAN-t könnyedén és

minden disszekciónkban megtaláltuk és azonosítottuk. Miután az aláris rostok leváltak, a

kolumellolabiális rostok mediális része az orrszárnyi redő meghatározó alkotóelemeivé

válnak, a laterális része pedig segít a nazolabiális redő és az aláris bázis közti

háromszögletű terület kialakításában. A kolumellolabiális rész folytatódik a

kolumellabázis felé, miközben csatlakozik az orbicularis oris felületes rostjaihoz. A

felületes orbicularis oris izommal való összefonódás okán ez az izom erőteljesen képes

az orrcsúcsot lefelé húzni.

31. ábra – Levator labii superioris alaeque nasi (LLSAN)

50

(A) Az orr és a felső ajak izomzata. (B) A LLSAN izomhasa kraniál felé emelve, az olló

az orrszárnyi redőbe való tapadásra mutat, a kolumellabázis irányába való labiális

tapadást a csipesz mutatja.

5.2.2 Orbicularis Oris

Nicolau felosztotta az izmot egy felületes és egy mély részre (Nicolau, 1983). A

mély rész az egyik oldali modiolustól tart a másik oldali felé. Funkciójában úgy működik,

mint orális körkörös záróizom. Az orbicularis oris felületes része tovább osztható egy alsó

labiális kötegre (superficial orbicularis oris labialis – SOOL) és egy felső nazális kötegre

(superficial orbicularis oris nasalis – SOON), mely funkciója a beszéd és az arckifejezés

(32. ábra). A SOOL tulajdonképpen egy keresztirányú izom, mely a modiolusról ered,

majd az ajkon keresztülfut, hogy tapadjon a bőrben, mind rövidebb (ipszilaterális filtrum

oszlop), mind hosszabb rostokkal (kontralaterális filtrum oszlop). A SOON laterálisan a

két zygomaticus és két levator izmokról ered mindkét oldalon, majd mediál felé és felfelé

fut a kolumellabázis irányában. Disszekcióinkban a felületes orbicularis oris izom

kiterjedt volt és könnyedén felosztható SOOL és SOON-ra a rostok orientációja alapján.

A SOON-t az alsó orralap integrált és kritikus részének találtuk. Miközben a SOON

mediális irányban halad, a felső ajak alkotásában vesz részt, míg fúziója a LLSAN

izommal a paranazális háromszöget alkotja. Legfontosabb, hogy a kolumellabázis

izomtömegét a kétoldali SOON középvonali fúziója okozza. 15 kadáverből 14-nél

találtuk meg a depressor septi nasit, mint páros mély izmot a maxilláról a

kolumellabázisba haladva, habár nem ez az izom adta a kolumellabázis izomzatának nagy

részét, hanem a SOON. A SOON tapadása a mediális szárak között megtalálható erősen

retinákuláris szubkután szövetbe sugárzott, mely az orrcsúcs interdómális szalagja felett

a felületes mediális SMAS-be sugárzott. Disszekcióink alapján a SOON erőteljes

depresszora az orrcsúcsnak és dilatátora az orrnyílásoknak függetlenül a beszédben és

arckifejezésben betöltött szerepétől. Ellentétben a legtöbb sebészi illusztrációval, az

egész paranazális és felső ajak területe felületes izomréteggel fedett, mely a LLSAN,

SOON és SOOL-ból áll.

51

32. ábra – Szuperficiális orbicularis oris izom

(A) Az izom két része: labiális köteg (superficial orbicularis oris labialis – SOOL – alsó

csipesz), nazális köteg (superficial orbicularis oris nasalis – SOON – felső csipesz) (B)

A SOON domináns alkotóeleme a kolumellabázisnak (kampó), míg a depressor septi nasi

(csipesz) mélyebben, az elülső orrtövis mellett helyezkedik el.

5.2.3 Myrtiformis

Ahogyan azt Figallo és Acosta (Figallo & Acosta, 2001) is megállapította, a

musculus myrtiformist (MM) leírták, majd az anatómusok elhagyták leírásaikból az évek

alatt, így jelenleg hiányzik a legtöbb orrsebészeti atlaszból (Tardy, 1990). Klasszikusan

a myrtiformis izom két részre volt osztva: belső (mediális) rostokra és külső (laterális)

rostokra. A belső rostok a mobilis szubseptumhoz mentek, mint depresszor septi nasi

izom. A külső rostok az orrnyílások bázisát vették körül, mint depresszor alae nasi izom.

Sebészi relevanciájuk miatt a depresszor septi nasi és myrtiformis izmokat két különálló

izomnak fogjuk tekinteni. A myrtiformis izom a maxilláris fossából (más néven fossa

canina) ered, közvetlenül a laterális metszőfogak és a szemfogak feletti területről. Egy

elülső labiális részre, mely a felső ajakhoz tart és egy hátulsó orrnyílási részre (nostril)

oszlik, mely az orrnyílások küszöbébe (nostril sill) tapad. Rostjai összefonódnak a dilator

naris izommal és az aláris rostjaival a LLSAN izomnak. Figallo (Figallo, 1995)

megállapította, hogy a MM lefelé húzza és kitágítja az orrnyílásokat – innen ered a

depressor alae nasi név – ellensúlyozva az orrnyílások emelőit (LLSAN aláris rostjai).

Disszekcióink alapján a MM könnyedén megtalálható volt minden kadáverben

transzgingivális feltáráson keresztül a laterális metsző- és szemfogak felett (33. ábra). Az

izom maxilláris eredése széles (10-15 mm), innen egyenesen felfelé futva az orrnyílás

52

küszöbébe és a kolumellabázisban tapad. A MM felfedhető kívülről is, ha a felületes

orbicularis orist és LLSAN izmot szeparáljuk egymástól.

33. ábra – Myrtiformis izom (MM)

(A) A MM izom a felső állcsont maxilláris fossájából a laterális metszőfog feletti

területről ered (csipesz). Közvetlenül tőle mediálisan ered a depressor septi nasi izom

(ollóhegy). (B) A myrtiformis izom az orrnyílás bázisába tapad.

5.2.4 Depressor Septi Nasi

Kevés izom volt úgy elhanyagolva és nem megfelelően reprezentálva az

irodalomban, mint a depressor septi nasi izom (DSN). A disszekció irányától függően, az

izom eredését némelyek a maxilláról (transzgingivális feltárásnál), némelyek az

orbicularis oris izomrostjairól (réteges anatómiai preparálásnál) vélik (de Souza Pinto,

2003; Rohrich, Huynh, Muzaffar, Adams, & Robinson, 2000). Az izmot gyakran a MM

egy részének vagy az orbicularis oris izom kis csatlakozó rostjának tekintik. 1998-ban de

Souza Pinto és munkatársai (de Souza Pinto és mtsai, 1998) megvitatták és részletesen

leírták a DSN izom anatómiáját és sebészi kezelését. A DSN izom tapadása rendkívül

fontos, ahogy azt de Souza Pinto és munkatársai is megállapították. A DSN mediális része

áthalad a membranózus orrsövényen, hogy kapcsolódjon a Pitanguy-szalag mély

részéhez.

Disszekcióink során minden 15 esetből 14-szer megtaláltuk a páros DSN izmot,

mely a maxilláról ered közvetlenül a mediális metszőfogak feletti területről (32, 33, 34.

ábra). Egy esetben az izom nem a felső állcsontról eredt, hanem az orbicularis oris

rostjairól vált le. Minden esetben az izomhas a SOON által takartan és attól könnyen

szeparálhatóan volt jelen. A DSN izom tapadása összetett. Tapad a kaudális szeptumon,

53

a mediális szárak talp szegmensein és a membranózus orrsövényben is van folytatása.

Azon betegekben, kiknek a bőrük vastagabb volt, sikerült megfigyelni a DSN határozott

folytatását a mély középvonali SMAS-be, így megerősítve Pitanguy (Pitanguy, 1965) és

de Souza Pinto és munkatársai (de Souza Pinto és mtsai, 1998) eredeti megfigyeléseit. A

számottevő keresztmetszet és a széles kolumelláris tapadás alapján, az izom funkciója -

vagyis az orrcsúcs lefelé húzása - könnyen megerősíthető volt.

34. ábra (A-C) – Depressor septi nasi (DSN) és a nazális-SMAS kapcsolata

Az orrháton található nazális-SMAS az orrcsúcs területét elérve (disztális SMAS) az

interdómális-szalag előtt kettéoszlik, egy felületes-SMAS-be és egy mély-SMAS-be, mely

megfelel a Pitanguy-szalag felületes és mély rétegének. Az ábrák jól szemléltetik, hogy a

mély Pitanguy-szalag képezi az összeköttetést az orrhát felületes muszkulo-aponeurotikus

rendszere és a DSN között. Hasonlóképpen, a felületes Pitanguy-szalag képezi az

összeköttetést a nazális-SMAS és a felületes orbicularis oris nasalis (SOON) között.

54

5.2.5 Dilator Naris

Az anatómusok mindig is azonosították a dilator naris-t (DN) az orrban, de annak

többféle variációját írták le. (Daniel & Lessard, 1984; Daniel & Letourneau, 1988)

Néhányan úgy definiálták ezt az izmot, mint a m. nasalisnak a nazális része (Figallo,

1995), mások úgy tartják, hogy ez az izom a levator labii superioris izom mély rétege (de

Souza Pinto, 2003) és egy harmadik csoport különálló izomnak gondolja (Letourneau &

Daniel, 1988). A disszekcióink alapján, mi egy különálló izomnak tartjuk, mely a felső

állcsontról ered a szemfogak feletti területről, közvetlenül laterálisan a myrtiformis izom

eredésétől és mediálisan a transversalis izom eredésétől (35. ábra). Az izom a LLSAN

alatt fut az orrszárny bázisa felé és részt vesz az orrszárnyak tömegének képzésében. Az

orrnyílások legfőbb dilatátorának tartjuk.

35. ábra – Dilator naris és a modiolus alae nasi

(A) A dilator naris (mediális csipesz) látható, ahogyan az a maxilláról az orrszárny

tömegébe fut, míg a transversalis izom (laterális csipesz) az orrhát felé halad. (B)

Modiolus alae nasi több izomból áll. Ide tartoznak a következők: LLSAN (csipesz), dilator

naris (olló), myrtiformis izom (kampó). A modiolus alae nasi lefelé húzza és kitágítja az

orrnyílásokat.

5.2.6 Tela subcutanea cutis

Az orrbázis vizsgálata során végzett disszekciók mindegyikében klasszikus

anatómiai, vagyis réteges preparálást végeztünk, ahogy azt az anyag és módszerek

részben leírtuk. Ennek következtében először a bőrt távolítottuk el, ami jelen esetben a

felhámot és az irhát jelenti. A bőr eltávolítása után minden esetben azonosítottunk egy

közvetlenül az irhából kiinduló fibrotikus struktúrát, mely az orrszárnyakba futó mély

55

izomzathoz kapcsolódott. Ez a struktúra a tela subcutanea cutis (36. ábra). Ezen

lágyszöveti fibrotikus takaró az orrszárnyak és az orrnyílások peremének területén volt

megfigyelhető. A bőr eltávolítása után is fenntartott maradt az orrbázis, orrszárnyak

formája. Miután ezt a vékony fibrotikus réteget eltávolítottuk, az orrbázis formája

deformálódott, mivel a külső támasztó szerkezet megszűnt.

36. ábra – Tela subcutanea cutis (A) frontális és ferde (B) nézetben

Jól látszik, hogy az alsó orrbázis formája fenntartott a bőr felemelése után is.

5.3 A csontos-porcos boltív

5.3.1 Kadáver disszekciók

Csontos-porcos boltív. Az intakt csontos-porcos boltív dimenzióit a 3. táblázat

mutatja. A referenciapontokat a 20. ábra mutatja. A boltív mérete és a formája változatos

volt mind kefalokaudális, mind anteroposterior irányokban. Kefalokaudális irányban az

átlagos középvonali hosszúság a NFSL ponttól az U pontig 41.3 mm volt. Az átlagos

távolság az NFSL ponttól az N pontig 5.3 mm, az S pontig 11.6 mm, az R pontig 24.7

mm volt. Az átlagos távolság az R ponttól az U pontig 15.8 mm, az ASA pontig 20.1 mm-

nek találtuk. Az átlagos távolság az U ponttól az ASA pontig 4.4 mm volt, míg az átlagos

távolság a csontos orrfal legszélesebb pontja és az apertura pyriformis között 6.5 mm volt.

A felső laterális porcok dorzális élének kaudális vége és a porcos dorzális

orrsövény között egy nyilvánvaló, makroszkóposan is szembeötlő hasadékot figyeltünk

meg az orrfelek 30%-ában (9 orrfél). Az átlagos hossza ennek a hasadéknak dorzálisan

56

1.55 mm volt (U és U’ pontok távolsága). Mikor a dorzális orrsövény és a felső laterális

porcok porchártyája el lett távolítva, akkor vált láthatóvá lupe nagyítása alatt, hogy az

előbb említett makroszkópos hasadék folytatódott kefalikusan egy addig nem látható,

vékony hasadékban. Ennek hossza az U ponttól tekintve átlagosan 6.2 mm volt. Ez az

érték széles határok között változott: 3-14 mm. Két orrfél esetében ez a porchártya

felemelése előtt nem látható hasadék a felső laterális porc és a porcos dorzális orrsövény

között az egész porcos boltív mentén megfigyelhető volt. Mind a makroszkópos, mind a

„mikroszkópos” hasadékok változtak egy páciensen belül a jobb és a bal oldalon, tehát

nem találtuk őket egy esetben sem szimmetrikusnak.

3. táblázat – Az intakt csontos-porcos boltív dimenziói

(J - J’) távolságnál a negatív érték azt fejezi ki, hogy a J’ pont anterior pozícióban van a

J ponthoz képest, míg a pozitív értékek esetén a J pont van előrébb. Az összes többi

rövidítés magyarázata a 35. ábránál megtalálható.

57

Porcos boltív. Az orrcsontok en block felemelésével a pillérterület egészét

vizualizálhattuk és egyértelműen elkülöníthettük azt két részre: dorzális pillérterület

(DKA) és laterális pillérterület (LKA). A dorzális pillérterületet a dorzális porcos

orrsövény képezi, míg a laterális pillérterületeket a páros felső laterális porcok kefalikus

része képezi. A szeparációs vonal könnyen megállapítható a dorzális esztétikai vonalak

alapján (32. ábra) Ez a szeparációs vonal tulajdonképpen a felső laterális porcok és a

porcos dorzális orrsövény közti hasadékkal folytatólagos vonalba estek az orrcsontok

alatt.

32. ábra – A dorzális esztétikai vonalak és a dorzális pillérterület (DKA) kapcsolatának

illusztrációja (A) egy vékony és (B) egy vastag orrhát esetén

Dorzális pillérterület (DKA). A porcos orrsövény dorzálisan kiszélesedik és

frontális keresztmetszetét tekintve egy T-formájú támpillért képez a csontos boltív

számára. A 15 kadáverben a dorzális pillérterület átlagos hossza a középvonal mentén a

K ponttól a porcos boltív legkefalikusabb pontjáig átlagosan 8.9 mm volt (terjedelem: 4-

14 mm). Öt kadáver esetében (33%), mikor a profilnézeten nem volt jelen orrháti púp, ez

a hosszúság átlagosan 9.6 mm-nek (terjedelem: 6-12 mm) adódott. 10 kadáver esetén

(67%) jelen volt bizonyos mértékű orrháti púp, mely esetekben a DKA átlagos

hosszúsága 8.6 mm-nek (terjedelem: 4-14 mm) adódott. A DKA hosszúsága nem tért el

számottevően az orrháti púppal és azzal nem rendelkező orrokban. A DKA legszélesebb

részén mért keresztirányú legnagyobb átlagos távolság 4.9 mm volt (terjedelem: 3-9 mm).

58

A DKA legszélesebb keresztirányú átmérőjének kefalokaudális irányban való

elhelyezkedése nem volt konzisztens, habár ezt legtöbbször a kaudális végen találtuk.

Laterális pillérterület (LKA). A laterális pillérterületet a 30 orrfélből 24-ben

azonosítottuk (80%), igen változatos formákban. Amikor a LKA jelen volt, akkor a DKA

és LKA egymásba való átmenete a dorzális esztétikai vonalaknál 3 alapvető mintázatot

követett: folytonos-, lépcsős-, minimális átmenet. A lépcsős átmenetet két további

csoportba sorolhatjuk be: lekerekített lépcsős, illetve éles szélű lépcsős átmenet (33. ábra)

33. ábra – A kadáver disszekciók során megfigyelt dorzális pillérterület (DKA) és

laterális pillérterület (LKA) átmenetek jellemző formái

I: folytonos-; II: lekerekített lépcsős-; III: éles szélű lépcsős-; IV: minimális átmenetek.

5.3.2 Klinikai esetek

Az orrplasztikán áteső kilenc beteg csontsapkájának eltávolítása után elénk tárult

a porcos boltív teljes egészében. Nyilvánvalóvá vált az endoszkópos vizsgálattal, hogy a

porcos boltív okozza a csontsapka alatt a dorzális esztétikai vonalakat a bőrfelszínen. A

feltárt DKA átlagos hossza kefalokaudális irányban mérve 7.6 mm-nek adódott

(terjedelem: 4-10 mm). Mivel csak a csontsapka volt kezelve a műtét alatt, így nem

láthattuk a teljes pillérterület kiterjedését laterálisan (LKA). Minden esetben egy intakt

porcos boltívet tudtunk feltárni a csontsapka eltávolítását követően. A kefalikusabban

elhelyezkedő szellion kimélyítését fúróval végeztük. A posztoperatív dorzális esztétikai

vonalak kefalikusan így a csontos boltív által meghatározottak, melyet általában

oszteotómiákkal kezeltünk. Kaudálisan nyilvánvalóan a porcos boltív által

meghatározottak, melyek rekonstruálva lettek „spreader” lebennyel vagy grafttal (nyitott

háztető rekonstruálására használt távtartó graftok, melyek beállítják az orrhát optimális

szélességét orrháti redukció után).

59

5.4 Az alveoláris hasadék 3D szimulációja

A következő tervezési eljárást fejlesztettük ki, mint a legalkalmasabb és

legidőtakarékosabb módját az alveoláris hasadék vizualizációjára és egy nazoalveoláris

graft tervezésére:

1) Állítsuk be először az axiális, koronális és szagittális síkokat a koponya 3D

rekonstrukcióján a Frankfurti horizontálishoz és az arc középvonalához. Ez fontos

lesz a későbbi tükrözési folyamathoz.

2) Állítsunk be csontküszöböt (bone tresholding) úgy, hogy a legkevesebb zaj

jelenjen meg a 3D rekonstrukción, de mégse veszítsünk csontos struktúrát.

3) Tárgyszerkesztést (Object Creation menü) használva hozzunk létre egy új

objektumot. Ne használjuk az előre beállított objektumokat. Használjuk az

autoszeegmentációs eszközt (Auto Segmentation) és foglaljuk az objektumba a

felső állcsontot, annak hasadékos és nem hasadékos oldalával együtt. A 3D

köszöbértéket (tresholdingot) a csontos struktúrákhoz állítsuk be. Ezzel egy színes

felső állcsontdarabhoz (eredeti objektum) jutunk.

4) Használjuk az emelt szintű objektum tervezőt (Advanced Object Planning menü)

és tükrözzük az objektumot a „maxilláris” középvonalra (tükrözött objektum).

5) Az objektum létrehozása menüben (Object Creation) válasszuk ki az emelt szintű

objektum létrehozó eszközt (Advanced Manipulation/Logical Operation) és

vonjuk ki az eredeti objektumot a tükrözöttből (kivont objektum). Ez az objektum

már durván illeszkedik a hasadékba, bár még mindig tartalmaz felesleges

részeket, melyeket el kell távolítanunk. Ezt megtehetjük objektumot vágó eszköz

segítségével (Object Creation/Advanced Manipulation/Splitting menü alatt,

Object Splitter eszköz). Így juthatunk egy „durva grafthoz”. Ritka esetben ez a

„durva graft” már elfogadhatóan fog illeszkedni az alveoláris hasadékba. Ha ez

klinikailag elfogadhatónak és alkalmazhatónak tűnik, akkor a virtuális tervezés

befejeződhet. Abban az esetben, ha a „durva graft” nem illeszkedik ideálisan (34.

ábra) és klinikailag nem alkalmazható, akkor a következő lépéseket kell megtenni.

Ezekre a finom tervezési lépésekre minden esetben szükségünk volt a tanulmány

során.

60

34. ábra – A „durva graft” (sárga) látható az alveoláris hasadékban bal oldali profil

nézetben, mely nem illeszkedik megfelelően a defektusba

6) Pozícionáljuk a „durva graftot” a hasadékba pozícionáló eszköz használatával

(Advanced Object Planning/Course Movement eszköz). Ez azért szükséges, mert

az apertura pyriformis a nem hasadékos oldalon is mutat minden esetben

torzulásokat. Továbbá segít, hogy a tervezett graftnak egy megfelelő nazális részt

alakíthassunk ki. Próbáljuk úgy pozícionálni a „durva graftot”, hogy az az

apertura pyriformist teljesen rekonstruálja a hasadékos oldalon.

7) Tárgy létrehozása menü alatt (Object Creation/8 View menü) hozzunk létre egy

újabb objektumot, míg a „durva graftot” szintén láthatóan hagyjuk.

8) Több horizontális szeletet mutató nézetben (8 Views menü) használjuk az ecset

eszközt (Brush) és rajzoljunk meg új objektumot (végleges objektum) a CBCT

szeletek szerint, hogy kitöltsük a hasadékot. (35. ábra) Praktikus minden

nyolcadik szeletet megrajzolni, mivel az automatikus interpoláció ki fogja

egészíteni az objektumot a nem megrajzolt szeleteken is. Ez például egy 0.4 mm-

es szeletvastagságnál 2.8 mm-es lépéseket jelent. Általában nagyobb precizitásra

van szükség a graft kraniális részén, ahol 0.4 mm-es szeletvastagság esetében

minden negyedik vagy minden második szelet megrajzolására is szükség lehet.

Ez leginkább a precíz nazális rész kialakításakor szükséges, melyben a láthatóan

tartott „durva graft” nagy segítséget jelent. Egy tipikus alveoláris hasadék és az

abba tervezett végleges, „finom” graft 3D és keresztmetszeti képe látható a 36.

ábrán.

61

35. ábra – A rajzolási folyamat

A rajzolás nem teljesen szabadon, hanem a „durva graft” (sárga) segítségével történik,

mely szintén látható a metszeteken. A végleges graft (zöld) 3D rekonstrukciója látható

bal oldalon.

36. ábra – Végleges graft

62

(A) Bal oldali alveoláris hasadék 3D képe látható frontális nézetből. (B-D) Bal oldali

alveoláris hasadékba tervezett végleges graft látható 3D képen, illetve keresztmetszeti

képeken. Jól látható a graft pontos illeszkedése a hasadékba, illetve az apertura

pyriformis felépítése.

9) Figyeljünk a hasadékos oldalon gyakran megnagyobbodott alsó orrkagylóra és

módosítsuk a graft magasságát, ha szükséges. A csontos orrnyílást nem

szűkíthetjük be minden esetben az ellenkező oldali apertura pyriformisnak

megfelelően.

Egy esetben mind a nazoalveoláris graft valós méretű mintáját és a hasadékos

felső állcsontot is kinyomtattuk (37. ábra). A precíz tervezés ellenére a minta nem volt a

hasadékba illeszthető. Finom módosítást végeztünk a kinyomtatott felső állcsonton egy

általános sebészi fúró segítségével.

37. ábra – (A) 3D nyomtatott bal oldali alveoláris hasadékos felső állcsont és (B) az abba

tervezett és nyomtatott graft minta

5.5 Orrhát megőrzési technikák vizsgálata

5.5.1 Sebésztechnika: feltárás

Endonazális feltárás vagy más néven zárt orrplasztika (nincs kolumelláris

metszés, csupán orron belüli porcok közötti metszések) megfelelő minden esetben, mikor

elsődleges orrplasztikát végeztünk orrhát megőrzéssel. Nyitottá tehetjük a feltárást a

műtét folyamán bármikor, bár ez leggyakrabban akkor volt szükséges, ha az orrcsúcshoz

jobban hozzá kellett férnünk.

Első lépésként hemitranszfixiós metszést ejtettünk, mely egy membranózus

orrsövény hátulsó felén és a kaudális orrsövény előtt ejtett metszés. A kaudális szeptum

63

feltárása után a jobb oldalon felemeltük a porchártyát. Ezt követően az orrháthoz közel

szintén elemeltük a nyálkahártyát és a porchártyát a bal oldalon. Az orrsövényt a csontos

porcos határig végezzük ilyen módon, majd innentől hátrafelé elemeljük a nyálkahátyát

a csontos boltív belső felszínéről, ahogy azt Robin javasolta (Robin, 1973). A disszekció

során természetesen endoszkóp lehet a segítségünkre, de gyakran az is elég, ha a raspa

végével érezzük a puhább porc- és a durvább csontfelszínt.

Ezek után az orrhát feltárása következett, melyet az elülső orrsövényszögletnél

kezdtünk el, majd innen kraniális, majd laterális irányba haladtunk. A feltárás a klasszikus

SMAS alatti, vagy a porchártya-csonthártya alatti rétegben lehet megtenni. Mi

legtöbbször az egyszerűbb és gyorsabb SMAS alatti preparálást részesítettük előnyben.

Abban az esetben amikor az orrhátat takaró lágyszövetet túl vékonynak ítéltük, akkor a

porchártya-csonthártya alatt preparáltunk. Annak a feltárásnak nagy előnye az orr

szalagjainak megőrzése (Daniel & Palhazi, 2018).

5.5.2 Sebésztechnika: orrsövény rezekciója

A szubdorzális orrsövény rezekciójának mértéke és alakja kritikus fontossággal

bír, mivel az határozza meg a végleges orrhát magasságát és alakját (38. ábra).

38. ábra (A-E) – Az orrsövény rezekciójának mértéke és annak formája közvetlenül

meghatározza az orrhátat

64

A porcos orrsövény rezekciója közvetlenül a felső laterális porcok orrsövényhez

való kapcsolódásának legkaudálisabb pontjánál kell kezdődnie. Ezt a pontot W-pontnak

neveztük, mivel frontális nézetben egy „W”-re emlékeztet a felső laterális porcok és a

szeptum kapcsolódása (39. ábra). Ettől a ponttól hajlított ollóval közvetlenül

szubdorzálisan halad a vágás kraniális irányban, egészen az ekecsont lamina

perpendicularisának csontos találkozási pontjáig. A második vágás az első vágás alatt

történik, de szintén a W-ponttól kraniálisan. Ez a vágás már nem az ottháttal párhuzamos,

hanem egy egyenes vágás, sőt bizonyos esetekben konkáv. Az orrsövény szegmensnek

tükröznie kell az orrháti redukció mértékét. Következő lépésben el kell távolítani azt, így

raspa segítségével a csontos orrsövényhez való „vég a véghez” kapcsolódását meg kell

szűntetni. Az ekecsontból is el kell távolítsunk egy csíkot, melyre egy kis méretű

endonazális Rongeurt (prototípus, egyéb adat nem közölhető) fejlesztettünk ki. Ez a

csontrezekció biztonsággal elvégezhető, mivel még biztonságos távolságban leszünk a

rostalemeztől. Az orrsövényből általában 2-4 mm-t rezekáltunk, de maximum 8 mm-t.

Az elülső orrsövényszöglet (ASA) és a W-pont közötti szegmenst (W-ASA) csak a műtét

legvégén szabad módosítani, rezekálni. Jelentősége, hogy az orrcsúcs alátámasztásával

megakadályozza az orrhát kaudális részének és az orrcsúcsnak a túlzott besüllyedését.

Valójában az orrháti redukció utáni hatása olyan, mint egy orrsövényt kiterjesztő graftnak

(septal extesion graft).

39. ábra – A porcos orrsövény rezekciója

Az első vágás a W-pontnál kezdődik, majd innen halad közvetlenül szubdorzálisan

kraniális irányban. A második vágás egy egyenes vonalú vágás szintén a W-ponttól. A W-

ASA szegmens megőrzése kritikus fontosságú a műtét legvégéig a nyeregorr-deformitás

elkerülése végett.

65

5.5.3 Sebésztechnika: a csontos boltív mobilizációja

Mint azt a 6.5-dik alfejezetben is részleteztük, a csontos boltívet teljesen kell

mobilizálnunk. Azokban az esetekben, amikor négy mm-nél kevesebb orrháti redukciót

terveztük, akkor „push down” technikát, amikor négy mm-nél több redukciót terveztünk,

akkor „let down” technikát alkalmaztunk. Minden esetben a csontos boltívet en bloc

mobilizáltuk a felső állcsont homloknyúlványától és a homlokcsonttól. Mindez komplett

laterális oszteotómiát, transzverzális oszteotómiát és orrgyöki oszteotómiát követel meg

(Gola, 1994). A 40. ábra mutatja az általunk végzett oszteotómiákat „push down” és „let

down” eljárás esetén. Fontos értenünk, hogy „push down” esetén egyszerű, vonalszerű

oszteotómiát végzünk, míg „let down” esetén a laterális oszteotómiát két magasságban

végezzük, vagy Rongeur segítségével távolítunk el egy közel háromszögletű

csontszegmenst.

40. ábra – (A) „Push down” és (B) „let down” technika oszteotómiái

Figyeljük meg az orrgyökön keresztülmenő orrgyöki oszteotómiát, mely csak erre az

orrplasztika típusra jellemző. A laterális oszteotómiák különböznek egymástól a „push

down” és „let down” során.

Kis orrháti púpnál, mikor „push down” technikát alkalmaztunk, az oszteotómnak

merőleges kell lennie a laterális csontos orrfalra és egyenes vonalúnak, mely elősegíti a

boltív benyomását az orrüregbe és kivédi a boltív alapjának túlzott beszűkítését. A

következő oszteotómia az orrgyöki oszteotómia, melyet ebben a klinikai sorozatban

perkután 2 mm-es oszteotómmal végeztünk Gola szerint (Gola, 1994; Gola, 2003).

Legvégül a két oszteotómiát bilaterálisan összekötöttük transzverzális oszteotómiával.

Mikor négy mm-nél többet szerettünk volna süllyeszteni az orrháton, akkor „let

down” technikát választottunk, melyet egy közel háromszögletű csont rezekciójával

tettünk meg (Huizig, 1976; Kern, 1988). Mindezt viszonylag mélyen, a nazofaciális

66

barázdában kell megtenni, hogy elkerüljük a tapintható csontszéleket. Az oszteotómiákat

endonazális feltárásból végeztük, így először az alsó orrkagyló előtt, az apertura

pyriformis mentén kis bemetszést ejtettünk a nyálkahártyán. Ez legtöbbször kifejezetten

vérzett, ezért monopoláris tűvel vérzést kellett csillapítanunk. Csonthártyát felemeltük

minden esetben a csontos laterális orrfalról a laterális oszteotómia tervezett vonala felett.

Ugyanitt endonazális felszínen elvégezzük a nyálkahártya egy cm-es szélességben való

felemelését. Ily módon a szabaddá tettük a felső állcsont homloknyúlványának külső és

belső felszínét. Ezután elvégeztük a csont rezekcióját laterálisan. A csont rezekcióját

megtehetjük precíz oszteotómmal, erős rongeurrel, vagy akár piezoelektromos fűrésszel.

Miután az ékrezekciót mindkét oldalon elvégeztük, a csontos boltív szabadon

lesüllyedhet a felső állcsontra és az orrsövényre.

5.5.4 Sebésztechnika: az orrhát süllyesztése

Miután az orrsövényt rezekáltuk és az oszteotómiákat is elvégeztük, a következő

lépés az orrhát süllyesztése volt (41, 42. ábra). „Push down” esetén a csontos-porcos

boltív végső mobilizálására és süllyesztésére a következő három lépés bizonyult a

leghatékonyabbnak:

(1) Keresztirányban komplettáltuk az esetlegesen fennmaradó, nem észlelt csontos

összeköttetéseket. Semmiképp sem egy nyílirányú benyomást végezünk

elsőként, mivel az az orrgyök túlzott beeséséhet vezethet (lépcső deformitás).

(2) Szimmetrikusan összenyomtuk az orrfalakat, hogy azok medializálódjanak.

(3) Összenyomva tartva az orrfalakat, a csontos-porcos boltívet benyomtuk az

orrüreg felé.

41. ábra – Az orrhát süllyesztése (A) „push down” és (B) „let down” technika esetén

67

Láthatjuk, hogy a fő különbség, hogy az első esetben a laterális orrfalat medializálni kell

ahhoz, hogy az az orrüregbe süllyedhessen. Az utóbbi esetben a csontos-porcos boltív

összenyomás nélkül tud lesüllyedni az állcsontra.

42. ábra – Orrhát hat mm-rel való süllyesztése „let down” technika alkalmazásával

(A) Preoperatív orrháti profil: egyenes orrháti púp és túlnyomóan porcos boltív. (B, C)

Orrhát benyomása. (D) Posztoperatív eredmény.

Az orrhát új magasságát az orrsövény határozta meg minden esetben. A laterális

orrfalak bár lesüllyedtek az állcsontra, azok precízen nem tudtak illeszkedni egymázhoz.

Azokban az esetekben, mikor egy egyenes orrhátat szerettünk volna elérni, az orrsövény

tetejét egyenesre vágtuk, mikor az orrhátat kissé konkávvá akartuk tenni, akkor az

orrsövényt szintén konkávvá tettük.

Az orrhát megfelelő fixációja kulcsfontosságú. Az orrhát orrsövényre való

rányomásával az ellapul, mivel a csontos-porcos boltív egymással való kapcsolata

rugalmas. Ezért szükséges a pillérpont magasságában az orrhát átöltő öltésekkel

egymáshoz való biztosítása. Erre mind „let down”, mind „push down” esetében szükség

volt. Leggyakrabban 4-0-ás polyglactin felszívódó varróanyagot használtunk (Vicryl 4-

68

0, Ethicon Inc., USA). Az orrüregben négy napig hagytunk legalább egy kesztyűujj

gumidraint. Az orrot minden esetben gipszeltük kívülről, melynek a szerepe kevésbé az

egyenes pozíció tartása, hanem sokkal inkább az ödéma visszatartása volt.

320 esetből 27 esetben kellett a pácienst újraoperálni. Ebből 16 esetben az

orrcsúcs miatt, mely nem az orrháti megőrzés technikájának hibája. 11 esetben a fő

komplikációt az orrhát megőrzés technikája okozta: visszatérő orrháti púp, a laterális

irányban deviáló orrtengely vagy az orr középső harmadának (porcos boltív)

kiszélésedése. Így az újraoperálási rátánk az orrhát megőrzés technikájának hibája miatt

csupán 3.4% (11/320). Meg kell jegyeznünk, hogy egyetlen súlyos komplikáció sem

történt a vizsgált mintában: nyeregorr-deformitás, cerebrospinális folyás, anozmia vagy

az orrjárat beszűkülése. Két esetben izolált problémaként az orrháti púp tért vissza, melyet

zárt orrplasztikával egyszerű ottháti reszeléssel megszűntettünk. Kilenc esetben azonban

a probléma komplexebb volt, így egy komplex revíziót kellett végezni egy további

orrsövényi csík eltávolításával. Ezalatt a csontos boltívet ismét mobilizálni kellett, melyet

újbóli oszteotómia nélkül meg lehetett tenni. A boltív mobilizációjával és az orrsövény

újbóli rezekciójával az orrháti visszatérő púpot és az orrhát deviációját kezelni lehetett.

A középső harmad kiszélesedése a felső laterális porcok kiszélesedését jelenti, melyet

azon porcok orrsövényről való részleges leválasztásával és egy háromszögletű porc

rezekálásával korrigálhatunk (Kern, 1978).

320 orrhát megőrzésen átesett páciensből 309 elégedett volt az orrhátával, csupán

11-et kellett újraoperálni emiatt. Az elsőre sikeres 309 orrhátat megőrző orrplasztikánál

határozott javulást tapasztaltak a páciensek az orrlégzésükben. Ezt a javulást nem

vizsgáltuk minden esetben objektív módszerekkel. Azonban ebből a 309 esetből random

módon 30 alkalommal standardizált, közismert nevén NOSE kérdőívet (Nasal

Obstruction Symptom Evaluation Scale) kérdőívet töltettünk ki a páciensekkel az

orrlégzésük megítélésére. A kisszámú mintából 27 (90%) esetben javulást észleltünk, 3

(10%) esetben pedig nem figyeltünk meg változást. Mint minden orrplasztikánál, a

funkcionális beavatkozást (orrsövény-plasztika, orrkagyló-plasztika) szükség esetén

végeztük el.

69

6. MEGBESZÉLÉS

6.1 Laterális szár

Ahhoz, hogy orrplasztika során az operáló sebész ideális orrcsúcsot hozhasson

létre, értenie kell az anatómiát és az alkalmazható sebészi technikákat. A következőkben

megbeszéljük a laterális szár és az aláris gyűrűhöz kapcsolódó fontos anatómiai

képleteket, valamint a különböző sebészi technikákat, melyek alkalmazhatóak a laterális

szár módosítására. Ki kell emelnünk, hogy orrplasztika során a laterális szár morfológiája

drámaian megváltozik. Például a laterális száron alkalmazott kefalikus rezekció egy új

kefalikus élt hoz létre, mely megváltoztatja a kefalikus-kaudális él kapcsolatát és

megváltoztatja alakjának fő vektorait. További sebészi lépések tovább módosíthatják,

akár teljesen lerombolhatják az eredeti anatómiát. Így a sebészeknek képesnek kell

lenniük felismerni különböző anatómiai variációkat és adaptálni a műtéti tervet az adott

anatómiához. A műtéti tervnek rugalmasnak kell lennie, hiszen minden alkalmazott

manőver tovább változtatja a laterális szár anatómiáját.

6.1.1 Orrszárnyi barázda (alar groove)

Az alsó laterális porc laterális szárának kaudális élének fontosságát nem lehet

eléggé hangsúlyozni. Zelnik és Gingrass (Zelnik & Gingrass, 1979) leírták, hogy a

laterális szár kaudális éle átlagosan hat mm-re található az orrnyílás peremétől (nostril

rim) a dómális szegmensnél, öt mm-re a kaudális él közepénél, 13 mm-re annak

leghátsóbb pontjánál. Egy határozott pont, az elfordulási pont (turning point) figyelhető

meg minden esetben a laterális szár kaudális éle mentén, mely pont a legközelebb van az

orrnyílás pereméhez.

Fehér bőrű betegeknél egy kemény és erős porcos szerkezet és vékony bőr

kombinációja gyakran láthatóvá teszi az orrszárnyi barázdát (alar groove) a bőrfelszínen,

mely elválasztja az orrcsúcs és az orrszárny területét. Wu (Wu, 1992) szövettani

tanulmányai alapján az orrszárnyi barázdát fibrózus kapcsolatok képezik a SMAS

rétegétől a felette elhelyezkedő irhába. Az orrszárnyi barázda laterálisan fut az elfordulási

ponttól az orrszárny-orca találkozása felé a laterális szár kaudális éle és az akcesszórikus

porcok mentén. Ez a barázda még inkább láthatóvá tehető, ha a beteg orrszárnyait

70

finoman megemeljük. Ha mély belégzésre kérjük a beteget, akkor az orrszárnyak

kitágulnak és a korábban már említett Hoksteder-féle nyálkahártya terület (ami hátrafelé

helyezkedik el az orrszárnyakhoz képest) feletti lágyrész medializálódik. Mindez

túlnyomóan a musculus nasalis kontrakciójának köszönhető. Az orrszárnyi barázda még

inkább láthatóvá válik a laterális szár kaudális élének fibrózus kapcsolatai miatt. A rostok

összekötik a laterális szár kaudális élét a nyálkahártyával és az irhával. Tehát az

összeköttetés három ponton található, mely így gyakori. Ali-Salaam és munkatársai

megfigyelték, hogy egy szubkután zsírszöveti réteg jelen van az orrszárnyi barázdának

az orrcsúcshoz tartozó oldalán, míg az orrszárnyi oldalon hiányzik, illetve minimális

mennyiségű a szubkután zsírszövet, mivel ott az izomzat dominál (Ali-Salaam,

Kashgarian, & Davila, 2002). Fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy ha az orrszárnyi

barázda elér egészen az orrszárny pereméig, akkor az már a műtét előtt felhívja a

figyelmet az orrszárny peremének lehetséges gyengeségére és következetes külső szelep

(az orrszárny pereme praktikusan egy szűkület, mely szelepként funkcionál) kollapszusra

(valamelyik oldali orrjárat légvételkor a laterális orrfal medializálódása következtében

elzáródik).

6.1.2 Vertikális tengely

Johnson és Toriumi (Johnson & Toriumi, 1990) hangsúlyozta a laterális szár

vertikális és horizontális (transzverzális) tengelyeinek fontosságát. Toriumi (Toriumi &

Checcone, 2009) megvizsgálta az alsó laterális porc laterális szárának kaudális és

kefalikus élének egymáshoz viszonyított relatív magasságát és feltételezték, hogy a két

élnek közel ugyanabban a horizontális síkban kell lennie. A laterális szár alakja a

vertikális tengelyre nézve vizsgálatainkban a következő volt:

1) lapos-egyenes, n=11 (27.5%);

2) konvex, n=10 (25.0%);

3) lapos-konvex, n=8 (20.0%);

4) konkáv, n=6 (15.0%);

5) konvex-konkáv-konvex, n=5 (12.5%).

A laterális szár kefalikus és kaudális élének kapcsolata:

1) kefalikus él magasabb a kaudálisnál (laterálisabb), n=24 (60.0%);

2) a kefalikus és a kaudális él egy magasságban van, n=14 (35.0%);

71

3) a kaudális él magasabb, mint a kefalikus, n=2 (5.0%).

Az orrplasztikák többségében változó mértékű kefalikus rezekciót végeztünk a

laterális szár kefalikus élénél. Ezzel az orrcsúcs válik esztétikusabbá a térfogat

redukciójával, a szélesség csökkentésével és a definíció (orrcsúcsi kontúrosság)

növelésével. A nyitott orrcsúcsi öltéstechnikák elterjedésével nyilvánvalóvá vált, hogy a

kefalikus rezekcióval a laterális szár öltésekkel való formálhatósága nagymértékben

növekszik.

Klinikai vizsgálataink alatt megfigyeltük, hogy a laterális szár bemetszését követő

excízió, egy horizontálisabb, laposabb laterális szárat eredményezett a kefalikus és

kaudális élek egymáshoz viszonyított szintjének drámai változásával. Nem

hangsúlyozható eléggé, hogy milyen nagy fontossággal bír az, hogy az így módosított

laterális szár kaudális éle a kefalikus felett helyezkedik el a horizontális síkban. A

kefalikus laterális szár egy darabjának kimetszése az esetek többségében pozitív hatással

volt, de bizonyos esetekben a szár konvexitásának kihangsúlyozását okozta. A Gruber-

féle laterális szár matracöltés (Gruber és mtsai., 2005) kifejezetten hatékonynak bizonyult

a konvexitások neutralizálásában, illetve egy prominens kefalikus él horizontálisabbá

tételében. Ha a laterális szár alakja konkáv volt, a választott technika a kapcsolódó

esztétikai és funkcionális tényezők súlyosságán múlott. Ha az elsődleges probléma

esztétikai volt, akkor egy fölé fordított lebenyt (turn-over flap) (McCollough & Fedok,

1993) képeztünk. Ha a korábban említett külső szelep kollapszusa volt az elsődleges

probléma, akkor egy alá fordított lebenyt (turn-under flap) (Apaydin, 2012) készítettünk.

Igazán nehéz esetekben, a laterális szárakat a dómoknál leválasztottuk, megfordítottuk

hossztengelye mentén és kicseréltük az ellenoldalival (flip plus swap). Így egy

kifejezetten konkáv laterális szárból konvexet készíthetünk. Ezt a technikát 1932-ben

még Eitner (Eitner, 1932) írta le. Meg kell jegyeznünk, hogy a klinikai vizsgálataink alatt

az orrcsúcsi öltések – különösen a transzdómális öltések - egy esetben sem okoztak

laterális szár everziót (konvexből konkáv).

6.1.3 Transzverzális (horizontális) tengely

Míg Zelnik és Gingrass(Zelnik & Gingrass, 1979) az alsó laterális porc középső

szárának dómális szegmensét is bevonta a laterális szár klasszifikációjába, addig a mi

leírásunk csak a laterális szárra szorítkozik. A dómális szegmenst mi a középső szár

72

részének tekintjük, így azt kihagytuk a laterális szár értékeléséből. Orrplasztikát kereső

betegek egyik panasza a három legáltalánosabb közül, a széles, bulbózus orrcsúcs

definíció nélkül. Ezt leggyakrabban lapos dómális szegmens okozza, mely megszakítás

nélkül megy át egy lapos és konvex laterális szárba (horizontális tengelyen értelmezve).

Ezzel szemben, amikor a laterális szár a horizontális tengelyre nézve konkáv, az

klinikailag gyakran, mint aláris depresszió (laterális orrfal besüppedése) mutatkozik (43.

ábra). Ennek sebészi korrekcióját leggyakrabban a laterális szárat alátámasztó graft

(lateral crural strut graft) jelenti.

43. ábra – Laterális szár-aláris gyűrű deformitása és műtéti korrekciója

(A) Preoperatív laterális nézet. A legfelső X jel mutatja, ahol a laterális szár horizontális

tengelyére nézett konvexitás konkavitásba megy át. A középső X jel az aláris depresszió

legmélyebb pontját indikálja. Az alsó X jel a laterális szár és az A1 akcesszórikus porc

kapcsolódási pontját mutatja. (B) Azonnali posztoperatív eredmény. Az aláris depresszió

megszűnt a laterális szár-aláris gyűrű korrekciójával. (C) Intraoperatív fotón látható a

laterális szár konkavitása. A kék pont a bemélyedést mutatja a porcfelszínen. (D) A

laterális szárat alátámasztó graft megváltoztatta a porc felszínét, a bemélyedés megszűnt.

73

6.1.4 Pozíció

Sheen bevezette a laterális szár malpozíciójának koncepcióját (Sheen, 1978).

Sheen definíciója szerint a normál laterális szár pozíció a következő: „leggyakrabban a

laterális szár kaudális éle párhuzamos az orrnyílás peremével az orrnyílás felezőpontjáig.

Míg a malpozíció: „a laterális szár kaudális élének bármely diszpozíciója a normális,

orrnyílás peremére párhuzamos beállítottságtól”. Ez a definíció inspirált minket abban,

hogy a klinikai tanulmányban mérjük a távolságot az orrnyílás peremétől a laterális szár

kaudális éléig (az elfordulási pontnál). Az utóbbi távolság 3-9 mm között, míg az

orrnyílás hossza 13-18 mm között változott. Praktikusan a hét mm-nél nagyobb orrnyílás

perem – laterális szár távolságot már aláris malpozíciónak lehet tekinteni. Vizsgálataink

alapján 40-ből hét páciensnek volt ez a távolság 8-9 mm között, tehát volt aláris

malpozíciója. Ilyen esetekben a sebész megteheti, hogy a szokásos közvetlenül a porc

alatti metszés helyett az orrnyílás peremétől két mm-re ejt metszést, hogy behelyezzen

egy aláris strukturális peremgraftot (alar structure rim graft) záráskor. Alternatív

megoldást jelenthet a standard aláris peremgraft (standard alar rim graft). Mind a hét

betegnél használtuk az aláris peremgraftok valamelyik típusát.

Sheen eredeti leírása után (Sheen, 1978) számos szerző kezdte adoptálni a

„kefalikus orientáció” terminológiát, mint a probléma egy pontosabb leírását

(Constantian, 1994; 2004). Nyílt feltárással lehetséges a laterális szár aktuális pozícióját

lemérni, de hogyan célszerű ezt megtenni? Az orr középvonalának jelölése után mérhető

a laterális szár horizontális tengelyének (ekkor a dómális szegmens középpontját

keresztezi a mérés) vagy a kefalikus élnek a nyílásszöge. Mi előnyben részesítjük a

kaudális él mentén történő mérést a következő okok miatt: 1) tükrözi a probléma

patológiáját, 2) nem változik a laterális szár kefalikus excízióját követően, 3) ezen él

áthelyezése kívánatos súlyos malpozíciós esetekben. Mikor az orrot feltárjuk, egy

szögmérővel a kaudális szár orientációját könnyedén lemérhetjük a középvonalhoz

viszonyítva. A szögmérő egyik szárát az orr középvonalára fektetjük az orrháton, a másik

szárat érintőlegesen a kaudális élhez illesztjük. Tanulmányunkban a kaudális él menti

szöget részesítettük előnyben a laterális szár centrális horizontális tengelye menti helyett,

mivel a horizontális tengelyt nehéz nagy pontossággal meghatározni. Hol helyezkedik el

a horizontális tengely laterálisan? A laterális szár szélessége változik mediálról laterálra,

illetve orrplasztika alatt ennek a tengelynek az elhelyezkedése változik, hiszen kivágunk

74

a porcból kefalikusan. A legnagyobb előnye a kaudális él melletti mérésnek az, hogy a

műtét alatt általában nem változtatjuk. Így a kaudális élhez viszonyított laterális szár

orientáció 30 fok és 65 fok között változott, átlagosan 43.6 foknak adódott.

Az egyik legfontosabb intraoperatív megfigyelésünk a kefalikus orientáció

mérhető csökkenése, melyet a középső szár öltésekkel való módosítása okozott, anélkül,

hogy laterális szár transzpozícióját (kefalikus orientáció leghatékonyabb műtéti

megoldása a laterális szár áthelyezése, transzpozícionálása) hajtottunk volna végre. A 44.

ábrán látható páciens laterális szárának körülbelül 72 fokos kefalikus orientációja látható,

mely 42 fokra változott az orrcsúcsi dómális öltések után. A laterális száron kizárólag a

kefalikus rezekció, illetve a csúcsi öltések lettek elvégezve, mely a szár szélességét 8 mm-

ről 6 mm-re csökkentette.

44. ábra – Laterális szárak orientációjának változása

Felülnézetből látható 27 éves nő laterális szárának orientációja drámai változást

mutatott a laterális szár transzpozíciója nélkül. (A) A kefalikus orientáció szöge 72 fok

nyugalomban. (B) A középső szárak kolumella grafthoz való összehúzását és a dómális

öltéseket követően a kefalikus orientáció szöge 42 fok lett.

6.1.5 Laterális szár – akcesszórikus porcok kapcsolódása

Ahogy azt korábban is leírtuk, az aláris gyűrű egytől négy darab akcesszórikus

porcból állhat, mely az alsó laterális porc laterális szárának laterális végénél kezdődik és

a porcok az elülső orrtövis felé haladnak, hajlanak (Le Pesteur & Firmin, 1977; Adamson

& Morrow, 1994). Anatómiai disszekcióink alapján az aláris gyűrű minden kadáverben

jelen volt. Egy határozott szalagot találtunk az akcesszórikus porcoktól húzódva az

apertura pyriformis felé. Habár a laterális szár anatómiailag nincs összhangban az

75

esztétikai és sebészi tervezés háromlábú állvány koncepciójával, annak ellenére az egy

hasznos és elengedhetetlen oktatási eszköz. Anderson (Anderson, 1969; Anderson &

Ries, 1986) a háromlábú állvány analógiájára létrehozott egy nagyon hasznos koncepciót,

mely segítségével az orrcsúcs sebészete könnyen megérthető. Anderson a kétoldali alsó

laterális porcok együttesét egy háromlábú állványhoz hasonlította, melynek középső lábát

az egymással szemben álló mediális szárak, kétoldali laterális lábát pedig az egy-egy

laterális szár alkotja, mely az apertura pyriformisig vagy annak közelébe ér.

Ezzel szemben hangsúlyoznunk kell, hogy az akcesszórikus porcok együttese

nem csonton támaszkodik meg, mint ahogyan azt a háromlábú állvány koncepció sugallja

(Anderson, 1969). Sokkal inkább úgy funkcionál, mint egy dinamikus fújtató, mely segíti

a levegő áramlását az orron keresztül (45. ábra).

45. ábra – Laterális szár – akcesszórikus porcok kapcsolódása

21 éves nő orrműtétére részben a jobb oldali vesztibuláris blokk miatt került sor. (A)

Preoperatív endoszkópos kép. (B) Postoperatív kép, melyen jól láthatóak az átjárhatóvá

tett közös orrjáratok és az eltávolításra került porcok a laterális szár – aláris gyűrű

kapcsolódási pontjáról. (C) A kapcsolódási pont porcai mindkét felszínükön fel lettek

preparálva. (D) A laterális szár és az A1 akcesszórikus porc mobilizálása.

76

A laterális szár és az akcesszórikus porcok kapcsolódása egy határozott, jól

definiálható képlet, mely akár a bőrfelszínen is jelzett lehet az úgynevezett aláris

gödröcske (az aláris depresszióhoz képest ez laterálisabban helyezkedik el) által,

intranazálisan pedig egy kiemelkedés által. Ezen struktúrák alakja sokkal inkább

közvetlenül a nyálkahártya felszínén mutatkozik meg, nem pedig a bőrfelszínen. A

leggyakoribb sebészeti korrekciója ennek a kapcsolódási pontnak a laterális szárat

alátámasztó graft, mely ténylegesen a laterális szár alatt és a nyálkahártya fölött

helyezkedik el áthidalva a kapcsolódási pontot. A kapcsolódási pont porcainak közvetlen

kivágása csak ritka esetben szükséges (Daniel & Lessard, 1984; Gunter & Friedman,

1997).

6.1.6 Sebészeti relevancia

Az anatómiai disszekcióink alapján 3 megfigyelésünk van, melyeknek fontos a

klinikai jelentősége:

1) A laterális szár a középső szárral való dómális kapcsolódásánál kezdődik és a

laterális szár – akcesszórikus porc kapcsolódásnál végződik, még szignifikáns aláris

malpozícióval és kefalikus orientációval járó esetekben is. Anatómiailag, a laterális szár

ezek között a meghatározott pontok között található, változó görbületekkel a tengelyek

mentén és változó pozícióval.

2) Az alsó laterális porcok külső felszínét a nazális-SMAS takarja. A laterális

szárat az elülső orrdilatátor (dilator naris anterior) és a vesztibuláris orrdilatátor (dilator

naris vestibularis) izmok takarják, melyek részben az orrcsúcs laterális területéhez,

részben az orrszárnyakhoz tartoznak (Hur, Hu, Youn, Song, Abe, & Kim, 2011). Az aláris

porcok belső felszínét - ideértve az akcesszórikus porcokat is - vékony nyálkahártya

borítja, mely könnyen felfedhetővé teszi ezeket a porcokat. Súlyosan bulbózus orrcsúcs

eseteiben gyakran csak kisebb változásokat láthatunk a csúcs porcainak alapvető

alakjában, kiterjedt kefalikus laterális szár kimetszés után és kiterjedt öltések ellenére. A

kívánt alakváltozást sokszor csak a belső felszínről, a nyálkahártya eltávolításával érjük

el.

3) A laterális szár anatómiailag nem felel meg a sebészetben elterjedt Andersen-

féle háromlábú állvány koncepciónak (tripod concept) (Larrabee, 1989). Az anatómiai

valóság az, hogy a laterális szárak általában konvexek és laterális irányba mutató

77

horizontális tengelyük és a laterális végük befelé fordul az első akcesszórikus porccal

való kapcsolódási pont irányába. Az aláris gyűrű további elemei az akcesszórikus porcok,

melyek mediális irányba tartanak az elülső orrtövis felé. Klinikailag a legtöbb laterális

szárat alátámasztó graft elér az apertura pyriformisig, melyek feladata az alátámasztás,

nem pedig a kitámasztás, így azok nem anatómiásan vannak pozícionálva (Gunter &

Friedman, 1997).

Az orrplasztika drámai változásokat okozhat a laterális szár anatómiájában. A

legszembetűnőbb változást a laterális szár kefalikus bemetszése és kimetszése okozza. A

laterális szár bemetszése a kaudális széltől hat mm-re kefalikusan, azzal párhuzamosan,

alaposan megváltoztatja a szár vertikális tengelyét és gyakran annak merevségét is. Ez a

manőver az elgördülési terület kapcsolatait is megbontja a felső laterális porcokkal, mely

bizonyos esetekben csökkent belső szelepi funkcióhoz vezethet. Továbbá, egy kefalikus

porccsík eltávolítása a laterális szárból holttér kialakulásához vezet, mely zsugorodásra

hajlamosít és az orrnyílás peremének helyzetét negatívan befolyásolhatja (Gruber és

mtsai, 2005).

Sheen kedvelt megoldása aláris malpozíció eseteiben gyakran magában foglalja a

teljes laterális szár és a középső szár dómális szegmensének nyálkahártyáról való

elemelését, melyet a laterális szár laterális végének új, kaudálisabb helyzetbe való

transzpozíciója követ, kiegészítve többrétegű orrcsúcsi graftokkal (Daniel & Regnault,

1993). Hamra hangsúlyozta a laterális szár reorientációját és annak kaudális irányban

való pozícionálását az orrnyílás pereme felé (Hamra, 1993). A kefalikus orientáció

szögének meghatározása segíthet a következőkben:

1) aláris malpozíció a laterális szár kefalikus orientációjának következtében,

ekkor a kefalikus orientáció nagyobb, mint 55 fok,

2) a sebészi repozíció a laterális szárat általánosan 45 fokra orientálja,

3) sebészi transzpozíció a laterális szárat az orrnyílás pereme mentén orientálja,

körülbelül 30 fokra.

A három leggyakoribb etiológiai faktora az aláris malpozíciónak primér esetekben

a következők: pozicionális malpozíció, kefalikus orientáció, kontúr (Daniel, 2010). Hogy

mely sebésztechnika a legoptimálisabb az adott aláris malpozíció megoldására, az a

következő három tényezőn múlik:

78

1) távolság az orrnyílás pereme (az orrnyílás felezőpontjánál) és laterális szár

kaudális széle között,

2) a laterális szár kefalikus orientációjának mértéke,

3) a középső szár konfigurációja. Egyik legfontosabb klinikai megfigyelésünk,

hogy azok a páciensek, kik hosszú dependens csúcs, malpozíció és a laterális szár

kefalikus orientációját mutatják, azok deformitása gyakran összefügg a középső szárral

és különösen a kolumelláris törésponttal (columellar breakpoint). A középső szár

orrcsúcsi öltésekkel vertikálisan összehúzható (azaz a dómális szegmens konvexitása

növelhető), mely drámaian képes rövidíteni a dóm – kolumelláris töréspont távolságát.

Ez csökkenti az aláris malpozíciót és a nyilvánvaló kefalikus orientációt egy kedvezőtlen

helyzetből egy kedvezőbbe juttatja – mindezt a laterális szár pozíciójának bármely

megváltoztatása nélkül, tehát transzpozíció nélkül (46. ábra).

46. ábra – 32 éves nőbeteg orrműtéte

Az alsó laterális porcok öltésekkel lettek módosítva egy vékonyabb orrcsúcs elérése

érdekében. (A-C) Öltések előtt és (D-F) után.

6.2 Az alsó orrbázis

Habár a disszekcióink gyakran egyedi izmokra koncentráltak, ennek ellenére

nyilvánvalóvá vált, hogy ezek az izmok egy nagyobb anatómiai entitás részét képezték:

az alsó orrbázisét. Továbbá az is világosan kiderült, hogy az alsó orrbázis izomzata

79

szoros kapcsolatban áll a nazális-SMAS-rel. Funkcionálisan nem egy statikus

struktúráról, hanem egy nagyon is dinamikus rendszerről van szó. Kritikus szerepet

játszik a légzésben, az orrnyílások tágításától, a szűkítésén át, egészen a külső orrszelep

kollapszusáig változtathatja az orrnyílásokat. Ezért nagyon fontos az alsó orrbázis

működésével kapcsolatban megérteni, hogyan van összhangban a szomszédos

struktúrákkal.

6.2.1 Kolumellabázis

Önkényesen meghatároztuk a kolumellabázis fogalmát, mely szerint a

kolumellabázis a páros alsó laterális porcok mediális szárainak talp szegmenseitől (vagyis

a szárak divergáló pontjától) tart a szubnazális területig (Guyuron, 1998). Figallo és

Acosta (Figallo & Acosta, 2001) megállapította, hogy négy izom csatlakozik össze a

kolumellabázisban, hogy lefelé húzzák az orrcsúcsot és feszítsék a membranózus

orrsövényt: depressor septi nasi, dilator naris, levator labii superioris alaeque nasi labiális

része és az orbicularis oris felületes nazális része. Disszekcióink alapján azt állapíthatjuk

meg, hogy a kolumellabázis domináns izma a SOON. Továbbá azt találtuk, hogy a SOON

folytatódik a mediális szárak előtt és között, hogy interdigitáljon a felületes középvonali

SMAS-rel, mely az interdómális szalag felett húzódik.

6.2.2 Depressor septi nasi és a Pitanguy-szalag

Disszekcióink mindegyikében megfigyeltük a DSN jelenlétét. Egy esetben úgy

találtuk, hogy a DSN az orbicularis oris izomról eredt, nem pedig a maxilláról. Továbbá,

megvizsgáltunk orrplasztikára érkező betegeket is, hogy a vestibulum oris mennyire

kiterjedt kraniális irányban. Egy egyszerű fültisztító pálcikával vizsgálva a betegeket,

kiderült, hogy a vestibulum oris az orrnyílás küszöbének szintjén túlér (47. ábra). Így, ha

a DSN a maxilláról ered, az nem keresztezheti a vestibulum orist, hogy az orbicularis oris

izomhoz csatlakozzon. Így a fent említett egy esetet disszekciós hibának tartjuk, mely a

réteges preparálásnak volt köszönhető. Másik öt esetben azt találtuk, hogy a DSN

egyértelműen a maxilláról eredt, közvetlenül a mediális metszőfog feletti területről, mely

nincs összhangban Rohrich és munkatársai (Rohrich és mtsai., 2000) eredményeivel,

mely szerint a DSN eredése a mediális szárak talp szegmensén van. A DSN izmot 20

80

esetből 20-szor megtaláltuk, ellentétben Rohrich és munkatársaival (Rohrich és mtsai,

2000), akik 16%-ban hiányzónak találták. Mi a DSN izmot elkülönült struktúrának

találtuk, mely szeparálódott a myrtiformis izomtól. A legtöbb esetben a következő

különbségeket tapasztaltuk: 1) a DSN izom eredése a mediális metszők felett, míg a MM

izom eredése a laterális metszők felett volt, 2) az izomhasak különböző méretűek voltak,

a DSN vékony (5-7 mm), a MM vastag (10-15 mm), 3) a két izmot lágyszövet és

neurovaszkuláris kötegek választják el.

Az összeköttetés a DSN izom és a Pitanguy-szalag között Pitanguy (Pitanguy,

2001; Pitanguy, Salgado, Radwanski, & Bushkin, 1995) és később de Souza Pinto (de

Souza Pinto, 2003) által is ki lett mutatva. Habár meg kell jegyezni, hogy Saban és

munkatársai (Saban et al., 2008) kimutatták, hogy a mediális SMAS az orr belső

szelepének szintjén két részre oszlik: egy mély és egy felületes rétegre. A felületes

mediális réteg kaudális irányban fut az interdómális zsírpárna (Sun, Lee, & Glasgold,

2000) és interdómális-szalag felett a kolumellára. A mély mediális rétege a SMAS-nek

az interdómális-szalag alatt és az elülső orrsövényszöglet előtt fut a membranózus

orrsövénybe és aztán lefelé az elülső orrtövis irányába. Saban és munkatársai (Saban és

mtsai, 2008) megállapították, hogy a SMAS mély mediális rétege megegyezik a

Pitanguy-szalaggal. Az orr lágyszövet borításának öt rétegű lemezes koncepciója alapján

(Toriumi, Mueller, Grosch, Bhattacharyya, & Larrabee, 1996) a Pitanguy-szalag nem

lehet egy valódi irhát a porccal összekötő szalag. Pitanguy eredetileg úgy írta le ezt a

képletet, mint amely az orrcsúcs irharétegéből indul merőlegesen az aláris porcok közé

(Pitanguy, 1965), így felrúgva a lágyszöveti rétegek szabályszerűségeit. Mi Pitanguy

munkásságára való tekintettel a következő terminológiát használjuk: Pitanguy-féle

középvonali szalag (Pitanguy’s midline ligament). A disszekcióink részben megerősítik

ezen korábbi megfigyeléseket, de hangsúlyoznunk kell, hogy a kapcsolat a DSN és a mély

mediális SMAS között, valamint a SOON és a felületes mediális SMAS között van. A

Pitanguy-féle középvonali szalag mély és felületes részét az interdómális-szalag választja

el egymástól. A szalagnak a segítségével az izomzat lefelé tudja húzni az orrcsúcsot.

81

47. ábra – A depressor septi nasi izom (DSN) eredése

(A) Fültisztító pálcikával vizsgáltuk a vestibulum oris kraniális kiterjedését. (B) A kék

szilikoncsík a vestibulum orisba lett helyezve, így elválasztva a premaxillát és a DSN

eredését a felső ajaktól és az orbicularis oristól.

6.2.3 Tela subcutanea cutis

Talán a legnagyobb megdöbbenést okozta disszekcióink során a tela subcutanea

cutis koncepciójának újbóli felfedezése. A Gray’s Anatomy 29. kiadásában található egy

rajz az orr porcairól, melyen az orrbázis alsó részét úgy jelölték, mint tela subcutanea

cutis. Mikor finom anatómiai preparálással eltávolítottuk a bőrt (epidermis és dermis) az

alsó orrbázisról, láthattuk, hogy az orrnyílás küszöbe és az orrszárnyak formája

fenntartott maradt. Szövettani vizsgálataink kimutatták, hogy az orrnyílás küszöbének

görbületét és az orrszárnyak formájának fenntartását a mély dermális rétegekből az alatta

elhelyezkedő izomzatba sugárzó fibrózus szeptumok okozzák. Amint azt a 36. ábra is jól

mutatja, a tela subcutanea cutis egy határozott, önmagát fenntartó képlet, fontos klinikai

jelentőséggel. A tela subcutanea cutis a kollapszusra hajlamos orrnyílási perem

stabilizálásában vesz részt. Az orrnyílási perem strukturális stabilitását alapvetően külső

és belső faktorok határozzák meg. A belső faktorok feloszthatóak dinamikus és statikus

stabilizátorokra. Így az orrszárnyi peremet statikusan a tela subcutanea cutis merevíti,

míg a dinamikus faktorok - nyilvánvalóan az izmok - melyek közül a dilator naris anterior

82

és a dilator naris a kiemelendő, melyek gyakorlatilag a perem tágításával védenek annak

kollapszusa ellen. A teljesség kedvéért meg kell jegyezzük a külső faktorok fontosságát,

mely maga a laterális szár. Bár közvetlenül nem alkotóeleme az orrszárnyaknak, mégis

azt posterior irányból támasztják. Ezért is oly fontos a laterális szár kraniális és kaudális

élének horizontális síkban az egymáshoz viszonyított relatív viszonya. Ha a kaudális él

magasabban áll a kraniális élhez képest, vagyis a kaudális él evertált, akkor az az él képes

az orrnyílás peremének alátámasztására (praktikusan a laterális szár elfordulási pontja fog

alátámasztani, amennyiben a szár természetesen nincs aláris malpozícióban).

6.2.4 Orrnyílás küszöbe

Az orrnyílás küszöbe egy összekötőhídként szerepel, keresztirányban a

kolumellabázis és az orrszárnyak, longitudinálisan a felső ajak és az orr vestibuluma

között. A keresztirányban megfigyelt szélessége széles határok között változhat: lehet

igen vékony (vékony orrbázis és nagy orrcsúcsi projekció), illetve széles (széles lapos

orr). Az orrnyílás küszöbének szagittális keresztmetszetének képe szintén széles határok

közt változik. Ez a sáncszerű képlet általában kerek kiemelkedés, de gyakran teljesen

ellapult. Extrém kifejezett is lehet, elérheti a 8-10 mm távolságot az orrszárnyi redő –

orrnyílás távolság. Az orrnyílás küszöbének szövettani vizsgálata rámutatott azokra a

fibrózus szeptumokra, melyek a sánc alatt végződő izomrostoktól (MM), csillagszerűen

a küszöb dermisébe sugároznak. Továbbá keresztirányú rostokat is megfigyelhetünk,

melyek a LLSAN izom kolumellolabiális részéből származnak.

6.2.5 Orrszárnyak

Az orrszárnyakról folytatott bármilyen megbeszélésnek hangsúlyoznia kell annak

határait és annak összetételét. Számos sebész hibásan azt gondolja, hogy az orrszárnyak

részben porcból (laterális szár, akcesszórikus porcok) is állnak. Az orrszárnyaknak nincs

porcos összetevője. Az orrszárnyi barázda és annak folytatása az orrszárnyi redőbe

megadja az orrszárnyak határait (Ali-Salaam, Kashgarian, Davila, & Persing, 2002; Patel,

Fletcher, Singer, Sullivan, & Weinzweig, 2004). Wu (Wu, 1992) egyértelműen kimutatta,

hogy az orrszárnyi barázdát az irhát és a laterális szár kaudális élének porchártyáját és

az aláfekvő nyálkahártyát összekötő fibromuszkuláris kapcsolatok hozzák létre. Hasonló

83

kapcsolatok igazak lehetnek az első-második akcesszórikus porc kaudális élére is. Az

orrszárnyi redőt az általunk dilator narisként leírt izom hozza létre, mely részben tapad

az orrszárnyi redő dermisében, de onnan tovább is vonul az orrszárnyba, mediálisan a

LLSAN izomtól (Hur et al., 2011). Az orrszárnyak izomzatának összetétele bonyolult, de

fő tömegét a dilator naris hátulról előrefelé futó rostjai adják. További rostokat fogadnak

az orrszárnyak a LLSAN izomból. Hur és munkatársai (Hur et al., 2011) hangsúlyozzák,

hogy az orrszárnyak konvex formáját valószínűleg a vertikális elasztin és kollagénrostok

tartják fenn, melyeket az alattuk fekvő izomrostok húznak kaudális irányba.

6.2.6 Modiolus alae nasi

Figallo és Acosta (Figallo & Acosta, 2001) bevezették a modiolus alae nasi

koncepcióját, mely számos izomból állva, depresszálja és tágítja az orrnyílásokat, így

ellensúlyozva az emelő és szűkítő hatású izmokat. Disszekcióink megerősítették a

modiolus alae nasi létezését, de mint egy két rétegű struktúra (48. ábra). A felületes réteg

keresztirányú izmokat tartalmaz, mint a LLSAN, levator labii superioris, felületes

orbicularis oris izom. Az egyes izmok lefutása alapján, nyilvánvalóvá vált, hogy ezen

izmok kontrakciója tágítja az orrnyílásokat laterális irányban, míg a levator labii

superioris (LLS) és a LLSAN emelik is az orralapot. Funkcionálisan ezek az izmok

ellenkező irányú feszülést hoznak létre, mint a depresszor izmok. A mély réteg vertikális

irányú izmokat tartalmaz, mely magában foglalja a myrtiformis és a dilator naris izmokat.

Rostjaik szélesen tapadnak az orrszárnyak bázisába és az orrnyílások küszöbébe. A

felületes réteget alkotó izmok a LLSAN, LLS és a felületes orbicularis oris.

84

48. ábra – Modiolus alae nasi

(A) Felületes réteg alkotásában résztvevő izmok: levator labii superioris (LLS), levator

labii superioris alaeque nasi (LLSAN), orbicularis oris felületes rétege (OOr). (B) Mély

réteget alkotó izmok: dilator naris (DN), myrtiformis (MM).

6.2.7 Az alsó orrbázis sebészeti relevanciája

Az alsó orrbázis vizsgálata számos klinikai kérdésfelvetéssel indult: Mely

tényezőkből tevődik össze anatómiailag a kolumella bázisa? Hogyan vékonyítsuk

műtétileg a kolumellabázist? Miért van olyannyi különböző formájú orrnyílás küszöb?

Ahogy a disszekciók haladtak, nyilvánvalóvá vált számunkra, hogy az alsó

orrbázis egy önálló anatómiai entitást képez. A következő lépés sebészi eljárások

tervezése a régiót érintő deformitások kezelésére.

Egy példát szeretnénk bemutatni arra, hogy hogyan használható az itt összegzett

információ a lefelé mozgó orrcsúcs (plunging tip) kezelésében. Hosszú évekig az ajánlott

technika erre a problémára a DSN izomhasának rezekciója volt az elülső orrtövis

szintjében. Majd Rohrich és munkatársai (Rohrich és mtsai., 2000) hangsúlyozták az

izom transzorális feltáráson keresztüli leválasztását az eredési helyéről és a két izom

középvonali összevarrását. Ha figyelembe vesszük a „dinamikus plunging tip”

etiológiáját, vagyis a DSN és Pitanguy-féle középvonali szalag mély részének

kölcsönhatását, akkor más lehetőség is kínálkozik a probléma megoldására. Először is

megszakíthatjuk ezt a fibromuszkuláris összeköttetést bármelyik végénél. Vastag bőrű

betegeknél az alsó laterális porcok között a középvonalban átívelő lágyszövet

rezekciójával hatékonyan megszüntethető a Pitanguy-féle középvonali szalag minden

85

összeköttetése (Daniel, 2010). Egy ennél is elegánsabb megoldás a szalag mély részének

rövidítése, ahogyan azt Çakir és munkatársai is javasolják (Çakir, Öreroğlu, Dogan, &

Akan, 2012). Egy másik érdekes téma az orrszárnyak szélességének változtatása. Hogyan

szűkíthető legcélszerűbben az orrbázis nem statikusan, hanem dinamikusan? A tela

subcutanea cutis strukturális integritása és elhelyezkedése a dinamikus modiolus alae nasi

felett megkérdőjelezi bármely apertura pyriformist és orrszárnyakat összekötő szalag

horganyozó hatását, sőt még létezését is. Véleményünk szerint a LLSAN izom dinamikus

szerepe az orrnyílások tágításában alábecsült. Botulinum neurotoxin injektálása ebbe az

izomba, talán megoldás lehet az orrbázis kiszélesedésének dinamikus gátlására.

6.3 A csontos-porcos boltív

6.3.1 Csontos-porcos boltív fejlődése

Újszülöttekben a felső laterális porcok igen hosszúak kraniokaudálisan,

intrakraniálisan egészen az elülső koponyaalapig érnek (Verwoerd & Verwoerd-Verhoef,

2010). Az orr váza újszülöttkorban porcos és a koponyaalap porcos primordiumától

húzódik előre (Poublon, Verwoerd, & Verwoerd-Verhoef, 1990). Az orrcsontokat a felső

laterális porcok támasztják alá. A felső laterális porcok orrcsontok alatti kiterjedésének

foka változik (Hinderer, 1971; Verwoerd & Verwoerd-Verhoef, 2010). Az orrcsontok

csupán egy vékony csontos sapkát képeznek a növekvő orrsövény és felső laterális porcok

felett (49. ábra).

86

49. ábra – 29 hetes fixált magzat orra (A) helikopter és (B) bal oldali profil nézetben

Jobb oldali orrcsont és az állcsont homloknyúlványa el lett távolítva.. A porcos orrtok

(nyílhegyek) látható. A felső laterális porcok orrcsont alatti kiterjedése még szembeötlő.

A porcos orrsövény növekedése kényszeríti a porcos boltívet pozícióba és a

csontos átépülés adja az orrcsontok végső pozícióját. Az orrcsontok csontsapka részének

helyzetét és formáját elsősorban a porcos orrsövény növekedése határozza meg. Az

orrcsontok ezen része bár változik méretében, összességében egy vékony csontréteget

képeznek a porcos struktúrák felett.

A posztnatális fejlődés és a pubertás során a porcos orrsövény szerepel az

arcközép domináns növekedési központjaként. A pubertás alatti nazofaciális növekedési

hullám körülbelül 8-13 éves korban kezdődik és 13-15 éves korban fejeződik be

(Verwoerd & Verwoerd-Verhoef, 2010). Ezelőtt a növekedési hullám előtt és közben

fokozatosan csontosodik el a porcos orrsövény, a perpendikuláris lamina (os ethmoidale)

és az ekecsont következetes kiterjedésével (Verwoerd & Verwoerd-Verhoef, 2010). Így

az orrháti púpot az alatta fekvő porcos boltív és egy vékony csontsapka okozza, nem

pedig egy olyan csontos-porcos struktúra, mely egyenlő részben áll porcból és csontból.

6.3.2 Sebésztechnika

Az orrplasztikát igénylő betegek legtöbbje elsősorban az orrháti púpja miatt

panaszkodik orvosának. E probléma megoldása végett a sebésznek el kell távolítania a

87

dorzális pillérterületet (DKA) és módosítania kell a fennmaradó orrhátat. Az orrháti

redukcióra használt eszközök sokat fejlődtek és változtak a közelmúltban. Fűrész helyett

leggyakrabban csontvésőket és finom reszelőket használunk, melyek sokkal

kíméletesebbek. Továbbá, az en bloc rezekció helyét átvette a többlépcsős rezekció,

mellyel elkerülhetővé vált a túlrezekálás (Daniel, 2010). Azonban kérdések maradtak

fenn a legmegfelelőbb sebészi eszközöket és szekvenciát illetően, elsősorban abban, hogy

először a porcos orrhátat korrigáljuk-e, majd a csontosat, vagy fordítva.

Az anatómiai eredményeink alapján a következő sebészi szekvenciát javasoljuk:

1) feltárás folyamatos szubperikondriális/szubperioszteális rétegben az orrháton,

2) csontsapka eltávolítása kézi vagy elektromos reszelővel,

3) a felső laterális porcok elválasztása a dorzális orrsövényről egyenes ollóval vagy 11-

es méretű szikével,

4) a porcos dorzális orrsövény redukciója a kívánt profil magasságának eléréséig.

Az eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy a csontsapka könnyedén

eltávolítható egy jó minőségű kézi raspával, mely során feltárul az alatta fekvő érintetlen

porcos boltív. A csontsapka eltávolítása, majd a porcos púp redukciója a javasolt és

alkalmazott eljárásunk az orrháti púp megszűntetésére, mely anatómiai szempontból is a

legmegfelelőbb. Ettől függetlenül egy sebésznek úgy kell elvégeznie a redukciót,

ahogyan az számára a legbiztonságosabb. A redukció előtti csontos-porcos boltív és a

redukció utáni boltív kapcsolatának megértése sokkal fontosabb, mint a választott

sebészeti technika.

6.3.3 Csontsapka

A legtöbb orrháti púp különböző mértékben áll csontból és porcból. A púp csontos

összetevője egyszerűen és atraumatikusan kezelhető reszelővel, mielőtt a porcos púpot

szűntetnénk meg. Ez az ajánlás ellentétben áll a legtöbb jelenlegi és tradicionális

technikával (Gunter, Rohrich, & Adams, 2002). Ilyen technika az orrhát kétlépcsős

módosítása, mely a porcos púp redukcióját, majd a csontos púp (valójában csontos-

porcos) lereszelését foglalja magában. Figyelembe véve, hogy a porcos púpot csak egy

vékony csontsapka takarja (50. ábra), mi praktikusabbnak tartjuk először annak

eltávolítását. Mi a következő aforizmát valljuk: „There is no bony hump, just a bony

88

cap.”, vagyis „csontos púp nem létezik, csak egy csontsapka”. A csontsapka eltávolítása

feltárja a porcos púpot, mely az egyetlen púp (51. ábra).

50. ábra – Az orrcsontok orrháti púp alkotásában résztvevő része, a csontsapka

Hosszmetszeti kép a jobb oldali laterális orrfél eltávolítása után.

51. ábra – A csontsapka eltávolítása

(A) Intakt csontos-porcos boltív. (B) Csontsapka eltávolítása után feltárul a porcos púp.

6.3.4 Dorzális pillérterület expozíció

A tradicionális sebésztechnika, vagyis az orrháti púp en bloc rezekciója az esetek

döntő többségében kisebb-nagyobb nyitott háztető deformitás kialakulásához vezetett.

Ezzel szemben a csontsapka reszelővel való eltávolítása egy intakt porcos boltívet tár fel.

Némelyek előnyben részesíti a csontsapka eltávolítását 4-6 mm széles vésővel.

Véleményünk szerint egy véső több csontot távolíthat el, mint az szükséges lenne (ez

könnyedén belátható, hiszen a csontsapka a középvonalban kraniálisan haladva egyre

89

vastagabbá válik, hisz az orrcsontok az orrnyerget fogják alkotni), főleg, ha az szegényes

sebészi képességekkel társul. Így a páciensnek gyakran összezúzott porcgraftra (crushed

cartilage) van szüksége az ilyen területen, hogy az orrhát egyenletességét visszaadják. Az

orr műtéteiben a kevésbé tapasztalt sebészeknek azt javasoljuk, hogy fontolják meg a

reszelő használatát, hiszen az kisebb valószínűséggel okoz irregularitást és túlrezekciót

az orrháton.

Mind a 9 orrplasztikára érkező betegünknél reszelővel tártuk fel az intakt porcos

boltívet, mellyel egyben dorzális távtartó lebenyeket (spreader flap) is nyertünk. Két

valószínű oka lehet annak, hogy intakt porcos boltívet nem sikerül feltárnunk és

nyálkahártyával találkozunk: 1) a beteg olyan veleszületett anatómiai variációval

rendelkezik, hogy a dorzális pillérterület túl rövid és a laterális pillérterület túl vékony,

2) a beteg olyan orrháti púppal rendelkezik, mely nagymértékben kefalikusan kiterjedt,

így az kefalikusan a nyálkahártya expozíciójához vezet, annak ellenére, hogy egyébként

a dorzális pillérterület mérete normális.

6.3.5 Dorzális profil redukciója

Évtizedekkel ezelőtt az orrplasztikát végző sebészek teljes egészben, egy lépésben

távolították el az orrháti púpot, mely magában foglalta az orrsövényt és a felső laterális

porcokat is (Sheen, 1978). Ez a módszer, tehát a csontos és porcos komponensek egyenlő

mértékű eltávolítása, nagy valószínűséggel okozott középső boltív kollapszust (midvault

collapse), különösen olyan betegeknél, kiknek az orrcsontjai rövidek, mely felhívja a

figyelmet a könnyen fellépő kollapszusra. A mostanában kifejlesztett „split hump”

technika magában foglalja a felső laterális porcok orrsövényről való leválasztását a

dorzális porcos orrsövény redukciója előtt (Daniel, 2002). Klinikai megfigyeléseink

alapján a porcos boltív megőrzése lehetséges a csontos boltív alatt a csontsapka

eltávolításával (4-10 mm a pillérponttól kefalikusan). Így a porcos dorzális szeptum

kefalikusabbra tud nyúlni, magában foglalva olyan porcos részeket, melyek korábban a

csontos púp részének voltak tekintve. Ugyanígy a felső laterális porcok megőrizhetőek a

K ponttól kefalikus irányban is, ahol azokat a dorzális orrsövényhez öltve (távtartó lebeny

– spreader flap) zárható a nyitott háztető deformitás.

90

6.3.6 Orrháti redukció előtti és utáni dorzális vonalak

Az orrhát felosztható egy csontos felső harmadra, egy porcos középső harmadra

és egy orrcsúcsi alsó harmadra. A dorzális vonalak átívelnek az orrháton és dekoratív

körvonalakat kölcsönöznek az orrnak. A klinikai és anatómiai megfigyeléseink azt

látszanak alátámasztani, hogy a dorzális esztétikai vonalak az orrgyöktől az alsó laterális

porcokig - nem operált, traumán nem átesett orroknál - elsősorban a porcos boltív által

meghatározottak, azaz a csontos boltív alapjaiban nem járul hozzá a preoperatív dorzális

esztétikai vonalak képzéséhez. Az orrcsontok (csontsapka) az aláfekvő porcos boltívet

tükrözik. Azon betegekben, akiknek a dorzális esztétikai vonalai aszimmetrikusak, a

csontsapka eltávolítása egy aszimmetrikus porcos boltívet tárt fel, mely összhangban volt

a klinikai deformitással (23. ábra). Hasonló eredményeket figyelhettünk meg vékony és

széles orr esetében is.

Míg a redukció előtti dorzális esztétikai vonalak elsődlegesen a porcos boltív által

meghatározottak, addig a redukció utáni dorzális esztétikai vonalak a csontos boltív által

meghatározottak. Amikor a dorzális redukció meghaladta a négy mm-t, akkor az R pont

áthelyeződött kefalikus irányban 4-12 mm-t (R’ pont). Továbbá a kaudális sarkai a

redukált orrcsontoknak gyakran váltak laterálra és kaudálra helyezettekké (52. ábra).

Mivel a dorzális orrsövény és a felső laterális porcok is redukálva lettek - vagy mint

távtartó lebeny (spreader flap) használtuk fel őket – az orrcsontoknak az újonnan képzett

mediális és kaudális éle vált a dorzális esztétikai vonalak fő meghatározójává. A redukció

utáni dorzális esztétikai vonalak ilyen módú megértése segít megmagyarázni a mediális

és intermedier oszteotómiák jelentőségét a dorzális esztétikai vonalak szélességének

kontrollálására, függetlenül a laterális oszteotómiák szükségességétől (Ghanaatpisheh,

Sajjadian, & Daniel, 2015). Továbbá a távtartó graft vagy lebeny (spreader graft vagy

flap) alkalmazása biztosítja a csontos és a porcos boltív integrációját és így elkerülhetővé

válik a fordított-V deformitás (túlzottan vékony orrhát).

91

52. ábra – A csontsapka intraoperatív eltávolításával bekövetkező változások

(A) Az orrhát endoszkópos képe a csontsapka reszelése előtt. Kék jelölés az R pontot

jelöli. A nyilak a dorzális esztétikai vonalakat jelölik, melyeket az aláfekvő porcos boltív

alakított ki. X jelöli a csontsapka laterális szélét. (B) A csontsapka eltávolítása az új R

pontot, vagyis a R’ pontot nyolc mm-rel kefalikusabbra kényszeríti. Figyeljük meg, hogy

az új dorzális esztétikai vonalakat már a csontos boltív határozza meg, melynek a kaudális

határa kaudálra tolódott és szélesebb is lett. Ezt az X és X’ pontok jelölik.

Vizsgálataink alapján a 53. ábra szemlélteti az orrháti magasság csökkentésének

és rekonstrukciójának általunk javasolt módját.

92

53. ábra – Orrháti púp eltávolítása és rekonstrukciója kadáveren szemléltetve

Csontsapka eltávolítása reszelő segítségével, Szubmukózális alagút képzése. Felső

laterális porcok leválasztása az orrsövény dorzális részéről. Orrháti magasság beállítása

az orrsövény redukciójával. Orrhát távtartó lebennyel (spreader flap) való

rekonstruálása.

6.4 Nazoalveoláris graft az orrbázis korrekt csontos alátámasztására

Az alveoláris hasadék rekonstrukciójának elsődleges céljait Witsenburg

(Witsenburg, 1985b) foglalta össze (mindezeket a szekunder alveoláris oszteoplasztika

általános jellemzésénél már ismertettük): egységes maxilla, oronazális fisztulák zárása, a

fogazat csontos támogatása (fog áttörése előtti és utáni szakaszban), morfológiailag és

fiziológiailag normális alveólus és az orrbázis és felső ajak csontos alátámasztása.

Ahhoz, hogy az orrbázist megfelelően alá tudjuk támasztani, a graftnak ki kell

töltenie az alveoláris nyúlvány hasadékát és rekonstruálnia kell az apertura pyriformist is

(van der Wal és mtsai., 1997). Az alveoláris hasadékok 3D vizualizálása, analizálása

széles körben elterjedt. Általában a graftok volumetriai vizsgálatára, utánkövetésére

használják (Choi és mtsai., 2012; Feichtinger, Mossböck, & Kärcher, 2007; Pradel &

Lauer, 2012), bár a 3D szimuláció utat nyit a sebészi ellátás előtt virtuális tervezésre és

93

az azt követő valós méretű nazoalveoláris graft minta 3D nyomtatására is. A csípőlapátból

vett autológ graftot az egyedileg kinyomtatott minta alapján formálhatjuk (54. ábra).

54. ábra – Az alveoláris hasadékba tervezett 3D graft minta klinikai használata

(A) Csípőcsontból nyerünk akkora méretű graftot, amekkorára szükségünk van. (B) A

kinyomtatott graft minta és a csontgraft. (C) A feltárt jobb oldali alveoláris hasadék

intraoperatív képe. (D) Az hasadékba illesztett csontgraft, melyet egy vékony réteg

medulláris csontréteggel fedünk.

A virtuális tervezés és a „rapid prototyping” módszereit már régóta használják a

kraniomaxillofaciális sebészet gyakorlatában, mint például a járomcsontot (Chu, F. P.

Shi, & Chen, 2012), állcsontot (Juergens és mtsai., 2009), orbitát (Tang és mtsai., 2010)

érintő defektusokban. Hátránya az addicionális magas szoftveres és hardveres költségek

mellett az az idő, melyet a tervezésre kell fordítani. Ezzel szemben a 3D tervezés

meggyorsíthatja a sebészi előkészületeket, mivel jól demonstrálja azt a morfológiát,

melyben a műtétet kell elvégezni. Véleményünk szerint a haptikus visszajelzés a sebész

számára optimalizálja a preoperatív tervezést. A sebész sokkal jobb benyomást szerez az

adott anatómiai szituációról, az adott csontmennyiségről és az adott rekonstrukció

94

lehetséges kihívásairól, ami egy biztonságosabb, rövidebb operációhoz és kiszámítható

eredményhez vezet (Lethaus, Kessler, Boeckman, Poort, & Tolba, 2010).

A tervezési folyamat, bár nagyon egyszerűnek tűnik automatikus eszközök

használatával (tükrözés eszköz), de azokkal általában nem érünk el kielégítő eredményt,

mivel a nem hasadékos oldal is abnormális szerkezetet mutat. Az intakt oldalon bár nincs

hasadék, az apertura pyriformis mégis szabálytalan az ellenoldali hasadék miatt. Ez az

oka annak, hogy teljes szoftveres automatizáció nem lehetséges, annak ellenére, hogy az

a megoldás (ép oldal tükrözése, majd a tükrözött objektumból az érintett oldal kivonása)

tűnik a legkézenfekvőbbnek.

A betegeink tervezési folyamata során ráébredtünk arra a tényre, hogy

feloszthatjuk a graftot két szegmensre: egy alsó alveoláris részre és egy felső nazális

részre. Az elválasztás az A-ponton (Premkumar, 2011) átmenő horizontális síkkal írható

le, ami egy kefalometriai pont a maxillán. Ezért javasoljuk a nazoalveoláris graft

kifejezés használatát.

A tervezés a következő sebészetileg fontos szempontokra hívta fel a

figyelmünket:

1) A virtuális tervezés limitált információt ad a graft behelyezéséről, így a graft minta és

a hasadékos maxilla 3D nyomtatása hasznos lehet, hogy vajon a graftot tovább szükséges-

e formálni, ahhoz, hogy a hasadékba helyezhető legyen.

2) Elméletileg, egy en bloc graft éles szélekkel (apertura pyriformis) nagyobb eséllyel

lyukasztja ki a nyálkahártyát, de ezt megfelelő lebenypreparálással el lehet kerülni.

3) A szélesebb recipiens-területi feltárás jobb vizualizációt tesz lehetővé az orralapon. Ez

felgyorsíthatja a lebenyszélek approximációját és kevesebb seb dehiszcenciához vezethet,

ami következményesen kevesebb sebfertőzést eredményezhet.

4) Az apertura pyriformis és az orralap, orrjárat rekonstrukciója elméletileg az orrjáratok

beszűküléséhez vezethet, különösen abban az esetben, amikor az alsó orrkagyló

hipertrófiás. Ezért az aszimmetriák túlkorrigálását már a tervezés folyamata alatt is

kerülni érdemes.

6.5 Orrhátat megőrző technikák vizsgálata

Orrplasztikában nincs általánosan használt technika, mivel minden orr más és

más. Az orrhát megőrzési technikák célja a pillérterület és az egész csontos-porcos boltív

95

megőrzése. Ezekkel a technikákkal az orrháti púp megszüntethető anélkül, hogy

irregularitást vagy az orrhát folytonosságának megszakítását tapasztalnánk. Ezen felül az

orr belső szelepe változtatás nélkül fenntartható, sőt, a külső szelep is kinyílik, mivel az

orrcsúcs kraniálra rotálódik. A koronális keresztmetszetet tekintve a felső laterális porcok

rugalmasak és kinyitják a belső szelep szögét (55. ábra). Nyílirányú hosszmetszetben a

felső laterális porcok süllyesztése módosítja az elgördülési területet, mely érintetlen a

műtét alatt (Gola, 1989; Gola, 2003; Saban, Braccini & Polselli, 2006). Az elsőre sikeres

309 orrhátat megőrző orrplasztikánál határozott javulást tapasztaltak a páciensek az

orrlégzésükben. Ebből a 309 esetből random módon 30 alkalommal standardizált

kérdőívet (NOSE) töltettünk ki a páciensekkel az orrlégzésük megítélésére. 27 esetben

javulást észleltek a páciensek. Orrplasztikát kiegészítő funkcionális beavatkozást szükség

esetén végeztük el. Az orrlégzésben tapasztalt javulás szöges ellentétben áll az orrhátat

rezekáló standard orrplasztikai eljárásokkal, melyek után az orrlégzés minősége idővel

általában romlik, mivel a sebészileg érintett lágyszöveti takaró elvékonyodik és

retrahálódik az orrhát felett (Apaydin, 2011).

55. ábra – A belső szelep

(A) A belső szelep anatómiája koronális keresztmetszetben. A belső szelep két alapvető

részre osztható: az orrsövény és a felső laterálisok által bezárt szögre: belső szelep szöge

és az alatta található területre: belső szelep területe. (B) „Push down” eljárás hatására

a belső szelep szöge kinyílik.

Problémák, melyek az orrhát megőrzési technikákkal adódtak, az orrháti púp

visszatérése és a mobilizált csontos-porcos boltív lateralizálódása volt. Azért, hogy ezeket

a komplikációkat elkerüljük, véleményünk szerint elengedhetetlen az orrhát új

96

pozícióban való megfelelő fixálása. Bármely reziduális orrháti púp egyszerűen

korrigálható lokál anesztézia alatt a púp reszelésével, zárt orrplasztikával. Ishida és

munkatársai részleges orrháti púp visszatérését dokumentálták 15%-ban 120 orrhát

megőrző orrplasztika után (Ishida J, Ishida LC, Ishida LH, Vieira & Ferreira, 1999).

Ishida technikáját tanulmányozva megállapíthatjuk, hogy orrsövényből való rezekciójuk

mélyebben történt, nem a mi általunk preferált közvetlen szubdorzális magasságban.

Ebből arra következtethetünk, hogy ha a közvetlen szubdorzális magasság helyett

mélyebben végezzük az orrsövény rezekcióját, akkor nagyobb arányban számíthatunk

visszatérő orrháti púpra.

A nyilvánvaló kérdés felmerül, hogy hogyan adaptálhatóak a standard orrhát

redukciós technikák az orrhát megőrzés kontextusába. Mint minden orrplasztikánál, ha

szükséges, akkor itt is orrsövény-plasztikát kell végezni, vagyis a csontos orrsövény

ferdeségét, az ekecsont kiszögelléseit meg kell oldani, hogy javítsuk az orrlégzést. A

porcos orrsövény deviációi során mobilizáljuk, majd áthelyezzük azt és az új pozícióban

az elülső orrtövishez fixáljuk. Miután az orrsövényből származó szubdorzális csíkot

eltávolítottuk, további porcos orrsövényt távolíthatunk el, ha szükséges, 10 mm-es L-

alakú vázat meghagyva dorzálisan és kaudálisan. Sok esetben az eltávolított szubdorzális

porccsík elegendő például egy kolumella graftnak vagy orrszárnyi perem graftnak. Az

orrhátat megőrző technikák egyik nagy előnye, hogy nincs szükség távtartó (spreader)

graftokra, hiszen nem kell nyitott háztető deformitást helyreállítanunk. Széles orrhátak

esetén a kontrollálhatjuk a szélességet egy bizonyos fokig „push down” technikával, mely

során a csontos laterális orrhátakat medializáljuk. Mikor egy jelentősebb orrháti

szélességgel vagy aszimmetrikus porcos boltívvel állunk szemben, azokban az esetekben

más technikákat kell válasszunk. Az orrhát megőrző technikák nagy előnye lehet a

transzverzális és orrgyöki oszteotómiák szükségessége, mely lehetővé teszi a názion és

szellion pontok hátrébb helyezését a szem vertikális síkjához képest. Az orrgyök teljes

mobilizálásával és annak benyomásával az orrgyököt redukálhatjuk.

Vizsgálataink során nem tapasztaltunk nagy számban visszatérő orrháti púpot,

melyet a következőknek tudjuk be: 1) az orrsövény rezekcióját minden esetben nagyon

magasan, tehát közvetlenül szubdorzálisan végeztük; 2) a csontos-porcos orrhát

orrsövényhez való fixálását rutinszerűen minden esetben elvégeztük a pillérpont

magasságában. Az orrsövény magasan végzett rezekciója kritikus. Amennyiben egy kis

97

orrsövény is marad az orrhát alatt, az meg fogja akadályozni, hogy megváltoztathassuk

az orrhát formáját konvexből konkávba. Könnyen belátható, hogy ilyen esetben az orrhát

kifejezetten stabil szerkezet, mint az építőiparban egy I-gerenda. Cottle klasszikus „push

down” technikájával összehasonlítva, a miénk nem igényel bonyolult, az orrsövény

hátulsó területén végzett manipulációt, így a műtéti idő rövidebb, gyorsabb a felépülés és

kiszámíthatóbb a posztoperatív eredmény.

Golával szemben (Gola, 1994; Gola, 2003), mi úgy gondoljuk, hogy az orrháti

lágyszövet felemelése egy esszenciális lépése a technikának. A műtét során transzfixiós

metszést ejtünk, melyet a membranózus orrsövény hátulsó felén, a kaudális orrsövényhez

közel végzünk, így elkerülhetjük a nazális SMAS kapcsolatainak bármilyen sérülését

(Saban, Andretto Amadeo, Hammou & Polselli, 2008). Miután a kaudális orrsövényt

feltártuk, azután az orrhátat szubperioszteális-szubperikondriális síkban feltártuk. Gola

érvei az orrhát lágyszövetének felemelésével szemben, hogy úgy nem sérül a lágyszövet

és a rövidebb operatív idő. Ennek ellenére mi úgy gondoljuk, hogy ez mégis szükséges,

kifejezetten ferde orr esetén. Ilyen esetekben a bőr közvetlenül hozzájárul a deviáció

fenntartásához. Ezen felül egyenes orrháti tengelyállásnál is az orrháti magasság

csökkentésével az orr csontos-porcos szerkezetén keletkező bőrfelesleget el kell oszlatni.

Orrhát megőrző műtétek limitáltak az elsődleges (jelen esetben értsd: korábban

nem operált orr) orrplasztikák eseteire. 320 vizsgálatba bevont eset esztétikai orrplasztika

volt, melyek tapasztalata alapján a vizsgálati időszakon kívül később elvégeztük egy ajak-

és szájpadhasadékos beteg orrhát megőrző orrplasztika műtétét. Vizsgálataink alatt

nyilvánvalóvá vált számunkra, hogy az egyenes orrháti deviációkat az orrhát megőrzéses

technikákkal kiválóan lehet kezelni. A hasadékos betegünk orrműtéte volt a végső

bizonyíték számunkra, hogy az orrhát megőrzés technikák létjogosultak a hasadékos

betegek ellátásában (56. ábra). Ahogy azt korábban is megállapítottuk, a páciensek

szelekciója orrhát megőrző műtétre kritikus fontossággal bír. Páciensek vizsgálata során

a legfőbb kérdés az, hogy eldöntsük, megőrizhető-e a beteg eredeti orrháta? Ezen kívül

egy orrhát, melynek nagy részét a porcos boltív tölti ki, kiváló indikáció orrhát

megőrzésre, hiszen elkerülhető a felső laterális porcok és így a belső szelep kollapszusa.

Ezzel szemben egy nagyon kifotikus (Lazivic és mtsai, 2015) csontos orrháti púp esetén

mély nazofrontális szöggel, vagy irreguláris orrháti, esetleg túl széles orrháti szélesség

esetén nem alkalmazhatóak az orrhát megőrzési technikák. A vizsgált időszak elsődleges

98

orrplasztikái (540) közül vizsgálatunkban a betegek 41%-ánál kellett konvencionális,

orrháti rezekciós orrplasztikát végezni. A vizsgált időszakban operált 740 páciens közöl

156 esetben (21.1%) nem végeztünk orrhát megőrző műtétet, mert azok másodlagos,

korábban már operált páciensek voltak, kiknek orrhátának integritása meg lett bontva, így

nem volt értelme azok megőrzésének. Egy fontos megjegyzés a műtéttípussal

kapcsolatban kiemelendő: az orrhát módosításának elsőként kell megtörténnie a műtét

során, melyet követ az orrcsúcs változtatása. Oka egyszerű, hisz az orrháti süllyesztés

nagyban befolyásolja az orrcsúcs extrinzik jellemzőit (rotációs szög). Orrhát megőrzési

technikák indikációját képezik a következő esetek: 1) egyenes orr kevéssé vagy

közepesen kifotikus orrháti púppal; 2) egyenes orrháti deviáció; 3) túlnyomóan porcos

orrhát rövid orrcsontokkal és gyenge porcos boltívvel; 4) nagy orrháti magassággal

rendelkező orr, mely esetekben az orrsövény emeli az alsó laterális porcokat,

meghosszabbítja az orrlyukak vertikális hosszát, beszűkíti a belső szelepeket, melyek így

kollapszusra hajlamosak (Gola, 1994; Gola, 2003).

99

56. ábra – Orrhát megőrzéses orrplasztika ajak- és szájpadhasadékos beteg orrháti

tengelydeviációjának helyreállítására

(A-C) Preoperatív képek. (D) Közvetlen preoperatív kép: piros szaggatott vonal a

középvonalat, pontozott fekete vonal az orrháti esztétikai vonalakat, míg a két nagy fekete

pont az orrcsúcsot meghatározó vonalakat jelzi. (E) Posztoperatív 7. nap. (F)

Posztoperatív 14. nap. (G-I) Posztoperatív 5. hét.

100

7. KÖVETKEZTETÉSEK

A prospektív klinikai vizsgálataink alapján a laterális szár kaudális széle átlagosan

5.9 mm-re volt az orrnyílás peremétől az orrnyílás felezőpontjánál. A kaudális szél

mentén mért kefalikus orientáció szöge átlagosan 43.6 fok volt. A laterális szár

leggyakoribb alakja mind a transzverzális, mind a vertikális tengelyre nézve lapos-

egyenes volt. Szemben a műtét végi esztétikailag ideális állapottal, mikor a laterális

szárak kaudális és kefalikus éle közel ugyanabban a horizontális síkban van, közvetlenül

a feltárás után a kefalikus él ugyanazon a szinten, vagy magasabban helyezkedik el 95%-

ban, mint a kaudális él. Továbbá, a kadáveren végzett anatómiai vizsgálataink felfedték,

hogy az akcesszórikus porclánc minden esetben megfigyelhető. Az első akcesszórikus

porc és a laterális szár kapcsolódása hozza létre a vesztibuláris fújtatót, míg a lánc további

részei az aláris gyűrűt képezik. Az akcesszórikus porcok ritka esetben érik el az apertura

pyriformist. Klinikailag a legtöbb laterális szárat alátámasztó graft elér az apertura

pyriformisig, melyek feladata az alátámasztás, nem pedig a kitámasztás, így azok nem

anatómiásan vannak pozícionálva.

Eredményeink igazolják egy határozott alsó orrbázis létezését, mely a

kolumellabázisból, orrnyílás küszöbéből és orrszárnyakból tevődik össze. Az alsó

orrbázis egy dinamikus entitás, mely komponenseinek interakciója befolyásolja az

orrnyílások zárását és dilatációját, valamint befolyásolják a belső orrszelep működését.

A Pitanguy-féle középvonali szalag létező entitás, azonban Pitanguy által leírt szalag nem

az irhát és a porcot köti össze. A SMAS az orrcsúcs feletti területen két részre oszlik, egy

felületes és egy mély rétegre. A felületes réteg az interdómális szalag előtt húzódik és

kapcsolódik a felületes nazális orbicularis orisba. A mély réteg az interdómális szalag

alatt húzódik a membranózus orrsövényben, majd kapcsolódik a páros depressor septi

nasi izommal. Ennek a szalagnak az orrműtétek kapcsán való megőrzése segít az orrcsúcs

feletti terület konkavitásának fenntartásában. A tela subcutanea cutis létezését mi is

bizonyítottuk, melynek elsődleges feladata az alsó orrbázis formájának fenntartása.

Véleményünk szerint a levator labii superioris alaque nasi izom dinamikus szerepe az

orrnyílások tágításában alábecsült. Botulinum neurotoxin injektálása ebbe az izomba,

talán megoldás lehet az orrbázis kiszélesedésének dinamikus gátlására.

101

Az orr pillérterületét dorzális és laterális részekre osztottunk. Kadáver disszekciók

alapján a dorzális pillérterület átlagos hossza 8.9 mm, szélessége 4.9 mm volt. Klinikai

tanulmányban a dorzális pillérterület feltárt részének átlagos hosszúsága 7.6 mm volt.

Ismertettük a csontsapka koncepciót, mely csontsapka eltávolításával az elvégzett

orrplasztikák mindegyikénél egy intakt porcos boltívet tártunk fel mind a dorzális, mind

a laterális pillérterületen. A műtét előtti dorzális esztétikai vonalak és a profil a porcos

boltív által meghatározottak. Orrháti redukció után ezen vonalak már a csontos boltív

szélei által meghatározottak. A laterális pillérterület az anatómiai vizsgált esetek 80%-

ában jelen volt. Javasolt sebészeti technikánk megőrizte további átalakításra a porcos

boltívet a csontsapka alatt. Íly módon nem veszett kárba az a porcanyag, melyet a

csontsapka eltávolításával együtt rezekálhattunk volna. Eredményeink arra engednek

következtetni, hogy a következő sebészi szekvencia klinikailag előnyösebb, mint a

klasszikus orrhát rezekciós technikák: csontsapka eltávolítása reszelővel, mely feltárja az

aláfekvő porcos boltívet, majd a felső laterális porcok leválasztása az orrsövényről és

annak redukciója a kívánt profil eléréséig.

A 3D szimuláció lehetővé teszi, hogy megtervezzünk egy virtuális nazoalveoláris

graftot. Ez a tervezési metódus lehetővé teszi a sebészek számára, hogy egy anatómiailag

precíz virtuális modellt hozzanak létre. A virtuális modellből egy nazoalveoláris graft

minta megtervezését még nem lehet teljesen automatikussá tenni, habár a 3D

megjelenítés és egy valós-méretű graft minta klinikailag hasznos lehet a szekunder

alveoláris oszteoplasztika során. A klinikai eredményeink még korlátozottak a graft minta

hasznosságát illetően, de amennyire meg tudjuk ítélni, mindenképpen hasznos, hiszen

precízebben tudjuk rekonstruálni az alveoláris hasadékot és az apertura pyriformist, így

korrektebb alátámasztást adva az orralapnak.

Orrhát megőrzési technikákat alkalmaztunk 320 elsődleges orrplasztika esetén,

mely során az alapvető koncepció módosításával elértük, hogy a technikát

biztonságosabbá tettük a W-pont és az elülső orrsövényszögletet összekötő szegmens

megőrzésével. Funkcionális problémákat elkerülhetjük, ha az általunk alkalmazott

indikációs kritériumokat követve végzünk „push down” vagy „let down” technikát. Az

orrhát integritását megtartottuk, míg csökkentettük az orrhát magasságát 2-8

milliméterrel, tehát kifejezetten nagy orrháti púp során is alkalmazható. A belső szelep

funkcióját javítottuk, hiszen azt kinyitottuk. A műtéti időt lecsökkentettük, hiszen nem

102

volt szükség bonyolult orrhát-helyreállításra. Ezzel a technikával a jövőben talán

lehetséges lesz hasadékos betegek orrdeformitásait kevésbé invazív módon,

egyszerűbben és természetesebben helyreállítani.

103

8. ÖSSZEFOGLALÁS

Annak ellenére, hogy a külső orr morfológiájának tanulmányozása nem újkeletű,

a sebészet fejlődésének elengedhetetlen kulcsa még mai napig a különböző struktúrák

mélyreható anatómiai vizsgálata. Mindez különösen fontos a modern esztétikai-

helyreállító orrsebészetben. Mindez a hasadékos betegek orrplasztikájára is igaz, azzal a

különbséggel, hogy ott sokszor a struktúrát nem csak módosítani, de gyakran a

szövethiányt pótolni is kell. Anatómiai kadáver disszekciókkal a normál anatómiát,

klinikai mérésekkel pedig az orrműtétek kapcsán létrejövő morfológiai és pozicionális

változásokat határoztuk meg. Sebészeti koncepciókat vetettünk össze az anatómiai

valósággal és a különböző struktúrák anatómiai tulajdonságait mindig a felszínen való

esztétikai hatásával együtt értékeltük.

A hasadékos betegek fogmedernyúlványának és orrának deformitásait együtt

szemlélve, egyértelművé válik, hogy az alveoláris nyúlvány hasadéka kihat a felette

elhelyezkedő alsó orrbázisra és így áttétesen még az orrcsúcsi projekcióra is. Ennek

klinikailag pontosabb ellátására leírtuk a felső fogmedernyúlvány hasadékába és az

apertura pyriformishoz egyaránt illeszkedő virtuális graft tervezési folyamatát. Továbbá

létrehoztunk valós méretű nazoalveoláris graft mintát klinikai felhasználásra.

A klasszikus orrháti rezekciós technikákkal a csontos-porcos boltív integritása

megbomlik, melynek súlyos funkcionális és esztétikai következményei lehetnek. Ezért

egy minimálinvazív, ugyanakkor egyszerűen és megbízhatóan működő sebészeti

technikát vizsgáltunk meg az orrháti magasság csökkentésére. Ez a technika lehetőséget

nyújthat az eredeti orrhát megőrzésén kívül az egyenes tengelydeviációk kezelésére,

melyek legtöbbször az ajak- és szájpadhasadékos betegek orrdeformitását is jellemzik. A

technikát egyszerűbbé és biztonságosabban kivitelezhetővé tettük.

Végül mindezek az alapvető anatómiai ismeretek, sebészeti innovációk oda

vezetnek, hogy a hasadékos betegek orrdeformitásait képesek vagyunk kevésbé invazív

módon, egyszerűbben és természetesebben helyreállítani. Ezen betegek nagy többsége

szenved kisebb-nagyobb mértékű respirációs obstrukció és a hasadékuk pszichológiai

hatása miatt, mely befolyásolhatja szociális integrációjukat. Kutatási eredményeink

segíthetik a sebészeket abban, hogy az ajak- és szájpadhasadékos betegeik életében

drámai javulást érjenek el biztonságosabban és egyszerűbben.

104

9. SUMMARY

Although studies of the external nose are not new, advances in surgery are

dependent on more in-depth and pertinent investigations of specific areas. This quest for

additional information is particularly important for nasal reconstruction of cleft patients.

There is often a need not just for modification of structures, but also for replacement of

defects. With anatomical cadaver dissections, we determined the normal anatomy. With

clinical measurements, we determined the morphological and positional changes after

nasal surgery. We compared the surgical concepts with the anatomical reality. We also

assessed the anatomical features of different structures together with their aesthetic

effects on the skin surface.

Looking at the alveolar and nasal defects of cleft patients, it became obvious that

the cleft of the alveolar process effects the lower nasal base directly above it and the nasal

tip projection indirectly. For a more appropriate and precise treatment of the alveolar

process, we described the planning process of a virtual graft for clinical use that fits into

the alveolar process and pyriform aperture.

By the classical nasal dorsum resection technique, the integrity of the

osseocartilagineous vault is removed which can lead to serious functional and aesthetic

complications. That’s why we examined a minimal invasive and at the same time a simple

and reliable surgical technique for the lowering of the nasal dorsum. This technique may

serve not only for the preservation of the original dorsum, but for the treatment of straight

axis deviations, that are usually present in the nasal deformity of cleft lip and palate

patients. We made the technique simpler and safer to perform.

This fundamental anatomical knowledge and surgical innovations described in

our thesis represents a major advance in the surgical approach to children and young

adults with cleft lip nasal problems. These patients frequently suffer from nasal

respiratory obstruction. Virtually, all cleft patients have psychological stigmata from their

cleft deformity which can compromise their social integration. Our research will allow

surgeons to make dramatic improvements in the lives of their cleft patients.

105

10. IRODALOMJEGYZÉK

Abyholm FE, Bergland O, Semb G. (1981) Secondary bone grafting of alveolar clefts. A

surgical/orthodontic treatment enabling a non-prosthodontic rehabilitation in cleft lip

and palate patients. Scand J Plast Reconstr Surg. 15:127-140.

Adamson PA, Morrow TA. (1994) The nasal hinge. Otolaryngol Head Neck Surg.

111:219-231.

Anderson JR. The dynamics of rhinoplasty. In: Int Congress Series No 206: Proceedings

of the Ninth International Congress of Otolaryngology, Mexico, August 1969.

Excerpta Medica, Amsterdam, 1969:708-710.

Anderson JR, Ries WR. Rhinoplasty: Emphasizing the External Approach. Thieme Inc,

New York, 1986:34-110.

Ali-Salaam P, Kashgarian M, Davila J, Persing J. (2002) Anatomy of the Caucasian alar

groove. Plast Reconstr Surg. 110:261-266.

Allan E, Windsor LJ, Stone C. (2014) Cleft Lip and Palate: Etiology, Epidemiology,

Preventive and Intervention Strategies. Anat Physiol. 4:150-154.

Apaydin F. (2012) Lateral crural turn-in flap in functional rhinoplasty. Arch Facial Plast

Surg. 14:93-96.

Apaydin F. (2011) Nasal valve surgery. Facial Plast Surg. 27:179-191.

Atherton JD. (1967) A descriptive anatomy of the face in human fetuses with unilateral

cleft lip and palate. Cleft Palate J. 4:104-114.

Bergland O, Semb G, Abyholm FE. (1986) Elimination of the residual alveolar cleft by

secondary bone grafting and subsequent orthodontic treatment. Cleft Palate J.

23:175-205.

Boyne PJ, Sands NR. (1972) Secondary bone grafting of residual alveolar and palatal

clefts. J Oral Surg. 30:87-92.

Boulanger N, Baumann C, Beurton R, et al. (2013) Septorhinoplasty by disarticulation:

early assessment of a new technique for morphological correction of crooked noses.

Rhinology. 51:77-87.

Byrd HS, Salomon J. (2000) Primary Correction of the Unilateral Cleft Nasal Deformity.

Plast Reconstr Surg. 106:1276-1286.

106

Choi HS, Choi HG, Kim SH, Park HJ, Shin DH, Jo DI, Kim CK, Uhm KI. (2012)

Influence of the Alveolar Cleft Type on Preoperative Estimation Using 3D CT

Assessment for Alveolar Cleft. Arch Plast Surg. 39:477-482.

Chu HW, Shi FP, Chen GF. (2012) Application of CAD/CAM technique in three-

dimensional reconstruction of zygomatic complex defect. Zhejiang Da Xue Xue Bao

Yi Xue Ban. 41:245-249.

Constantian MB. (1994) The incompetent external nasal valve: pathophysiology and

treatment in primary and secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 93:919-931.

Constantian MB. (2004) The two essential elements for planning tip surgery in primary

and secondary rhinoplasty: observations based on review of 100 consecutive patients.

Plast Reconstr Surg. 114:1571-1581.

Cottle MH. (1954) Nasal roof repair and hump removal. AMA Arch Otolaryngol. 60:408-

414.

Cottle MH. (1955) The structure and function of the nasal vestibule. AMA Arch

Otolaryngol. 62:173-181.

Cottle MH, Loring RM. (1946) Corrective surgery of the external nasal pyramid and the

nasal septum for restoration of normal physiology. Ill Med J. 90:119-135.

Cussenot O, Zouaoui A, Hidden G. (1990) Growth of the facial bones of the fetus. Surg

Radiol Anat. 12:230-231.

Çakir B, Öreroğlu AR, Dogan T, Akan M. (2012) A complete subperichondrial dissection

technique for rhinoplasty with management of the nasal ligaments. Aesthet Surg J.

32:564-574.

Daniel RK. (1992) The nasal tip: anatomy and aesthetics. Plast Reconstr Surg. 89:216-

224.

Daniel RK. Rhinoplasty: An Atlas of Surgical Techniques. Springer, Heidelberg,

2002:23-58.

Daniel RK. Mastering Rhinoplasty: A Comprehensive Atlas of Surgical Techniques with

Integrated Video Clips. 2nd ed. Springer, Heidelberg, 2010:13-66.

Daniel RK, Lessard ML. (1984) Rhinoplasty: a graded aesthetic-anatomical approach.

Ann Plast Surg. 13:436-451.

Daniel RK, Letourneau A. (1988) Rhinoplasty: Nasal Anatomy. Ann Plast Surg. 20:5-13.

107

Daniel RK, Regnault P. Aesthetic Plastic Surgery: Rhinoplasty. Little Brown, Boston,

1993:253-255.

de Souza Pinto EB. (2003) Relationship between tip nasal muscles and the short upper

lip. Aesthetic Plast Surg. 27:381-387.

de Souza Pinto EB, da Rocha RP, Filho WQ, Neto ES, Zacharias KG, Amâncio A, Braz

de Camargo A. (1998) Anatomy of the median part of the septum depressor muscle

in aesthetic surgery. Aesthetic Plast Surg. 22:111-115.

Dixon MJ, Marazita ML, Beaty TH, Murray JC. (2011) Cleft lip and palate:

understanding genetic and environmental influences. Nat Rev Genet. 12:167-178.

Drumheller GW. The push down operation and septal surgery. In: Daniel RK. Aesthetic

Plastic Surgery: Rhinoplasty. Little Brown, Boston 1973:739-765.

Drumheller GW. (1973) Topology of the lateral nasal cartilages: the anatomical

relationship of the lateral nasal to the greater alar cartilage, lateral crus. Anat Rec.

176:321-327.

Eitner E. Kosmetische Operationen: Ein Kurzer Leitfaden für den Praktiker. Springer,

Wien, 1932:1-40.

Eskenazi LB1, Schendel SA. (1992) An analysis of Le Fort I maxillary advancement in

cleft lip and palate patients. Plast Reconstr Surg. 90:779-786.

Feichtinger M, Mossböck R, Kärcher H. (2007) Assessment of bone resorption after

secondary alveolar bone grafting using three-dimensional computed tomography: a

three-year study. Cleft Palate Craniofac J. 44:142-148.

Figallo E. (1995) The nasal tip: a new dynamic structure. Plast Reconstr Surg. 95:1178-

1184.

Figallo EE, Acosta JA. (2001) Nose muscular dynamics: the tip trigonum. Plast Reconstr

Surg. 108:1118-1126.

Flores RL, Shetye PR. (2019) The Nasoalveolar Molding (NAM) Treatment Protocol.

Cleft Palate Craniofac J. 56:1124-1125.

Ghanaatpisheh M, Sajjadian A, Daniel RK. (2015) Superior rhinoplasty outcomes with

precise nasal osteotomy: an individualized approach for maintaining function and

achieving aesthetic goals. Aesthet Surg J. 35:28-39.

Gola R. (1994) Conservative rhinoplasty. Ann Chir Plast Esthet. 38:239-252.

Gola R. (2003) Functional and esthetic rhinoplasty. Aesthetic Plast Surg. 27:390-396.

108

Gola R, Nerini A, Laurent-Fyon C, Waller PY. (1989) Conservative rhinoplasty of the

nasal canopy. Ann Chir Plast Esthet. 34:465-475.

Gruber RP, Nahai F, Bogdan MA, Friedman GD. (2005) Changing the convexity and

concavity of nasal cartilages and cartilage grafts with horizontal mattress sutures: part

II. Clinical results. Plast Reconstr Surg. 115:595-606.

Gunter JP. (1969) Anatomical observations of the lower lateral cartilages. Arch

Otolaryngol. 89:61-63.

Gunter JP, Friedman RM. (1997) Lateral crural strut graft: technique and clinical

applications in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 99:943-952.

Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP. Dallas Rhinoplasty: Nasal Surgery by the Masters.

CRC Press, Boca Raton, 2002:1705-1706.

Guyuron B. (1998) Footplates of the medial crura. Plast Reconstr Surg. 101:1359-1363.

Guyuron B. (2008) MOC-PS(SM) CME article: late cleft lip nasal deformity. Plast

Reconstr Surg. 121:1-11.

Hamra ST. (1993) Repositioning the lateral alar crus. Plast Reconstr Surg. 92:1244-1253.

Hinderer KH. Fundamentals of Anatomy and Surgery of the Nose. Aesculapius

Publishing Co., Birmingham, 1971:1-193.

Hirschberg J. Ajak és szájpadhasadék kezelés és a gondozás alapelvei. Országos

Archasadék Munkacsoport, 2007:1-44.

Horswell BB, Henderson JM. (2003) Secondary osteoplasty of the alveolar cleft defect.

J Oral Maxillofac Surg. 61:1082-1090.

Huffman WC, Lierle DM. (1949) Studies on the pathologic anatomy of the unilateral

harelip nose. Plast Reconstr Surg. 4:225-234.

Huizing EH. (1975) Push-down of the external nasal pyramid by resection of wedges.

Rhinology. 13:185-190.

Hur MS, Hu KS, Youn KH, Song WC, Abe S, Kim HJ. (2011) New anatomical profile

of the nasal musculature: Dilator naris vestibularis, dilator naris anterior, and alar part

of the nasalis. Clin Anat. 24:162-167.

Hwang TS, Kang HS. (2003) Morphometry of nasal bases and nostrils in koreans. Ann

Anat. 185:189-193.

109

Ishida J, Ishida LC, Ishida LH, Vieira JC, Ferreira MC. (1999) Treatment of the nasal

hump with preservation of the cartilaginous framework. Plast Reconstr Surg.

103:1729-1733.

Johnson JCM, Toriumi DM. Open Structure Rhinoplasty. WB Saunders, Philadelphia,

1990:515-516.

Jones MC. (1988) Etiology of facial clefts: prospective evaluation of 428 patients. Cleft

Palate J. 25:16-20.

Joseph J. (1907) Beiträge zur Rhinoplastik. Berl Klin Wochenschrift. 16:470-472.

Joseph J. (1971) The classic reprint: Nasal reductions. Plast Reconstr Surg. 47:79-83.

Juergens P, Krol Z, Zeilhofer HF, Beinemann J, Schicho K, Ewers R, Klug C. (2009)

Computer simulation and rapid prototyping for the reconstruction of the mandible. J

Oral Maxillofac Surg. 67:2167-21270.

Kern EB. (1978) Surgical approaches to abnormalities of the nasal valve. Rhinology.

16:165-189.

Kienstra MA, Sherris DA, Kern EB. The Cottle vs Joseph rhinoplasty. In: Larrabee WF,

Thomas RT. Facial Plastic Surgery Clinics of North America. WB Saunders,

Philadelphia, 1999:279-294.

Kosins AM, Daniel RK, Sajjadian A, Helms J. (2013) Rhinoplasty: congenital

deficiencies of the alar cartilage. Aesthet Surg J. 33:799-808.

Larrabee WF. (1989) The tripod concept. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 115:1168-

1169.

Lazovic GD, Daniel RK, Janosevic LB, Kosanovic RM, Colic MM, Kosins AM. (2015)

Rhinoplasty: the nasal bones - anatomy and analysis. Aesthet Surg J. 35:255-263.

Le Pesteur J, Firmin F. (1977) Reflexions sur l’auvent cartilag- ineux nasal. Ann Chir

Plast. 22:1-9.

Lethaus B, Kessler P, Boeckman R, Poort LJ, Tolba R. (2010) Reconstruction of a

maxillary defect with a fibula graft and titanium mesh using CAD/CAM techniques.

Head Face Med. 6:16-20.

Letourneau A, Daniel RK. (1988) The superficial musculoaponeurotic system of the nose.

Plast Reconstr Surg. 82:48-57.

Lothrop OA. (1914) An operation for correcting the aquiline nasal deformity; the use of

new instrument; report of a case. Boston Med Surg J. 170:835-837.

110

Maurel G. Chirurgie maxilla-faciale. Le François, Paris, 1940:1127-1133.

McCollough EG, Fedok FG. (1993) The lateral crural turnover graft: Correction of the

concave lateral crus. Laryngoscope. 103:463-469.

McComb H. (1975) Treatment of the unilateral cleft lip nose. Plast Reconstr Surg.

55:596-601.

McComb HK, Coghlan BA. (1996) Primary repair of the unilateral cleft lip nose:

completion of a longitudinal study. Cleft Palate Craniofac J. 33:23-30.

McComb HK. (2009) Primary repair of the bilateral cleft lip nose: a long-term follow-up.

Plast Reconstr Surg. 124:1610-1615.

McIndoe SA, Rees TD. (1959) Synchronous repair of secondary deformities in cleft lip

and nose. Plast Reconstr Surg. 24:150-162.

McKinney P, Johnson P, Walloch J. (1986) Anatomy of the Nasal Hump. Plast Reconstr

Surg. 77:404-405.

Millard DR, Morovic CG. (1998) Primary unilateral cleft nose correction: a 10-year

follow-up. Plast Reconstr Surg. 102:1331-1338.

Mulliken JB, Wu JK, Padwa BL. (2003) Repair of bilateral cleft lip: review, revisions,

and reflections. J Craniofac Surg. 14:609-620.

Natvig P, Sether LA, Gingrass RP, Gardner WD. (1971) Anatomical details of the

osseous-cartilaginous framework of the nose. Plast Reconstr Surg. 48:528-532.

Nicolau PJ. (1983) The orbicularis oris muscle: a functional approach to its repair in the

cleft lip. Br J Plast Surg. 36:141-153.

Patel JC, Fletcher JW, Singer D, Sullivan P, Weinzweig J. (2004) An Anatomic and

Histologic Analysis of the Alar-Facial Crease and the Lateral Crus. Ann Plast Surg.

52:371-374.

Pitanguy I. (1965) Surgical imprtance of a dermocartilaginous ligament in bulbous noses.

Plast Reconstr Surg. 36:247-253.

Pitanguy I. (2001) Revisiting the dermocartilaginous ligament. Plast Reconstr Surg.

107:264-266.

Pitanguy I, Salgado F, Radwanski HN, Bushkin SC. (1995) The surgical importance of

the dermocartilaginous ligament of the nose. Plast Reconstr Surg. 95:790-794.

Poublon RM, Verwoerd CD, Verwoerd-Verhoef HL. (1990) Anatomy of the upper lateral

cartilages in the human newborn. Rhinology. 28:41-45.

111

Pradel W, Lauer G. (2012) Tissue-engineered bone grafts for osteoplasty in patients with

cleft alveolus. Ann Anat. 194:545-548.

Premkumar S. Textbook of Craniofacial Growth. Jaypee Brothers Medical Publishers,

New Delhi, 2011:376-377.

Rauso R, Tartaro G, Califano L, Rugge L, Chirico F, Colella G. (2018) Pedicled palatal

flap for surgical repair of oro-nasal fistula. J Biol Regul Homeost Agents. 32:1565-

1567.

Robertson NR, Jolleys A. (1968) Effects of early bone grafting in complete clefts of lip

and palate. Plast Reconstr Surg. 42:414-421.

Robin JL. (1973) Controlled extra-mucosal rhinoplasty with preoperative measurement

of profile modification. Ann Chir Plast. 18:119-131.

Rohrich RJ, Huynh B, Muzaffar AR, Adams WP, Robinson JB. (2000) Importance of the

depressor septi nasi muscle in rhinoplasty: anatomic study and clinical application.

Plast Reconstr Surg. 105:376-383.

Saban Y, Andretto Amodeo C, Hammou JC, Polselli R. (2008) An anatomical study of

the nasal superficial musculoaponeurotic system: surgical applications in rhinoplasty.

Arch Facial Plast Surg. 10:109-115.

Saban Y, Braccini F, Polselli R. (2006) Rhinoplasty: morphodynamic anatomy of

rhinoplasty. Interest of conservative rhinoplasty. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord).

127:15-22.

Saban Y, Braccini F, Polselli R. Morphodynamic anatomy of the nose. In: Saban Y,

Braccini F, Polselli R, Micheli- Pellegrini V. Rhinoplasties. (The monographs of

CCA group No 32.) Montfermeil, Paris, 2002:25-32.

Saban Y, Polselli R. Atlas d'anatomie chirurgicale de la face et du cou. Paupières, orbites,

voies lacrymales, nez, sinus. SEE Editrice-Adottalli, Firenze, 2008:334-335.

Saban Y, Polselli R, Perrone F. Anatomie chirurgicale de la rhinoplastie. In: Bessede JP.

Chirugie Plastique Esthétique de la Face et du Cou. Elsevier-Masson, Issy-les-

Moulineaux, 2012:133-153.

Salyer KE, Genecov ER, Genecov DG. (2003) Unilateral cleft lip-nose repair: a 33-year

experience. J Craniofac Surg. 14:549-558.

Sandikcioglu M, Mølsted K, Kjaer I. (1994) The prenatal development of the human nasal

and vomeral bones. J Craniofac Genet Dev Biol. 14:124-134.

112

Sari A, Yavuzer R, Özmen S, Tuncer S, Latifoglu O. (2003) Early bone grafting in Tessier

number 4 cleft: a case report. J Craniofac Surg. 14:406-410.

Sebileau P, Dufourmentel L. Correction chirurgicale des difformités congénitales et

acquises de la pyramide nasale. Arnette, Paris, 1926:104-105.

Sheen JH. Aesthetic Rhinoplasty. Mosby, St. Louis, 1978:432-462.

Shirota T, Kurabayashi H, Ogura H, Seki K, Maki K, Shintani S. (2010) Analysis of bone

volume using computer simulation system for secondary bone graft in alveolar cleft.

Int J Oral Maxillofac Surg. 39:904-908.

Shprintzen RJ, Siegel-Sadewitz VL, Amato J, Goldberg RB, Opitz JM, Reynolds JF.

(1985) Anomalies associated with cleft lip, cleft palate, or both. Am J Med Genet.

20:585-595.

Sykes J, Allak A, Palhazi P, Cotofana S. Anatomy for facial fillers: The skin surface and

beyond. In: Goldberg DJ: Dermal Fillers. Karger, Basel, 2018:10-26.

Sugihara T, Yoshida T, Igawa HH, Homma KI. (1993) Primary Correction of the

Unilateral Cleft Lip Nose. Cleft Palate Craniofac J. 30:231-236.

Sun GK, Lee DS, Glasgold AI. (2000) Interdomal fat pad: an important anatomical

structure in rhinoplasty. Arch Facial Plast Surg. 2:260-263.

Swennen GRJ, Mollemans W, De Clercq C, Abeloos J, Lamoral P, Lippens F, Neyt N,

Casselman J, Schutyser F. (2009) A cone-beam computed tomography triple scan

procedure to obtain a three-dimensional augmented virtual skull model appropriate

for orthognathic surgery planning. J Craniofac Surg. 20:297-307.

Tang W, Guo L, Long J, Wang H, Lin Y, Liu L, Tian W. (2010) Individual design and

rapid prototyping in reconstruction of orbital wall defects. J Oral Maxillofac Surg.

68:562-570.

Tardy ME. Surgical anatomy of the nose. Raven Press, New York, 1990:1-106.

Tessier P. (1976) Anatomical classification facial, cranio-facial and latero-facial clefts. J

Maxillofac Surg. 4:69-92.

Toriumi DM, Checcone MA. (2009) New concepts in nasal tip contouring. Facial Plast

Surg Clin North Am. 17:55-90.

Toriumi DM, Mueller RA, Grosch T, Bhattacharyya TK, Larrabee WF. (1996) Vascular

anatomy of the nose and the external rhinoplasty approach. Arch Otolaryngol Head

Neck Surg. 122:24-34.

113

van der Wal KG, van der Meulen BD, van der Biezen JJ, Mulder JW. (1997) Bone

grafting the piriform aperture deformity in isolated cleft lip patients: indication,

technique, and results. J Oral Maxillofac Surg. 55:1089-1093.

Verwoerd CD, Verwoerd-Verhoef HL. (2010) Rhinosurgery in children: developmental

and surgical aspects of the growing nose. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head

Neck Surg. 9:Doc05.

Witsenburg B. (1985) The reconstruction of anterior residual bone defects in patients with

cleft lip, alveolus and palate. A review. J Maxillofac Surg. 13:197-208.

Wu WT. (1992) The Oriental nose: an anatomical basis for surgery. Ann Acad Med

Singapore. 21:176-189.

Zelnik J, Gingrass RP. (1979) Anatomy of the alar cartilage. Plast Reconstr Surg. 64:650-

653.

114

11. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE

11.1 A disszertáció alapját képező közlemények

Daniel RK, Glasz T, Molnar G, Palhazi P, Saban Y, Journel B. (2013) The lower nasal

base: an anatomical study. Aesthet Surg J. 33:222-232. (IF: 2.034)

Daniel RK, Palhazi P, Gerbault O, Kosins AM. (2014) Rhinoplasty: the lateral crura-alar

ring. Aesthet Surg J. 34:526-537. (IF: 1.841)

Palhazi P, Nemes B, Swennen G, Nagy K. (2014) Three-dimensional simulation of the

nasoalveolar cleft defect. Cleft Palate Craniofac J. 51:593-596. (IF: 1.203)

Palhazi P, Daniel RK, Kosins AM. (2015) The Osseocartilaginous Vault of the Nose:

Anatomy and Surgical Observations. Aesthet Surg J. 35:242-251. (IF: 2.502)

Saban Y, Daniel RK, Polselli R, Trapasso M, Palhazi P. (2018) Dorsal Preservation: The

Push Down Technique Reassessed. Aesthet Surg J. 38:117-131. (IF: 2.824)

11.2 A disszertációhoz szorosan nem kapcsolódó közlemények

Daniel RK, Kosins A, Sajjadian A, Cakir B, Palhazi P, Molnar G. (2013) Rhinoplasty

and brow modification: a powerful combination. Aesthet Surg J. 33:983-994. (IF:

2.034)

Gerbault O, Daniel RK, Palhazi P, Kosins A. (2018) Reassessing Surgical Management

of the Bony Vault in Rhinoplasty. Aesthet Surg J. 38:590-602. (IF: 2.824)

Daniel RK, Palhazi P. (2018) The Nasal Ligaments and Tip Support in Rhinoplasty: An

Anatomical Study. Aesthet Surg J. 38:357-368. (IF: 2.824)

115

12. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Ezúton szeretném megragadni az alkalmat és megköszönni mindazok segítségét,

akik a doktori disszertációm elkészítéséhez hozzásegítettek.

Az orvosi egyetem évei alatt kerültem egy méltán híres laboratórium, az

Alkalmazott és Klinikai Anatómiai Laboratórium szárnyai alá. A laboratórium

vezetőjének, Dr. Patonay Lajosnak tartozom elsőként köszönettel, ki nemcsak mint egy

nagyszerű mentor képezi életem részét. Gyermekkori vágyam eléréséhez, hogy egyszer

egy hiteles plasztikai sebész lehessek, mindenben és mindenkor önzetlenül támogatott.

Köszönettel és hálával tartozom témavezetőmnek, Dr. Nagy Krisztiánnak, kitől

mind szakmailag, mind emberileg rengeteget tanultam. Ő segített hozzá, hogy a

tudományos gondolkodásmód csírája kialakulhasson bennem.

Hálával gondolok legnagyobb példaképemre és barátomra, Prof. Dr. Rollin K.

Danielre, ki az éranasztomózissal készített szabadlebeny-átültetésben és az orr plasztikai

sebészetében számít a világ egyik legelismertebb szakemberének. Ezen a ponton

kerültünk kapcsolatba egymással és immáron 10 éve dolgozunk közösen az orr

anatómiájának megértésén és műtéteinek fejlesztésén. Szakmailag nagy hatással volt rám.

Érdeklődésemet a plasztikai sebészeten belül az arc és az orr műtétei felé terelte. Segített

értékes nemzetközi kapcsolatokat kiépítenem, mellyel megismerhettem az orrplasztika

jelen állását a világon.

Köszönettel tartozom Dr. Szabó Attilának, az I. Sz. Gyermekklinika

igazgatójának, hogy lehetővé tette és támogatta doktori munkám elkészítését.

Hálával gondolok az Alkalmazott és Klinikai Anatómiai Laboratóriumban töltött

időkre, ahol együtt dolgozhattam Dr. Baksa Gáborral, Dr. Grimm Andrással, Dr. Bárány

Lászlóval, Dr. Ruttkay Tamással. Itt kell megemlítenem Kristóf István és Herczeg Lajos

boncmesterek segítségét.

Köszönettel tartozom Prof. Dr. Gulyás Gusztávnak, a Magyar Plasztikai

Helyreállító és Esztétikai Sebész Társaság volt elnökének. Szakmai kérdéseimmel

bármikor fordulhattam hozzá, megbecsülést, segítőkészséget, támogatást kaptam tőle.

Végül édesanyámnak kell megköszönnöm türelmét és támogatását, hogy az

orvosi egyetem után való időtöltésemet támogatta. Talán ez a PhD disszertáció és a két

másik orrsebészeti könyv bizonyítja, hogy nem volt hiábavaló.

116

Dolgozatomban ismertetett eredmények csupán egy részét képezik

kutatásainknak. Átfogó leírást, azaz eme disszertáció kiegészítését a modern orrsebészet

anatómiai és technikai alapjairól a 2018 tavaszán publikált könyvünkben olvashatnak

(Daniel RK, Palhazi P. Rhinoplasty: An Anatomical and Clinical Atlas, Springer:

Heidelberg. 2018. ISBN:978-3-319-67313-4). Továbbá, a fent említett munkán és az itt

részben közölt eredményeken alapuló új orrplasztikai irányzatról bővebben a 2018 telén

megjelent könyvünkben részletesen olvashatnak (Saban Y, Baris C, Daniel RK, Palhazi

P. Preservation Rhinoplasty, Septum Publishing: Istanbul. 2018. ISBN:978-605-5322-

49-6).