Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. dikensoy@yahoo

30
2013-TTD-Antalya 1 Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. [email protected] Komplike ve komplike olmayan parapnömonik efüzyonun ayırıcı tanısında yeni biyokimyasal ve immünolojik parametreler

description

Komplike ve komplike olmayan parapnömonik efüzyonun ayırıcı tanısında yeni biyokimyasal ve immünolojik parametreler. Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. [email protected]. Bu konuşmanın içeriği ile ilgili hiçbir çıkar çatışmam yoktur. Plan. Giriş - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Dr. Öner Dikensoy Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD. dikensoy@yahoo

2013-TTD-Antalya 1

Dr. Öner Dikensoy

Gaziantep Ünv. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.

[email protected]

Komplike ve komplike olmayan parapnömonik efüzyonun ayırıcı tanısında yeni biyokimyasal ve

immünolojik parametreler  

Bu konuşmanın içeriği ile ilgili hiçbir çıkar çatışmam yoktur

Plan

• Giriş

• Parapnömonik efüzyon ayırıcı tanısı

• Komplike PPE tanısı

• Yeni parametreler

• Sonuç

Tanımlamalar

• Parapnömonik Efüzyon (PPE): – Tbc dışı akciğerin primer enfeksiyonlarına

(pnömoni, abse, enfekte bronşektazi) bağlı gelişen efüzyonlar

• Komplike PPE:– İnvazif girişim gerektiren

• Ampiyem:– Plevral aralıkta püy toplanması

Epidemiyoloji

• ABD 1 milyon/yıl pnömoni hospitalize– Bunların %20-57’sinde PPE?? (1-3)– İleri yaşta daha sık (4)– En sık eksüda sebeplerinden birisi – Çocuklarda tüm PE ların 2/3 ü (5)– 2/3 hastada tanınabilir risk faktörü (4)

1.Light RW, etal. Am J Med 1980; 69:5072.Bartlett JG, etal. Am Rev Resp Dis 1974; 110:563.Taryle DA,etal. Chest 1978; 74:170–3.4. Chapman SJ, Davies RJ COPM 2004; 10: 299.5. Utine GE, et al. Turk J Pediatr 2009; 51:214.

PPE Oluşumu ve Evreleri

Sahn SA. Clinical Infectious Diseases 2007; 45:1480

Olgu

• 55 yaşında erkek• Asbest (+)• Sigara: 60p/y• 5 gündür olan nefes

darlığı, göğüs ağrısı, halsizlik, subfebril ateş

• Torasentezde nonpürülan sıvı

Tanı Aşamaları

Nonpürülan Plevral Efüzyon

1)Ayırıcı Tanı

PPE

Basit PPE Komplike PPE

2)Komplike PPE Tanısı

Erken Doğru Tanı Çok Önemli

• Geç tedavi mortalite ve morbidite yi arttırıyor (%5-40)

• UK:%17 (29/117) olgu ilk başvuruda PPE tanısı almış

• Pnömonide yatış kriteri olarak:– PPE varlığı =PaO2<60 mm-HG

Ferguson AD, et al. QJM 1996; 89:285Fine MJ, et al. JAMA 1996;275:134

Plevral Efüzyonda Rutin Laboratuar İnceleme

1. Plevra Sıvısının biokimyası (Protein, LDH, glukoz, pH)

2. Mikrobiyoloji (Boyama-Kültür)

3. Sitoloji ve ayırıcı hücre sayımı

4. ADA

5. Toraks BT

KPPE Tanısı

• Drenaj gerektiren PPE na komplike denir

• PPE ların:~ %30 ‘u KPPE

~ %5-10’u ampiyem

• Zamanında doğru müdahale yapılmazsa morbidite ve mortalite artıyor

Strange C, Sahn SA. Semin Respir Infec 1999; 14:3–8.

KPPE da Klasik Tanı kriterleri

Colice GL, et al. Chest 2000; 118: 1158–1171.

ACCP BTS

1.1. pHpH≤≤7.27.2

2.2. Pozitif kültürPozitif kültür

3.3. >½ hemitoraks>½ hemitoraks

4.4. PüyPüy

5. LDH≥1000 IU/L

6. Glukoz≤40 mg/dL

1)Chest 2000;118:1158–71 2)Thorax 2003;58:S18

1.1. pH≤7.2pH≤7.2

2.2. Pozitif kültürPozitif kültür

3.3. >½ hemitoraks>½ hemitoraks

4.4. PüyPüy

5. LDH

6. Glukoz≤60 mg/dL (eğer pH yoksa)

ACCP BTS

Porcel JM, et al. Respir Med 2006;100:933

Retrospektif Chart Review:

240 hasta (85-UPPE, 67 CPPE, 88 Ampiyem)

Hangi Kriter Daha Üstün?

Hangi Kriter Daha Üstün?

Porcel JM, et al. Respir Med 2006;100:933

Sonuç:Sonuç: Non-pürülan CPPE da tüb drenaj gerekliliğini belirlemede her iki kriterinde duyarlılıkları yüksekSorun: Özgünlük düşük yani:

Bazı UPPE lu olguları CPPE olarak tanıyor Gereksiz tüb drenaj

pH Ölçümünü Etkileyen Faktörler

• Kan gazı analizörü • Oda sıcaklığında 4

saat• Asidik sıvı veya LA

– Şırıngada Heparin veya LA kalması

– İP anestetik• Hava ile temas pH

• Bu faktörler glukoz ölçümünde daha az etkili

• Eğer doğru pH elde edilemez ise glukoz drenaj kararı için kullanılabilir

Mishra EK, Rahman NM. COPM 2009,15:353

Komplike PPE Tanısı: Radyoloji

Koegelenberg CFN, et al.Respiration 2008;75:241

Kimde KPPE Daha Olası?

• 1269 olgu

• 92 olgu (7.2%) KPPE veya Ampiyem– Serum albumin <30 g/L– C-reactive protein (CRP) > 100 mg/L, – Plt>400109/L, – Serum Na<130 mmol/L, – IV drug ve Kronik alkolizm

Chalmers JD, et al. Thorax 2009; 64:592–597

Yeni Laboratuar Belirteçleri

Porcel JM. COPM.2010:16

Yeni Laboratuar Belirteçleri

Porcel JM. COPM.2010:16

Nötrofil Enzimleri

Nötrofiller PPE da baskın hücreler

• PS Nötrofil elastaz> 3500 mcg/l : – pH ve Glukoz ile yanlış KPPE tanısı alanların

2/3 ünde doğru tanı

• PS Myeloperoxidase > 3000 mcg/l : – nonpürülan KPPE nun UKPPE dan ayırımında

faydalı (AUC:0.912).

Alema´n C, et al. Respiration 2003;70:462–467.Alegre J, et al.Eur Respir J 2002;19:320–325.

Yeni Laboratuar Belirteçleri

Porcel JM. COPM.2010;16:357

Proinflamatuar sitokinler

• TNF-alfa ve IL-8, inflamatuar yanıtın başlangıcında önemli rol oynuyor

• TNF-a nötrofil kemotaksisi ve IL-8 gibi sitokinlerin salınımını indükler

• TNF-a (cutoff of 80 pg/ml) KPPE nun en faydalı indikatörü (adjusted likelihood ratios 7.6).

• PS IL-8 düzeyleri UKPPE ile KPPE arasında ayırım açısından faydalı bulundu (AUC 0.87).

Porcel JM, etal. Chest 2004; 125:160–164.Porcel JM, et al. Respirology 2008; 13:58–62.

Yeni Laboratuar Belirteçleri

Porcel JM. COPM.2010;16:357

Akut Faz Reaktanları (AFR)

• AFR erken enflamasyon sırasında KC tarafından üretilen bir dizi protein

• Mikroorganizmalara karşı artmış bir koruma sağlıyorlar

• AFR içinde en iyi parametre CRP

• KPPE u UKPPE dan ayırmada (LR+2.7)

Porcel JM, et al. Eur Respir J 2009; 34:1383–1389.

• Retrospektif

• 340 nonpurulan PPE

• 1659 nonPPE eksüda

Sonuç:Plevral CRP>100 mg/L, pH<7.20 veya glukoz<60 mg/dL ile kombine edilirseKPPE tanımada özgünlüğü ve duyarlılığı arttırıyor

Sonuç

• Rutin için klasik biyobelirteçlerin ötesinde bir yenilik yok

• Drenaj gerekliliğini belirlemede: halen pH bakılamıyorsa LDH>1000 U/L veya Glukoz<60 mg/dL

• Toraks USG muhakkak yapılmalı• Plevral CRP>100 mg/L, pH<7.20 veya

glukoz<60 mg/dL ile kombine edilirse KPPE tanımada özgünlüğü ve duyarlılığı arttırıyor

• IL-8, CRP ve yeni belirteçler için yeni çalışmalar lazım