UTILIDAD DE LAS PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS JUNEC GONZÁLEZ CRUZ RESIDENTE MFyC
DOLOR ABDOMINAL AGUDO Junec González Cruz MIR-2 MFYC.
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DOLOR ABDOMINALAGUDO
Junec González Cruz MIR-2 MFYC
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
OBJETIVOS
CONCEPTOS BÁSICOS
SISTEMÁTICA EN URGENCIAS
RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS
PRINCIPALES CAUSAS DE DAA
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
DOLOR ABDOMINAL AGUDO: Síntoma inespecífico, común a múltiples procesos intraabdominales, extra abdominales o enfermedades sistémicas
ABDOMEN AGUDO: Sd. Clínico de instauración reciente, carácter importante, requiere rápido diagnóstico y tratamiento
DOLOR ABDOMINAL AGUDO - TIPOS
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
DOLOR VISCERAL
Se relaciona con distensión o
contracción violenta del músculo liso de una
víscera huecaMal delimitado
Comienzo gradual Sordo, urente o cólico
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
DOLOR REFERIDO
Originado en una víscera es percibido como si
procediera de una región localizada a distancia.
Aparece cuando el dolor visceral es más intenso o el umbral del dolor está
disminuido
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
DOLOR PARIETAL
Localizado exactamente en la zona estimuladaSe agrava con la tos,
deambulación y la palpación de la zona
afectadaSe acompaña de
hiperalgesia y defensa muscular
TOPOGRAFIA
DOLOR ABDOMINAL AGUDO - SISTEMÁTICA
DOLOR ABDOMINAL AGUDO – SISTEMÁTICA EN URGENCIAS
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES CLÍNICOS
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
SÍNTOMAS ASOCIADOS
FACTORES DE CONFUSIÓN
DOLOR ABDOMINAL AGUDO-CLAVES DE LA Hª CLÍNICA
ANTECEDENTES CLÍNICOS
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
SÍNTOMAS ASOCIADO
S
FACTORES DE
CONFUSIÓN
LAPAROTOMÍA
HERNIASCARDIOVASCULARES
ENDOCRINOMETABÓLICOS
HEMATOLÓGICOSNEFROUROLÓGICOS
OBSTÉTRICOS-GINECOLÓGICOS
DOLOR ABDOMINAL AGUDO - CLAVES DE LA Hª CLÍNICA
ANTECEDENTES CLÍNICOS
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
SÍNTOMAS
ASOCIADOS
FACTORES DE CONFUSIÓN
FORMA DE COMIENZOLOCALIZACIÓNIRRADIACIÓNCARÁCTER
INTENSIDADFACTORES QUE ALIVIAN O AGRAVAN EL DOLOR
DOLOR ABDOMINAL AGUDO- CLAVES DE LA Hª CLÍNICA
ANTECEDENTES
CLÍNICOS
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
SÍNTOMAS ASOCIADO
S
FACTORES DE CONFUSIÓN
ANOREXIANÁUSEAS Y VÓMITOS
DIARREARECTORRAGIA
FIEBRESÍNTOMAS MICCIONALES
SÍNTOMAS RESPIRATORIOS
SÍNTOMAS OBSTÉTRICO- GINECOLÓGICOS
DOLOR ABDOMINAL AGUDO - CLAVES DE LA Hª CLÍNICA
ANTECEDENTES CLÍNICOS
CARACTERÍSTICAS
DEL DOLOR
SÍNTOMAS ASOCIADO
S
FACTORES DE CONFUSIÓN
DOLOR ABDOMINAL AGUDO– EXAMEN FÍSICO
EVALUACIÓN DEL ESTADO
GENERALINSPECCIÓ
N
HERNIASCICATRICE
S
AUSCULTACIÓN
SILENCIO ABDOMINAL
PERISTALTISMO DE LUCHASOPLOS
VASCULARES
PALPACIÓN
SIGNOS PERITONEAL
ESMASA
PULSÁTIL
PERCUSIÓN
MATIDEZ HEPÁTICAASCITIS
EXAMEN RECTAL Y URO -GENITAL
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
DATOS DE LABORATORIO
HEMOGLOBINA-LEUCO-PLAQUETAS
ESTUDIO DE COAGULACIÓN
AMILASA / LIPASA
GLUCOSAELECTROLITOS
FUNCIÓN RENAL
SEDIMENTO URINARIO
AST/ALTENZIMAS DE COLESTASIS
Beta-HCG TEST PARA GONOCOCO Y CLAMIDIAS
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
DOLOR ABDOMINAL- SISTEMÁTICA EN URGENCIAS
CONDICIÓN QUE AMENAZA
GRAVEMENTE SU VIDA?
1
NECESITA TTO QUIRÚRGICO URGENTE?
2
PUEDE SER DERIVADO PARA ESTUDIO AMBULATORIO?
4
POSIBLE DIAGNÓSTICO
3
INFLAMACIÓN VISCERAL
OCLUSIÓN INTESTINAL
ISQUÉMIA MESENTÉRICAPERFORACIÓN
VISCERAL
HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL
DOLOR ABDOMINAL AGUDO – CUESTIONES ESENCIALES
CONDICIONES QUE AMENAZAN GRAVEMENTE LA VIDA
IAMROTURA DE ESÓFAGO
PERFORACIÓN DE VISCERA HUECAIMA
ROTURA DE EMBARAZO ECTÓPICOROTURA DE ANEURISMA DE AORTA
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CON ESTRANGULACIÓN
PANCREATITIS NECROTIZANTE
1
DOLOR ABDOMINAL AGUDO– CUESTIONES ESENCIALES
CIRUGIA DE URGENCIA
• Deterioro rápidamente progresivo con neumoperitoneo
• Peritonitis difusa aguda o inestabilidad hemodinámica
• Peritonitis localizada o IMA• Diverticulitis aguda que debuta con
perforación • Oclusión completa del intestino• Complicación supurativa que no
responde al drenaje percutáneo
2
DOLOR ABDOMINAL AGUDO - CUESTIONES ESENCIALES
ESTUDIO AMBULATORIO
Intensidad leve o moderadaMal delimitado
No asociado a síntomas relevantesNinguna alarma en examen físico y pruebas complementarias básicas
normales
4
DOLOR ABDOMINAL AGUDO- CUESTIONES ESENCIALES
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
INFLAMACIÓN VISCERAL
OCLUSIÓN INTESTINAL
ISQUEMIA MESENTÉRICA
PERFORACIÓN VISCERAL
HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL
3
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
1.Dieta absoluta2.Canalizar vía venosa periférica, con Drum, y administrar solución según la situación clínica. Analgésia.3.Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y, si lo requiere, transfusión de hematíes.4.Descompresión gastrointestinal, si es necesaria, con sonda nasogástrica con aspiración continua.5.Antieméticos, metoclopramida 10 mg/8h i.v
Tto-MEDIDAS GENERALES
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CAUSAS MÁS FRECUENTES
Dolor abdominal inespecíficoApendicitis agudaColecistitis aguda
Obstrucción intestinalCólico nefrítico
Perforación de víscera huecaPancreatitisDiverticulitis
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CAUSAS MÁS FRECUENTES DE DAA EN EL ANCIANO
INFLAMACIÓN VISCERAL
OCLUSIÓN INTESTINAL
VASCULAR
COLESISTITISDIVERTICULITISPANCREATITIS
ULCERA PÉPTICA
GASTRODUODENAL
I.DELGADO•BRIDAS•HERNIAS
I.GRUESO•CÁNCER•VÓLVULO
IAMANEURISMA Ao
ABDMIMA
APENDICITIS AGUDA
O Urgencia quirúrgica más común.O Afecta por igual a ambos sexos.O Más frecuente en la adolescencia.O Dolor epigástrico o periumbilical, continuo y
progresivo.O Desplazamiento del dolor a FID al cabo de 3-6
horas.O Náuseas, vómitos, anorexia, leucocitosis y fiebre.O Blumberg (+); Psoas (+) en las retrocecales.O Rx simple Abdomen; U.S; TAC ante duda
diagnóstica.O Tto quirúrgico, precedido de profilaxis ATB
COLECISTITIS AGUDA
OAntecedentes de cólicos biliares, litiasis biliar e intolerancia a los alimentos grasos.ODolor e hipersensibilidad en HCD 1-2 horas después de comer.ONáuseas, vómitos, ictericia, leucocitosis y fiebre. OMurphy (+)OAyuno + hidratación + ATB + AINEs modifica Hª OColecistectomía precoz. OTríada de Charcot Colangitis
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
O A.P de laparotomía, hernia inguinal, EII, divertículos. Sospecha de cáncer de colon.
O Dolor tipo cólico, con intervalos asintomáticos.O Náuseas y vómitos que alivian el dolor de forma
transitoria.O Dificultad para la emisión de gases y heces.O Distensión, dolor a la palpación y alt.ruidos
intestinales.O Dilatación de asas intestinales y niveles
hidroaéreos.O Tránsito intestinal, TAC ante duda Dx.O Tto conservadorO DistensiónisquemianecrosisperforaciónTto
Q
PERFORACIÓN DE VISCERA HUECA
O Consecuencia final de múltiples patologías.O 30% al 50% de mortalidad.O Dolor contínuo, deterioro general, fiebre,
irritación peritoneal I.C CirugiaO Rx tórax, Rx decúbito lateral izdo con rayo
horizontal. US/TACO Pneumoperitoneo, líquido libre intraperitoneal.O Estabilización hemodinámica y reposición
hidroelectrolítica + ATB + aspiración nasogástrica + nutrición .
O Laparotomía
PANCREATITIS AGUDA
O A.P: Litiasis biliar, abuso OH, fármacos, páncreas divisum, post CPRE.
O Dolor de instauración brusca en hemiabdomen superior
O Abdomen doloroso a la palpación, pero sin defensa muscular.
O amilasa o lipasa > 2-3 veces el límite superior de la normalidad.
O US, TAC, ColangioRMNO Tto: Hidratación, O2, analgesia, HBPM, corregir alt.
metabólicas y ATB.O Mal pronóstico: PCR>150 mg/dL a las 48 horas, Hto, fallo orgánico, > 75 años, IMC > 30 y
comorbilidades.
DIVERTICULITIS
DIVERTICULITIS
O Dieta pobre en fibras, estreñimiento, edad.O Enf. Diverticular diverticulitis.O Dolor en FII de intensidad moderada y de días
de evolución. O Fiebre, vómitos, estreñimiento, diarrea.O Dolor focal, masa sensible a la palpación,
leucocitosis.O TAC con contraste permite evaluar gravedad y
complicaciones.O D. leves manejo ambulatorioO Complicaciones: absceso, fístula, pileflebitis,
obstrucción y peritonitis.
CÓLICO NEFRÍTICO
O A.P: Litiasis renales, malf. congénitas.O Dolor intenso, lancinante y agitante.O No alivia con cambio postural ni posición
antiálgica.O Rx abdominal, US si el resultado puede
modificar el Tto.O Cólico complicado refractario a Tto médico,
fiebre, alt. función renal o alt. Hemodinámica.O Tto con AINEs.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
EMBOLIA MESENTÉRICAOA.P: Edad, ateroesclerosis, IAM, arrítmias, cateterismo, estado de hipercoagulabilidad.O50% de casos, de origen cardíaco. Suele afectar la AMS.O60% al 70% de mortalidadODolor súbito e intenso, localizado en epi-mesogastrio y hemorragia gastrointestinal sin signos de peritonitis.OLeucocitosis , dímero-D, FA, LDH y amilasa.TROMBOSIS MESENTÉRICAODolor abdominal pospandrial previo y pérdida de peso.O TAC abdominal, angiografía, angioTAC.OIC Cirugia
MONOTERAPIA
OAmpicilina-sulbactam (3g / 6 horas)OPiperacilina-tazobactam (4,5g / 6 horas)OTicarcilina-clavulánico (3,1g /4 horas)
TERAPIA COMBINADA
OCeftriaxona (1g 724 horas) + Metronidazol (500 mg i.v/ 8 horas)
Opciones Tto ATB empírico frente a Gram(-) Enterobacterias(E Coli, Klebsiella, Proteus, etc)
Enterococos spp y Anaerobios (Bacteroides fragilis)
PAUTAS ALTERNATIVAS
OFluoroquinolonas ( ciprofloxacino 400 mg i.v/ 12 horas o Levofloxacino 500 mg i.v/ 24 horas) + Metronidazol ( 500 mg i.v/ 8 horas)
Monoterapia con carbapenem ( no utilizar en caso de hipersensibilidad a beta-lactámicos.OImipenem (500 mg/6 horas)OMeropenem (1 g/ 8 horas)OErtapenem (1 g/ 24 horas)
Opciones Tto ATB empírico frente a Gram(-) Enterobacterias(E Coli, Klebsiella, Proteus, etc)
Enterococos spp y Anaerobios (Bacteroides fragilis)
TTO Según gravedad
1) Infección leve o moderada sin factores de riesgo: – AMOXICILINA/CLAVULANICO 2-0,2g/8h * Si alergia a Betalactámicos: - MEROPENEM 1g/8h o ERTAPENEM 1g/24h (evitar Imipenem ). o – (Aztreonam o Gentamicina) + Metronidazol.2) Infección leve o moderada con factores de riesgo (>65a, desnutrición, IC, DM, Cirrosis, IRC). - IMIPENEM 500mg/6h, MEROPENEM o ERTAPENEM. * Si alergia a Betalactámicos: – CIPROFLOXACINO 400 mg/12h + METRONIDAZOL 500 mg/8h3) Infección grave, nosocomial o en paciente inmunideprimido o que ha recibido tto ATB previo: -PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4-0,5g/6h o IMIPENEM o MEROPENEM. * Si alergia a Betalactámicos : (CIPROFLOXACINO 400 mg/12h o AZTREONAM 1g/8h) + METRONIDAZOL 500 mg/8h
4) Sepsis severa: carbapenem (Imipenem o Meropenem) o Piperacilina/tazobactam, o Cefalosporinas de 3ª o 4ª generación + Metronidazol o Aztreonam.
DOLOR ABDOMINO-PÉLVICO AGUDO EN LA MUJER
PRINCIPALES CAUSAS
EMBARAZO ECTÓPICOENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICATORSIÓN DE OVARIO
EMBARAZO ECTÓPICO
O Causa más frec. de morbimortalidad materna en el 1er trimestre de embarazo.
O A.P: Edad fértil, EE previos, EIP, cirugía pélvica, endometriosis.
O Amenorrea, dolor abdomino-pélvico unilateral de inicio brusco, y sangrado vaginal.
O Dolor a la palpación abdominal, anexial y a la movilización del cervix , sangrado vaginal.
O B-HCG por debajo del rango normal para su edad gestacional y ecografía.
O IC Gineco-obstetriciaO Laparotomía/metotrexato.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA
O Mujer joven, múltiples parejas sexuales, ausencia de método contraceptivo de barrera. Antecedentes de EIP o ETS previa.
O Dolor abdominal sordo, fiebre, coitalgia, secreción o sangrado vaginal anormal.
O Dolor a la movilización del cervix , leucorrea purulenta, leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda.
O US transvaginal ( dilatación trompa de Falopio, líquido libre en pelvis, absceso tuboovárico)
O Tto hospitalario/ambulatorio según gravedad.
Tto empírico EIPNeisseria gonorrhoeae, Clamydia trachomatis e inf.
polimicrobianaHOSPITALIZACIÓN1.Cefoxitina (2g/6 h i.v)+ Doxiciclina (100mg/12 h v.o) 6 días.*2.Clindamicina (900mg/ 8 h i.v) + Gentamicina 5mg/kg/24 h.ª3.Levofloxacino (500mg/24 h i.v) +/- Metronidazol (500mg/8h i.v)ºAMBULATORIO1.Cefoxima (400mg d.única v.o) o Ceftriaxona (250mg d.única i.m) seguido de Doxiciclina (100mg/12 h v.o) +/- Metronidazol (500mg/12 h v.o) durante 14 días.2.Levofloxacino (500mg/24 h v.o) + Clindamicina (450mg/8 h v.o) o Metronidazol (500mg/12 h v.o) durante 14 días más.3.Moxifloxacino (400mg/24 h v.o) durante 14 días.
*Después de mejoría clínica suspender cefoxitin y continuar con doxiciclina hasta el 14º día.ª Después de mejoría, continuar con doxiciclina(100mg/12h) hasta completar 14 días.º Pasar a v.o después de mejoría clínica y mantener durante 14 días.
TORSIÓN DE OVÁRIO
O AP: Edad reproductiva, quiste o neoplasia ovárica, ligadura de trompas, embarazo, puerperio, Tto de infertilidad.
O La clínica depende del tipo de torsión( completa, incompleta o intermitente)
O Dolor inicio brusco, en hemiabdomen inferior, náuseas y vómitos.
O Masa anexial unilateral, signos de irritación peritoneal.
O Ultrasonido es la prueba de elección.O IC Ginecología.O Laparotomia precoz.
RESUMEN MANEJO DEL DAA