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Hipovitaminosis DImplicación en la práctica clínica
Marta Ferrer Royo R3 MFyC Antonio Tramontano R2 MFyC
CS RAFALAFENAMarzo 2011
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¿Cuál es la función de la vit D?
•Aumenta la absorción de calcio y fósforo para mineralizar el esqueleto.
•En el déficit de vitamina D, la matriz ósea recién formada no se mineraliza adecuadamente y se producen enfermedades óseas.
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Epidemiología
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¿CÓMO SE OBTIENE LA VITAMINA D?
•La vitamina D es adquirida naturalmente por la síntesis endógena posterior a la exposición solar o por la ingesta dietaria.•La vitamina D exógena es disponible como suplemento dietario de dos formas:
•Ergocalciferol o vitamina D2 derivada de la irradiación del ergosterol en las levaduras y puede tener una vida media de 7 – 15 días•Colecalciferol o vitamina D3 proviene de fuentes animales y puede tener una vida media de 15 – 21 días.
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VITAMINA D A TRAVÉS DE LA EXPOSICIÓN SOLAR
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FACTORES QUE LLEVAN A LA DEFICIENCIA DE VITAMINA D
• Estación del año y latitud
• Cristal,ropa,los pigmentos cutáneos y los protectores solares interfieren con la sintesis de vitamina D.
• La eficiencia de la producción de la vitamina D por la
piel disminuye con la edad. Tanto la absorción intestinal como la hidroxilación hepatica son adecuadas.
• La actividad de la 1-α –hidroxilasa renal suele
disminuir con la edad de forma paralela al descenso de la función renal
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La exposición solar es la fuente más eficaz de vitamina D
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Fuentes Dietéticas
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¿Cuánta vitamina D necesitamos?• El diagnóstico de deficiencia de vitamina D se realiza
con la medición de 25 OH vitamina D total que se compone de 25 OH vitamina D2 y 25 OH vitamina D3.
• Por encima de 150 ng/ml es tóxico• 30-60 ng/ml es óptimo• 20-29 ng/ml es suficiente• 7-19 ng/ml déficit leve (raquitismo, mayor riesgo de
cáncer, fallos en las respuestas antimicrobianas)• <7ng/ml déficit grave
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Factores de riesgo
• Pacientes hospitalizados• Ancianos que viven en residencias• Inmovilización prolongada• Cáncer o otras enfermedades cutaneas que no
deben exponerse al sol• Malabsorción intestinal • Mujeres embarazadas• Osteoporosis• Enfermedades autoinmunes
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Clínica
• La imagen clásica de la deficiencia de la vitamina D está estrechamente ligada al raquitismo, la cual se considera una enfermedad extinguida principalmente en los países desarrollados.
• Sin embargo, hoy conocemos que no son las únicas manifestaciones de la deficiencia de vitamina D. La hipovitaminosis está relacionada también con enfermedades autoinmunes (DM-2,enf cardiovasculares, cáncer, etc)
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Osteomalacia
• Los síntomas de osteomalacia suelen ser muy inespecíficos.
• Suele cursar con dolor sordo. • Agrava con la actividad y al cargar pesos y a veces
aumenta con la palpación.
• Sobre todo a nivel de columna inferior,pelvis y extremidades inferiores.
• Es típica la dificultad para subir y bajar escaleras o al levantarse de una silla sin usar los brazos.
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Diagnóstico de Osteomalacia
• Los niveles de calcio y fósforo suelen ser normales hasta estadíos avanzados de osteomalacia
• Histología ósea(el diagnóstico de osteomalacia necesita biopsia de un hueso previamente marcado con tetraciclinas para determinra la tasa de mineralización)
• Densitometría osea(puede aparecer osteopenia pero los cambios no son especificos)
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Radiografía en osteomalacia
• En RX:
– Zonas de Looser o pseudofracturas:líneas radiolucentes delgadas que cruzan los márgenes del hueso.
– Aparecen en escápula, costillas inferiores, ramas pubianas y el cuello femoral.
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Rx
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¿Qué vitamina debería preferirse: ergocalciferol ocolecalciferol?
• Durante mucho tiempo se usó casi exclusivamente el ergocalciferol (vitamina D2) como suplemento o tratamiento de estados carenciales.
• Más recientemente se ha introducido el colecalciferol (vitamina D3), e inevitablemente se plantea la cuestión de cuál es el isómero más efectivo y conveniente.
• Hace más de una década Trang y col. sugirieron que a la misma dosis (4.000 UI/día durante 2 semanas) el colecalciferol aumenta más el nivel de calcidiol sérico que el ergocalciferol (22% versus 14% en promedio).
• Datos más recientes obtenidos en voluntarios sanos que recibieron dosis únicas de 50.000 UI de uno y otro isómero corroboraron este concepto.
• Los autores concluyeron que D3 tiene vida media más larga, y una biodisponibilidad distinta; además calculan que la potencia es por lo menos tres veces mayor que la de D2.
• Otros expertos han expresado que D2 no debería ser considerada equivalente a D3 por sus diferencias en elevar los niveles de 25OHD, menor unión a su proteína fijadora plasmática, metabolismo no fisiológico, y menor vida de estante.
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Beneficios del tratamiento con vitamina Den pacientes con osteoporosis.
• Asegura la máxima absorción de calcio• Ayuda a obtener una mejor densidad mineral
ósea.• Corrige el hiperparatiroidismo secundario y la
osteomalacia, evitando la pérdida ósea• Reduce el riesgo de caídas• Junto al calcio, disminuye el riesgo de
fracturas en población de alto riesgo
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Revisiones bibliográficasDéficit de vitamina D en la fractura osteoporótica de cadera y factores asociados. Med Clin (Barc). 2008.
-El objetivo de este trabajo ha sido determinar la prevalencia de hipovitaminosis D en los pacientes con fractura osteoporótica de cadera y analizar los posibles factores que favorecen dicho déficit.
-Concluyen que la prevalencia de hipovitaminosis D en los individuos mayores de 65 años con fractura osteoporótica de cadera es alta (67%). Los factores que de forma independiente se asocian con la presencia de este déficit vitamínico son la exposición solar, el estado nutricional y la discapacidad física.
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Holick MF. Medical Progress: Vitamin D Deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 266-281.
• Metabolismo fosfocálcico y hueso. En algunos estudios, la administración de suplementos de calcio y vitamina D produjo una reducción de las fracturas no vertebrales a largo plazo. Un metaanálisis no encontró ninguna reducción del riesgo de fractura con dosis de 400 UI/d , pero sí si eran de 700-800 UI/d.
• Fuerza muscular y caídas. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a una disminución de la fuerza muscular. Los suplementos de vitamina D se asocian a una reducción del riesgo de caídas, sobre todo si se administraban a dosis de 800 UI/d y con calcio.
• Cáncer. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de colon, de próstata o de mama y de morir por estas causas.
• Enfermedades autoinmunes. El riesgo de esclerosis múltiple, AR disminuye en las personas con niveles más elevados de vitamina D. La suplementación de vitamina D durante la primera infancia se asocia a un menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 y los niveles bajos de la misma aumentan el riesgo de presentar la enfermedad.
• Efectos metabólicos y sobre las enfermedades cardiovasculares. En un estudio, la administración de calcio y vitamina D disminuyó el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2. En un estudio, la exposición a rayos UV tipo B en pacientes hipertensos contribuyó a normalizar sus cifras de PA. Los niveles bajos de vitamina D se asocian a un mayor riesgo de desarrollar una insuficiencia cardíaca.
• Enfermedades psiquiátricas. Los niveles bajos de vitamina D se han asociado a un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia y depresión.
• Respiración. Las personas con niveles de vitamina D más altos presentan valores más altos de VEMS. En un estudio, los niños nacidos de madres con niveles bajos de vitamina D durante el embarazo presentaron mayor incidencia de sibilantes.
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Kulie T, Groff A, Redmer J, Hounshell J, Schrager S. Vitamin D: An Evidence-Based Review. J Am Board Fam Med 2009; 22: 698-706.
• En esta publicación se revisa la relación de la vitamina D con aproximadamente los mismos trastornos que la anterior y con otros como el dolor crónico inespecífico y el deterioro cognitivo. Sin embargo, destacan que para la mayor parte de estos trastornos no se dispone de ensayos clínicos que hayan demostrado la eficacia de los suplementos de vitamina D para tratarlas o prevenirlas.
• Tal vez por este motivo, existen importantes divergencias en cuanto a qué poblaciones diana se deben cribar o tratar y con qué dosis de vitamina, que oscilan según los autores entre 400 y 1.000 UI/d de vitamina D para la población adulta.
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Chung M, Balk EM, Brendel M, Ip S, Lau J, Lee J et al. Vitamin D and Calcium. A Systematic. Review of Health Outcomes. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US). 2009
• Crecimiento: 2 de 9 estudios encontraron una relación entre la exposición a la vitamina D y el crecimiento en niños. Los autores concluyen que no se pueden extraer conclusiones globales.
• Enfermedades Cardiovasculares: En estudios observacionales se ha encontrado una relación inversa entre los niveles séricos de vitamina D y la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular. En el único estudio de intervención disponible no se ha encontrado ninguna relación entre los suplementos de vitamina D y los eventos cardiovasculares posteriores.
• Peso corporal: En 3 estudios de intervención, los suplementos de vitamina D no se asociaron a cambios en el peso corporal.
• Cáncer: Ninguno de los 2 ensayos clínicos publicados demostró una reducción del riesgo de cáncer en pacientes tratados con vitamina D.
• Cáncer de próstata: En 2 de 10 estudios observacionales se encontró una relación entre los niveles de vitamina D y el cáncer de próstata.
• Cáncer colorrectal: En 3 de 6 estudios observacionales se detectó una relación inversa entre los niveles de vitamina D y la probabilidad de desarrollar un cáncer colorrectal. En un estudio de casos y controles no se encontró relación entre los niveles de vitamina D y el desarrollo de adenomas.
• Cáncer de mama: En 1 de 3 estudios observacionales se detectó un incremento de riesgo de cáncer de mama en relación con niveles bajos de vitamina D.
• Cáncer de páncreas: En un estudio de casos y controles, los niveles elevados de vitamina D se asociaron a un incremento del riesgo de cáncer de páncreas. En otro no se detectó un exceso de riesgo global, pero sí en los pacientes ancianos que vivían en áreas con baja exposición a los rayos UV B.
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• Enf infecciosas: En un estudio de cohortes no se encontró relación entre los niveles de vitamina D y la mortalidad por enfermedades infecciosas.
• Preclampsia:En un único estudio de casos y controles se detectó una relación entre los niveles bajos de vitamina D y el riesgo de preeclampsia.
• Raquitismo:En una revisión sistemática no se encontró ninguna relación entre el raquitismo confirmado y los niveles bajos de vitamina D y no se pudo determinar un umbral de vitamina D por encima del cual no se de la enfermedad.
• Fracturas, caídas,funcionalidad: En una revisión sistemática sobre el tema se concluyó que los resultados de los estudios sobre la relación entre los niveles de vitamina D y el riesgo de fracturas, caídas y las medidas de funcionalidad son inconsistentes. Los resultados de 3 ensayos clínicos posteriores tampoco demostraron que los suplementos de vitamina D redujesen las fracturas o las caídas en ancianos.
• Mortalidad por todas las causas: En un metaanálisis de 4 ensayos clínicos en los que se estudió el efecto de los suplementos de vitamina D sobre la mortalidad no se encontró que su utilización tuviese ningún efecto sobre la mortalidad total.En un estudio de cohortes se encontró una relación inversa entre los niveles de vitamina D y la mortalidad total que no se confirmaron en otros 3 estudios.
• HTA:En dos estudios de cohortes, los niveles iniciales bajos de vitamina D se asociaron a un mayor riesgo de desarrollar HTA. Los estudios de intervención que analizaron los efectos sobre las cifras de PA mostraron resultados inconsistentes.
• DMO:En estudios observacionales se ha encontrado una relación directa entre los niveles de vitamina D y la DMO en niños y adolescentes. Sin embargo, estos resultados no se han confirmado en estudios de intervención en los que se ha analizado el efecto de los suplementos de vitamina D sobre la DMO en niños y adultos.
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CONCLUSIONES: Perspectivas actuales del papel de la vit D. Discusión de expertos. 2010 Madrid.
• Salud ósea: 800-1200UI/dia para alcanzar los niveles adecuados de 25(OH)2D3.
• Se desconocen la dosis necesaria para mantener una óptima concentración de calcidiol.
• La corrección del déficit de vit D disminuye el riesgo de caída (dosis mínima de 800UI/dia).
• Las guias sobre el tto de la osteoporosis recomiendan suplementación de calcio y vit D.
• Las dosis adecuadas de vit D son – 800IU/dia: adultos sanos. Niveles de – 1000IU/dia: osteoporosis (DMO<2’5) 20-30 ng/ml
Hace falta un esfuerzo multidisciplinar para precisar las dosis y niveles de vit D para disminuir el riesgo de padecer las enfermedades
vinculadas a las acciones no calcémicas de la vit D.
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Nuestras conclusiones• En los últimos años se ha renovado el interés y se han publicado
numerosos artículos sobre la la vitamina D desconocemos por ahora a qué se debe tanto revuelo.
• En múltiples estudios, han encontrado una relación entre el consumo de vitamina D y sus niveles plasmáticos y determinadas enfermedades. Sin embargo, en una revisión sistemática publicada recientemente por la Agency for Healthcare Research and Quality no ha confirmado la mayor parte de esas asociaciones.
• En numerosos estudios se ha detectado que la mayoría de la población presentaba una deficiencia de vitamina D.
• Es difícil establecer el significado clínico de esa deficiencia. No están claros los valores de hipovitaminosis D a partir de los cuales se debería intervenir.
• Habrá que esperar a disponer de estudios de intervención que nos lo aclare.
![Page 25: Hipovitaminosis D Implicación en la práctica clínica Marta Ferrer Royo R3 MFyC Antonio Tramontano R2 MFyC CS RAFALAFENA Marzo 2011.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050808/54a32db6a95467c80c8b4694/html5/thumbnails/25.jpg)
Dudas que se nos quedan:
• ¿A quienes le damos vit D a parte de a los pacientes con osteoporosis?
• ¿Cuándo y a qué pacientes pedimos niveles de calcidiol?
• ¿Por qué tantos artículos acerca de la hipovitaminosis D?
![Page 26: Hipovitaminosis D Implicación en la práctica clínica Marta Ferrer Royo R3 MFyC Antonio Tramontano R2 MFyC CS RAFALAFENA Marzo 2011.](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050808/54a32db6a95467c80c8b4694/html5/thumbnails/26.jpg)
Bibliografía• Vitamin D deficiency and secondary hyperparathyroidism in the elderly:
consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Lips P. Department of Endocrinology, Institute for Endocrinology, Reproduction and Metabolism, EVM-Institute, Vrije Universiteit Medical Center, 2007 MB Amsterdam, The Netherlands.
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disease. Curr Opin Endocrinol Diabetes 2004;11:18–25. • Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality. Arch
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• Revisión Osteoporosis Metab Miner 2010,2;2:63-75. Documentos especiales.• Actualización vit D. A.Sanchez. Centro de Endocrinología, Rosario. Revisión
médica, Rosario 76: 70-87, 2010• Blog “Medicina general y familiar”: Vit D y estado de salud.• Déficit de vit D. Manual del residente de endocrinología y nutrición. SEEN