“ASOCIACIÓN DE HIPOVITAMINOSIS D Y SÍNDROME …
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
“ASOCIACIÓN DE HIPOVITAMINOSIS D Y SÍNDROME
METABÓLICO EN PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS DE LA
CLÍNICA DE CLIMATERIO DEL HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO”
TESIS
PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN:
BIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN HUMANA
PRESENTA
DRA. LEONOR SARAHÍ MARTÍNEZ MEJÍA
DIRECTORA DE TESIS
DRA. IMELDA HERNÁNDEZ MARÍN
PROFESORA TITULAR DEL CURSO DE POSGRADO DE BIOLOGÍA DE LA
REPRODUCCIÓN HUMANA
ASESORES METODOLÓGICOS
DR. LEOBARDO VALLE MOLINA
DR. GERARDO VELÁZQUEZ CORNEJO
JULIO, 2020
UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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2
AUTORIZACIÓN DE TESIS
Título de tesis:
“ASOCIACIÓN DE HIPOVITAMINOSIS D Y SÍNDROME
METABÓLICO EN PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS DE LA
CLÍNICA DE CLIMATERIO DEL HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO”
_________________________________________
DR. JAIME MELLADO ABREGO
Titular de la Unidad de Enseñanza
Hospital Juárez de México
_________________________________________
DRA. IMELDA HERNÁNDEZ MARÍN
Profesor Titular del Curso de Posgrado de Biología de la Reproducción Humana
Asesora de Tesis
_________________________________________
DR. LEOBARDO VALLE MOLINA
Médico Adscrito de Cardiología
Hospital Juárez de México
Asesor metodológico
_____________________________________
DR. GERARDO VELÁZQUEZ CORNEJO
Co asesor metodológico
3
DEDICATORIAS
A mis padres, por su apoyo incondicional en cada momento, por su paciencia en los
momentos de ausencia, y por ser un ejemplo de superación y constancia.
A mis hermanos por su constante aliento y motivación.
4
AGRADECIMIENTOS
A Dios y la vida por lo afortunada que he sido, por existir, y todo lo que me rodea y
me hace feliz.
A mi profesora, Dra. Imelda Hernández Marín, primero que nada, por brindarme el
espacio y la confianza para pertenecer a su equipo de trabajo, por la formación de
disciplina y constancia, por ayudarme a desarrollar mis habilidades y competencias
para continuar con mi desarrollo profesional.
Una persona a la que admiro mucho, agradezco su tiempo, sus consejos y su
paciencia, la quiero mucho y siempre estaré agradecida con usted.
A mi maestro el Dr. Leobardo Valle Molina, por su paciencia y preocupación por el
constante aprendizaje, por enseñarme el amor a la estadística, una persona muy
sencilla y que admiro mucho, gracias por todo.
Al Hospital Juárez de México y a sus pacientes, porque aquí he crecido y
aprendido tanto de la vida como de la medicina, un lugar al que siempre llevaré en
mi corazón y estaré orgullosa de haber pertenecido al mismo.
A mis compañeros de generación, por todos los momentos que compartimos,
buenos y malos, les deseo mucho éxito.
A mi amiga Angie por acompañarme en toda mi formación como Ginecóloga y como
Bióloga de la Reproducción, por estar siempre en los buenos y malos momentos, te
adoro amiga.
5
INDICE
TÍTULO 3
AUTORES 3
MARCO TEORICO 6
JUSTIFICACION 19
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 20
OBJETIVOS 20
OBJETIVOS PARTICULARES 20
HIPOTESIS 20
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 21
DEFINICION DE VARIABLES 24
ANALISIS ESTADÍSTICO 25
ASPECTOS BIOÉTICOS 26
RESULTADOS 27
DISCUSIÓN 46
CONCLUSIONES 48
BIBLIOGRAFIA 50
ANEXO 55
6
MARCO TEORICO
La menopausia es definida como el cese permanente de la menstruación
secundaria a la disminución de la actividad ovárica posterior a 12 meses desde la
fecha de última menstruación. 1,2
La disminución de la función ovárica en el climaterio y el hipoestrogenismo en la
menopausia deterioran la calidad de vida e induce enfermedades crónicas como
Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, Hipertensión Arterial Sistémica (HAS),
enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular y cáncer, en este periodo,
las mujeres experimentan un cambio en la composición corporal, incremento de la
adiposidad central y aumento de peso. La caída en el nivel de estrógenos en la
menopausia favorece la acumulación de grasa abdominal, la obesidad se asocia
con un incremento de las enfermedades crónicas antes mencionadas. 3
La hipovitaminosis D y el aumento en la prevalencia de la obesidad se consideran
importantes problemas de salud pública. La deficiencia de Vitamina D3 es
reconocida como la condición médica más común en el mundo. Un estudio
epidemiológico4 realizado en 18 países ubicados en diferentes latitudes, que evaluó
las concentraciones plasmáticas de 25-hidroxivitamina D (25 (OH) D3) en mujeres
posmenopáusicas, demostró niveles bajos en casi todo el mundo. En general, el
64% de los participantes tenía concentraciones inadecuadas, en México la
deficiencia de vitamina D3 se estableció en un 67,1%. La evidencia reciente sugiere
un papel de la deficiencia de Vitamina D3 en diferentes enfermedades crónicas no
trasmisibles como, obesidad, HAS, DM2 y, en consecuencia, Síndrome Metabólico
(SM). En un metanálisis de 28 estudios, los niveles séricos elevados de 25 (OH) D3
7
se asociaron con una reducción del 55% en la incidencia de Diabetes Mellitus tipo
2, un riesgo 51% más bajo de Síndrome Metabólico (SM) y un riesgo 33% menor
de enfermedad cardiovascular. La medición de los niveles de 25 (OH) D3
en muestras de sangre se puede utilizar para evaluar y monitorear el estado
nutricional de la Vitamina D3 en humanos, ya que los niveles séricos son el indicador
principal de las reservas corporales.4,5
El Panel III de Tratamiento de Adultos del Programa Nacional de Educación sobre
el Colesterol (ATP III) define el Síndrome Metabólico como la presencia de tres de
las siguientes cinco condiciones: obesidad abdominal, hipertrigliceridemia,
colesterol HDL bajo, hipertensión arterial e hiperglucemia.6
Tabla 1. Criterios para síndrome Metabólico (ATP III)
FACTOR DE RIESGO DEFINICIÓN
Obesidad abdominal
• Hombres
• Mujeres
Circunferencia de cintura
• ≥102 cm
• ≥88 cm
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
Niveles de colesterol HDL
• Hombres
• Mujeres
< 40mg/dl
< 50mg/dl
Presión sanguínea 140/85 mmHg
Glucosa en ayuno ≥100mg/dl
Valores indicados por el National Cholesterol Education Program (NCEP)-Adult Treatment Panel III (ATP III).
El Síndrome Metabólico (SM) es una combinación de factores de riesgo simultáneos
asociados con obesidad central, que determina un aumento muy grande del riesgo
8
de arteriopatía coronaria, accidente cerebrovascular y DM 2. Las causas de base
son similares a las de la obesidad común, por ejemplo, factores genéticos,
sedentarismo y edad, una característica clave del SM es la distribución de la grasa
corporal con un patrón central.7
El SM tiene una alta prevalencia (30-40%) en pacientes de mediana edad y mayores
(40 a 80 años) de acuerdo con la NCEP-ATPIII.8
González-Villalpando en el Estudio de Diabetes de la Ciudad de México informó
prevalencias de SM en 39.9 y 59.9 % para hombres y mujeres, respectivamente,
con base en el criterio de la NCEP-ATPIII.9
El SM puede considerarse un problema grave de salud pública para México dada
su elevada prevalencia, sus consecuencias y su asociación con las principales
causas de mortalidad. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
2016 (ENSANUT) en México, la prevalencia de SM de acuerdo con los criterios del
National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III (NCEP, ATP-III)
en mujeres adultas fue de 42.2%.10
El SM se asocia con mayor morbimortalidad cardiovascular, incluida hipertensión
arterial, y en la mayoría de los casos se asocia con daño orgánico subclínico, como
microalbuminuria, disminución del índice de filtración glomerular, hipertrofia
ventricular izquierda, disfunción diastólica y engrosamiento arterial.6
9
Síntesis y metabolismo de vitamina D
La Vitamina D3 hoy en día se ha convertido en una hormona activa que ejerce su
acción como un factor de transcripción que regula la expresión de numerosos
genes. La presencia de receptores de Vitamina D3 (VDR) específicos fuera del
sistema esquelético, enterocitos y células renales tubulares se confirmó en muchos
tipos de células, incluidas células inmunes, neuronas, células pancreáticas,
miocitos, cardiomiocitos, adipocitos, células endoteliales, que acentúan la actividad
pleiotrópica de la vitamina D3.3
Existen dos tipos de vitaminas D fisiológicamente importantes: el colecalciferol
(VD 3) se sintetiza principalmente en la piel a partir del 7-deshidrocolesterol cuando
se expone a los rayos UV-B y ergo calciferol (VD 2) obtenido de la dieta. En el
hígado, la VD3 se metaboliza a 25-hidroxivitamina D 25 (OH) D3 mediante VD 25-
hidroxilasa (25-OHasa) y circula adicionalmente a los riñones, donde sufre una
segunda hidroxilación por 25-hidroxivitamina D-1αhidroxilasa (1αOHasa) a la forma
biológicamente activa de VD - 1,25 (OH) 2 D3 (calcitriol). La hidroxilación de VD en
una posición 1α es el paso regulatorio clave en la bioactivación de VD. 11
Para sus múltiples efectos, la 1,25-dihidroxivitamina D3 (calcitriol) requiere de una
estricta regulación de activación e inactivación a través de una serie de procesos de
retroalimentación positiva y negativa que resulten en cambios en la expresión de las
enzimas hidroxilasas con el fin de aumentar o disminuir las concentraciones de
calcitriol, según su estado fisiológico.
10
Específicamente, los niveles bajos de calcio inducen un aumento en la actividad de
la 1 – hidroxilasa, esto se explica porque la hipocalcemia es detectada por el
receptor sensible a calcio de las células paratiroideas, con lo que aumenta la
expresión de paratohormona (PTH), y ésta a su vez, induce la transcripción de la
enzima 1 – hidroxilasa en las células del túbulo proximal del riñón y, por ende, se
incrementa la producción de 1,25 – dihidroxivitamina D3. Para regular este ciclo, el
calcitriol suprime la producción de PTH por regulación de su transcripción, y regula
negativamente también a la 1 – hidroxilasa.12
Además de la PTH, otras hormonas que ejercen regulación endócrina positiva sobre
la actividad de la 1 – hidroxilasa son los estrógenos, calcitonina, la prolactina,
hormona del crecimiento e insulina, su efecto favorece la producción de calcitriol.13
La 1-25 (OH)2 vitamina D3 se une a la proteína de unión a la vitamina D (VDBP)
transportándose a diferentes órganos diana en donde se une a su receptor nuclear
(VDR) para su acción biológica. Menos del 1% de los metabolitos de 25 (OH) D3
circulan en forma libre, el resto (85–90%) es transportado por proteína de unión
(VDBP) y el 10 –15% unido a la albúmina. 14
La 25-hidroxivitamina D3 (calcidiol o hidroxicolecalciferol) es la principal forma
circulante de Vitamina D3 y por lo tanto es el mejor indicador de los niveles de ésta,
de acuerdo con la Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos (EE. UU.) se
recomienda utilizar el nivel de 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D3] circulante en suero,
medido por un ensayo confiable. 3
11
La hipovitaminosis D se define como la presencia de valores séricos de 25-OH-D3
por debajo de 25 hasta 75 nmol/L (10 a 30 ng/mL), en el año 2011 se publica la
Guía de Práctica Clínica de la Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos (EE.
UU.) sobre la evaluación, tratamiento y prevención de la deficiencia de vitamina D.
En esta guía, se definen los distintos grados de hipovitaminosis D, se considera
como deficiencia a un valor de 25-OH-D3 plasmática ≤20 ng/ml; insuficiencia,
valores entre 21 y 29 ng/ml y niveles óptimos, aquellos ≥ a 30 ng/ml. Esta definición
está basada en estudios que reportan que los niveles de PTH están asociados
inversamente a 25-OH-D3 y su meseta en adultos se inicia con niveles entre 30 y
40 ng/ml, de igual forma los lineamientos actuales de la Fundación Internacional
para la Osteoporosis recomiendan un nivel objetivo de 30 ng / ml, que se asocia con
la supresión máxima de la PTH. 1,15
Tabla 2. Clasificación de los niveles de Vitamina D de acuerdo con la
Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos (EE. UU.)
DEFICIENCIA
SEVERA
DEFICIENCIA INSUFICIENCIA CONCENTRACIÓN
OPTIMA
RIESGO DE
TOXICIDAD
CONCENTRACIÓN
VITAMINA D
(ng/ml)
0 – 10
10 – 20
20 – 30
30 – 80
Mayor a 100
Valores indicados por Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos (EE. UU.)3
12
1-25 OH Vitamina D3 y Menopausia
El aumento de la edad y el incremento de grasa corporal contribuyen a un mayor
riesgo de deficiencia de Vitamina D3. Además, algunos estudios reportan una
relación entre el Calcitriol y el metabolismo del estrógeno.
Estudios transversales muestran que la menopausia se asocia con el aumento de
peso y la distribución alterada de la grasa corporal.16 La deficiencia de vitamina D3
es un problema médico común en todo el mundo y su prevalencia aumenta junto
con la latitud, la obesidad, el estilo de vida sedentario, la exposición limitada a la luz
solar y el envejecimiento.
Según la revisión de la literatura, los factores de riesgo para la insuficiencia de
vitamina D3 que se encuentran con mayor frecuencia en las mujeres
posmenopáusicas incluyen una exposición limitada al sol y el tiempo que pasan al
aire libre, la ingesta inadecuada de vitamina D3, la temporada de invierno y el
aumento de la edad. 3
Se estima una prevalencia mundial de hipovitaminosis D en pacientes
postmenopáusicas del 64%. La evidencia reciente sugiere un papel de la deficiencia
de vitamina D3 en diferentes enfermedades crónicas no transmisibles como la
obesidad, HAS, DM2 y, en consecuencia, síndrome metabólico y enfermedad
cardiovascular. 17
La disminución en la función de los estrógenos observada durante la menopausia
resulta en un aumento del metabolismo óseo, una disminución en la densidad
mineral ósea y el riesgo de fractura elevado. Además, el aumento de peso, la
13
disminución de la masa corporal magra y el aumento del tejido adiposo visceral
afectan a la mayoría de las mujeres después de la menopausia, lo que coloca a este
grupo de pacientes en un mayor riesgo de enfermedad metabólica y cardiovascular,
se ha establecido que la obesidad está asociada con la deficiencia de Vitamina D3.3
En mujeres postmenopáusicas la deficiencia de Vitamina D3 se ha asociado con una
mayor prevalencia de Síndrome metabólico, hipertrigliceridemia y colesterol - HDL
disminuido.
Se demostró en un estudio observacional longitudinal de 4 años que la masa grasa
subcutánea aumenta significativamente con el tiempo, pero solo las mujeres
postmenopáusicas mostraron un aumento significativo en la masa grasa visceral, lo
que se ha atribuido a los efectos de los estrógenos en la lipólisis y la lipogénesis en
los adipocitos viscerales y al efecto reductor de la globulina transportadora de
hormonas sexuales (SHBG). Aunque no solo los estrógenos, sino también los
niveles de andrógenos disminuyen durante la menopausia, la reducción más
pronunciada de los niveles de estrógenos podría aumentar la acumulación de grasa
visceral.16 Los niveles circulantes más bajos de 25 (OH) D 3 en personas obesas
podría ser debido a un mayor secuestro por el tejido adiposo, reduciendo su
disponibilidad en la circulación.18
Relación entre deficiencia de 1-25 OH vitamina D3 y síndrome metabólico
Es ampliamente reconocido que la 1-25 (OH)2 Vitamina D3 es responsable de
mantener una estructura ósea sana y de mantener concentraciones aceptables de
calcio y fosfato en el suero. Sin embargo, el calcitriol desempeña otras funciones
14
importantes en el cuerpo humano, incluida la función inmunológica, la modulación
del crecimiento celular y neuromuscular, así como la regulación de la respuesta
inflamatoria.19
La hipovitaminosis D está asociada con enfermedad cardiovascular, SM, DM 2,
cáncer y el incremento en la mortalidad. Además, la deficiencia de Vitamina D3 está
relacionada con la depresión y el deterioro de la función cognitiva.16
Vuksanovic y colaboradores, encontraron valores significativamente más bajos de
25 OH D3 (35.26 ± 1.61 nmol / l) en mujeres con SM en comparación con el grupo
control, concluyeron que un nivel bajo de 25 (OH) D3
en mujeres posmenopáusicas se asocia con grasa corporal alta, síndrome
metabólico, fuerza muscular baja y osteopenia.20
Estudios experimentales han demostrado que 1,25 (OH) 2D 3 desempeña un papel
activo en el tejido adiposo modulando la inflamación, la adipogénesis y la secreción
de adipocitos como el componente clave de los trastornos metabólicos, por ejemplo,
en el síndrome metabólico.21
Estudios recientes sugieren que el tejido adiposo puede ser un objetivo directo de
la 1-25 OH vitamina D3 debido a la expresión tanto del (VDR) como de la 25-
hidroxivitamina D 1α-hidroxilasa (CYP27B1). Existe evidencia de que la vitamina
D3 afecta la masa grasa corporal al inhibir los factores de transcripción adipogénicos
y la acumulación de lípidos durante la diferenciación de los adipocitos, algunos
estudios recientes demuestran que los metabolitos de la vitamina D3 también
influyen en la producción de adipocina y la respuesta inflamatoria en el tejido
15
adiposo; por lo tanto, la deficiencia de vitamina D3 puede comprometer el
funcionamiento metabólico normal del tejido adiposo, y dada la importancia de éste
tejido en el equilibrio energético, el metabolismo de los lípidos y la inflamación en la
obesidad; comprender los mecanismos de acción de la vitamina D en los adipocitos
puede tener un impacto significativo en el mantenimiento de la salud metabólica.22
En estudios de cultivos celulares, se ha demostrado que la 1,25 (OH)2D3 suprime la
inducción de mediadores proinflamatorios en adipocitos, preadipocitos y monocitos
/ macrófagos.23
El papel potencial de la vitamina D3 en la modulación de la inflamación en la
obesidad y otras enfermedades crónicas ha recibido una atención creciente. Se ha
acumulado evidencia de que 1,25(OH)2D3 tiene potentes efectos
inmunorreguladores, como la inhibición de la producción de interleucina 6 (IL-6),
interleucina 8 (IL-8), factor de necrosis tumoral alfa (TNF) e interferón-γ por células
mononucleares, con la hipertrofia de los adipocitos en la obesidad, hay un marcado
aumento en la síntesis y liberación de mediadores proinflamatorios (TNF-α, IL-6, IL-
8 y MCP-1), y esto contribuye a la inflamación del tejido. La inflamación del tejido
adiposo, caracterizada por una mayor infiltración de macrófagos y otras células
inmunes, es un proceso patológico central en la disfunción del tejido adiposo.22
En cuanto al metabolismo lipídico, los estudios han demostrado una relación
positiva entre la deficiencia de vitamina D y el metabolismo de los lípidos. Los
niveles más bajos de vitamina D se asocian con obesidad, aquellos que son obesos
acumularán vitamina D en el tejido graso, en lugar de convertirla en 1,25 (OH)2
D3. Por lo que, existe una relación inversa de los niveles séricos de Vitamina D3 con
16
colesterol - LDL, Colesterol total y triglicéridos, y una relación directa con colesterol-
HDL. La deficiencia de vitamina 25 (OH) D3 induce hiperlipidemia.24
Existe evidencia de que la vitamina D está involucrada en la movilización y
utilización de lípidos en el tejido adiposo. Un estudio inicial observó que 1,25
(OH) 2 D 3 indujo un aumento significativo en la actividad de la lipoproteína lipasa y
en su nivel de ARNm en los adipocitos. Al mismo tiempo, la sintasa de ácidos
grasos, que cataliza la lipogénesis de los adipocitos, se regula a la baja por 1,25
(OH) 2 D 3. Sin embargo, estudios funcionales de VDR sugieren que el receptor
podría inhibir la movilización y utilización de lípidos.22
Por otro lado, la vitamina D inhibe la angiogénesis y aumenta la síntesis de la
proteína G1A de la matriz y, por lo tanto, inhibe la síntesis de citoquinas
inflamatorias como el factor de necrosis tumoral y la interleucina. Otra de las
funciones de la vitamina D3 es inhibir la calcificación de los vasos sanguíneos al
regular las actividades de las interleucinas.14
Una dieta deficiente en vitamina D3 mostró un aumento en la infiltración de células
inmunitarias, aumento de la expresión de citoquinas proinflamatorias como TNF,
IL-6 y proteína-1 quimio atrayente de monocitos (MCP-1), así como disminución de
adiponectina; estos resultados nos llevaron a la hipótesis de que la deficiencia de
vitamina D3 causa un deterioro de la función arterial a través de los efectos directos
sobre la inflamación y la producción de adipocinas.23
Existen varios mecanismos fisiopatológicos posibles que podrían explicar el efecto
de la Vitamina D3 en los componentes del SM, la explicación más plausible es que
17
la Vitamina D3 influye en la secreción y la sensibilidad a la insulina, que juegan un
papel importante en el desarrollo de SM.
Diferentes factores biológicos apoyan la asociación de la deficiencia de Vitamina D3
con resistencia a la insulina y diabetes. El receptor VD (VDR) se expresa en células
beta pancreáticas secretoras de insulina y en tejidos diana periféricos como el
músculo esquelético y tejido adiposo. 25
La deficiencia de Vitamina D puede comprometer la capacidad de las células beta
para convertir la proinsulina en insulina. En humanos, los polimorfismos en los
genes VDR se han asociado con variaciones en la secreción y sensibilidad de
insulina. La vitamina D afecta indirectamente la sensibilidad a la insulina en el
sistema músculo esquelético y el tejido adiposo al regular los niveles de calcio
extracelular, que es esencial para los procesos intracelulares mediados por la
insulina. 26,27
Las concentraciones séricas más altas de 25 (OH) D3 aumentan la absorción de
calcio intestinal, que puede unirse a los ácidos grasos y biliares y formar complejos
de lípidos-calcio insolubles, inhibiendo así la absorción de colesterol y aumentando
la excreción fecal. Alternativamente, la asociación entre los niveles de Vitamina D3
y triglicéridos puede estar mediada por reducciones en la formación o secreción de
triglicéridos hepáticos en respuesta al aumento de las cantidades de calcio
hepatocelular.28,29
Las concentraciones excesivas de hormona paratiroidea asociadas con
concentraciones bajas de 25 (OH) D3 en suero también pueden impulsar esta
18
asociación; se ha observado una disminución en la eliminación periférica de
triglicéridos e hipertrigliceridemia en estados de hiperparatiroidismo.30
Algunos ensayos aleatorios que probaron los efectos de dosis variables de
suplementos de vitamina D en los resultados metabólicos informaron disminuciones
en los triglicéridos en respuesta a los suplementos de vitamina D, aunque la dosis
en los estudios nulos puede haber sido demasiado baja para lograr concentraciones
beneficiosas de 25 (OH) D3.31
Las anormalidades en las concentraciones de triglicéridos, que son una fuente
primaria de almacenamiento de grasa en la sangre y colesterol HDL, la lipoproteína
responsable del transporte de colesterol de regreso al hígado para su excreción son
dos criterios principales para el síndrome metabólico. La relación entre triglicéridos
y colesterol HDL también es un marcador del efecto aterogénico de los lípidos
circulantes.32
Aunque se ha observado una variabilidad sustancial en la asociación entre las
concentraciones séricas de 25 (OH) D3 y la dislipidemia, la asociación inversa con
los triglicéridos se ha informado de manera bastante consistente tanto en estudios
de cohortes transversales como prospectivos en diversas poblaciones.
Con lo anterior, se puede establecer una asociación entre hipovitaminosis D y
síndrome metabólico, siendo que la caída en el nivel de estrógenos en la
menopausia favorece la acumulación de grasa abdominal, la obesidad se asocia
con niveles bajos de 25 (OH) D3, siendo ésta una hormona que participa en la
regulación del tejido adiposo modulando la inflamación, la adipogénesis y la
19
secreción de adipocitos, así como el metabolismo lipídico, favoreciendo entre otras
enfermedades crónicas, el desarrollo de síndrome metabólico y, el incremento de
riesgo cardiovascular en la paciente postmenopáusica.
JUSTIFICACIÓN
La consulta de menopausia es frecuente en nuestra población, debido a los cambios
metabólicos en esta etapa, se favorece el desarrollo de enfermedades crónico-
degenerativas, así como el incremento del riesgo cardiovascular, además, la
hipovitaminosis D es un estado común en nuestra población, predominando en un
67% en la menopausia.4 Es bien sabido, que ésta hormona juega un papel
importante en la homeostasis de la glucosa y en el metabolismo lipídico y que sus
niveles se relacionan de forma inversa con el incremento en la grasa visceral, por lo
que la detección oportuna de hipovitaminosis D es determinante para mejorar el
pronóstico cardiometabólico de las pacientes postmenopáusicas.
Se ha encontrado asociación con la presencia de Hipovitaminosis D en pacientes
postmenopáusicas con el desarrollo de síndrome metabólico en otros países, sin
embargo, no se cuenta con este estudio en México, y siendo que la prevalencia de
hipovitaminosis D es alta en nuestra población postmenopáusica, es de importancia
establecer ésta asociación, siendo que implicaría una justificación para la
suplementación de Vitamina D en éste grupo etario para mejorar las condiciones
metabólicas y mejorar su pronóstico cardiovascular, y de ésta forma tener un
impacto en la calidad de vida en nuestra población postmenopáusica.
20
PREGUNTA DEL INVESTIGADOR
¿Existe asociación de hipovitaminosis D y Síndrome Metabólico en las pacientes
postmenopáusicas de la Clínica de Climaterio del Hospital Juárez de México?
OBJETIVO GENERAL:
Determinar la asociación de hipovitaminosis D con Síndrome Metabólico en las
pacientes postmenopáusicas de la Clínica de Climaterio del Hospital Juárez de
México
OBJETIVOS PARTICULARES:
• Clasificar a las pacientes de acuerdo con las diferentes etapas del STRAW
+10
• Clasificar a la población según el grado de Hipovitaminosis D, deficiencia (20
-30 ng/ml) insuficiencia (10 – 20ng/ml) o en su caso deficiencia severa menor
a 10ng/ml de acuerdo con la Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos
• Identificar pacientes postmenopáusicas con síndrome metabólico de acuerdo
con los Criterios de la ATP III
• Establecer la asociación de Hipovitaminosis D con las diferentes variables
del estudio, perfil de lípidos, circunferencia abdominal, glucosa en ayuno,
índice de masa corporal.
HIPÓTESIS
La Hipovitaminosis D se encuentra asociada con la presencia de Síndrome
Metabólico en pacientes postmenopáusicas
21
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN:
Tipo de estudio
Estudio analítico, observacional, retrospectivo, de casos y controles
Definición de la población
La población de estudio fue reclutada de la consulta de la clínica del climaterio del
Hospital Juárez de México, a aquellas que cumplieron con los criterios de selección
se les invitó a participar en el estudio, y se les entregó consentimiento informado.
Se conformaron dos grupos de estudio, un grupo de casos según cumplían criterios
para Síndrome Metabólico con base a los criterios ATPIII (obesidad abdominal,
hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, hipertensión e hiperglucemia) realizando
diagnóstico con la presencia de tres de estos criterios), y un grupo control sin
criterios para Síndrome metabólico.
A todas las pacientes se les realizó medición de 25 (OH) D3, mediante
inmunoensayo ADVIA Centaur Vitamin D Total (Vit D), que es una prueba
diagnóstica in vitro para la determinación cuantitativa de 25(OH) Vitamina D3 en el
suero y plasma humano; dicha medición se realizó en el Laboratorio Central del
Hospital Juárez de México. También se solicitó perfil de lípidos y glucosa en ayuno.
En la consulta se realizó la medición de presión arterial, circunferencia abdominal,
peso y talla.
22
Tamaño de la muestra
Cálculo de muestra: Prevalencia de Hipovitaminosis D en pacientes postmenopáusicas:
67%, con la siguiente fórmula:
o n=Z2(PQ)/d2
o Z=1.64 para nivel de confianza 95%
o P=prevalencia 67 % = 0.67 *
o Q=1-P = 0.33
o d=precisión 5 %= 0.05
o 105 pacientes
o más 20% para ajuste de perdidas = 21 pacientes
o Grupo de estudio: 126 pacientes
o Grupo control: 63 pacientes
GRUPO DE CASOS
• Criterios de inclusión:
• Pacientes con menopausia espontánea temprana y tardía (estadios + 1 y +2
según la clasificacion STRAW+10) con criterios para síndrome metabólico
Pacientes que desearon participar en el estudio
Pacientes con perfil de lípidos completo
Pacientes con medición de Vitamina D
• Criterios de exclusión:
Pacientes con menopausia inducida
23
Pacientes con los siguientes antecedentes conocidos: cardiopatía existente
o preexistente, enfermedad arterial cerebrovascular, estenosis aórtica
abdominal o aneurisma, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal
crónica o insuficiencia renal, enfermedad hepática, enfermedad autoinmune,
disfunción tiroidea, cáncer, hiperparatiroidismo y abuso de alcohol.
• Criterios de eliminación:
Pacientes con protocolo de estudio incompleto
GRUPO CONTROL
Criterios de inclusión:
Pacientes con menopausia espontánea temprana y tardía (+1 y +2 según la
clasificacion STRAW+10) sin criterios para síndrome metabólico
• Criterios de exclusión:
Paciente con menopausia inducida.
Pacientes con los siguientes antecedentes conocidos: cardiopatía existente
o preexistente, enfermedad arterial cerebrovascular, estenosis aórtica
abdominal o aneurisma, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal
crónica o insuficiencia renal, enfermedad hepática, enfermedad autoinmune,
disfunción tiroidea, cáncer, hiperparatiroidismo y abuso de alcohol.
• Criterios de eliminación:
Pacientes con protocolo de estudio incompleto
Pacientes que no deseen participar en el estudio.
VARIABLES: Dependiente: Síndrome metabólico, Independiente: Niveles de Vitamina D
24
Tabla 3. DEFINICION OPERACIONAL DE VARIABLES
DENOMINACIÓN TIPO DE VARIABLE DEFINICION INDICADOR NIVEL DE
MEDICION
Vitamina D Cuantitativa
continua
Niveles de 25-
Hidroxivitamina D
en sangre
Suficiente >30ng/ml
Insuficiencia 21-
29ng/ml
Deficiente: <20ng/ml
Continua
Edad Cuantitativa
continua
Cantidad de años de
vita de un individuo
Se expresa en años
cumplidos
Discreta
Peso Cuantitativa
continua
Es la fuerza que
ejerce la gravedad
sobre un cuerpo
determinado
Medición en
Kilogramos
obteniendo pesaje
en báscula
Continua
Talla Cuantitativa
continua
Distancia que existe
entre el vértex y el
plano de
sustentación
Medición obtenida
en cm
Continua
Índice de masa
corporal
Cuantitativa
continua
Indicador
antropométrico del
estado nutricional
Peso (Kg) /talla 2:
Normal: 18.5 – 24.9
Sobrepeso: 25-29.9
Obesidad I: 30-34.9
Obesidad II: 35-39.9
Obesidad III: >40
Continua
Triglicéridos Cuantitativa
continua
Formados de
moléculas de
glicerol
estratificado con 3
ácidos grados
Valor ideal <
150mg/dl
Continua
Colesterol HDL Cuantitativa
continua
Partículas
caracterizadas por
su alto contenido de
fosfolípidos
Valor normal mayor
a 50 mg/dl
Continua
Glucosa Cuantitativa
continua
Monosacárido
soluble en agua
presente en la
sangre
Valor normal en
ayunas menor a
100ng/dl
Continua
Presión arterial Cuantitativa
continua
Presión que ejerce
la sangre al circular
por los vasos
sanguíneos
Medición obtenida
en mm/Hg. Valor
anormal > 130/85
Continua
Circunferencia
Abdominal
Cuantitativa
continua
Es la medición de la
distancia alrededor
del abdomen en un
punto específico.
Normal menor de
88cm
Continua
25
ANALISIS ESTADÍSTICO
Se utilizó estadística descriptiva para las diferentes variables. Mediante razón de
momios se determinó la fuerza de asociación de la Hipovitaminosis D y Síndrome
metabólico en pacientes postmenopáusicas, así como la asociación con las
diferentes variables. Con la formula Kolmogorov Smirnoff se definió la normalidad
de las variables, se realizó análisis de Correlación de Pearson, para determinar la
correlación entre las variables; los datos estadísticos se analizaron mediante el
software SPSS versión 22.0 (IBM, Armonk, Nueva York).
RECURSOS
Materiales:
El costo de los estudios fue cubierto por cada paciente, los precios de
acuerdo con su nivel socioeconómico.
Estudio Mínimo Máximo
Vitamina D $ 75 $ 747
26
ASPECTOS ETICOS
El presente protocolo de investigación de acuerdo con el Reglamento de la Ley
General de Salud en Materia de Investigación para la salud pertenece a la categoría
de riesgos mínimos, como se describe en el Titulo segundo, De los aspectos éticos
de la investigación en seres humanos en el Capítulo I, articulo 17. Solo se realizó a
pacientes mayores de 18 años. El procedimiento que se llevó a cabo se apegó a las
normas éticas, al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Investigación para la salud y a la Declaración de Helsinki y sus enmiendas.
Se otorgó información a cada paciente de los objetivos, justificación de estudio, así
mismo el beneficio para su salud.
De la misma manera, con información clara, se otorgó consentimiento informado ya
debidamente elaborado para la aceptación del estudio en curso.
27
RESULTADOS
Características de la población
Se realizó un estudio prospectivo para evaluar la asociación de Hipovitaminosis D y
Síndrome metabólico en las pacientes postmenopáusicas de la clínica de Climaterio
del Hospital Juárez de México. La muestra poblacional se reclutó de la consulta de
Climaterio del servicio de Biología de la Reproducción que cumplieron con los
criterios de inclusión, en un periodo comprendido de junio 2019 a marzo 2020. Se
estudiaron un total de 189 pacientes, de las cuales 126 correspondieron al grupo de
casos y 63 al grupo control.
Se calculó la media y la desviación estándar de las variables continuas y frecuencias
para las variables categóricas para mostrar las características de la población.
La media de la edad de la población total fue de 57.20 años con una DE (desviación
estándar) de ± 7.6 años; en el grupo de casos la media de edad fue de 56.9 años y
en el grupo control 57.7 años. (Tabla 4)
Tabla 4. Edad de la población total
N Mínimo Máximo Media Desviación
estándar
Edad
(años)
189 45 84 57.20 7.629
28
Las pacientes se clasificaron por las etapas del STRAW +10, ninguna paciente
cumplió criterios para la etapa +1a, n=45 (24%) correspondieron a etapa +1b, en
etapa +1c n=19 (10%) encontrando una mayor proporción en etapa clínica
STRAW+2 con un n=125 (66%) del total de la población. Se observa que la
distribución porcentual por grupos de estudio es equitativa. (Tabla 5, gráfico 1 y 2)
Tabla 5. Clasificación por etapas STRAW+10 en población total y por grupos
de estudios
Etapas STRAW +10
Población total n/%
Casos n/%
Control n/%
+1A 0 0 0
+1b 45 (24%) 32 (25.3%) 13 (20.6%)
+1c 19 (10%) 11 (8.7%) 8 (12.6%)
+2 125 (66%) 83 (65.8%) 42 (66.6%)
Total n=189 n=126 n=63
Gráfico 1. Clasificación por etapas STRAW+10 en población total
24%
10%
66%
Etapas STRAW+10
1 2 3
1: STRAW +1b
2: STRAW +1c
3: STRAW +2
29
Gráfico 2. Clasificación por etapas de STRAW+10 por grupo de estudio
Al analizar los antecedentes personales patológicos de las pacientes, encontramos
que en el grupo de casos n=28 (22.2%) contaban con diagnóstico de DM2,
Hipertensión Arterial Sistémica n=16 (12.6%) y tabaquismo n=5 (3.9%), datos muy
similares encontrados en el grupo control, n= 16 (17.2 %) con antecedente de DM
2, n= 11 (11.8%) Hipertensión Arterial Sistémica, n=1 (1.07%) tabaquismo. (Tabla
6) Se verificó que estas pacientes no cumplieran criterios para síndrome metabólico.
Tabla 6. Antecedentes personales patológicos
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS CASOS
n/%
CONTROL
n/%
DIABETES MELLITUS 28 (22.2) 16 (17.2)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA 16 (12.6) 11 (11.8)
TABAQUISMO 5 (3.9) 1 (1.07)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
1a 1b 1c 2
Etapa clínica STRAW +10 por grupo de estudio
Casos Controles
30
La media y la desviación estándar del perfil de lípidos, glucosa, circunferencia
abdominal e índice de masa corporal se muestran en la siguiente tabla. (Tabla 7)
Tabla 7. Perfil de lípidos, TAM, Glucosa en ayuno, Circunferencia abdominal
e Índice de Masa Corporal
CASOS
CONTROL
Colesterol HDL (mg/dl) 43.1 ± 7.4 54.7 ± 12.8
Colesterol LDL (mg/dl) 134.2 ±32.3 119.3 ± 27.6
Triglicéridos (mg/dl) 210.6 ± 70.8 130.7 ± 53.3
Colesterol Total (mg/dl) 187.7 ± 35.8 198.8 ± 33.1
Glucosa en ayuno (mg/dl) 106.9 ± 38.7 91.8 ± 13.9
TAM (mmHg) 91.7 ± 10.9 85.16 ± 9.3
Circunferencia abdominal (cm) 102.05 ± 10.1 84.1 ± 13.4
Índice de Masa Corporal (Kg/m2) 30.5 ± 4.0 27 ± 4.6
HDL: Lipoproteínas de alta densidad, LDL: Lipoproteínas de baja densidad, TAM: Tensión arterial media.
Se estableció un grupo de estudio basado en la presencia de Síndrome metabólico,
el diagnóstico se realizó mediante los criterios ATP III, encontrando un n=126
(66.7%) y un grupo control sin síndrome metabólico n= 63 (33.3%) como se muestra
en la gráfica 3 y tabla 8.
31
Tabla 8. Casos y controles de acuerdo con la presencia de Síndrome metabólico
Frecuencia
n=
Porcentaje
%
Síndrome metabólico
(Casos)
126 66.7
Sin síndrome metabólico
(Controles)
63 33.3
Gráfico 3. Prevalencia de Síndrome Metabólico en la población total n=189
Se valoró el estatus de vitamina D3 de toda la población y se agrupó en niveles de
acuerdo con la Sociedad de Endocrinología de Estados Unidos, estableciendo un
n=167 (88.3 %) con hipovitaminosis D, con un valor medio de 17.2 ng/mL. (Tabla 9)
Tabla 9. Niveles de vitamina D en la población total
N Mínimo
ng/ml
Máximo
ng/ml
Media
ng/ml
Desviación
Estándar
25OH D3 (Vit D) 189 4.00 48.70 17.2659 8.17821
67%
33%
Síndrome Metabólico
Síndrome metabólico Sin síndrome metabólico
32
Se encontraron niveles óptimos en 22 pacientes (11.6%), insuficientes n=39
(20.6%), deficientes n=82 (43.4%) y con deficiencia severa n=46 (24.3%) en la
población total. (Tabla 10, Gráfico 4)
Tabla 10. Niveles de vitamina D en la población total n=189
Niveles de 25 (OH) D3 Frecuencia
n=
Porcentaje
%
>30
ng/ml
20 – 30
10 – 20
0 – 10
Suficiente 22 11.6
Insuficiente 39 20.6
Deficiente 82 43.4
Deficiencia severa 46 24.3
Total 189 100.0
Gráfico 4. Niveles de vitamina D en la población total
33
Se determinaron por grupo de estudio los niveles de 25 (OH) D3, encontrando en el
grupo de casos un mayor porcentaje de pacientes con niveles deficientes de
Vitamina D3 n=61 (48.4%) y deficiencia severa n=44 (39.4%) mientras que en un
grupo control los niveles en su mayoría se encontraron con insuficiencia n=26
(41.2%) y n=25 (39.6%) con niveles deficientes. (Tabla 11, gráfico 5)
Tabla 11. Niveles de 25 (OH) D3 por grupos de estudio
NIVELES DE VITAMINA D3 CASOS
n=/%
CONTROL
n=/%
>30 ng/ml 11 (8.7) 11 (17.4)
20 – 30 10 (7.9) 26 (41.2)
10 – 20 61 (48.4) 25 (39.6)
0 – 10 44 (34.9) 1 (1.5)
TOTAL 126 63
Gráfico 5. Niveles de 25 (OH) D3 por grupos de estudio
0 50 100 150 200
>30 ng/ml
20 – 30
10 – 20
0 – 10
TOTAL
Niveles de 25 (OH) D3 por grupo de estudio
CASOS CONTROL
34
El objetivo principal de este estudio fue establecer la asociación de Hipovitaminosis
D y Síndrome metabólico, análisis que se estableció mediante razón de momios
encontrando un OR de 2.2 (IC 95% 0.901 – 5.42). (Tabla 12, gráfico 5)
Tabla 12. Asociación de Hipovitaminosis D y Síndrome metabólico
OR de 2.2 (IC 95% 0.901 – 5.42).
Gráfico 6. Asociación de Hipovitaminosis D con Síndrome Metabólico
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Sin criterios para Síndrome Metabólico
Con criterios para Síndrome Metabólico
TOTAL
SIN
DR
OM
E M
ETA
BO
LIC
O
25 (OH) D3 * Síndrome Metabólico
TOTAL Hipovitaminosis D Niveles óptimos
35
Por otro lado, se estableció la asociación de Hipovitaminosis D con los componentes
del Síndrome Metabólico, esto se hizo por grupos de estudio como se muestra a
continuación.
En el grupo de casos se encontró asociación positiva con Triglicéridos y colesterol
HDL. (Tabla 13 y 14)
Tabla 13. Asociación de Hipovitaminosis D con Hipertrigliceridemia en
pacientes con Síndrome Metabólico
OR: 8.0 (IC 96% 2.1 – 29.6)
Tabla 14. Asociación de Hipovitaminosis D con Hipoalfalipoproteinemia en
pacientes con Síndrome Metabólico
OR: 4.2 (IC 95% 1.16 – 15.2)
36
No se encontró asociación significativa con circunferencia abdominal, niveles de
glucosa y presión arterial, en la siguiente tabla se observan los valores de
asociación de todas las variables de SM. (Tabla 15)
Tabla 15. Asociación de Hipovitaminosis D con los componentes de
Síndrome Metabólico en el grupo de casos
Factores OR IC 95%
Circunferencia abdominal .94 .90 - .98
Glucosa 2.4 .61 – 9.6
TG 8 2.1 – 29.5
HDL 4.2 1.16 – 15.2
TAM .138 .028 - .667
En el grupo control se encontró asociación significativa con Hipoalfalipoproteinemia,
sin embargo, no se mostró de la misma forma con el resto de las variables. (Tabla
16 y 17)
Tabla 16. Asociación de Hipovitaminosis D con Hipoalfalipoproteinemia en
pacientes sin Síndrome Metabólico
OR: 8.5 (IC 95% 1.0 – 71.8)
37
Tabla 17. Asociación de Hipovitaminosis D con los componentes de
Síndrome Metabólico en el grupo control
Factores OR IC 95%
Circunferencia abdominal 3.8 .75 – 19.5
Glucosa .94 .173 – 5.1
TG .42 .30 - .58
HDL 8.5 1.16 – 15.2
TAM .558 .123 – 2.5
En el análisis de la población general, además se encontró asociación con
circunferencia abdominal. (Tabla 18, gráfico 7)
Tabla 18. Asociación de Hipovitaminosis D y Circunferencia abdominal en
población total
OR de 2.7 (IC 95% 1.069 – 6.8)
Gráfico 7. Asociación de Hipovitaminosis D y Circunferencia abdominal en
población total
0 50 100 150
NORMAL
OBESIDAD CENTRAL
CIR
CU
NFE
RE
NC
IAA
BD
OM
INA
L
9
13
34
133
Hipovitaminosis D * Obesidad central
Niveles óptimos Hipovitaminosis D
38
La asociación de hipovitaminosis D e hipertrigliceridemia permaneció significativa
en el análisis de la población total. (Tabla 18, gráfico 8)
Tabla 19. Asociación de Hipovitaminosis D y Triglicéridos en la población
total
OR de 11.9 (IC 95% 4.1 – 34.5)
Gráfico 8. Asociación de Hipovitaminosis D con Triglicéridos
0
20
40
60
80
100
120
140
HIPERTRIGLICERIDEMIA TRIGLICÉRIDOS NORMALES
Asociación Hipovitaminosis D e Hipetrigliceridemis
Hipovitaminosis D Niveles óptimos
39
La asociación entre Hipovitaminosis D con Hipoalfalipoproteinemia resultó positiva
como se observa en la Tabla 20 y gráfico 9)
Tabla 20. Asociación de Hipovitaminosis D y HDL en población total
OR de 5.4 (IC 95% 2.0 – 14.2)
Gráfico 9. Asociación de Hipovitaminosis D y HDL
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Niveles óptimos
Hipovitaminosis D
TOTAL
25 (OH) D3 * HDL
LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD TOTAL
LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD HIPOALFA
LIPOPROTEINAS DE ALTA DENSIDAD NORMAL
40
Por otro lado, en el análisis de la población total, la asociación entre
Hipovitaminosis D y niveles de LDL-c se mostró con asociación significativa; el
punto de cohorte tomado para determinar los rangos elevados fue, a partir de
100 mg/dl. (Tabla 15, gráfico 8)
Tabla 21. Asociación de Hipovitaminosis D y LDL en población total
OR de 4.3 (IC 95% 4.3 –11.2)
Gráfico 10. Asociación de Hipovitaminosis D y LDL
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Normal
Dislipidemia aterogénica
LIP
OP
RO
TEIN
AS
DE
BA
JAD
ENSI
DA
D
Hipovitaminosis D * LDL
Hipovitaminosis D Niveles óptimos
41
La asociación también fue significativa con el índice de Masa corporal en la población
total.
Tabla 22. Asociación de Hipovitaminosis D e IMC (kg/m2) en población total
Organización Mundial de la Salud: Índice de Masa corporal (kg/m2 ): Normal: 18.5 – 24.9, Sobrepeso: 25 – 29.9, Obesidad: >30
OR de 3.4 (IC 95% 1.2 – 8.9)
Gráfico 11. Asociación de Hipovitaminosis D * Índice de Masa Corporal
0 20 40 60 80 100 120 140 160
NORMAL
SOBREPESO Y OBESIDAD
ÍND
ICE
DE
MA
SA C
OR
PO
RA
L
HIPOVITAMINOSIS D * IMC
Hipovitaminosis D Niveles óptimos
42
Tabla 23. OR Hipovitaminosis D * Glucosa, HDL, LDL, TG, CA, SM, IM en
población total
Factores OR IC 95%
Circunferencia abdominal 2.7 1 – 6.8
Glucosa 2.1 .74 – 6.0
TG 6 2.2 – 16.3
HDL 5.4 2 – 14.2
TAM .387 .157 - .953
Síndrome metabólico 2.2 0.9 – 5.4
IMC 3.5 1.2 – 8.9
LDL 4.3 1.6 – 11.2 TG: triglicéridos, HDL: Colesterol de alta densidad, TAM: tensión arterial media, IMC: Índice de Masa Corporal, LDL: lipoproteínas de alta densidad
En el siguiente gráfico se observa la asociación de Síndrome metabólico y sus
componentes con hipovitaminosis D en el total de la población, considerando
estadísticamente significativos con HDL-c, Triglicéridos y Circunferencia
abdominal. (Gráfico 12, Tabla 23)
Gráfico 12. Odds Ratio con Hipovitaminosis D y componentes del
Síndrome metabólico en la población Total
43
Por otro lado, en el análisis de correlación, se estableció la normalidad de las
variables con la Prueba de Kolmogorov Smirnoff, buscando la correlación entre
variables con la prueba de Pearson, este análisis fue en la población total y se
encontrando los siguientes resultados.
El resultado de correlación de los niveles de Vitamina D3 y Triglicéridos (TG) mostró
una correlación baja, Índice de Pearson -.536; como se muestra en la siguiente tabla
y gráfico.
Tabla 24. Correlación Vitamina D3 y Triglicéridos
Correlación Vitamina D3 y Triglicéridos
25 OH D3 Triglicéridos
25 OH D3 Correlación de Pearson 1 -.536**
Sig. (bilateral) .000
N 189 189
Triglicéridos Correlación de Pearson -.536** 1
Sig. (bilateral) .000
N 189 189
**. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral).
Gráfico 12. Correlación 25 OH D3 –TG
0
100
200
300
400
500
600
0 10 20 30 40 50 60
TG
Niveles de Vitamina D3
Niv
ele
s d
e Tr
iglic
érid
os
44
El resultado de la correlación de los niveles de Vitamina D3 y Colesterol de Alta
Densidad (HDL) mostró una correlación baja, índice de Pearson .318; como se
muestra en la siguiente tabla y gráfico.
Tabla 25. Análisis de correlación 25 OH D3 - HDL
Correlaciones
25OHD3 HDL
25OHD3 Correlación de Pearson 1 .318**
Sig. (bilateral) .000
N 189 189
HDL Correlación de Pearson .318** 1
Sig. (bilateral) .000
N 189 189
**. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral).
Gráfico 13. Correlación 25 OH D3 – HDL
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60
HDL
Niveles de Vitamina D3
Niv
eles
de
HD
L
45
En cuanto a los niveles de Lipoproteínas de baja densidad (LDL) se observa una
correlación moderada con los niveles de vitamina D, mostrando un índice de
Pearson -.563.
Tabla 26. Correlación de 25 OH D3 - LDL
Gráfico 14. Correlación 25 OH D3 – LDL
0
10
20
30
40
50
60
0 50 100 150 200 250
25 OH D3 - LDL
25OHD3 LDL
25OHD3 Correlación de Pearson 1 -.563**
Sig. (bilateral) .000
N 189 189
LDL Correlación de Pearson -.563** 1
Sig. (bilateral) .000
N 189 189
**. La correlación es significativa en el nivel 0,01 (bilateral).
Niv
ele
s d
e V
itam
ina
D3
Niveles de LDL
46
Discusión
Soumi Srimani y cols en la India, encontraron que la prevalencia del SM en su grupo
de estudio fue del 46%, el 51% presentaba vitamina D insuficiente y 19% niveles
deficiencia.33 En nuestro estudio la prevalencia de SM se mostró más alta con un
66% en la población total, el 91.2% de estos, presentaron hipovitaminosis D; niveles
deficientes de 25 (OH) D3 presentando un n= 61 (48.4%), deficiencia severa n= 44
(34.9 %) e insuficiencia n= 11 (8.7%).
Con base a los puntos de cohorte de 25 (OH) D3 mencionados anteriormente, el
88.3% de la población total estudiada mostró niveles séricos en Hipovitaminosis D,
niveles insuficientes 39 (20.6%), deficientes 82 (43.4%) y deficiencia severa 46
(24.3%); sólo 22 (11.6 %) presentaron niveles suficientes, observando una
diferencia sustancial entre los grados de hipovitaminosis, predominando los niveles
deficientes. No obstante, los hallazgos encontrados en el estudio de Schmitt y cols
muestran equivalencia entre los grados de hipovitaminosis D, 148 mujeres (32.0%),
insuficientes en 151 (32.6%) y deficientes en 164 (35.4%). 17
Al establecer la asociación entre niveles de vitamina D3 y SM en mujeres
postmenopáusicas se mostró un OR 2.2 (IC 95%= 0.901 – 5.42), sin embargo, no
existió significancia estadística, por otro lado, la asociación con Triglicéridos,
Colesterol HDL se mostró significativa en el grupo de casos, y sólo con colesterol
HDL en grupo control, al realizar la asociación en la población general la asociación
con colesterol LDL y circunferencia abdominal se mostró significativa. Schmitt y cols;
realizaron un análisis de regresión logística multivariante, y encontraron que un
47
nivel bajo de 25 (OH) D3 (<30 ng / ml) se asoció significativamente con SM (OR
1.90, IC 95% = 1.26-2.85), Hipertrigliceridemia (OR 1.55, 95% CI = 1.13-2.35), y
niveles bajos de HDL-c (OR 1.60, IC 95% = 1.19-2.40) en comparación con mujeres
con niveles suficientes de 25 (OH) D3. 17 Resultados similares con Song y cols, la
asociación de 25 (OH) D3 mostró una asociación significativa con SM con un OR de
2.2 (IC 95% 1.24 – 3.9), de igual forma, la asociación con los componentes de SM
mostraron asociación significativa con Obesidad central y Triglicéridos.34 Sin
embargo, A Chacko no encontró asociación entre los niveles de 25 (OH) D y SM,
presentando un OR de 0.28 (IC95% 0.14-0.56). 35
En un estudio en China, realizado por Ying Wang y cols; concluyeron que los niveles
séricos de 25 (OH) D3 se asociaron inversamente con TG (coeficiente β = -0.24, p
<0.001) y LDL-c (coeficiente β = -0.34, p <0.001).36 En nuestro estudio, el análisis
de correlación de Pearson mostró una correlación moderada con LDL-c (coeficiente
de correlación -.563), mientras que, una correlación baja con HDL-c (coeficiente de
correlación .318) y Triglicéridos (coeficiente de correlación -0.53). Contrario al
estudio de Bonakdaran y cols, el análisis de correlación se realizó mediante el
análisis de Spearman, la correlación entre los niveles séricos de 25 (OH) D3 y los
componentes del SM no fueron significativos. La mayor correlación identificada fue
entre los niveles séricos de 25 (OH) D3 y los niveles de triglicéridos en los grupos
de SM y obesidad (coeficiente de correlación de Spearman): 0.364, P = 0.007 y
0.119, P = 0.043, respectivamente. 37
48
Los estudios transversales muestran que la menopausia está asociada con el
aumento de peso y la distribución alterada de la grasa corporal.38 En nuestro estudio
la media de Circunferencia Abdominal fue de 96 cm y la media del Índice de Masa
Corporal fue 29.4 kg/m2; el 37.5 % presentó sobrepeso y un 32.2 % obesidad grado
I. El análisis de asociación Vitamina D3 e IMC se mostró positivo con un OR de 3.4
(IC 95% 1.2 – 8.9), de igual forma, se encontró una asociación positiva con los
niveles de vitamina D3 y circunferencia abdominal mostrando un OR de 2.7 (IC
95%1.069 – 6.8).
Sara A Chacko y cols, en 292 mujeres posmenopáusicas de 50 a 79 años en el
ensayo Women´s Health Initiative Calcium-Vitamina D (WHI-CaD), hubo una
asociación inversa de suero 25 (OH) D3 con adiposidad (IMC) = -1.12 ± 0.30, P=
0.002; y Circunferencia abdominal: = -3.55 ±0.49, P<0.0001. 35
En nuestro estudio no se encontró asociación o correlación entre los niveles de
Vitamina D3 y glucosa, contrario al estudio de Allan G. Need y cols, en donde se
observó que los coeficientes de correlación entre la glucosa sérica en ayuno fueron
en función inversa de las concentraciones séricas de 25 (OH) D3; al igual que
estudios realizados por Pittas y cols en 2007 y Chowdhury y cols en 2009, quienes
concluyeron que los niveles bajos de 25 (OH) D3 pueden influir negativamente en la
glucemia. 27,39,40
CONCLUSIONES
En nuestro estudio no se encontró asociación significativa con Hipovitaminosis D y
Síndrome metabólico, probablemente debido a un error de tipo sistemático o debido
49
a que la prevalencia de Hipovitaminosis D es alta, lo que genera características
homogéneas en la población estudio, limitando la comparación entre grupos.
Por otro lado, aunque se ha observado una variabilidad sustancial en la asociación
entre el suero 25 (OH) D3 y la dislipidemia, la asociación inversa con los triglicéridos
se ha informado de manera bastante consistente tanto en estudios de cohortes
transversales como prospectivos en diversas poblaciones, de la misma forma, la
asociación positiva con la obesidad.
Sin embargo, es importante resaltar que existen otros factores de mayor peso que
pueden condicionar un perfil metabólico de mal pronóstico para la paciente
postmenopáusica, de tal manera que, no se puede atribuir a la hipovitaminosis D
como factor único predisponente a los cambios en el riesgo cardiovascular.
La prevalencia de Hipovitaminosis en nuestra población es alta en este grupo de
edad, por lo que es importante recordar las funciones metabólicas, cognitivas,
inmunológicas que tiene esta hormona para realizar una suplementación oportuna
y contribuir a la mejora en la calidad de vida de las pacientes postmenopáusicas
Las principales limitaciones de este estudio incluyeron el tamaño de muestra
relativamente pequeño que limitó nuestro poder estadístico y el diseño
transversal. Se requieren más estudios, principalmente ensayos clínicos, para
valorar las modificaciones del perfil metabólico con la suplementación de Vitamina
D, y determinar el peso que tiene esta en la salud cardiovascular de las pacientes.
50
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55
ANEXO 1.
56
ANEXO 2.
Etapas STRAW + 10. Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW)