DOKU BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA

TANIM

• Vücudun deri tabakasında, korneal ya da müköz membranlarında değişim/hasar bulunan ya da bu riski taşıyan bir bireydeki durumdur.

(Bakınız Cilt Bütünlüğünde Bozulma Riski Etiyolojik Faktörler)

ETİYOLOJİK FAKTÖRLER

Patofizyolojik Faktörler

Tedavi İle İlişkili

Faktörler

Bireysel-Çevresel Faktörler

Maturasyonel Faktörler

TANIMLAYICI KRİTERLER

MajörKorneal, deri, müköz membran

dokularında bütünlüğün bozulması/engellenmesi, vücut

yapısının hasar görmesi (insizyon, dermal ülser, oral lezyonlar)

MinörLezyonlar (primer, sekonder)

ÖdemEritem

Müköz membranda kurulukLökoplaki

Dilde tabakalar

HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ

Basınç Ülserinin Sınıflandırılması

İyileşmenin Değerlendirilmesi ve İzlemi

Beslenmenin Desteklenmesi

Ağrının Değerlendirmesi ve Yönetimi

Pozisyon Değişimi

Destek Yüzeyler

Basınç Ülserinin Bakımı

I. Evre: Basmakla solmayan kızarıklık

•Genellikle kemik çıkıntılar üzerindeki sınırlı bir alanda ortaya çıkar, •deri bütünlüğü bozulmamış, •parmakla basmakla solmayan kızarıklık

BASINÇ ÜLSERİNİN SINIFLANDIRILMASI

II. Evre: Dermis tabakasının kısmi kaybı

•yüzeysel açık ülser şeklinde görünür •sarı nekrotik doku bulunmaz •kırmızımsı pembe renkte yara yatağına sahip kısmi kalınlıkta dermis kaybıdır.

III. Evre: Deri ve subkutan doku tabakalarında kayıp

•Yara yatağında deri altı yağ dokusu görülebilir, fakat kemik, tendon ya da kaslar etkilenmemiştir.•Sarı nekrotik doku bulunabilir, fakat doku kaybının derinliğini kapatacak şekilde değildir. •Yarada cepler ve tüneller bulunabilir.

IV. Evre: Tam kalınlıkta doku kaybı

•Kemik, tendon veya kasların etkilendiği tam kalınlıkta doku kaybı vardır. •Sarı nekrotik doku veya eskar bulunabilir. •Sıklıkla cepleşme ve tünelleşme vardır.

Amerika Birleşik Devletleri İçin İlave Evreler Evrelendirilemeyen evre: Deri veya dokuların tüm tabakalarında kayıp (derinliği

bilinmiyor)

•Ülserin gerçek derinliğinin, yara yatağının sarı nekrotik doku ve / veya eskar ile tamamen kapanmış olması nedeniyle bilinemediği, tüm tabakalardaki doku kaybının yer aldığı evredir. •Yara yatağına ulaşmak için yeterli miktarda nekrotik doku ve / veya eskar temizleninceye kadar, gerçek derinlik saptanamaz; fakat bu yaralar III. ya da evre ülser olabilir.

Şüpheli derin doku hasarı (derinliği bilinmiyor)

•Sağlam derili mor ya da koyu kahverengi/bordo olarak rengi değişmiş, lokalize alan veya alttaki dokuların basınç ve / veya yırtılma / sürtünme / ayrılma kuvvetleriyle hasar görmesine bağlı olarak gelişen içi kanla dolu vezikül. •Bu alanda, daha önce çevresindeki alanla karşılaştırıldığında ağrılı, sert, peltemsi, bataklık hissi veren, daha sıcak ya da daha soğuk bir doku bulunabilir.

İYİLEŞMENİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE İZLEMİ

Bireyin Değerlendirilmesi:• Bireyin sağlık ve sosyal öyküsünün alınması• Fizik muayenesinin yapılması– Basınç ülseri gelişme riskinin değerlendirilmesi– İyileşmeyi etkileyebilecek faktörlerin (örn. perfüzyon yetersizliği, duyu

bozukluğu, sistemik enf.) değerlendirilmesi– Ekstremite ülserinde damar değerlendirilmesi – Beslenmenin değerlendirilmesi – Ağrının değerlendirilmesi – Psikolojik sağlık durumu, davranışları ve algılama durumu– Sosyal ve mali destek durumu– Fonksiyonel kapasitesi ve yardıma gereksinim durumu– Birey ve ailenin basınç ülseri ve iyileşme konusunda bilgi durumunun

değerlendirilmesi

Basınç Ülserinin Değerlendirilmesi

• Basınç ülserinin: ilk karşılaşmada ve haftada en az bir kez değerlendirilmesi ve kaydedilmesi

• Her pansuman değişiminde yaranın değerlendirilmesi: (yaranın iyileşmesi, eksüdanın artması, enf. belirtileri gibi)

• Yaranın: yeri, evresi, boyutları, doku tipi, yara yatağı ve yara çevresinin durumu, yara kenarları, sinüs yolları, cepleşme, tünelleşme, nekrotik doku, koku gibi fiziksel özelliklerinin değerlendirilmesi

• Basınca duyarlı bölgelerin: sakrum, dirsekler ve büyük trokenterlerin izlenmesi

İyileşmenin İzlenmesi

• İyileşme belirtilerinin değerlendirilmesi: eksüdanın azalması, yara boyutunun küçülmesi, yara yatağının iyileşmesi gibi

• Basınç ülserinin öncesi ve sonrasında fotoğraflarının çekilerek karşılaştırılması

Basınç Ülseri İyileşme Skalası (Pressure Ulcer Scale for Healing-PUSH)

• Geçerli ve güvenilir bir basınç ülseri iyileşme ölçeği kullanılması

BESLENMENİN DESTEKLENMESİ

Beslenmenin Değerlendirilmesi:• Bireyin beslenme sorunlarının erken saptanması ve

düzeltilmesi için diyetisyenle görüşülmesi• Vücut ağırlığı öyküsünün alınması ve kilo kaybı olup

olmadığının belirlenmesi için, vücut ağırlığının değerlendirilmesi (3 günde ≥%5 ya da 180 günde ≥%10)

• Bağımsız yemek yiyebilme durumunun değerlendirilmesi• Alınan toplam gıda miktarının yeterli olup olmadığının

değerlendirilmesi (katı yiyecekler, sıvılar, oral beslenme destekleri, enteral/paranteral beslenme)

• Bireyin vücut ağırlığının 1 kg’ı için 30-35 kcal alımının sağlanması (bu değer kilo kaybı, kilo alımı ve obeziteye göre değişebilir)

• Gerekirse yemek aralarında ek gıda ve/veya oral destek ürünlerinin kullanılması

• Oral beslenme yetersizliği durumunda beslenme desteğinin (enteral/paranteral) sağlanması

Yeterli Kalori Alımının Sağlanması

• Bireyin vücut ağırlığının her 1 kg’ı için 1.25-1.5 gr protein alması ve bireyin durumu değiştikçe tekrar değerlendirilmesi

• Verilen yüksek protein miktarının bireyin durumuna uygun olup olmadığının değerlendirilmesi için böbrek fonksiyonlarına bakılması

Pozitif Nitrojen Dengesi İçin Yeterli Protein Alımı

• Bireyin normal hidrasyonunun sağlanması• Dehitratasyon belirti ve bulgularının izlenmesi

(vücut ağırlığında değişim, deri turgorunda gecikme, idrar çıkışı ya da plazma sodyum düzeyinde yükselme gb.)

• Yüksek ateş, kusma, aşırı terleme, diyare ve yarasında aşırı drenaj bulunan dehidratasyonlu bireyler için ek sıvı desteğinin sağlanması

Yeterli Günlük Sıvı Alımı

• Bireye yeterli vitamin ve mineral kaynaklarını içeren bir diyetin sağlanması

• Diyet ile alım yetersizliği ya da zayıflığında vitamin ve mineral desteğinin sağlanması için hekimle görüşülmesi

Yeterli Vitamin ve Mineral Alımın Sağlanması

AĞRININ DEĞERLENDİRMESİ VE YÖNETİMİ

Ağrının Değerlendirilmesi:• Basınç ülserine bağlı ağrının, geçerli ve güvenilir

bir ölçüm aracı ile değerlendirilmesi• Beden dili ve davranışsal belirtilerinin

değerlendirilmesi

• Pozisyon değişiminde bireyin cildinde sürtünme ve yırtılmayı önlemek için kaldırma ya da transfer aracı (çarşaf gb.) kullanılması,

• Yatak çarşaflarının düz ve kırışıksız olması• Basınç ülseri olan tarafa döndürülmemesi

(mümkünse) • Basıncı arttıran pozisyonlardan kaçınılması– 300 den fazla ya da 900 yan yatış pozisyonu – Yarı oturur pozisyon

Ağrının Önlenmesi

• Yara bakımı ile analjezik uygulamasının koordineli yapılması

• Ağrılı işlem sırasında bireyin mola istemeye teşvik edilmesi

• Ağrıyı azaltmak amacıyla pozisyon değişimine teşvik edilmesi

• Müzik, dikkati başka yöne çekme, meditasyon, hayal etme gb. egzersizlere yönlendirme bazen yararlı olabilir

Ağrının Yönetilmesi

• Yara yatağının örtülü ve nemli kalmasını sağlayarak ve yapışkan olmayan yara örtüleri kullanarak, basınç ülseri ağrısının azaltılması

• Daha az ağrıya neden olabilecek ve/veya daha az sıklıkta pansuman değişimi gerektirecek yara örtülerinin kullanılması (örn. hidrokolloidler, alginatlar, polimerik membran köpükler, köpük, yumuşak silikon örtüler, ibuprofen emdirilmiş örtüler)

• Ağrı yönetiminde Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) “ağrı merdiveni” yaklaşımın kullanılması

DSÖ Ağrı Merdiveni

Non-opioids: acetaminophen, aspirin, NSAIDs gibi ilaçlarWeak opioids: codeine, hydrocodone, tramadol gibi ilaçlarStrong opioids: morphine, hydromorphone, fentanyl gibi ilaçlar

POZİSYON DEĞİŞİMİ

• Doğrudan basınç ülserinin bulunduğu bölge üzerine pozisyon verilmemesi

• Basmakla solmayan kızarıklık bulunan tarafa döndürülmemesi

• Pozisyon değişim sıklığının: destek yüzeyin özelliğine ve hastanın verdiği cevaba göre düzenlenmesi

• Pozisyon değişiminde birey beklenen cevabı vermiyorsa; pozisyon değiştirme sıklığı ve yönteminin değiştirilmesi

• Her pozisyon değişiminde ortaya çıkabilecek başka hasarlar açısından derinin gözlenmesi

• Kontrendike değilse yatak başı yüksekliğinin 300 ile sınırlandırılması,

• Yatakta 300-400 yan yatış pozisyonunda ya da düz yatmaya teşvik edilmesi

• Sürtünme ve yırtılma kuvvetini azaltmak için kaldıraç gibi transfer araçlarının kullanılması

• Pozisyon verilmesinde bireyin çekip sürüklenmemesi, kaldırılması

• Kullanılan araçların bireyin altında bırakılmaması

• Bireyin aktivite düzeyinin tolere edebildiği kadar arttırılması

• Bireyin gerektiğinden uzun süre sürgü üzerinde tutulmaması

• Halka ya da simit şeklinde araçların kullanılmaması

• Basınç ülseri üzerine doğrudan ısıtıcı araç ve cihazların (sıcak su şişesi, ısıtıcı pedler, yatak ısıtıcıları gb.) uygulanmaması

• Tıbbi cihaz ve araçların (drenaj sistemleri, tüpler ya da kateter gb.) basınç oluşturmayacağı şekilde pozisyon verilmesi

DESTEK YÜZEYLER

• Şilte ve karyolanın kullanılması:– Yüksek riskli bireylerde standart sünger hastane şiltesi yerine,

daha yüksek özellikli köpük şiltelerin kullanılması– Viskoelastik köpük gibi basıncı yeniden dağıtan şiltede yatan

hastanın en az 4 saatte bir, standart şiltede yatan hastanın en az 2 saatte bir pozisyonunun değiştirilmesi

– Küçük-hava bölmeli alterne basınçlı hava şiltelerin kullanılmaması• Köpük ya da yastık gibi pozisyon verme araçlarının

kullanılması• Topuklar için destek yüzey kullanılması:

– Topuk derisinin düzenli gözlenmesi– Diz ile topuk arası altına yastık koyarak topukların elevasyonu

Basıncı azaltıcı minder

Basıncı Rahatlatıcı (pressure –relieving) Yatak

Temizleme ve Yara Örtüleri:• Basınç ülseri ve çevresindeki derinin her

pansuman değişiminde serum fizyolojik ile temizlenmesi

• Yaranın özelliğine göre yara örtülerinin seçilmesi ve uygulanması

Tedavisi:∆ Debridman tedavisi∆ Enfeksiyona yönelik antibiyotik tedavisi

BASINÇ ÜLSERİNİN BAKIMI VE TEDAVİSİ

• Hemşirelik girişimi ∆ Kollobratif yaklaşım

KAYNAKLAR• European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and

treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009. (Çev. Yara Ostomi İnkontinans Hemşireleri Derneği). Basınç Ülserlerini Önleme: Hızlı Başvuru Kılavuzu. Aralık 2010, Ankara

• Carpenito-Moyet, L.J (2012). Hemşirelik Tanıları El Kitabı.(Ed. Erdemir, F.), 13. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul

• Ackley, B.J. & Ladwig, G.B. (2013). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care, Mosby, 9 edition.

• Bası Yarasının Önlenmesi: Hastalar ve refakatçileri için eğitim broşürü APUPA- Avusturya Dekübitus Önleme Derneği, 2011, Tercüme 2013

• Karadağ, A. (2003). Basınç ülserleri: Değerlendirme, önleme ve tedavi. C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu, 7 (2), 41-48.

• Beğer, T. (2004). Yoğun bakımda dekübit ülserleri: risk faktörleri ve önlenmesi. Yoğun Bakım Dergisi, 4: 244-53

• http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/02/push3.pdf Erişim Tarihi 06.11.2014• Şahin, S. & Akçiçek, F. (2009). Yaşlı hastada bası yaraları önleme, tanı ve tedavisi. Akad Geriatri, 1: 139-146.• Leung, L. (2012). From ladder to platform: a new concept for pain management. Journal of Primary Health

Care, 4(3),254-258.