CİLT BÜTÜNLÜĞÜNDE BOZULMA RİSKİ

TANIM

• Epidermal ve/veya dermal dokuda birdeğişim/hasar riski taşıyan bireydekidurumdur.

ETİYOLOJİK FAKTÖRLER

Patofizyolojik Faktörler• Dermal-epidermal bağların enflamasyonuna bağlı

– Otoimmün değişiklikler (sistemik lupus eritematozis, skleroderma)

– Metabolik ve endokrin değişiklikler (diyabetes mellitus, hepatit, sarılık, siroz, renal yetmezlik, kanser, troid disfonksiyonu)

– Bakteriyel, viral, fungal hastalıklar

• Doku beslenmesi ve kanlanmasının azalmasına bağlı (diyabetes mellitus, kardiyopulmoner bozukluklar, periferalvasküler değişimler, malnütrisyon, venöz staz, arteriosklerozis, hipertermi, obesite, anemi, ödem, dehidratasyon, beslenmede değişimler)

Tedavi İle İlişkili Faktörler• Cerrahi, vücut sıcaklığında terapötik amaçlı aşırı değişimler

ya da oral alamama durumlarına sekonder olarak, doku beslenmesi ve kanlanmasının azalmasına bağlı

• Sedasyon sonucu oluşan immobiliteye bağlı• Mekanik travmaya bağlı (örn. terapötik tespit araçları, çene

ateli, traksiyon, alçılar, ortopedik araçlar gibi)• Radyasyonun epitelyum ve bazal hücreler üzerine etkisine

bağlı• Mekanik irritasyon ve basınca bağlı (turnikeler, ayak

tahtaları, tespitler, pansumanlar, bantlar, eksternal üretralkateter, nazogastrik tüpler, endotrakeal tüpler, oral protezler/ateller, kontakt lensler)

Bireysel-Çevresel Faktörler• Atıklar, sekresyonlar, zararlı ajanlara sekonder kimyasal

travmaya bağlı• Çevresel irritasyonlara bağlı (radyasyon, güneş yanığı,

sıcaklık, nem, parazitler, böcek-hayvan ısırıkları, inhalantlar, zehirli bitkiler)

• Ağrı, yorgunluk ya da motivasyon eksikliğine bilişsel, duyusal, motor yetersizliklere sekonder, immobilite ya da basıncın etkisine bağlı

• Kişisel alışkanlıkların yetersizliğine bağlı (hijyen, diş, diyet, uyku)

• Spesifik mobilite bozukluğu/yetersizliğine bağlı

Maturasyonel Faktörler

• Yaşlılığa sekonder, deri vasküleritesininazalmasına ya da derinin incelmesi ve kurumasına bağlı

HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ

Risk Değerlendirme

Deriyi Değerlendirme

Beslenme Pozisyon Değişimi

Destek Yüzeyler

RİSK DEĞERLENDİRME

• Basınç ülseri riskinin geçerli ve güvenilir bir ölçüm aracı ile değerlendirilmesi

BRADEN SKALASI (Toplam skorun 16’dan az olması basınç ülseri riskini gösterir)

Duyu / algı Nem Aktivite Hareketlilik Beslenme SürtünmeToplam

Tamamen

sınırlı 1Sürekli nemli 1 Yatağa Bağımlı 1 İmmobil 1 Çok kötü 1 Problem 1

Çok sınırlı 2 Çok nemli 2 Sandalye 2 Çok Sınırlı 2 Yetersiz 2 Olası problem 2

Hafif Sınırlı 3 Arasıra nemli 3 Ara sıra yürüyor 3 Hafif Sınırlı 3 Yeterli 3 Problem yok 3

Bozulma yok

4

Nadiren nemli

4Sık sık yürüyor 4

Sınırlama yok

4Çok iyi 4 Bozulma yok 4

• Basınç ülseri gelişme riski olan grupların tanımlanması(Etiyolojik Faktörlere Bakınız)

• Bireyin fiziksel aktivite ve mobilitesinindeğerlendirilmesi (yatağa/sandalyeye bağlı bireyleryüksek riskte)

• Tıbbi cihaz ve araçlar basınç ülserine nedenolabileceğinden (kateter, oksijen boruları, ventilatör,yarı sert boyunluklar gibi) değerlendirilmesi

• Deri bütünlüğünde değişiklik olan bireylerindeğerlendirilmesi (ciltte kuruluk, kızarıklık, eritem olanbireyler yüksek riskte)

Bası ülseri gelişme riski yüksek bölgeler

DERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

• Derinin: basmakla solmayan kızarıklık,lokalize sıcaklık, ödem ve indürasyon (sertlik)açısından değerlendirilmesi

• Koyu tenli bireylerde özellikle: lokalize sıcaklık,ödem ya da sertliğin değerlendirilmesi

• Bası yarasını gösteren rahatsızlık hissi ya daağrının olup olmadığının değerlendirilmesi

DERİ BAKIMI

• Bireyin daha önce basınç altında kalan ve halakızarıklık olan vücut bölgesinin bulunduğutarafa döndürülmemesi

• Basınç ülseri riski altında bulunan derininovulmaması

• Basınç ülserini önlemek için masajuygulanmaması

• Deri hasarını azaltmak için kuru derininnemlendirilmesi

• Nemi kontrol altında tutmak için neme yolaçan nedenlerin (terleme, yara drenajı, banyosonrası ıslak kalma ve fekal ya da ürinerinkontinans) belirlenmesi

• Basınç ülserini önlemek için bariyer etkili birürünle deriyi aşırı neme maruz kalmaktankorunması

• Emici pedler ya da kondom kateter kullanılarakinkontinansı olan bireyin cildinin korunması

BESLENMENİN DESTEKLENMESİ

• Basınç ülseri riski bulunan bütün bireylerinbeslenme durumlarının değerlendirilmesi

• Akut/kronik hastalıklar ya da cerrahi sonrasıbeslenme riski ve basınç ülseri riski bulunanbireylere normal diyete ek olarak proteiniçeriği yüksek beslenme destek ürünleriyledesteklenmesi

– Kilo takibi

– Albümin düzeyi takibi

• Hidrasyonun sağlanması

– Oral muköz membran nemlilik kontrolü

– İdrar dansitesi kontrolü

• Beslenme riski ve basınç ülseri riski bulunanbireylerinin beslenme durumunun diyetisyenlegörüşülmesi

POZİSYON DEĞİŞİMİ

• Basınç süresi ve şiddetini azaltmak için pozisyondeğişimi

• Pozisyon değişimi eğitimi (bakıma katılanherkese)

• Pozisyon değişim sıklığının: hastanın dokutoleransı, fiziksel aktivite ve mobilite düzeyi, geneltıbbi durumu, deri durumu, genel konforuna görebelirlenmesi

• Pozisyon değişiminde birey beklenen cevabıvermiyorsa; pozisyon değiştirme sıklığı veyönteminin değiştirilmesi

• Basıncı ortadan kaldıran ya da yeniden dağıtacakşekilde pozisyon verilmesi

• Derinin, sürtünme ve yırtılma kuvvetine maruzkalmasından kaçınılması

• Transfer için destek araçların kullanılması(pozisyon verirken kaldırılması-sürüklenmemesi)

• Tıbbi cihaz ve araçların (drenaj sistemleri, tüpler yada kateter gb.) basınç oluşturmayacağı şekildepozisyon verilmesi

• Basmakla solmayankızarıklık bulunankemik çıkıntılarıüzerinde bulunacakşekilde pozisyonverilmemesi

• Bireye 300 yan yatışpozisyon verilmesi.

• Sırasıyla sağ yan, sırt üstü, sol yan şeklindepozisyon verilmesi (sakıncası yoksa), birey tolereediyorsa ve tıbbi durumu uygunsa pronepozisyonun verilmesi

• Basıncı arttıran pozisyonlardan kaçınılması: 900

yan çevirme ya da yarı oturma pozisyonu gibi

• Oturması gerekiyorsa, sakrum ve koksikste basınçve yırtılma kuvvetlerini arttıran yatak başınıyükseltme ya da dayanarak oturmapozisyonlarından kaçınılması

DESTEK YÜZEYLER

• Şilte ve karyola kullanımı:– Yüksek riskli bireylerde standart sünger hastane şiltesi

yerine, daha yüksek özellikli köpük şiltelerin kullanılması

– Küçük-hava bölmeli alterne basınçlı hava şiltelerin kullanılmaması

• Topuklar için destek yüzey kullanımı:– Topuk derisinin düzenli gözlenmesi

– Diz ile topuk arası altına yastık koyarak topukların elevasyonu

• Oturma pozisyonunda basınç ülserinin önlenmesinde destek yüzey kullanımı:

– Basıncı yeniden dağıtan oturma minderinin kullanılması

– Sandalyede oturma süresinin kısa tutulması

• Diğer destek yüzeylerinin kullanımı:

• Sentetik koyun postu, halka şeklinde havalı araçlar (simit gb) ve suyla doldurulmuş eldiven kullanımından kaçınılması

Kaynaklar

• European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: NationalPressure Ulcer Advisory Panel; 2009. (Çev. Yara Ostomi İnkontinans Hemşireleri Derneği).Basınç Ülserlerini Önleme: Hızlı Başvuru Kılavuzu. Aralık 2010, Ankara

• Carpenito-Moyet, L.J (2012). Hemşirelik Tanıları El Kitabı.(Ed. Erdemir, F.), 13. Baskı, Nobel Tıp Kitabevleri. İstanbul

• Ackley, B.J. & Ladwig, G.B. (2013). Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care, Mosby, 9 edition.

• Bası Yarasının Önlenmesi: Hastalar ve refakatçileri için eğitim broşürü APUPA- Avusturya Dekübitus Önleme Derneği, 2011, Tercüme 2013

• Karadağ, A. (2003). Basınç ülserleri: Değerlendirme, önleme ve tedavi. C.Ü. Hemşirelik YüksekOkulu, 7 (2), 41-48.

• Beğer, T. (2004). Yoğun bakımda dekübit ülserleri: risk faktörleri ve önlenmesi. Yoğun BakımDergisi, 4: 244-53

• http://www.npuap.org/wp-content/uploads/2012/02/push3.pdf Erişim Tarihi 06.11.2014

• Şahin, S. & Akçiçek, F. (2009). Yaşlı hastada bası yaraları önleme, tanı ve tedavisi. AkadGeriatri, 1: 139-146.