Diureticos en HTA 2013
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7/22/2019 Diureticos en HTA 2013
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Diurticos en la
Hipertensin Arterial
Dr Francisco Santa Cruz
Asuncin, 2013
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Diurtico: definicin
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DIURETICOS COMO ANTIHIPERTENSIVOSKaplans Clinical Hypertension, 10thEdition, 2010
TIAZIDAS !"#$%&"'(#)& ,TU3 UV 4 WVV D5@Inhibidores de transportadores paralelos de Na+- Cl- +)(&,&-'(& ,W3U 4 T3U D5@
./%#"&0#)&
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DIURETICOS DE ASA 45-/%&)'(&Inhibidor del transportador paralelo de Na+- K+- 2Cl- 62'(# /%&2$7)'2#
85$#9/-'(& ,XV D5 YZ TV D5 [DK@
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BLOQUEANTES DE LAALDOSTERONA ;9,'$#)#"&2%#)& ,TU3 UV 4 WVV D5@;,"/$/)#)& ,TU # UV D5@
AHORRADORES DE POTASIO 6-'"#$'(&Inhibidores de los conductos del Na+del epitelio renal :$'&-%/$/)#
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Mecanismos bsicos para el transportede solutos transmembrana en el epitelio renal
Goodman & Gilman, 12thEdicin, 2011
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Efectos de los diurticosen el organismo
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Cambios en el volumen de lquido extracelulary en el peso tras el tratamiento con diurticos
Goodman & Gilman, 12thEdicin, 2011
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Efecto de una tiazida administrada en un pacientehipertenso ideal
Black HR, Elliott WJ. Hypertension, 2ndEdition, 2013
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Reabsorcin de NaCl en la rama ascendente gruesa y mecanismosde accin diurtica de los inhibidores del cotransporte
unidireccional de Na+-K+-2ClGoodman & Gilman, 12thEdicin, 2011
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Curva de dosis-respuesta de la furosemidaen la nefropata crnica
Goodman & Gilman, 12thEdicin, 2011
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Reabsorcin de NaCl en el tbulo contorneado distal y mecanismode accin diurtica de los inhibidores del contransporte
unidireccional de Na+ - Cl-
Goodman & Gilman, 12thEdicin, 2011
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Reabsorcin de Na+en el tbulo terminal y en el conducto colector ymecanismo de accin diurtica de los inhibidores
del conducto epitelial del sodioGoodman & Gilman, 12thEdicin, 2011
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Efectos de la aldosterona sobre el tbulo distal terminal y elconducto colector y mecanismo de accin de la aldosterona
Goodman & Gilman, 12thEdicin, 2011
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\]^ T %- $'$ D-0/J#.&0#$ *-A-A ./(5/ F&%/
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Analisis de problemas clnicosderivados del uso de diurticos
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Ante un paciente con HTA e hipopotasemia:
Que consideracin diagnstica debe hacerseinicialmente?
En primer lugar preguntarse: toma el pacientealgn diurtico ??
Solo si la respuesta a esta pregunta es negativa,es necesario considerar las entidades quecausan HTA con hipopotasemia
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Son causas de HTA asociada con hipopotasemia,todos los siguientes EXCEPTO:
Hiperaldosteronismo primario
Diurticos distales (espironolactona,amilorida, triamtereno)
Hiperaldosteronismo secundario Sndrome de Liddle
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ALTERACIONES ELECTROLITICAS MAS FRECUENTES PRODUCIDASPOR LOS FARMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSION Y LA INSUFICIENCIA CARDIACA
FARMACOTiazidas Hipopotasemia
Furosemida Hiponatremia
Torasemida Hipomagnesemia
Espironolactona Hiperpotasemia
Amilorida
Triamtereno
IECA / ARA II Hiperpotasemia
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Mecanismo de la hipopotasemia
producida por las tiazidas:
!Las tiazidas incrementan la llegada de sodio yde agua al tbulo colector donde acta la
aldosterona, lo que facilita el intercambio sodio-
potasio
!A mediano y largo plazo, tambin aumentan lasecrecin de aldosterona producto de ladisminucin del volumen circulante eficaz, como
ocurre por ejemplo en la insuficiencia cardaca
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Relacion entre el Na+ Distal y la AldosteronaDisminucion del Volumen
Circulante EfectivoAumento del Volumen
Circulante Efectivo
Aumento FF
ReabsorcinProximal de Na+
Aumento de laActividad JG
Renina
Disminucin delNa+Distal
Aumento de laAldosterona
Disminucin FF Disminucin dela Actividad JG
ReabsorcinProximal de Na+
Renina
Aumento del Na+Distal
Disminucin dela Aldosterona
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Determinantes de la secrecin de K+
en el tbulo contorneado distal (CCD)
Mineralo-corticoide
Na+ distal Secrecinde K+
!Primario de
Mineralocorticoides
(Hiperaldosteronismo 1rio.)
! ! !
!Primario de entrega de
Na+ (Diurtico)
"Primaria de
Mineralocorticoides(Adisson)
" " "
"Primaria de entrega de
Na+ (GN Aguda)" " "
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De qu depende principalmente el descenso delpotasio srico observado con el uso de las tiazidas ?
Con la dosis clsica de hidroclorotiazida (50 100 mg/da), la cada de potasio esperable es
de 0,1 1,4 mEq/L (0,7 mEq/L)
Con 25 mg/da de hidroclorotiazida, el descensodel potasio es de 0,2 0,7 mEq/L)
Con 12,5 mg/da, la disminucin es,probablemente inferior a 0,2 mEq/L.[Con esta dosis la incidencia de K < 3,5 mEq/L es de 5 10%]
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LOS EFECTOS ADVERSOS DE LASTIAZIDAS SON DOSIS DEPENDIENTES,
Y SE LOS VE CON FRECUENCIA
MUCHO MENOR A BAJAS DOSIS
(6,25 mg HCTZ en combinacin, 12,5 a 25 mg s/ asociacin)
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Consecuencias clnicas de la
disminucin del K srico e intracelular:
Facilita la aparicin de focos ectpicos ventriculares,arritmias y muerte sbita, en especial si se trata de
pacientes con hipertrofia VI y enfermedad coronaria
Alteraciones metablicas (hiperlipidemia, hiperuricemia yresistencia insulnica)
Emplear frmulas combinadas: hicroclorotiazida 12,5mg/da asociado con un diurtico distal ahorrador de
potasio (amilorida, espironolactona, triamtereno)
- Moduretic 5/50 (hidroclorotiazida 50 mg, amilorida 5 mg)
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MEDIDAS PARA EVITAR LA HIPOPOTASEMIA POR DIURETICOS1. Usar la dosis ms baja posible
2. Utilizar preferentemente diurtico de accin intermedia(12 18 h), como la hidroclorotiazida, en lugar de uno de
duracin ms larga, como la clortalidona
3. Restringir la ingesta de sal a menos de 100 mEq/da (2 g)
4. Aumentar la ingesta de potasio, en forma de cloruro
5. Restringir el uso simultneo de laxantes
6. Combinar tiazidas con diurticos ahorradores de potasio
7. Usa IECA o ARA II
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Considera usted til la asociacin dediurticos con betabloqueantes ?
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Combinacion de diurticos y betabloqueantes:
Los betabloqueantes favorecen la retencin de sodio yagua
Los betabloqueantes frenan el aumento de la reninaplasmtica producido por los diurticos
Los diurticos disminuyen la retencin hidrosalina de losbetabloqueantes
Combinacin de hidroclorotiazida 6,25 25 mg con 2,5 10 mg de bisoprolol: mejor control de la presin arterial
[Bisoprolol, 5 mg 10 mg, Corentel ]
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Considera usted til la asociacin dediurticos con IECA o ARA II ?
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IECA Y ARA II
Hiperpotasemia. Se ha descrito que la [K]srica aumenta alrededor de 1 mEq/L tras
comenzar enalapril 20 mg/da en
pacientes con insuficiencia renal
La funcin renal se deteriora en el 20 - 30% de los pacientes que padecen IC y se
encuentran en tratamiento con IECA
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Espironolactona o epleronona ehiperpotasemia
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ESPIRONOLACTONA
RALES demostr los efectos beneficiosos de la
espironolactona en la morbimortalidad depacientes con fallo cardaco severo, como
consecuencia de su efecto inhibitorio en las
acciones profibrticas de la aldosterona
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.
Probabilida
d
de
supervivencia
0,000,45
0,50
0,55
0,60
0,65
0,70
0,75
0,80
0,85
0,90
0,951,00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
Espironolactona
Placebo
Meses
Reduccin del riesgo 30% p < 0,001
RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY(RALES). Pitt B et al. N Engl J Med 1999; 10: 709-717
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Su uso generalizado puede acarrear
complicaciones significativas como lahiperpotasemia, an en dosis pequeas
(25 50 mg/da)
ESPIRONOLACTONA
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Pitt et al.New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.
EPHESUS: EPLERENONA MEJOR LASUPERVIVENCIA EN UN 15%
15%P= 0.008
RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96)Incidenciaacu
mulada(%)
Meses desde la randomizacin
Eplerenona
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FACTORES PREDISPONENTES DE LA HIPERPOTASEMIAEN PACIENTES CON PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
! Edad avanzada! Diabetes Mellitus! Esclerosis vascular renal! Insuficiencia renal previa de cualquier etiologa! Uso de IECA / ARA II! Uso de diurticos distales!
Uso de otras medicaciones: AINE, betabloqueantes,alfa/betabloqueantes (labetalol), heparina
! Deshidratacin y flujo distal disminuido! Suplementos de potasio
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Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (100 mmHg)
Combinacin de 2 frmacos en lamayora de las situaciones
(generalmente diurticos tiacdicos y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Hipertensin grado 1(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg)Diurticos tiazdicos en la mayora
de los casos.
Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB, o combinacin
Sin indicaciones ocontraindicaciones
especficas
No se consiguen los objetivos
de presin arterial
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hastaconseguir los objetivos de presin arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensin.
JNC-7 algorithm.JAMA 2003;289:2560-2572
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TRATAMIENTO FARMACOLGICO INICIAL:SITUACION DE LAS TIAZIDAS
En pacientes sin otra patologa asociada
ningn grupo de frmacos resulta superior adosis bajas de tiazidas, ni en eficacia, ni en
seguridad, ni en abandonos, ni en costo.
Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-
Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic.
The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
(ALLHAT). JAMA. 2002;288(23):2981-2997.
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Combinaciones entre las diferentes clases
de frmacos antihipertensivos
Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.
Journal of Hypertension 2007; 25(6):1105-1187
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DB?"#C5/&)%/9
C bi i t l dif t l d
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Combinaciones entre las diferentes clases de
frmacos antihipertensivos
ESH Congress 2009 Milano
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La evidencia aportada por
ensayos clnicos respecto a la
reduccin de eventos clnicos,
se ha obtenido sobre todo conestas combinaciones:
-DIU con IECA o ARAII o CA
-IECA/ CA (ensayos recientes)
-ARA II/ CA
C l l j bi i
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1Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High BloodPressure.Hypertension 2003; 42:1206-1252
2ESH Congress 2009 Milano3Feldman RD, et al. A Simplified Approach to the Treatment of Uncomplicated Hypertension. A Cluster Randomized, Controlled Trial.
Hypertension 2009; 53:646-653
Cul es la mejor combinacin
antihipertensiva?
La Gua de la JNC7 propone los diurticos tiazdicos como primera opcinde combinacin.1
Las nuevas recomendaciones de las Guas Europeas de HTA presentadasen el Congreso de la ESH del 2009, proponen que se incluya un inhibidor
del SRA (IECA o ARA II) dentro de la combinacin de inicio.2
El tratamiento antihipertensivo con una combinacin fija de un diurticotiazdico y un inhibidor del SRA (IECA o ARA II) a dosis bajas, es la
estrategia que mejor controla la PA.3
Si no se controla la PA con esta combinacin de inicio, se aade uncalcioantagonista como tercera asociacin.3
C l l j bi i tihi t i ?
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!#)3)5&$
E#
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E#
Cul es la mejor combinacin antihipertensiva?
Algoritmo STITCH (Simplified Treatment Intervention To ControlHypertension) para un mejor control y manejo del paciente hipertenso
Adaptado de Feldman RD, et al. Hypertension 2009; 53:646-653
:'%5"&$ (#9'9(/ "& 2#-?')&2'G)
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Mecanismos a corto y largo
plazo de la accion hipotensora
de los diurticos
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Scheme of the hemodynamic changes responsible for the
antihypertensive effects of diuretic therapy
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Manner by which nondiuretic antihypertensive agents may losetheir effectiveness by reactive renal sodium retention
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Mecanismos por los cuales el usocrnico de los diurticos puedenllevar a complicaciones clnicas
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Mechanisms by which chronic diuretic therapy may lead to various complications.The mechanism for hypercholesterolemia remains in question, although it is shown as arising via
hypokalemia. Ca, calcium; Cl, chlorine; GFR, glomerular filtration rate; Na, sodium; Mg, magnesium;
PRA, plasma renin activity.
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Hypothesis on the possible link between the kidney,
essential hypertension, and bone demineralization
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Muchas gracias
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Krakoff, L. R. Circulation 2005;112:e127-e129
A nephron depicting locations for effect of the diuretic subclasses
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Sitios de accin de los diurticos
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2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):110
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Asociaciones recomendadas de frmacos antihipertensivos
DiurticoACABBQ
Alfa-bloq
IECA/ARA
*
Lneas contnuas: asociaciones recomendadasLneas discontnuas: asociaciones potencialmente tiles
* Solo dihidropiridinas (no asociar con BBQ verapamil ni diltiazem)
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Mecanismo genrico del transporte en las clulasepiteliales renales
Goodman & Gilman, 12thEdicin, 2011
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Lugar y mecanismo de accin de los diurticosGoodman & Gilman, 12thEdicin, 2011
Reduccin PAS
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Reduccin de Peso
Plan DASH
Mantener P Normal
IMC 18.5 24.9 5 20 mmHg/10 kgrebajadosFrutas, Verduras,reducido en Gr. S, coly Gr. Totales
8 14 mmHg
Restriccin de
Sodio
2.4 gr de sodio,
6 (gr sal) 2 8 mmHg
Actividad fsica
aerbica
Regular al menos 30
minutos da 4 9 mmHg
ModeracinAlcohol* H 2 copas/daM 1 copa/da 2- 4 mmHg
JNC on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of HBP(7)
* 1 copa: 350 cerveza, 150 ml vino o 50 ml de whisky
Reduccin PAS
Modificacin del estilo de vida
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Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (100 mmHg)Combinacin de 2 frmacos en la
mayora de las situaciones
(generalmente diurticos tiacdicos y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)
Hipertensin grado 1(PAS 140159 or PAD 9099 mmHg)
Diurticos tiazdicos en la mayorade los casos.
Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB, o combinacin
Sin indicaciones ocontraindicaciones
especficas
No se consiguen los objetivos
de presin arterial
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales hastaconseguir los objetivos de presin arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensin.
JNC-7 algorithm.JAMA 2003;289:2560 2572