Hta diureticos punto fijo
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BCC o Diuréticos? Elijamos el segundo mejor
Dos de las tres principales guías en farmacoterapia antihipertensiva publicadas en el 2003, el JNC 7 y la declaración de WHO/ISH, proponen el uso de un diurético como droga de la primera opción en los pacientes que no presenten ninguna indicación que obligueun agente de una clase diversa.
El tercer documento principal publicado en 2007, las pautas de ESH/ESC,incluye los diuréticos en un pool de cinco medicaciones posibles de primera opción.
U.S. Department of Health and Human
Services
National Institutes of Health
National Heart, Lung, and Blood Institute
Treatment of Adults with Systolic/Diastolic Hypertension without Other Compelling
IndicationsTARGET <140/90 mmHg
INITIAL TREATMENT AND MONOTHERAPY
* BBs are not indicated as first line therapy for age 60 and above
Beta-blocker*
Long-actingCCBThiazide ACE-I ARB
Lifestyle modificationtherapy
ACEI and ARB are contraindicated in pregnancy and caution is required in prescribing to women of child bearing potential
A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target
Can J Cardiol 2009;25(5):287-298.
Evolución en el Manejo de la HTA
Altas dosis
Diuréticos
Altas dosis
Diuréticos
Bajas dosis
Diuréticos o
-Bloq.
Diuréticos o
-Bloq.o
IECA o
BCC
Diuréticos o
-Bloq.o
IECA o
BCCo
-Bloq.o
(/ -Bloq.)Sólo un agente
titulaciónpreferida
•Terapia individualizada
• Solo un agente, titulación preferida
• Bajas dosis de terapia combo como opción secundaria
• Enfoque sobre control de HTA sistólica
• Enfasis en terapia combinada
JNC I1977
JNC II1980
JNC III1984
JNC IV1988
JNC V1993
JNC VI1997
JNC VII
Altas dosisMonoterapia
Bajas dosisTx Combinada
CLASS DRUG (TRADE NAME)USUAL DOSE
RANGEIN MG/DAY
USUAL DAILYFREQUENCY
Thiazide diuretics Chlorothiazide ( Diuril)Chlorthalidone (generic)
Hydrochlorothiazide ( micrizide, hydroDIURIL)
Polythiazide( Renese)Indapamide (Lozol)
Metolazone (Mykrox)Metolazone ( Zaroxolyn)
125-50012.5-2512.5-50
2-41.25-2.25
0.5-1.02.5-5
1-2111111
Loop diuretics Bumetanide (Bumex)Furosemide ( Lasix )
Torsemide ( Demadex)
5-1020-802.5-10
221
Potassium- sparing diuretics
Amiloride (midamor)Triamterene (Dyrenium)
5-102.5-10
1-21-2
Tabla: Oral antihypertensive drugs
-13
-5
-8
-15
-24
-20
-16
-12
-8
-4
0
Control de la Hipertensión Sistólica BCA vs DIU vs IECA vs BB
Adaptado de Morgan TO et al. Am J Hypertens 2001; 14: 241-247BCA: amlodipina o felodipina; IECA: enalapril o perindopril; DIU: HCTZ;BB: Atenolol
BCA DIU IECA BB
p < 0.005
p = NS p = NSRed
ucci
ón T
AS
(mm
Hg)
70
75
80
85
90
130
135
140
145
150
ALLHAT Mean Systolic and Diastolic Blood Pressure During Follow-up
Syst
olic
BP (m
mHg
)
Follow-up, yrs0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6
Dias
tolic
BP
(mm
Hg)
ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril
ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril
ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.Copyright ©2002, American Medical Association.
SBP=systolic blood pressure DBP=diastolic blood pressure
Compared to chlorthalidone:DBP significantly lower in amlodipine group (~1 mmHg).
Compared to chlorthalidone:SBP significantly higher in amlodipine (~1 mmHg) and lisinopril (~2 mmHg) groups.
Reducciones de la TAS a partir de la inicial en pacientes afro- americanos
Placebo
Val 80 mg
Val/HCTZ 80/12.5 mg
Val 160 mg
Val/HCTZ 160/12.5 mg
Val/HCTZ 160/25 mg
Val 320 mg
Val/HCTZ 320/12.5 mg
Val/HCTZ 320/25 mg
N87
55
12
83
46
15
69
35
33
0 5 10 15 20 25 30Cambio promedio en la TAS (mmHg)
Weir et al. J Clin Hypertens 2007;9:103–112 (Meta-analysis)
Combinaciones de diferentes clases de antihipertensivos
Antagonista de Calcio
Inhibidores ECA
- bloqueadores
- bloqueadores
Diuréticos tiazídicos
Bloqueadores Receptor AT1
0
4
8
12
16
20
ALLHAT: Objetivo primario del tratamientoCu
mul
ativ
e Fa
tal C
HD
and
N
onfa
tal M
I eve
nt r
ate
(%)
Time to event, yrs0 1 2 3 4 5 6
1525590489054
7No. at Risk
ChlorthalidoneAmlodipine
Lisinopril
1447785768535
1382082188123
1310278437711
1136268246662
634038703832
295618781770
209215195
ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril
ALLHAT Research Group. JAMA. 2002;288:2981-2997.Copyright ©2002, American Medical Association.
Cum
ulati
ve M
orta
lity
Rate
Years to Death0 1 2 3 4 5 6 7
0
.05
.1
.15
.2
.25
.3
Number at risk: Chlor 15,255 14,933 14,564 14,077 12,480 7.185 3,523 4288 Amlo 9,048 8,847 8,654 8,391 7,442 4,312 2,101 217 Lisin 9,054 8,853 8,612 8,318 7,382 4,304 2,121 144
Cumulative Event Rates for All-Cause Mortality by ALLHAT Treatment Group
HR (95% CI) p valueA/C 0.96 (0.89-1.02) 0.20L/C 1.00 (0.94-1.08) 0.90
ALLHAT
ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril
Years to CHD Event0 1 2 3 4 5 6 7
Cum
ulati
ve C
HD E
vent
Rat
e
0
.04
.08
.12
.16
.2
Number at Risk: Chlorthalidone 15,255 14,477 13,820 13,102 11,362 6,340 2,956 209 Amlodipine 9,048 8,576 8,218 7,843 6,824 3,870 1,878 215 Lisinopril 9,054 8,535 8,123 7,711 6,662 3,832 1,770 195
Cumulative Event Rates for the Primary Outcome (Fatal CHD or Nonfatal MI) by ALLHAT Treatment Group
RR (95% CI) p valueA/C 0.98 (0.90-1.07) 0.65L/C 0.99 (0.91-1.08) 0.81
ALLHAT
ChlorthalidoneAmlodipineLisinopril
LIFE Study Primary Composite Endpoint
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66Losartan (n)4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901Atenolol (n)4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876
Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Reprinted with permission from Elsevier Science.
www.hypertensiononline.org
Study Month
Prop
orti
on o
f pat
ient
s w
ith
first
eve
nt (
%)
Losartan
Atenolol
2
4
6
8
10
12
14
16
Adjusted risk reduction 13·0%, P=0·021Unadjusted risk reduction 14·6%, P=0·009
LIFE Study New-Onset Diabetes
Losartan
Atenolol
Prop
orti
on o
f pat
ient
s w
ith
first
eve
nt (
%)
10
Adjusted risk reduction 25%, P=0·001Unadjusted risk reduction 25%, P=0·001
Study MonthDahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003.Presented by B Dahlof at the American College of Cardiology Scientific Sessions Late-Breaking Clinical Trials III, 2002.
www.hypertensiononline.org
0 6 12 18 24 36 42 48 54 60 6630
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Beckett N. N Engl J med 2008;358/ACC 2008
P<0.0001
Placebo
IndapamideSR
±perindopril
PlaceboIndapamideSR ±perindopril
Insuficiencia Cardiaca(reducción 64%)
3845 pacientes > 80 añosPAS > 160 mmHg
HYVETThe Hypertension in the Very Elderly Trial
Beckett N. N Engl J med 2008;358/ACC 2008
Todos los ACV(30% reduction)
PlaceboIndapamideSR ±perindopril
Indapamide
SR
±perindopril
Placebo
P=0.055
3845 pacientes > 80 añosPAS > 160 mmHg
Beckett N. N Engl J med 2008;358/ACC 2008
HYVETThe Hypertension in the Very Elderly Trial
Cutler, J. A. et al. Circulation 2008;117:2691-2705
Network meta-analysis of first-line treatment strategies in randomized controlled clinical trials in hypertension
ICC X X X X X
ACC/AHA Guías ICC. MERIT-HF. COPERNICUS CIBIS. SOLVD.AIRE.TRACE. ValHeft.RALES
Post IM X X X
ACC/AHA Guías Post IM. BHAT. SAVE. Crapricorn-EPHESUS
Alto riesgo
para EAC X X X XALLHAT.HOPE.ANBP2. LIFE.CONVINCE
Diabetes X X X X XNFK-ADA Guías. UKPDS. ALLHAT
Enf . Renal Crónica X X
NFK guías. Captopril trial. RENAAL. IDNT. REIN.AASK
Preven. Rec. ACV X X
PROGRESS
Diuréti
cos
B.Bloq
IECAs
ARBs
BCC
Ant. A
ldost
Situación de alto riesgo y
apremianteEnsayo Clínico
Selección de Drogas y Condiciones Precisas
JNC VII Chobanian A et al.. Jama May 21 2003; 289
Charm 2005
Resistencia a la Insulina y Agentes Antihipertensivos
Resis
tenc
ia a
la in
sulin
a
Diuréticos -Bloq.-bloq.
IECAARA II
Ca++
Antag.
Hansson LE, et al. Lancet 1999;353:611-6. Brown MJ, et al. Lancet 2000;356:366-72.HOPE Investigators, N Engl J Med 2000;342:145-53. ALLHAT Officers JAMA 2002;288:2981-97.Dahlöf B, et al. Lancet 2002;359:995-1003. Lindholm LH, et al. J Hypertens 2003;21:1563-74.
Pfeffer MA, et al. Lancet 2003;362:759-66. Pepine CJ, et al. JAMA 2003;290:2805-16
LA EVIDENCIA DEMUESTRAQUE EL TRATAMIENTO CON
TIACIDAS CONSISTENTEMENTENO AGRAVA EL PRONÓSTICO
SOBRE EVENTOS CARDIOVASCULARES
EN DIABÉTICOSY EN
NO DIABÉTICOS
“…the risk of sudden cardiac death was avoided using thiazide in low dose in the trial, probably because thiazide cause little reduction in serum potassium at half estandar dose…”
“… The diabetogenic effect of thiazides is strongly related to dose, and minor at low dose (the increase in blood glucose is 1% at half standard dose, 3% at standard dose, and 5% at twice standard dose)…”
“…Thiazides may cause gout, but again the increase in serum uric acid is attenuaded at low doses…”
Use of blood pressure, lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147
randomised trial in the context of expectations from prospective epidemiological studies .
Law MR, Moris JK, Wald NJ
BMJ. 2009,339:b1665 (doi:10.1136/bmj.b1665.)
108 ESTUDIOS ALEATORIZADOS (1996-2007) 108.297 pacientesMETAANALISIS
• Los diuréticos TIACÍDICOS han demostrado que mejoran el pronóstico cardiovascular, son drogas de primera línea en pacientes quienes no presenten indicación formal para un agente de una clase diferente. (ALLHAT,JNC VII, WHO) y los primeros en cuenta ,cuando se va a combinar. JAMA 2002;288:2981–2997. Can J Cardiol 2009;25(5):287-298
• Son drogas de bajo costo
• Puede ser utilizada en diabéticos sin temor. * Arch Intern Med 2005;165:1410–1419.
Am J Cardiol 2005;95:29–35. • A dosis bajas los efectos adversos se reducen considerablemente.** Am J Med. 1996 Sep 30;101(3A):53S-60S. BMJ. 2009,339:b1665 (doi:10.1136/bmj.b1665.)
• Son drogas de primera línea en pacientes de edad y en pacientes de raza negra.*** JAMA 2005;293:1595–1608. J H Hypertension 2004;18:S15-S22.
• Excelente efecto en hipertensión sistólica.****JAMA 2004;292:43–44.
• .Use en combinacion con inhibidor del SRAA.
EN CONCLUSIÓN…
Gracias por su atención!!!!