Actualización guidelines hta 2013
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ACTUALIZACIÓN DE PROTOCOLOS HTA
2013CS. RÉPÚBLICA ARGENTINA
M. EUGENIA CAPRILES
RAFAEL ALMENAR
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HTA: CONCEPTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL: VALORES DE PAS≥140MMHG Y/O DE PAD≥90MMHG
SE EMPLEA ESTA CLASIFICACIÓN EN TODOS LOS GRUPOS DE POBLACIÓN DESDE LA JUVENTUD
EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA EL CRITERIO DE HTA SE BASA EN PERCENTILES
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HTA: INTERÉS CLÍNICO
LA PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD SE CALCULA EN EL 30-45% DE LA POBLACIÓN GENERAL MUNDIAL
LA PREVALENCIA AUMENTA CON LA EDAD
SE HA DEMOSTRADO RELACIÓN ENTRE VALORES DE PRESIÓN SANGUÍNEA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES Y RENALES
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EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
• CONFIRMAR EL DX DE HIPERTENSIÓN
• DETECTAR CAUSAS DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
• EVALUAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
![Page 5: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/5.jpg)
EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
• ANAMNESISHÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS, ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARESFACTORES DE RIESGO
• EXPLORACIÓN FÍSICAPESO, TALLA IMC, PERÍMETRO ABDOMINALAUSCULTACIÓN CARDIACA/AUSCULTACIÓN PULMONAR, EXPLORACIÓN ABDOMINAL: MASAS, SOPLOS, VISCEROMEGALIAS, EXTREMIDADES (EDEMAS, PULSOS), EXAMEN DE LA PIEL, EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA.
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EVALUACIÓN INICIAL DE UN PACIENTE CON HIPERTENSIÓN
ANALÍTICA DE SANGRE:
• HEMOGRAMA
• BIOQUÍMICA, PERFIL LIPÍDICO
ANALITICA DE ORINA:
• SEDIMENTO.
• MICROALBUMINURIA
ECG :
•VALORAR HVI, Y ALTERACIONES DEL RITMO, CONDUCCIÓN O REPOLARIZACIÓN.
•(CRITERIOS DE CORNELL: R AVL+S V3 > 24.4MM Y CRITERIOS DE SOKOLOW: S V1+ R EN V5 O V6 ≥ 35 MM)
FONDO DE OJO
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Desaparece: Subgrupo limítrofe borderline de HTA Grado I e HTA sistólica aislada
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FACTORES DE RIESGO CV• SEXO MASCULINO
• EDAD:
• HOMBRE ≥55ª
• MUJER ≥65ª
• INTOLERANCIA CHO/HBA1C >7%
• TABACO
• HISTORIA FAMILIAR DE CV PREMATURA
• DISLIPEMIA
• COLESTEROL TOTAL > 190 O LDL > 115
• HDL EN MUJERES < 46 Y EN HOMBRES < 40
• TRIGLICÉRIDOS >150
• OBESIDAD:
• IMC ≥30
• PERÍMETRO ABDOMINAL
• HOMBRES ≥102
• MUJERES ≥88 CM
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FRCV EN DAÑO A ÓRGANOS ASINTOMÁTICO
• PRESIÓN DE PULSO ≥60MMHG
• ECG: HVI (SOKOLOW >35MM) CORNELL >244MV
• ECOCARDIOGRAMA HVI
• GROSOR DE PARED CAROTÍDEA O PLACA.
• PRESIÓN DE PULSO CARÓTIDA-FEMORAL 10M/S
• INDICE TOBILLO BRAZO <0,9
• FILTRADO GLOMERULAR 30 - 60ML
• MICRO ALBUMINURIA (30-300MG/24H)
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FR EN ENF. CARDIOVASCULAR O RENAL ESTABLECIDA
• ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
• ACV, HEMORRAGIA CEREBRAL, AIT
• ENFERMEDAD CORONARIA
• IAM; ANGINA, REVASCULARIZACIÓN CARDÍACA
• FALLO CARDIACO CON FE PROLONGADA
• ISQUEMIA ARTERIAL PERIFÉRICA SINTOMÁTICA
• RETINOPATÍA AVANZADA: EXUDADOS O HEMORRAGIA, PAPILEDEMA
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INDICACIONES DE MONITORIZACIÓN FUERA DE CONSULTA (MAPA/AMPA)• SOSPECHA DE HTA DE BATA BLANCA
GRADO I DE HTA EN CONSULTAPA ALTA EN CONSULTA EN INDIVIDUOS SIN DO ASINTOMÁTICO O BAJO RCV
• SOSPECHA DE HTA ENMASCARADAPA NORMAL ALTA EN CONSULTAPA NORMAL EN PACIENTES CON DO ASINTOMÁTICO
• CONSIDERABLE VARIABILIDAD DE PA EN CONSULTA O DIFERENTES VISITAS
• HIPOTENSIÓN POSTURAL, POSTPRANDIAL, EN SIESTA O INDUCIDA POR DROGAS
• ELEVADA PA EN EMBARAZADAS O CON SOSPECHA DE PREECLAMPSIA
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MAPA: ASPECTOS METODOLÓGICOS
• REGISTRO MÍNIMO DE LAS 24H
• DETERMINACIONES DE LA PA CON LA MISMA FRECUENCIA DÍA-NOCHE (P EJEMPLO CADA 20MIN)
• INCORPORA HORAS DE VIGILIA Y SUEÑO
• APORTAR DIARIO DE ACTIVIDADES Y EVENTOS
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INDICACIONES DE MAPA
• IMPORTANTES DIFERENCIAS ENTRE LOS REGISTROS EN CONSULTA Y EN DOMICILIO.
• MARCADA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL
• SOSPECHA DE HTA NOCTURNA O AUSENCIA DE COMPORTAMIENTO NOCTURNO REDUCTOR
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DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA
• VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES.
• PA MEDIA DE 24HRS
• PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA
• COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9)
• VARIABILIDAD DE LA PA
• ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE)
• CARGAS TENSIONALES
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DATOS A ANALIZAR EN LA MAPA
• VISUALIZACIÓN DE LAS GRÁFICAS DE PRESIONES.
• PA MEDIA DE 24HRS
• PA MEDIA DIURNA Y NOCTURNA
• COCIENTE PA NOCHE/DÍA (DEBE SER INFERIOR A 0,9)
• VARIABILIDAD DE LA PA
• ASCENSO PROMATUTINO (MORNING SURGE)
• CARGAS TENSIONALES
El Cociente noche/día ha sido reconocido con un significativo predictor de eventos CV, pero aporta poco a la PA media de 24hrs
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PA EN CONSULTA VS. AUTOMEDICIÓN/MAPA
• LA AUTOMEDICIÓN DE LA PA SE ASOCIA MEJOR A LA LESIÓN ORGÁNICA (EN ESPECIAL HVI) QUE LA PA EN CONSULTA.
• RECIENTES METAANÁLISIS HA INDICADO QUE LA ESTIMACIÓN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD CV SE ESTABLECE SIGNIFICATIVAMENE MEJOR CON LA AUTOMEDICIÓN QUE CON LA PA EN CONSULTA
• LOS ESTUDIOS QUE HAN CORRELACIONADO LA AUTOMEDICIÓN CON EL MAPA SEÑALAN QUE AMBOS SE CORRELACIONAN POR IGUAL CON EL DAÑO ORGÁNICO
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HTA ENMASCARADA
• PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN 13%
• MISMO PRONÓSTICO CV QUE EL DE LA HTA SOSTENIDA
• EL HECHO DE QUE PASE DESAPERCIBIDA PUEDE JUGAR UN PAPEL EN EMPEORAR EL PRONÓSTICO
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HTA DE BATA BLANCA
• PREVALENCIA DEL 13%, ES MENOR EN EL CASO DE DAÑO ORGÁNICO O MEDICIONES REPETIDAS EN CONSULTA
• FACTORES INCIDENTES: EDAD, MUJER, NO TABACO
• MAYOR PREVALENCIA DE HTA GRADO I
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![Page 23: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/23.jpg)
BÚSQUEDA DE CAUSAS DE HTA 2º
• CASOS DE HTA SEVERA
• CASOS DE INICIO BRUSCO O PROGRESIÓN BRUSCA DE HTA IMPORTANTE
• POBRE RESPUESTA AL TTO ANTIHIPERTENSIVO
• LESIONES DE ÓRGANO DIANA DESPROPORCIONADAS AL TIEMPO DE EVOLUCIÓN Y GRADO DE HTA
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![Page 25: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/25.jpg)
MANEJO TERAPÉUTICO: OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES• PAS < 140MMHG, INDEPENDIENTEMENTE DEL NIVEL DE RIESGO• PAD < 90MMHG
OBJETIVOS ESPECÍFICOS• PAS 140-150MMHG EN ANCIANOS• PAD < 85MMHG EN DIABÉTICOS
IA
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MANEJO TERAPÉUTICO: MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
MODIFICACIÓN ESTILOS DE VIDA• INGESTA:
CONSUMO DE SAL < 7GR/DÍA CONSUMO DE ALCOHOL < 20GR (♀) / 30GR (♂) DE ETANOL INCREMENTAR LA INGESTA DE FRUTAS Y VERDURAS LIMITAR EL CONSUMO DE GRASAS SATURADAS
• TABACO CONSEJO ANTITABÁQUICO Y AYUDA AL FUMADOR
• EJERCICIO FÍSICO MODERADO: 30’/DÍA 5-7 DÍAS/SEMANA• CONTROL DE PESO
IMC < 25 PERÍMETRO CINTURA < 88 (♀) / 102 (♂) CM
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MANEJO TERAPÉUTICO: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Inicio del tratamiento farmacológico en HTA
PA elevada normal No ha de considerarse IIIA
Grado 1 RCV ↓ Debe considerarse IIaB
RCV ↑(1) Recomendado IB
Grados 2-3 Recomendado IA
Jóvenes con elevación aislada de la PAS braquial
No ha de considerarse IIIA
AncianosPAS 140-159 mmHg IIbC
PAS ≥ 160mmHg IA
![Page 28: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/28.jpg)
MANEJO TERAPÉUTICO:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO?• HTA GRADO 1 CON RCV BAJO O MODERADO
CON VALORES MANTENIDOS EN VISITAS REPETIDAS EN PA AMBULATORIA ELEVADA EN PA ELEVADA A PESAR DE MODIFICAR ESTILOS DE VIDA
• HTA GRADO 1 CON RCV ALTO CUANDO EL RCV ES DEBIDO A OD/ERC/DM/ECV
• HTA GRADO 2-3 Y ANCIANOS CON PA ≥ 160MMHG SIMULTÁNEAMENTE A LOS CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
• ANCIANOS CON PA 140-159MMHG SIEMPRE QUE EL TRATAMIENTO SEA BIEN TOLERADO
![Page 29: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/29.jpg)
MANEJO TERAPÉUTICOCUÁNDO INICIAR CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
![Page 30: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/30.jpg)
MANEJO TERAPÉUTICO:TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
SELECCIÓN DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS• GRUPOS FARMACOLÓGICOS IMPLICADOS
DIURÉTICOS (TIAZIDAS, CLORTALIDONA, INDAPAMIDA) BETABLOQUEANTES CALCIOANTAGONISTAS IECA ARA II
• SIN EVIDENCIA DE PREFERENCIAS ENTRE LOS GRUPOS
![Page 31: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/31.jpg)
CONTRAINDICACIONES DE LOS FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
![Page 32: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/32.jpg)
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
![Page 33: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/33.jpg)
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
![Page 34: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/34.jpg)
COMBINACIÓN DE FÁRMACOSVENTAJAS
• MAYOR PROBABILIDAD DE EFICACIA• RESPUESTA MÁS RÁPIDA >> BENEFICIO EN PACIENTES DE ALTO
RIESGO
• MENOR TASA DE ABANDONO
Inconvenientes• Posible inficacia de uno de los 2 fármacos• La atribución de los efectos secundarios es más difícil• Mayor riesgo y severidad de efectos secundarios
![Page 35: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/35.jpg)
ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES
CONDICIÓN CLÍNICA
FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS MÁS ADECUADOSDIURÉTICOS BB CaANTAG IECA ARA II
HVI ☺ ☺ ☺
AE ☺ ☺
μALB ☺ ☺
IAM ☺ ☺ ☺
ANGOR ☺ ☺
IC ☺ ☺ ☺ ☺
FA ☺ No DHPANCIANOS ☺ ☺
DM/SM ☺ ☺
GESTANTE ☺ ☺
IA
IA IA IA IA
IIaB IIaB
IIaB
IIaB
IAIA
IIaB
IIaBIA IAIAIA
IIaBIIaB
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ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA DE BATA BLANCA/HTA ENMASCARADA
![Page 37: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/37.jpg)
ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA RESISTENTE
![Page 38: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/38.jpg)
ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA CON ANTECEDENTES DE ECV
![Page 39: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/39.jpg)
ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA EN PACIENTES CON NEFROPATÍA
![Page 40: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/40.jpg)
ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA EN PACIENTES CON SAOS
• CLARA ASOCIACIÓN SAOS - HTA/PA NOCTURNA ELEVADA
• EVIDENCIA DEL AUMENTO DE RCV EN SAOS GRAVE
• CPAP PUEDE REDUCIR EL RCV PERO NO LA PA
• SON NECESARIOS MÁS ENSAYOS CONTROLADOS
![Page 41: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/41.jpg)
ESTRATEGIAS EN SITUACIONES ESPECIALES
HTA EN MUJERES GESTANTESRecomendaciones Clase NivelSe recomienda el tratamiento farmacológico de la HTA grave (TAS>160mmHg o TAD>110mmHg) durante la gestación I C
También puede considerarse en gestantes con 1. Elevación persistente de la TA (TA≥150/95 mmHg) 2. TA≥140/90mmHg con HTA gestacional ó daño orgánico
IIb C
En mujeres con riesgo de preeclampsia debe considerarse el tratamiento con dosis bajas de AAS desde la semana 12 de gestación si hay bajo riesgo de hemorragia gastrointestinal
IIb B
Deben considerarse como fármacos antihipertensivos preferentes durante el embarazo la metildopa, el labetalol y el nifedipino
IIa B
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TRATAMIENTO DE LOS FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HTA
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de LDL <115mg/dl, en HTA con riesgo cv moderado/alto I A
Se recomienda tratamiento con estatinas para lograr valores de LDL <70mg/dl, en HTA con ECC manifiesta I A
Se recomienda tratamiento con AAS a dosis bajas en HTA con eventos cardiovasculares previos I A
Se recomienda tratamiento con ADO en HTA con DM asociada, para lograr valores de HbA1c < 7% I B
En el anciano delicado, con DM de larga evolución, más comorbilidades y un riesgo superior, se recomienda tratamiento con ADO para lograr valores de HbA1c < 7.5-8%,
IIa C
![Page 43: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/43.jpg)
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A MEDICINA ESPECIALIZADA
• HTA MALIGNA-ACELERADA
• HTA GRADO 1 DE LARGA EVOLUCIÓN QUE PASA A 2-3
• HTA GRADO 2-3 QUE NO RESPONDE A TRATAMIENTO COMBINADO CON HASTA 3 FÁRMACOS TRAS 3 MESES
• CRISIS HTA Y SINTOMATOLOGÍA ADRENÉRGICA
![Page 44: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/44.jpg)
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A MEDICINA ESPECIALIZADA
• HTA ASOCIADA A RETINOPATÍA III-IV Y/O HVI
• HTA SECUNDARIA DE CAUSA NO FARMACOLÓGICA
• HTA EN PACIENTE JOVEN
• HTA EN GESTANTES (DERIVACIÓN A OBSTETRICIA)
• HTA ASOCIADA A SAOS (DERIVACIÓN A NEUMOLOGÍA)
![Page 45: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/45.jpg)
MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA
• EL RIESGO CV GLOBAL ES DECISIVO, TIENE EN CUENTA: PAS Y PAD, FRCV, LOD, DM ERC ECV YA ESTABLECIDA
• GANA PESO LA MEDICIÓN DE LA PA FUERA DE LA CONSULTA: AMPA Y MAPA FORTALECE VALOR PRONÓSTICO PARA EVENTOS CV
• ALERTA SOBRE ALGUNAS FORMAS DE HTA, COMO LA ENMASCARADA
• EN ≥50ª LA PAS MEJOR PREDICTOR DE EVENTOS CV
• ENFATIZAR LA DETECCIÓN TEMPRANA DE LOD ASINTOMÁTICA, MEDIANTE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
![Page 46: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/46.jpg)
MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA
• LA PA NORMAL ALTA NO PRECISA TTO FARMACOLÓGICO INICIAL, SINO CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA Y CONTROL DE CIFRAS DE TA
• EL TTO FARMACOLÓGICO SE RECOMIENDA EN HIPERTENSO GRADO 1 SI HAY LOD ASINTOMÁTICA, DM, ERC O ECV ESTABLECIDA.
• INICIAR TTO FARMACOLÓGICO EN ESTADIOS 2 Y 3 CON RCV ELEVADO, SIMULTANEAMENTE A CAMBIOS EL ESTILO DE VIDA
• OBJETIVOS EN DM 140/85MMHG
![Page 47: Actualización guidelines hta 2013](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022012318/5566b1a7d8b42a5e688b4b51/html5/thumbnails/47.jpg)