Dinamometro.art.

7/26/2019 Dinamometro.art.

1/13

A DINAMOMETRIA MANUAL E SEU USO NA AVALIAO NUTRICIONAL | 223

Rev. Nutr., Campinas, 21(2):223-235, mar./abr., 2008 Revista de Nutrio

REVISO | REVIEW

1 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Nutrio Josu de Castro, Departamento de Nutrio Social e Aplicada,Programa de Ps-Graduao em Nutrio. Av. Brig. Trompowsky, s/n., Bloco J, 2 andar, Ilha do Fundo, 21941-590, Rio de

Janeiro, RJ, Brasil. Correspondncia para/Correspondence to: G. KAC. E-mails: ; .2 Universidade Federal Fluminense, Departamento de Nutrio Social, Laboratrio de Avaliao Nutricional e Funcional.

Niteri, RJ, Brasil.

A dinamometria manual e seu uso naavaliao nutricional

Hand grip strength test and its use in

nutritional assessment

Michael Maia SCHLSSEL1

Luiz Antonio dos ANJOS2

Gilberto KAC1

R E S U M O

Esta reviso de literatura aborda aspectos metodolgicos e fisiolgicos da dinamometria manual. Adinamometria manual um teste funcional do msculo esqueltico que vem recebendo uma crescenteateno de clnicos e pesquisadores da rea de sade nos ltimos anos. Recentemente, tem merecido atenocomo indicador do estado nutricional, particularmente para pacientes internados. Dentre os principais fatoresque influenciam esta medida, destacam-se o sexo, a idade, a estatura, a massa corporal e a mo dominantedos indivduos. Os resultados desta reviso demonstram ainda que diversos outros fatores, relacionados aoprotocolo de aferio, como a posio do indivduo, o tipo de instrumento utilizado, o nmero de aferiesrealizadas, o intervalo de descanso entre as aferies, a presena de estmulo verbal e de um pr-teste,tambm podem influenciar os valores alcanados por um indivduo em uma avaliao da dinamometriamanual. Dessa forma, importante que um protocolo de aferio padronizado seja desenvolvido, para que seobtenham medidas vlidas de dinamometria manual. Ainda so escassos os estudos que propem valores dereferncia para a dinamometria manual e a literatura ainda se ressente de valores de referncia baseados emdados obtidos a partir de amostras de base populacional.

Palavras-chave: Dinamotria manual. Estado nutricional. Valores de referncia.

A B S T R A C T

This paper reviews the methodological and physiological aspects of hand grip strength measurement. Hand

grip strength assesses skeletal muscle function and has received increasing attention from physicians and

health-related researchers in the last years. Recently, it has deserved particular attention as an indicator of


2/13

224 | M.M. SCHLSSEL et al.

Rev. Nutr., Campinas, 21(2):223-235, mar./abr., 2008Revista de Nutrio

nutritional status, particularly in hospitalized patients. Sex, age, height, body mass and the dominant hand ofthesubjects are the main factors that influence the measure. The results of this review demonstrate that manyother factors associated with the assessment protocol, such as the position of the individual, the type ofinstrument used, the number of measurements performed, the rest periods between measurements, thepresence of verbal stimulation and a warm-up prior to the test can also influence the results. Therefore, it isimportant to develop a standardized protocol to improve the reliability of the measurements for this variable.Normative data for hand grip strength are still scarce and the literature still resents from the existence ofreference values from population-based studies.

Indexing terms: Handgrip strength. Nutritional status. Reference values.

I N T R O D U O

A aferio da fora mxima voluntria depreenso manual, ou simplesmente dinamometriamanual (DM), consiste em um teste simples eobjetivo que tem como princpio estimar a funodo msculo esqueltico1. A consistncia interna

das medidas de fora exercidas por diferentes

grupamentos musculares sustenta a utilizao da

DM para caracterizar o status funcional muscular

geral2. Trata-se de um teste realizado geralmente

com um aparelho porttil - dinammetro - sendo

um procedimento rpido, de baixo custo e pouco

invasivo.

O termo fora muscular utilizado para

designar a habilidade de um determinado

msculo, ou grupamento muscular, em produzirou resistir a uma fora; podendo ser classificada

como isomtrica, isocintica ou isotnica. A DM

uma medida de fora isomtrica, que envolve o

emprego de fora sobre um objeto imvel. O

msculo se contrai, permanecendo sob tenso

constante por um curto intervalo de tempo, porm,

h pouca alterao em seu comprimento.

A aplicao clnica da DM tem merecido

maior ateno nos ltimos anos3e feita em diver-

sos campos da rea da sade. Amplamente

utilizada na rea de reabilitao por terapeutasocupacionais, fisioterapeutas e mdicos; a DM

vem sendo reconhecida como um instrumento til

de avaliao funcional, seja no acompanhamento

do estado nutricional de pacientes cirrgicos4ouna avaliao funcional da populao idosa2,5.

Este trabalho apresenta e discute asinformaes metodolgicas e fisiolgicas a

respeito deste teste de avaliao funcional. Almdisso, fez-se uma reviso sistemtica sobre o usoda DM na avaliao nutricional. O artigo estorganizado de forma a incluir informaes arespeito dos diferentes instrumentos utilizados:protocolo de aferio (instrues, posio doindivduo, posio de manuseio, nmero de afe-ries, durao da contrao, perodos de des-canso, pr-teste), valores de referncia disponveise caractersticas individuais que influenciam osvalores de DM (sexo, idade, estatura, massa cor-poral, mo dominante), parmetros importantesa serem considerados caso a DM seja incorporadaaos protocolos de rotina para avaliao do estadonutricional e funcional.

Tipos de dinammetros

Inmeros instrumentos esto disponveispara aferir valores de DM. Os aparelhos utilizadospara esta medida de fora podem ser classificadosem quatro categorias: hidrulicos, pneumticos,mecnicos estrain gauges(ou clulas de carga).

Dinammetros hidrulicos so sistemasselados, que medem a DM em quilogramas (oulibras) fora. Instrumentos pneumticos usam ummecanismo de compresso em uma bolsa de arpara determinar a DM; so normalmente utiliza-

dos em indivduos que apresentam dor e favorecera medida em milmetros de mercrio ou libra/pole-gada2. Dinammetros mecnicos so instrumen-tos que medem a DM em funo da quantidadede tenso produzida em uma mola de ao. J os

strain gaugesso aparelhos em que a fora em-preendida em uma clula de carga captadaeletronicamente, amplificada e transmitida paraum monitor digital6.


3/13



Diversos modelos de dinammetro mec-nico tm sido utilizados e, aparentemente, este o tipo de dinammetro porttil mais confortvel ede fcil manuseio para os indivduos avaliados.Entre os estudos revisados que utilizaram instru-mentos mecnicos, os modelos mais comuns fo-ram os dinammetros Harpenden7-9e Smedley10-12.Entretanto, o modelo hidrulico do dinammetroJamar aparece como sendo o instrumento maisamplamente utilizado em estudos que medemvalores de DM13-20.

Desenvolvido por Bechtol21, em 1954, odinammetro Jamar um aparelho de simplesmanuseio, fornecendo uma leitura rpida e direta,alm de permitir fcil utilizao tanto em estudos

de campo quanto em situaes clnicas ambula-toriais. O modelo hidrulico do dinammetro Jamar o recomendado pela Sociedade Americana deTerapeutas da Mo (American Society of HandTherapists - ASHT), sendo considerado o maisacurado e preciso instrumento para avaliar aDM13.

A acurcia do aparelho deve ser mantidapor meio de calibrao regular. recomendadoque a calibrao do dinammetro Jamar seja che-cada ao menos uma vez por ano e, mais freqen-

temente (entre 4 e 6 meses), quando utilizadodiariamente. Contudo, parece no haver estudosexaminando por quanto tempo o dinammetroJamar, ou qualquer outro, mantm sua acurcia,indicando, desta forma, o tempo timo de reca-librao6.

Posio do indivduo durante a aferio

consenso que, ao realizar a aferio deparmetros biolgicos em um indivduo, um

protocolo de teste deve ser padronizado paraassegurar a confiabilidade e comparabilidade dasmedidas. Um protocolo de teste compreende asinstrues fornecidas e os procedimentos adotadospara a coleta dos dados. No caso particular daDM, entre estes procedimentos inclui-se a posiodo indivduo durante a aferio. Entretanto, dife-rentes posies e protocolos tm sido observadospara a aferio da DM.

Alguns dos estudos revisados usam aposio padronizada proposta pela ASHT14,15,17,22.Esta posio descrita por Innes6como:

[...] sentado em uma cadeira com encostoreto e sem suporte para os braos, ombro

aduzido e neutralmente rodado, cotovelo

flexionado a 90, antebrao em posio

neutra e punho entre 0 e 30 de exten-

so e 0 e 15 de desvio ulnar.

Esta posio foi desenvolvida para o usodo modelo hidrulico do dinammetro Jamar. Con-tudo, h estudos nos quais pequenas variaesnessa posio foram observadas, como, porexemplo: permitiu-se que a posio do punho fosse

auto-selecionada pelos indivduos, para que obti-vessem a fora mxima de preenso16; ou aindaque alguns indivduos se posicionassem de p, aoinvs de sentados, mas mantendo a posio padropara o brao18. Outros estudos simplesmente norelatam a posio utilizada, ou o fazem de formaincompleta7,13,21,23.

Segundo Innes6, variaes em relao posio proposta pela ASHT afetam a medida deDM de algumas maneiras: (i) Posicionar-se de p,ao invs de sentado, resulta em maiores valores

de DM, usando o mesmo instrumento; (ii) O ombroflexionado a 180 possibilita o melhor resultado,quando comparado flexo de 90 ou a posiopadro 0; (iii) Estudos sobre o efeito da posiodo cotovelo durante a aferio da DM tm apre-sentado resultados conflitantes. Alguns demons-tram a maior medida quando o cotovelo est com-pletamente estendido (0), outros quando h umaflexo de 90 e outros, ainda, no encontraramrelao entre a posio do cotovelo e a medidade DM.

Hillman et al.24

, em estudo desenvolvidopara propor uma postura prtica para aplicaoclnica, observaram os maiores valores de DMentre indivduos saudveis que se posicionaramsentados em uma cadeira sem suporte para osbraos. Entretanto, as comparaes foram feitasapenas com as medidas obtidas em indivduossentados com os braos apoiados ou recostados a30 em uma cama.


4/13



Logo, percebe-se que variaes na posiousando o mesmo instrumento podem influenciarsignificativamente os resultados e, desta forma,deve-se manter a consistncia e a padronizaodos procedimentos de aferio. Alm disso, importante atentar para o fato de que a posiodurante a aferio pode no depender apenas davontade do indivduo ou de um protocolo de teste.Principalmente para a aplicao clnica, a viabi-lidade de estabelecer a melhor postura para reali-zar a aferio pode variar, dependendo da mor-bidade e de seu estgio. J para a populaosaudvel, particularmente em inquritos domici-liares, a postura mais prtica parece ser a de pcom os braos estendidos ao longo do corpo. De

qualquer forma, isso implica em uma dificuldadede estabelecer uma posio padro, bem como,exige um cuidado do profissional de sade/pesqui-sadores ao comparar as medidas observadas comvalores de referncia.

Posio de manuseio

Alguns instrumentos, como o dinammetroJamar, permitem que se ajuste a pega ao realizaro teste de DM. Isto quer dizer que possvel ajustar

a empunhadura (ou posio de manuseio) dodinammetro, para que melhor se adapte aotamanho da mo e ao comprimento dos dedosde um indivduo.

Primeiramente discutidas por Bechtol21, asposies de manuseio mais utilizadas nos estudosrevisados, particularmente nos estudos que sepropem a fornecer valores normativos para estamedida, so a segunda e a terceira posio dodinammetro Jamar13,14,16, que possui ajuste paracinco posies diferentes.

Segundo Innes6, a ASHT recomenda queo dinammetro Jamar seja ajustado na segundaposio para aferio da DM. Entretanto, amaioria dos estudos no faz meno em relao posio do dinammetro utilizada durante aaferio desta medida.

Boadella et al.20ressaltaram a capacidadedos indivduos em auto-selecionar a posio que

lhes fornecia o melhor desempenho para realizaro teste de DM. Tanto para os indivduos queoptaram por realizar sentados, quanto para os querealizaram de p, as maiores leituras de DM obser-vadas foram obtidas na posio auto-selecionada.Os maiores valores absolutos foram observadospara as medidas realizadas com os indivduos dep.

Instrues

To importante quanto a posio a deter-minao de uma seqncia clara de instruesque sero dadas aos indivduos a serem avaliados.

Deve-se procurar optar sempre pelo menor nme-ro de instrues e, da mesma forma, que estassejam passadas da maneira mais simples e objetivapossvel.

Tambm importante o tom de voz comque essas instrues so transmitidas. Johanssonet al.25 encontraram uma relao significanteentre o volume de voz com o qual as instrueseram transmitidas aos indivduos e a fora decontrao isomtrica exercida, de modo quevolumes aumentados resultavam em valores de

fora mais elevados durante a contrao. Essadiferena pode estar relacionada motivao comque o indivduo realiza a medida de fora, j queo procedimento considerado como uma medidade desempenho e que pode ser melhorada. Amaioria dos estudos no especifica as instruesdadas aos indivduos durante a realizao dosprocedimentos para a coleta de dados de DM.Entre os poucos que o fazem, alguns ressaltam ofato de que nenhum encorajamento verbal foifeito19,20, enquanto que outros deixam claro queisso foi feito13,15,18.

Independentemente de incluir ou no oestmulo verbal durante o procedimento de medi-o, principalmente para pacientes internados, de extrema importncia que o indivduo avaliadoesteja consciente de que uma medida de foradepende, basicamente, de sua disposio emcooperar e reproduzir com eficincia o seu esforomximo. Da mesma forma, importante que o


5/13



avaliador esteja consciente de que, intencional-mente ou no, o tom e o volume da voz com queas instrues so transmitidas podem influenciaros resultados. Dessa forma, deve-se procurar usarsempre a mesma intensidade ao instruir o indivduoque se pretende avaliar.

Nmero de aferies, durao da contra-o, perodos de descanso e pr-teste

Alm do clculo da mdia de vrias leiturasde DM, geralmente trs, pode-se ainda usar amedida: (i) apenas de uma leitura; (ii) maior entreduas ou trs leituras; (iii) mdia das duas maiores

entre trs leituras. Segundo Innes6

, embora todasessas alternativas apresentem boa confiabilidade(coeficiente de correlao intraclasse >0,93), noforam observadas diferenas significantes entreelas, dando margem para que o avaliador escolhao mtodo que lhe parea mais adequado. Aparen-temente, o procedimento mais comum observadonos estudos revisados o registro da maior entretrs leituras7,17,18,22,23.

Sugere-se que um perodo de contraomuscular contnua de 3 segundos seja o suficientepara registrar a mxima leitura de DM6. Alm

disso, importante atentar para o fato de que,quando o objetivo avaliar medidas repetidas deesforo, um perodo de descanso entre as aferiesdeve ser respeitado para evitar o efeito da fadigamuscular. A maioria dos estudos revisados utilizaum perodo de descanso entre as medidas de, nomnimo, 1 minuto7,17,19,24-26. Porm, intervalos me-nores tambm foram observados: 2 a 5 segun-dos20,23; 15 segundos18.

Em estudo realizado por Trossman & Li27,nenhuma diferena significante foi observada

entre os perodos de descanso de 15, 30 e 60segundos; embora tenha sido notada uma ten-dncia de declnio nas medidas de fora ao longodas aferies. O perodo de 60 segundos, entre-tanto, teve a menor percentagem de declnio daprimeira para a ltima medida e o maior coefi-ciente de correlao intraclasse. Dessa forma, osautores recomendam um perodo de descansoentre as aferies de, no mnimo, um minuto.

Pr-testes na forma de medidas sub-mximatm sido apontados como uma prtica que, quandoincorporada ao protocolo, resulta em melhordesempenho durante a aferio da DM6. Isso,possivelmente, est relacionado ao fato de que oindivduo a ser avaliado pode no estar fami-liarizado com o aparelho. Dessa forma, se obteriamelhor desempenho tendo a oportunidade detestar o dinammetro e ajustar a melhor empu-nhadura, antes de realizar a medida de DM mxi-ma propriamente dita.

Influncia da dominncia

Como a gerao de fora depende da reatransversal do msculo e como esta depende dotreinamento a que o msculo submetido, fcilimaginar que possam haver diferenas na DMentre os lados do corpo, dependendo da mo depreferncia do indivduo para realizar tarefascotidianas, como comer, escrever e carregar pesos.Uma diferena de 10% na fora entre a modominante e a no dominante foi descrita nosanos 50, derivada de uma pesquisa realizada noexrcito canadense, durante a Primeira GuerraMundial13. Entretanto, estudos que se propuseram

a quantificar a diferena de fora por dominncia,no confirmaram esta regra de 10%.

Bechtol21, em 1954, relatou uma diferenade fora entre a mo dominante e a no domi-nante que variava de 5,0% a 10,0% para amaioria dos indivduos, podendo chegar a 30,0%em alguns indivduos. Schmidt & Toews13, em1970, apresentaram os resultados de DM obtidosde uma amostra composta por 1.128 homens e80 mulheres, candidatos a vagas como empre-gados de uma fbrica de ao, e observaram que

97,0% dos homens estudados apresentaramdiferena nos valores de fora entre a mo domi-nante e a no dominante menor do que 10,0%(em mdia 3,2%). Alm disso, 22,6% dos homensapresentaram maiores valores de DM para a mono dominante e 5,4%, no apresentavam dife-rena significante entre as mos. Entre as mulhe-res, 20,0% apresentaram maiores valores de DMpara a mo no dominante.


6/13



Outros estudos demonstraram diferena deDM significante entre a mo dominante e a nodominante, mas somente para destros. Crosbyet al.16observaram, para a maioria dos indivduosdestros, diferena de 10,0% a mais na fora damo dominante em relao no dominante.Entretanto, indivduos canhotos, aparentemente,no apresentaram diferena de fora entre asmos. Na verdade, 50,0% dos canhotos e 9,0%dos destros apresentaram a mo dominante maisfraca, embora essa diferena no fosse estatisti-camente significante. Armstrong & Oldham22

observaram diferena estatisticamentesignificante, mas clinicamente insignificante, deapenas 0,1% entre as medidas de fora da mo

dominante e no dominante para indivduosdestros e no observaram diferena significanteentre os indivduos canhotos. Incel et al.19obser-varam tambm diferena significativa para DMde indivduos destros (8,2%), mas no paracanhotos (3,2%).

A justificativa para essas observaes seriadada, em parte, pelo fato de que indivduoscanhotos vivem em um mundo desenvolvido parapessoas destras. Dessa forma, seriam obrigados autilizar a mo direita para realizar diversas tarefascotidianas que, naturalmente, seriam feitas coma mo dominante16. Alm disso, indivduos canho-tos possuem uma organizao funcional dos doishemisfrios do crebro mais simtrica, em contras-te lateralizao cerebral (organizao funcionaldesigual) comumente reconhecida em indivduosdestros18. Assim, isso poderia contribuir para ummaior desenvolvimento da fora na mo nodominante, diminuindo a diferena de fora entreas mos, em indivduos canhotos.

Vale ressaltar ainda que, em estudo realiza-do por Hanten et al.18, os valores de DM observa-

dos para a mo direita foram significantementemaiores do que aqueles observados para a moesquerda, independentemente da dominncia.Esses resultados so concordantes com os resulta-dos de outro estudo, realizado por Mathiowetzet al.14, no qual, primeiramente, se questionou arelevncia em apresentar os resultados de DMpor dominncia. Neste estudo, 6 entre 8 medidasrealizadas para avaliar a DM de indivduos adultos

foram maiores para a mo direita, mesmo entrecanhotos. Dessa forma, estes autores propemque os valores de DM sejam apresentados noem termos de mo dominante e no dominante,mas simplesmente como DM direita e esquerda.

Outros fatores que influenciam os valores deDM

H algumas outras caractersticas indivi-duais que influenciam a medida de DM. Entreelas incluem-se a idade, o sexo, a massa corporale a estatura. Segundo Innes6tem-se observadoque: (i) homens apresentam maiores valores deDM do que as mulheres, independentemente doinstrumento utilizado; (ii) a DM tem relaocurvilnea com a idade. Observa-se aumento nafora conforme a idade aumenta, atingindo umpico entre os 30-45 anos. Subseqentemente,observa-se declnio nesses valores para indivduoscom idade mais avanada; (iii) existe correlaopositiva entre a DM, massa corporal e estatura,em indivduos saudveis at 98kg de massa cor-poral e 190cm de estatura. O autor no faz comen-trios a respeito dessa correlao a partir dessesvalores13.

A Figura 1, elaborada a partir de dadospublicados por Luna-Heredia et al.23, exemplificaalguns desses pontos em uma amostra de 517indivduos espanhis com idade entre 17 e 97anos. interessante notar que a reduo de DM mais acentuada nos homens (23,7kg) do quenas mulheres (13kg). Alm disso, a diferena deDM entre a mo dominante e a no dominantefoi maior do que 10% at a faixa etria compreen-dida entre os 50-59 anos, para os homens; e emquase todas as faixas etrias para as mulheres.Verifica-se que essa diferena tambm diminuicom a idade, tanto em homens quanto em mulhe-res.

O tipo de ocupao e as atividades de lazerpraticadas por um indivduo tambm so apon-tados como fatores que influenciam a DM16,21.Segundo Innes6, estudos que especificamenteexaminaram o efeito do tipo de trabalho exercidopelos indivduos na sua medida de DM tm


7/13



observado resultados conflitantes. Alguns noobservaram diferena na DM entre empregadosde diferentes reas de ocupao, enquanto outrosobservaram que indivduos que realizavam tra-balhos braais pesados apresentaram maiores

valores de DM, seguidos pelos que realizavamtrabalhos braais leves e empregados de escritrio.

Atividades de lazer tambm foram suge-ridas como um fator de influncia na DM6e atmesmo, mais importante do que a ocupao doindivduo16. Contudo, essa premissa ainda no foiexaminada a fundo, permanecendo apenas asugesto de que estudos nesse sentido deveriamser realizados para avaliar o real impacto dessasatividades na DM.

Valores de referncia

A proposta de desenvolver valores dereferncia consiste em descrever valores tpicosou padres normativos para uma dada caracte-rstica, de uma determinada populao conside-rada saudvel. Para comparar os dados observadosde um indivduo com valores de referncia exis-tentes para uma determinada medida, impor-

tante que sejam utilizados o mesmo instrumentode aferio e o mesmo protocolo de teste. Fatores

a serem considerados ao comparar os resultados

de uma medida com valores de referncia so: a

adequao do grupo de referncia (por exemplo:

sexo e idade), o nmero de indivduos que com-pem o grupo e quando e onde esses dados foram

coletados.

O Quadro 1 ilustra as variaes que ocorrem

na DM entre indivduos de diferentes naciona-

lidades, classificados em dois grandes grupos

etrios. Uma anlise dos valores de referncia

indica que existe grande variao dos dados, de

acordo com a nacionalidade dos indivduos

avaliados nos estudos. Essas diferenas podem ser

devidas a diversos fatores como: (i) a etnia das

populaes de onde as amostras so extradas (porexemplo: a maior diferena observada entre os

estudos da Austrlia28e Nova Zelndia29, pases

prximos geograficamente, mas que possuem

populaes de origem tnica distinta); (ii) possveis

diferenas nos modelos do dinammetro utilizado;

(iii) calibraes inadequadas dos instrumentos6; (iv)

caractersticas da amostra (por exemplo: padro

Figura 1. Valores mdios de dinamometria manual (kg) em amostra de populao espanhola na mo dominante (D) e no dominante

(ND). Desenhado a partir de dados publicados por Luna-Heredia et al. 23.

Nota: D: Mo dominante; ND: Mo no-dominante.


8/13



de atividade fsica dos indivduos); (v) represen-tatividade da amostra.

importante frisar, tambm, que apesarde as amostras desses estudos serem relativa-mente grandes, todos foram feitos com amostras

de convenincia e podem, portanto, no repre-sentar as populaes de seus pases.

Utilizao da DM na rea da nutrioclnica

Diversos mtodos e ferramentas para ava-liao do estado nutricional clnico encontram-sedisponveis hoje. Porm, as baixas sensibilidade eespecificidade de alguns desses instrumentos eprocedimentos limitam sua utilidade como mtodo

de avaliao para determinados pacientes. Hdcadas, a avaliao nutricional baseada naantropometria (massa corporal adequada, circun-ferncia muscular do brao, dobras cutneas) temsido o mtodo mais amplamente utilizado.

Embora desde o incio dos anos 80 venhasendo demonstrada maior sensibilidade de testesfuncionais do msculo esqueltico privaonutricional, do que a observada para parmetros

de determinao da composio corporal31-33, suaaplicao na rotina clnica, com o objetivo deauxiliar o acompanhamento nutricional, ainda discreta. Recentemente, alguns estudos tmcomparado parmetros antropomtricos e fun-

cionais, reforando a validade desses indicadorescomo um instrumento de avaliao nutricional23,34.

Indicadores funcionais so de particularimportncia, uma vez que (i) esto correlacionadoscom complicaes clnicas, (ii) a perda de funo

um indicador de desnutrio, particularmente a

perda de massa corporal magra, e (iii) a recupe-

rao funcional ocorre em poucos dias em res-

posta ao incio de suporte nutricional, em contraste

com a recuperao da massa corporal magra, que

pode no ocorrer durante a doena ou demorar

semanas para se fazer notvel durante o perodode internao26,35. Testes funcionais podem, dessa

forma, ser os mais sensveis e relevantes indi-

cadores de alteraes no estado nutricional emcurto prazo, bem como da resposta ao suportenutricional.

Nesse sentido, a DM descrita como umdos mais sensveis testes funcionais indicadores

Quadro 1.Variaes nos valores de referncia para dinamometria manual (kg) para indivduos (homens e mulheres) de 20e 45anos

de diferentes nacionalidades.

Austrlia (Agnew & Maas, 1982)28

Estados Unidos (Mathiowetz et al., 1985)14

Finlndia (Hrknen et al.,1993)15

Nova Zelndia (Butler, 1997)29

Brasil (Caporrino et al., 1998)17

Estados Unidos (Hanten et al., 1999)18

Espanha (Luna-Heredia et al., 2005)23

Brasil (Schlssel et al., 2008)30

Austrlia (Agnew & Maas, 1982)28

Estados Unidos (Mathiowetz et al., 1985)14

Finlndia (Hrknen et al., 1993)15

Nova Zelndia (Butler, 1997)29

Brasil (Caporrino et al., 1998)17

Estados Unidos (Hanten et al., 1999)18

Espanha (Luna-Heredia et al., 2005)23

Brasil (Schlssel et al., 2008)30

41,0

54,9

47,5

58,8

42,8

54,4

-

45,8

44,0

49,8

50,8

51,644,2

54,9

53,0

43,2

Pas (referncia)

Valores mdios (kg) para indivduos de 20 anos

Valores mdios (kg) para indivduos de 45anos

36,0

47,4

-

59,9

40,7

49,9

-

43,8

38,0

45,7

-

49,039,6

48,5

44,5

41,6

29,0

31,9

30,1

35,6

30,0

31,3

-

27,2

28,5

28,2

30,2

35,132,4

33,1

30,2

27,0

24,1

27,7

-

32,7

27,2

28,6

-

25,6

21,8

25,4

-

33,229,1

29,9

27,9

25,7

NDD

Mulheres

NDD

Homens

Nota: D: Mo dominante; ND: Mo no-dominante.


9/13



de depleo protica1,34e tem sido utilizada comoum indicador funcional de desnutrio para essesindivduos. Para investigar esta hiptese, foi reali-zada uma busca por referncias bibliogrficas,utilizando os termos (handgrip or hand-grip or hand

grip) and (dynamometry) and (nutrition),na basede dados Medline. Como critrios de incluso, osartigos deveriam ter, ao menos, o resumo dispo-nvel; texto em portugus, ingls ou espanhol; ea amostra composta por humanos. No foi apli-cado nenhum filtro quanto ao ano de publicao,sexo ou idade dos participantes do estudo. Foramidentificados 18 artigos, dentre os quais foramselecionados aqueles referentes utilizao dadinamometria manual como instrumento de ava-

liao do estado nutricional de pacientes inter-nados. Adicionalmente, buscaram-se algumas dasreferncias citadas nos artigos levantados.

O Quadro 2 apresenta uma sntese de arti-gos que apontam a DM como um indicadorsensvel de desnutrio. Alguns estudos apontam

baixos valores de DM, apresentados por pacientesinternados no perodo pr-operatrio, como umforte indicador de complicaes no ps-operatrio.A DM tambm um bom preditor para detectar

o declnio no estado funcional durante o perodo

de internao e, alguns autores, apontam aindapara um maior risco de mortalidade entre pacien-

tes que apresentaram baixos valores desta

medida8,10,35-42. Os autores desses estudos concor-

dam em apontar o comprometimento do estado

nutricional como responsvel pela perda de funo

do msculo esqueltico e, conseqentemente,

pela perda de fora manual.

interessante observar que a metodologia

inicialmente descrita por Klidjian et al.1 adotadana maioria desses estudos. Em sua proposta,

valores de DM abaixo de 85% dos valores mdiosapresentados por uma amostra de indivduos

saudveis, seriam um indicativo de comprometi-

mento do estado nutricional do paciente internado.

Embora esta metodologia tenha demons-trado ser eficaz na predio de complicaes nops-operatrio, para esses indivduos, no h estu-dos que descrevam as bases fisiolgicas para

estabelecer 85% do valor mdio observado poruma amostra de indivduos saudveis como pontode corte entre eutrofia e desnutrio. Alm disso,os dados utilizados para comparao dos valoresde DM, nesses estudos, so provenientes de amos-tras pequenas e, em sua maioria, de convenincia;no garantindo, portanto, adequada representa-tividade para as referidas populaes estudadas.Por outro lado, no h base de dados suficiente,que permita estabelecer um outro ponto de cortea partir do qual um indivduo de determinado sexoe faixa etria estaria classificado como desnutridosegundo seu valor de DM.

Muito da popularidade dos parmetrosantropomtricos se deve facilidade de obteno

e interpretao das medidas; e ao baixo custopara realizao das aferies necessrias. A DMsurge como uma alternativa to ou mais simples,objetiva, de baixo custo e pouco invasiva. Contu-do, o maior obstculo ampla adoo da DMcomo um instrumento de avaliao nutricional,consiste no fato de que no h uma definio arespeito de um ponto de corte a partir do qual umindivduo poderia ser classificado como desnutrido.

Segundo Anjos44, o uso de dados de umadistribuio de uma medida para determinada

populao no expressa, necessariamente, o esta-do de sade dessa populao. Porm, razovelsupor que valores de DM que classifiquemindivduos, sem outros fatores influenciando seudesempenho muscular, nos percentis mais baixosde uma distribuio populacional para esta va-rivel, possam ser indicativos de alguma reduofuncional. Assim, o acompanhamento dessas me-didas, para o paciente internado, pode auxiliarna deteco de alteraes que no seriam capta-das por outros parmetros no curto prazo.

Para isso, importante que seja desenvol-vido um protocolo de teste padronizado, para quese obtenham medidas vlidas. Como explicitadoao longo do texto, diversos fatores no nutricionaispodem influenciar esta medida funcional entre osquais, a posio do indivduo durante a aferio,sua mo de dominncia, a motivao em exercero seu mximo desempenho durante a medida defora, alm do instrumento utilizado. Recomenda-


10/13



Quadro 2.Sumrio descritivo dos estudos que apontam a dinamometria manual como um instrumento til de avaliao do estado

nutricional para pacientes hospitalizados.

Klidjian

et al.1

Griffith &Clark36

Webb et al.37

Kalfarentzoset al.38

Hirschet al.39

Guo et al.40

Qureshi

et al.8

L Cornu

et al.9

Figueiredo

et al.34

102 pacientes

(cirurgiaabdominal)

70pacientes(cirurgia de

grande porte)

90pacientes

cirrgicos

95pacientes

cirrgicos

(cncergastrintestinal)

207 pacientes

internados

(127cirrgicos)

127 pacientes

internados e

96cirrgicos(cncer oral e

maxilofacial)

128 pacientes

em

hemodilise

82pacientes

cirrgicos

(transplantede fgado)

69pacientes

internados

(hepatopatas

terminais)

EstudoAmostraavaliada

NI

NI

Mecnico

Single Spring

Therapeutic

Instruments

NI

Harpenden

Harpenden

Jamar

Dinammetroutilizado1

Valores de DM abaixo de 85% dos valores mdios, observa-

dos em indivduos saudveis, foram considerados como indi-cador de alterao no estado nutricional capaz de predizer

complicaes no ps-operatrio em 87% dos pacientes queas desenvolveram.

Valores de DM inferiores a 85% dos valores esperados,

ajustados para sexo e idade, apresentaram menor valorpreditivo (60% vs 65%), entretanto, maior sensibilidade(54% vs39%) e especificidade (85% vs60%) do que o INP

para complicaes no perodo ps-operatrio.

Valores de DM inferiores a 85% dos valores observados emindivduos saudveis, do mesmo sexo e idade, apresenta-

ram alto valor preditivo, em termos de sensibilidade (74%) eespecificidade (51%), para complicaes em pacientes ci-

rrgicos no perodo ps-operatrio.

Valores de DM inferiores a 85% dos valores observados por

indivduos saudveis apresentaram maior valor preditivo (58%

vs32%), sensibilidade (78% vs67%) e especificidade (86%

vs 65%) do que o INP para complicaes no perodops-operatrio. A DM apresentou uma sensibilidade de 100%

para mortalidade nestes pacientes.

Entre os indivduos classificados como desnutridos segundo

a ASG, a antropometria e a albumina srica; a DM foi signi-ficantemente menor do que 85% dos valores apresentados

por indivduos saudveis (p


11/13



se que as medidas de DM sejam feitas com osindivduos de p, quando possvel, com os braosno flexionados e paralelos ao corpo, observandoo maior valor entre trs medidas repetidas e comum intervalo de, no mnimo, um minuto para

cada medida.

Compreender o comportamento da va-rivel DM na populao seria um primeiro passoimportante para estabelecer um ponto de corte apartir do qual indivduos poderiam ser classificadoscomo desnutridos com base nos valores apresen-tados para esta varivel. Estabelecer curvas comvalores de distribuio percentilar para DM,

obtidas de uma amostra de base populacional

pode contribuir para esse entendimento30. Alm

disso, tais curvas poderiam servir como base para

comparaes entre as medidas de DM observadas

em populaes de diferentes pases ou grupos

tnicos.

C O L A B O R A D O R E S

M.M. SCHLSSEL participou de todas as etapas

do estudo, desde o planejamento da reviso, levan-

tamento bibliogrfico, seleo dos artigos, anlise dos

resultados at a elaborao final do artigo. L.A. ANJOS

Quadro 2. Sumrio descritivo dos estudos que apontam a dinamometria manual como um instrumento til de avaliao do estado

nutricional para pacientes hospitalizados.

Figueiredo

et al.41

Humphreys

et al.42

lvares-da-

Silva & da

Silveira43

Wang

et al.11

53pacientes

cirrgicos

(transplante de

fgado)

50pacientes

internados (25

cirrgicos)

50pacientes

hepatopatas

233pacientes

nefropatas

Jamar

Therapeutic

Instruments

Kratos

Smedley

Menores valores de DM no perodo pr-operatrio esti-

veram associados com maior tempo de permanncia na

UTI (p


12/13



participou do planejamento da reviso e contribuiuno levantamento bibliogrfico e nas revises de todasas verses do artigo. G. KAC contribuiu na orientaoe reviso de todas as verses do artigo e na reviso da

verso final.

R E F E R N C I A S

1. Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM, CooperA, Karran SJ. Relation of anthropometric anddynamometric variables to serious postoperativecomplications. BMJ. 1980; 281(6245):899-901.

2. Bohannon RW. Hand-grip dynamometry providesa valid indication of upper extremity strengthimpairment in home care patients. J Hand Ther.1998; 11(4): 258-60.

3. Bohannon RW. Adoption of hand-helddynamometry. Percept Mot Skills. 2001; 92(1):150.

4. Bohannon RW. Dynamometer measurements ofhand-grip strength predict multiple outcomes.Percept Mot Skills. 2001; 93(2):323-8.

5. Stalenhoef PA, Diederiks JPM, Knottnerus JA,Kester ADM, Crebolder HFJM. A risk model for theprediction of recurrent falls in community-dwellingelderly: a prospective cohort study. J ClinEpidemiol. 2002; 55(11):1088-94.

6. Innes E. Handgrip strength testing: a review ofliterature. Aust Occup Ther J. 1999; 46(3):120-40.

7. Vaz M, Thangam S, Prabhu A, Shetty PS. Maximalvoluntary contraction as a functional indicator ofadult chronic undernutrition. Br J Nutr. 1996;76(1):9-15.

8. Qureshi AR, Alvestrand A, Danielsson A, Divino-Filho JC, Gutierrez A, Lindholm B, et al. Factorspredicting malnutrition in hemodialysis patients:a cross-sectional study. Kidney Int. 1998; 53(3):773-82.

9. Le Cornu KA, McKiernan FJ, Kapadia SA, NeubergerJM2nd. A prospective randomized study ofpreoperative nutritional supplementation inpatients awaiting elective orthotopic livertransplantation. Transplantation. 2000; 69(7):

1364-9.10. Teraoka T. Studies on the peculiarity of grip strength

in relation to body positions and aging. Kobe JMed Sci. 1979; 25(1):1-17.

11. Wang AY, Sea MM, Ho ZS, Lui S, Li PK, Woo J.Evaluation of handgrip strength as a nutritionalmarker and prognostic indicator in peritonealdialysis patients. Am J Clin Nut. 2005; 81(1):79-86.

12. Watanabe W, Owashi K, Kanauchi Y, Mura N,Takahara M, Ogino T. The short-term reliability of

grip strength measurement and the effects ofposture and grip span. J Hand Surg [Am]. 2005;30(3):603-9.

13. Schmidt RT, Toews JV. Grip strength as measured

by the Jamar dynamometer. Arch Phys Med Rehab.1970; 51(6):321-7.

14. Mathiowetz V, Kashman N, Volland G, Weber K,Dowe M, Rogers S. Grip and pinch strength:normative data for adults. Arch Phys Med Rehab.1985; 66(2):69-72.

15. Hrknen R, Piirtomaa M, Alaranta H. Grip strengthand hand position of the dynamometer in 204Finnish adults. J Hand Surg [Br]. 1993; 18(1):129-32.

16. Crosby CA, Wehb MA, Mawr B. Hand strength:normative values. J Hand Surg. 1994; 19(4):665-70.

17. Caporrino FA, Faloppa F, Santos JBG, Rssio C,Soares FHC, Nakachima LR, et al. Estudo

populacional de fora de preenso palmar comdinammetro Jamar. Rev Bras Ortop. 1998; 33(2):150-4.

18. Hanten WP, Chen WY, Austin AA, Brooks RE, CarterHC, Law CA, et al. Maximum grip strength innormal subjects from 24 to 64 years of age. J HandTher. 1999; 12:193-200.

19.Incel NA, Ceceli E, Durukan PB, Erdem HR,Yorgancioglu ZR. Grip strength: Effect of handdominance. Singapore Med J. 2002; 43(5):234-7.

20. Boadella JM, Kuijer PP, Sluiter JK, Frings-DresenMH. Effect of self-selected handgrip position onmaximal handgrip strength. Arch Phys Med Rehab.

2005; 86(2):328-31.21.Bechtol CO. The use of a dynamometer with

adjustable handle spacings. J Bone Joint Surg Am.1954; 36(4):820-4; 32.

22.Armstrong CA, Oldham JA. A comparison ofdominant and nondominant hand strengths. JHand Surg [Br]. 1999; 24(4):421-5.

23. Luna-Heredia E, Martn-Pea G, Ruiz-Galiana J.Handgrip dynamometry in healthy adults. Clin Nutr.2005; 24(2):250-8.

24. Hillman TE, Nunes QM, Hornby ST, Stanga Z, NealKR, Rowlands BJ, et al. A practical posture for handgrip dynamometry in the clinical setting. Clin Nutr.

2005; 24(2):224-8.25. Johansson CA, Kent BE, Shepard KF. Relationship

between verbal command volume and magnitudeof muscle contraction. Phys Ther. 1983; 63(8):1260-5.

26. Hornby ST, Nunes QM, Hillman TE, Stanga Z, NealKR, Rowlands BJ, et al. Relationships betweenstructural and functional measures of nutritionalstatus in a normally nourished population. ClinNutr. 2005; 24(3):421-6.


13/13



27. Trossman PB, Li PW. The effect of the duration ofintertribal rest periods on isometric grip strengthperformance in young adults. Occup Ther J Res.1989; 9:362-78.

28. Agnew P, Maas F. An interim Australian version ofthe Jebsen test of hand function. Aust J Physiother.1982; 28(2):23-9.

29. Butler M. Grip strength: a comparative study. NewZealand J Occup Ther. 1997; 48:5-12.

30. Schlssel MM, Anjos LA, Vasconcellos MTL, Kac G.Referente values of handgrip dynamometry ofhealth adults: A populatin-based study. Clin Nutr.2008; doi: 10.1016/j.clin.2008.04.004.

31. Lopes J, Russell DM, Whitwell J, Jeejeebhoy, KN.Skeletal muscle function in malnutrition. Am J ClinNutr. 1982; 36(4):602-10.

32.Russell DM, Leiter LA, Whitwell J, Marliss EB,

Jeejeebhoy KN. Skeletal muscle function duringhypocaloric diets and fasting: a comparison withstandard nutritional assessment parameters. Am JClin Nutr. 1983; 37(1):133-8.

33. Jeejeebhoy KN. Muscle function and nutrition. Gut.1986; 27(S1):25-39.

34. Figueiredo FA, Dickson ER, Pasha TM, Porayko MK,Therneau TM, Malinchoc M, et al. Utility ofstandard nutritional parameters in detecting bodycell mass depletion in patients with end-stage liverdisease.Liver Transpl. 2000; 6(5):575-81.

35.Russell DM, Prendergast PJ, Darby PL, GarfinkelPE, Whitwell J, Jeejeebhoy KN. A comparison

between muscle function and body compositionin anorexia nervosa: the effect of refeeding. Am JClin Nutr. 1983; 38(2):229-37.

36.Griffith CDM, Clark RG. A comparison of theSheffield prognostic index with forearm muscledynamometry in patients from Sheffieldundergoing major abdominal and urologicalsurgery. Clin Nutr. 1984; 3(3):147-51.

37. Webb AR, Newman LA, Taylor M, Keogh JB. Handgrip dynamometry as a predictor of postoperativecomplications reappraisal using age standardizedgrip strengths. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1989;13(1):30-3.

38. Kalfarentzos F, Spiliotis J, Velimezis G, Dougenis D,Androulakis J. Comparison of forearm muscledynamometry with nutritional prognostic index,as a preoperative indicator in cancer patients. JPENJ Parenter Enteral Nutr. 1989; 13(1):34-6.

39. Hirsch S, De la Maza MP, Obaldia N, Espinoza J,Hbner C, Petermann M, et al. Fuerza muscular:um indicador de estado nutritivo. Rev Med Chile.1992; 120(6):615-20.

40. Guo C, Zhang W, Ma D, Zhang K, Huang J. Handgrip strength: an indicator of nutritional state andthe mix of postoperative complications in patientswith oral and maxillofacial cancers. Br J Oral

Maxillofac Surg. 1996; 34(4):325-7.41. Figueiredo F, Dickson ER, Pasha T, Kasparova P,

Therneau T, Malinchoc M, et al. Impact ofnutritional status on outcomes after livertransplantation. Transplantation. 2000; 70(9):1347-52.

42. Humphreys J, De la Maza P, Hirsch S, Barrera G,Gattas V, Bunout D. Muscle strength as a predictorof loss of functional status in hospitalized patients.Nutrition. 2002; 18(8):616-20.

43.lvares-da-Silva MR, Silveira TR. Comparisonbetween handgrip strength, subjective globalassessment, and prognostic index in assessing

malnutrition and predicting clinical outcome incirrhotic outpatients. Nutrition. 2005; 21(2):113-7.

44.Anjos LA. Obesidade e sade pblica. Rio deJaneiro: Fiocruz; 2006.

Recebido em: 9/4/2007Aprovado em: 15/4/2008

Dinamometro.art.

Documents

Transcript of Dinamometro.art.