17.11.2014

1

YAYGIN DAMAR İÇİ PIHTILAŞMA SENDROMU

YDPYDP

Etyoloji, semptomlar, sonuç, tedavi

KARMAŞIK

MULT İDİSİPLİNER YAKLA ŞIM

YDPYDP

• Belirlenmiş bir klinik bozukluğa eşlik eden trombohemorajik olaylar zinciridir.

1.Prokoagulanların aktivasyonu

2.Fibrinolitik aktivasyon

3.İnhibitörlerin harcanması

4.Organ yetmezliği bulguları

YDP Nedenleri (Akut)YDP Nedenleri (Akut)

• Enfeksiyonlar Septisemi, Viremi,Protozoa

• Maligniteler Met Ca , APL

• Obstetrik Septik abortus,A. plasenta, Eklampsi, Amniotik Sıvı Emb,

Plasenta previa

• Şok Yoğun cerrahi travma, yanık,ısı

• KC hast. Siroz, A. Hepatik nekroz

• Ekstrakorporal dolaşım By-pass

• Yoğun Damar içi hemoliz ABO uyumsuz kan Tx

• Belli yılan ısırmaları

KANAMA ve TROMBOZ

KANAMA VE TROMBOZ

YDP (Kronik)YDP (Kronik)

• Maligniteler

• Solid tumorler

• Obstetrik Ölü fetus sendromu

• Lokalize damar içi pıhtılaşma Aort anevrizma, hemanjioma ( KM send)

• İlerlemiş KC hast Gebe yağlı KC , Şant

TROMBOZ

TROMBOZ

YDP PatogenezYDP Patogenez

Pıhtılaşmanın uyarılması

• Trombin oluşumu (Kontrolsuz ve Aşırı)

• Dengeleyici doğal inhibitörlerin yetersizliği

• Aşırı fibrin oluşumu , çoğul organ yetmezliği

• Sekonder fibrinolizis,Aşırı fibrin yıkım ürünü oluşumutipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

2

Pıhtılaşmanın uyarılmasıPıhtılaşmanın uyarılması

BakteriemiFungemi

ParazitemiMultitravma

YanıklarOtoimmun hastalıklar

Hemorajik Şok

Obstetrik olaylarKanser

YanıklarAnevrizma

VaskulitIsı Şoku

DokuTF

Kan Temas

Damar İçiTF

Monosit,endotel

SIRS TF Koagulasyonyolağının tetiklenmesi

TF Koagulasyon yolağının tetiklenmesi

Kontrol Mek Yetersizliği

VenomlarF IX, XI kons

Kanser prokoagulan

TROMB İN

YDP

AT III, Pr Ctüketimi

TrombositF V,VIII

FibrinojenDiğer Faktör Tüketimi

Damar Tıkanması

İskemi

MAHA

Kompensatuarfibrinolizis

FYUD-Dimer Trombin İnhibisyonu

Trombosit agregasyonuFibrin polimerizasyonu

Kanama

Vaskuler permeabilite artı şı

YDP

YDP KlinikYDP Klinik

Primer hastalıkKlini ği

Yaygın Damar İçiPıhtılaşma

Klini ği

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

3

YDP KlinikYDP Klinik

• Kanama Peteşi,Ekimoz, Sızıntı şeklinde, mukoza kanamaları, hemorajik büller,parmak uçlarında siyanoz,

• Pulmoner distres

• KC fonk bozukluğu

• Şok, asidoz

• Ateş

• Böbrek fonk bozukluk

• SSS disfonksiyonu

YDP LaboratuarYDP Laboratuar

• Protrombin zamanı; % 50 uzar, Güvenli (-)

• Aptt; Normal olabilir. Güven (-)

• Trombin ve reptilaz zamanı; N/ ↓• Pıhtılaşma faktörleri; F V, Fibrinojen ↓• FYÜ; ↑ Plazmin artışını gösterir

• D-dimer; Fibrine spesifik % 90 güvenilir.

• Periferik yayma: Şiştosit,Trombosit sayısı ↓• LDH artışı, Kreatinin artışı, Asidosis

YDP Laboratuar GüvenilirlikYDP Laboratuar Güvenilirlik

• D-dimer↑ (%93)

• Antitrombin III ↓ (%89)

• Protrombin fragman 1+2 ↑ (%85)

• Trombosit faktör 4 ↑• FYÜ ↑(%75)

• Trombosit sayısı ↓ En geç düzelir

• Fibrinojen ↓• Aptt, pt ↑

YDP Ayırıcı TanıYDP Ayırıcı Tanı

• Kronik karaciğer hastalığı; FYÜ↑ ,F VIII ↑ D-dimer: N

• Fibrinogenolizis; Fibrinojen↓, FYÜ ↑ aptt,pt ↑ , F V, VIII ↓, euglobulin lizis zamanı ↓, trombosit :N, D-dimer: N/hafif ↑

• Karsinomlar

• TTP,HUS

• Extrakorporal dolaşım, hemodializ

Akut - Kronik YDP Ayırıcı TanıAkut - Kronik YDP Ayırıcı Tanı

AKUT

• Trombosit:Orta-ciddi

• Pt: Uzun

• aptt: Uzun

• Tt: Uzun

• Fibrinojen: Azalmış

• F V,VIII: Azalmış

• Protamin sulfat test: (+)

• FYÜ: (+)

KRONİK

Hafif-ciddi

N /hafif uzun

N/kısa

N/ hafif uzun

Hafif azalma/N/uzun

N

(+)

(+)

YDP ve Primer FibrinojenolizisYDP ve Primer Fibrinojenolizis

AKUT YDP

• Trombosit: Düşük

• Fibrinojen: Düşük

• F V:Düşük

• F VIII: Düşük

• Protamin sulfat: (+)

• Euglobulin pıhtı erime testi: N

• FYU: Değişik miktar

FİBRİNOJENOLİZİS

Sıklıkla Normal

Düşük

Düşük

N/ hafif azalmış

(-)

Kısa

Çok fazla miktarda

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

4

YDP Tedavi

• Tetikleyen olayın; Primer hastalığın tedavisi

• Tedavi bireyselleştirilmelidir.

• Klinik ve laboratuar bulguları sıkı takip edilmelidir.

Tedavi

• Şokun tedavisi, Destek tedavi

• Solunum desteği

• Volum replasmanı

• İdrar çıkışı, böbrek fonksiyonlarının takibi

• Histerektomi

• Uygun antibiyotik

Spesifik tedavi

• HEPARİN Etkinliği tartışmalı

• Akut YDP: Replasmana rağmen ciddi kanama yada trombosis sonucu irreversibl doku hasarı oluşursa etkili , ABO uygunsuz kan Tx, amnion sıvı embolisi, septik abortus Subkutan: 80-100u /st

Infuzyon: Standart doz

• Kronik YDP: Etkin Metastatik karsinom, Ölü fetus

Spesifik tedavi

• TDP, Kriyopresipitat, protrombin kompleks konsantreleri

!

•Trombosit ve eritrosit suspansiyonu

Spesifik tedavi

• AT III konsantreleri

• Aktif protein C konsantreleri

• Rekombinant TFPI

• Rekombinant IL-10

Sekonder Fibrinolizis

• Tetikliyen olay �

• Pıhtılaşmanın önlenmesi �

• Eksik olan komponentlerin yerine konması �

• Halen kanama devam ediyor� Fibrinolizis

• EACA

• Traneksamik asit İyi düşünülmeli

Pıhtılaşma artar

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

5

Enfeksiyon hastalıkları ve YDPEnfeksiyon hastalıkları ve YDP

• En sık YDP nedeni bakteriyel enfeksiyon lar

• Gebeler, asplenik olgular, yeni doğanlar,maligniteler, çoğul yaralanma riskli

• Gr(-) enf: meningokoksemi,

P.auruginosa,E.coli,proteus

• Klinik ağır Heparin etkisi ??

• Gr (+) enf: S aureus, S. pnomonia

• Viral enf: İnfluenza,varicella,rubella

• Mantar enf, Milier Tbc

Waterhouse-Friderichsen syndrome is a severe complicationof Neisseria meningitidis infection

Purpura Fulminans ve YDPPurpura Fulminans ve YDP

• Ciddi, fatal,ekstremitelerde hemorajik nekroz, sıklıkla bebek ve çocuklarda

• Küçük damarlarda yaygın mikrotrombus

• Viral enf veya trombofiliaklarda enf sonrası

• Ağır klinik tablo, çoğul bölgeden kanama

• Tam doz Heparin sonra komponent desteği

• Cerrahi debridman

Kitle Tümörleri ve YDPKitle Tümörleri ve YDP

• Trousseau ilk defa tarif etmiştir.

• Daha çok tromboz hakimdir.Septisemi, immobilizasyon, trombopeni, kemoterapi ve metastaz ile KC hasarı YDP zemin hazırlar

• Heparin etkin Arterial venoz tromboz

Yoğun kemoterapi öncesi

Cerrahiye hazırlama

• Kan komponentlerinin yerine konması

• Prostat Ca primer fibrinolizis EACA

Lösemi ve YDPLösemi ve YDP

• APL de hem tromboz hem de primer fibrinojenolizisi destekler bulgular mevcut.

• ATRA lösemik hücrelerden doku faktörü salınımını azaltır,trombomodulin ekspresyonu arttırır.

• Tedavide hemostatik denge sağlanıncaya kadar kan komponent desteği yapılmalı

Travma ve YDPTravma ve YDP

• Ciddi yaralanmalar sonucu YDP gelişir.

• TF bolca dolaşıma karışır. TNF-α,IL-1β, PAI-1, solubl trombomodulin gösterilmiş.

• Çoğul kan Tx ve enfeksiyonlar daha da kötü

• Primer tedavi, vital fonk. Destek, enf önlem,Trombosit, eksik kan ürünleri Tx.

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

6

DiğerDiğer

• Beyin zedelenmesi

• Yoğun TF karşılaşma

• Trombosit, kan ürünleri

• Kafa travması sonrası YDP gelişirse kötü

• Yılan ısırması

• F V, F X aktivasyonu

• Destek, soğutma,

• Heparin etkisi yok

• Antivenom

• Yanıklar

• SIRS ve enf.

• Kan ürünleri ile yerine koyma heparin kaçın

• Isı Şoku

• 42C maruziyet, doku hasarı

• Soğutma, vital fonk. destek kan ürünleri heparin faydalı

DiğerDiğer

• Hemanjiom

• Lokalize IVpıhtılaşma trombosit,fib. Azalır

• Radyasyon, Steroid Interferon.

• Aort anevrizması geniş yüzey, disseksiyon YDP öncül

• Hemolitik anemi

• Uygunsuz kan Tx

• Monosit ve kompleman sistemi etkin

Gebelik sırasında YDPGebelik sırasında YDP

1- Gebelik kendisi hiperkoagulabl bir durumdur. Düşük seviyede trombin oluşur, fibrin monomerleri artar.

2- Plazma PAI-1 düzeyleri düşük, fibrinolitik aktivite düşüktür.

3- Protein S düşüktür.

Başlangıç fibrinojen, F VIII, VII Yüksek

Tanı zor Düşmenin takibi gerekir. Trombositopeni önemlidir.

Abruptio PlasentaAbruptio Plasenta

• Dolaşıma yüksek miktarda plasental doku faktörü karışır ⇒YDP, Gebeliklerin % 0.2- 0.3

• Yaşlı, multipar, hipertansifler yüksek riskli

• Değişik derecelerde olabilir. Hafif⇒Şok,Ex

• Volüm replasmanı, uterusun boşaltılması

• Kanama başlarsa kriyopresipitat, TDP, Tr Tx

• Kanama yoksa replasmana gerek yok, gebelik sonlanınca hızla yükselir.

• Heparin, antifibrinolitik gerek yok

• Sezaryan sonrası 5000 U Heparin, LMWH Mobilize olana kadar

Amniotik Sıvı EmbolisiAmniotik Sıvı Embolisi

• 8000 - 80000 / 1 doğum 1979 Ölüm %86

• 1995 Ölüm % 61 Mortalite Halen çok yüksek

• Multipar, postmatur, farmakolojik veya cerrahi induksiyon yapılanlar

• Amniotik sıvıdaki doku faktörü, F X ⇒ YDP

• Pulmoner yatağın fetal debris ve mekonyum ile tıkanması trombus oluşumu artar,Fibrinolizis, SİRS, Ani dispne, siyanoz, Şok

• Kanama Özellikle Uterus, venöz giriş, GİS, diğer organlardan

• Yüksek riskli gebelikleri sonlandırma, doğum sırasındaki hipertonik ve tetanik kasımaları engelleme

• Solunum ve Kardiak Destek Esas

• Heparin Antifibrinolitik verilebilir Ancak etkinlik ??

Preeklampsi ve EklampsiPreeklampsi ve Eklampsi

• Eklamptik hastaların % 17 sinde trombopeni izlenir.Bu grupta YDP nadir.

• Anormal endotel fonksiyonu en önemli faktör.

• Tedavi hızlı olarak doğumun gerçekleşmesi

• Trombosit suspansiyonu gerekebilir.tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

17.11.2014

7

HELLP SendromuHELLP Sendromu

• Hemolizis, Yüksek KC enzimleri, Düşük Trombosit ciddi karın ağrısı Gebelikle induklenen hipertansiyon komplikasyonudur. % 70 3. Trimestrde, % 30 postpartum

• KC Bx hepatik damarlarında fibrin birikimi

• Lab. YDP ile uyumlu ? Oluyor bilinmiyor.

• Akut böbrek yet, Asit, pulmoner ödem, ciddi kanama

• Maternal ölüm % 1,1

• Destek tedavi, sıkı monitorizasyon, kan ürünleri ile destek

• Hemen sonlandırma ?, Fetal ölümü azaltmak için bekle (YDP gelişene kadar) ?

• 72 saatten fazla devam ederse plazma değişimi

Gebelik Sırasında SepsisGebelik Sırasında Sepsis

• Gr (-) bakteriemi, Grup A strep, C Perfringens

• Çok ciddi fulminant YDP neden olur

• Abortus sırasında, invaziv girişimler ile amnionitis, uzamış erken membran rupturu, endometrit, idrar yolları enfeksiyonları

• % 40 septisemide şok gelişir. Mortal

• Böbrek, Akc, SSS disfonksiyonu

• AB, vital fonk. Destek, enfeksiyon kaynağına cerrahi

• Abortus / Histerektomi gerekli olabilir.

• Kanama Kriyo, TDP, Trombosit Tx, Septik abortus sonrası heparin uygulaması YDP ↓

Ölü fetus SendromuÖlü fetus Sendromu

• Intrauterin fetal ölümü takip eden haftalarda kanamaya eşlik eden YDP lab bulguları

• Kalan ölü fetus ve plasentadan doku faktörü salınır. Bazen belirgin fibrinolizis eşlik eder

• Koagulasyon testleri sık tekrarlanmalı, uterus hemen boşaltılmalıdır.

• Gebelik induklendikten sonra Heparin 1000U / st fibrinojen ve trombosit normale gelene kadar devam edilmelidir. Bu anda heparin kesilir, 8- 12 saat sonra uterus boşaltılır.Hasta kanama ile geldi ise yada acil boşaltılacaksa kriyopresipitat.

Akut Yağlı KaraciğerAkut Yağlı Karaciğer

• 3. Trimestrde, etyoloji? Nadir

• KC yetmezliği, ensefelopati, Anne ve fetus ölümü

• Kc ,Böbrek disfonk, HT, YDP

• KC de Mikrovesikuler yağlı infiltrasyon

• AT III azalma, YDP lab bulguları AT III düzelme yok

• Erken doğum ve Destek tedavi

Prognoz

Erken tanı ve TedaviMultidisipliner Yakla şım

YAŞAMSALPrognoz kötütipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com