THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

CO (Cardiac output)= Thể tích nhát bóp * tần số timR: sức cản tiểu động mạch

Huyết áp (HA)=Cung lượng tim(CO)*Sức cản ngoại biên (R)

= V.f. l .n/r

Huyết áp tăng khi:

-Thể tích tuần hoàn ↑

-Tim ↑ co bóp, ↑ nhịp

-Co mạch

Sự bài tiết theo cơ chế feedback

Đảo Langerhans (tụy) → insulin → ↓ đường máu++

--

feedback (-)

feedback (-)

feedback (-)

feedback (-)

Negative Feedback

ĐIỀU HÒA THỂ TÍCH DỊCHQUÁ TRÌNH XUẤT NHẬP NƯỚC

↑ NĐTT

↓ NĐTT

Khát ↑ ADH

Uống ↑ giữ nước

↓ ADH

K0 uống

Hết khát

↑ thải nước

- Vai trò của hệ thống RAA:

Hình 4: Vai trò của hệ thống Renin-Angiotensin

Kích thích vào những receptor đáp ứng với

áp suất thẩm thấu

Tăng ADH

Tổ chức cận cầu thận Do giảm NaCl đến thể đặc (Maculadensa)

Angiotensinogen Renin

Angiotensin I

Converting enzym

Angiotensin II

Hypothalamus Vỏ thượng thận Vỏ não Tiểu động mạch

ADH Aldosteron Cảm giác khát *Co tiểu ĐM

Tăng VECF

Giữ nước

Điều chỉnh GFR

Điều chỉnh lượng giữ Na+, H2O hoạt động uống Tại thận: nước xuất ở thận điều chỉnh lượng +↑ sức kháng ĐM ra nước nhập +↓ sức kháng ĐM vào

Giảm thể tích dịch ngoại bào: Tăng P thẩm thấu trong huyết tương

Khi mất nước

(+)

Hệ Renin-Angiotensin- Aldosteron

Angiotensinogen↑ tiết Renin ⇒ ↓

Angiotensin I ACE → ↓

Angiotensin II ⇒ co mạch ↑ Aldosteron

(giữ muối nước)Renin được tăng tiết khi: - ↓ lượng máu đến thận− ↓ Na / máu− ↑ hđ giao cảmNote: ACE (Angiotensin Converting Enzyme)

Phó giao cảm Giao cảm

Tuyến lệ

Đồng tửĐồng tử

Tuyến lệ

Động mạch cảnh

Các tuyến nước bọt

Hạch cổTim

Tim

Tuyến mang tai

Tuyến dưới hàm Tuyến dưới lưỡi

Hạch mi

Hạch bướm khẩu cáiHạch dưới hàm

Hạch tai

Phổi

Phổi

Dạ dày

Dạ dày

Tụy

Tụy

Ruột non

Ruột non

Hạch tạng

Gan

Gan

Đại tràng

Đại tràng

Tuyến thượng thậnHạch mạc treo

Hạch hạ vị

Bàng quang

Bàng quang

Tuyến sinh dục

Tuyến sinh dục

Chuỗi hạchgiao cảmcạnh sống

Góc đại tràng

Thần kinh tạng

• Hệ giao cảm• Trung tâm nằm liên

tục • Hạch gần trung tâm,

xa tạng• Sợi tiền hạch ngắn,

sợi hậu hạch dài • Một sợi tiền tiền hạch

- 20 sợi hậu hạch

• Hệ phó giao cảm• Trung tâm nằm

không liên tục • Hạch gần tạng, xa

trung tâm• Sợi tiền hạch dài, sợi

hậu hạch ngắn • Một sợi tiền hạch -

một sợi hậu hạch

Hệ cholinergic• Sợi bài tiết acetylcholin

• Sợi tiền hạch giao cảm và phó giao cảm.• Sợi hậu hạch phó giao cảm.• Sợi hậu hạch giao cảm đến chi phối cho

tuyến mồ hôi, cơ dựng lông, một số mạch máu.

• Receptor: N1, N2.

M1-5

Acetylcholin

Tạng

Tiền hạch

Re α,βHậu hạch

Re N1

Noradrenalin

AcetylcholinTiền

hạchRe MHậu

hạchRe N1

Acetylcholin

Giao cảm

Phó giao cảm

Tác dụng?

• Rc Adrenergic:• α: α1

• – Cơ trơn: co mạch máu, niệu, sinh dục, co cơ tia mống mắt => giãn đồng tử

• - Cơ trơn ruột: giãn => táo bón• - Gan: tăng ly giải Glycogen + tăng tân tạo đường• - Tim: tang sức co bóp (ít)

• α2 • Tận cùng TK: giảm phóng thích NE• Co cơ trơn mạch máu• Β đảo tụy: giảm tiết Insulin => tăng đường huyết

• β: β1• - Tim: tăng bóp, nhịp, truyền• - TB cận tiểu cầu thận: tăng tiết Renin => tăng HA• β2• - Tất cả cơ trơn, tạng: giãn• - Cơ xương: ly giải glycogen, tăng tái ht K+ vào cơ.• - Gan: tăng ly giải glycogen + tăng tân tạo đường• β3: mô chất bã nhờn => tăng ly giải lipid

10CHẨN ĐOÁN THA

• Tiêu chuẩn: • HA tâm thu ≥ 140, và/ hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg • Hay đang dùng thuốc trị cao huyết áp

• Chẩn đoán xác định: • Đo HA ???

HA Tâm Thu HA Tâm Trương

Tối ưu <120 và <80

Bình thường** 120–129 và/hoặc 80–84

Bình thường cao** 130–139 và/hoặc 85–89

THA độ 1 140–159 và/hoặc 90–99

THA độ 2 160–179 và/hoặc 100–109

THA độ 3 ≥180 và/hoặc ≥110

THA Tâm Thu đơn độc ≥140 và <90

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất. THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

VN 2014

11

CHẨN ĐOÁN nguyên nhân

• Nguyên phát (vô căn) (90%):• Thói quen ăn mặn, béo phì• Yếu tố gia đình, yếu tố di truyền, yếu tố tâm lý xã hội...

• Thứ phát (<10%): (tuổi <30)• Bệnh thận • Nội tiết • Bệnh tim mạch • Thuốc • Nhiễm độc thai nghén• Khác….

Những yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường caoHATT :130-139 hoặc HATTr: 85-89 mmHg

THA Độ 1HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90-99 mmHg

THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

THA Độ 3. HA ≥ 180 /110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ Nguy cơ trung cao

Nguy cơ cao Nguy cơ cao

Tổn thương cơ quan đích, Bệnh th m gđ 3 hoặc Đái tháo đường

Nguy cơ trung b cao

Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất

cao

Bệnh Tim Mạch có triBệnh Thận Mạn gđ ≥

4 đi kèm hoặc

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao

12

13

HUYẾT ÁP MỤC TIÊU (VSH 2014)

• <140/90 mmHg (người >18 tuổi, không kể có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm)

• <150/90 mmHg (người >80 tuổi)

• <140/90 mmHg (người > 80 tuổi, có đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn tính đi kèm)

Mục Tiêu & Hướng Điều TrịNhững yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường caoHATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-89 mmHg

THA Độ 1HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-99 mmHg

THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

THA Độ 3. HATT ≥180 / >110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ Không điều trị TĐLS trong vài thángRồi cho thuốc mục tiêu <140/90

TĐLS trong vài thángRồi cho thuốc mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống (TĐLS).Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90

TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng. Rồi cho thuốc mục tiêu 140/90

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90

Tổn thương cơ quan đích, Bệnh th m gđ 3 hoặc đái tháo đường

TĐLS Không điều trị thuốc

TĐLS Thuốc HA mục tiêu <140/90

TĐLS Thuốc HA đích <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

BTM có triBThận mạn gđ ≥ 4 kèm hoặc

TĐLS Duy tri mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay mục tiêu <140/90

VSH/VNHA 2014

ESC/ESH 201314

15

TiẾT THỰC VÀ CHẾ ĐỘ SINH HOẠTThay đổi Lời khuyên Giảm HA tâm thu

Giảm cân Giữ cân nặng bình thường, BMI= 18,5- 22,9 kg/m2

5-20mmHg/10Kg cân nặng

Ăn kiêng Ăn nhiều trái cây, rau và thức ăn ít mỡ, giảm thức ăn chứa chất béo bão hòa

8-14 mm Hg

Ăn lạt Giảm lượng Na tiêu thụ hàng ngày ≤2.4 g (hay 6g NaCl)

2-8 mm Hg

Vận động thể lực

Tập thể dục đều đặn như đi bộ nhanh ít nhất 30 phút mỗi ngày, nhiều ngày trong tuần

4-9 mm Hg

Dùng ít rượu

Giới hạn rượu và bia (720ml bia-300ml rượu vang/ngày, phụ nữ ↓ ½)

2-4 mm Hg

16

Khuyến cáo sử dụng muối natri

2,300 mg sodium (Na) = 100 mmol sodium (Na)

= 5.8 g of salt (NaCl)

= 1 level teaspoon of table salt

• 80% muối natri ăn, đến từ thực phẩm chế biến sẵn

• Chỉ 10% đến từ bàn ăn và khi nấu nướng

Age Recommended Intake

19-50 1500

51-70 1300

≥ 71 1200

Institute of Medicine, 2003

2.1. Thuốc tác động hệ giao cảm2.1.1. Thuốc tác động trung ương: methyldopa, clonidin2.1.2. Thuốc ức chế hạch: trimethaphan2.1.3. Thuốc ức chế thần kinh giao cảm: Guanethidin, reserpine, metyrosin2.1.4. Thuốc tác động tại thụ thể−Ức chế β+ức chế β1: metoprolol, atenolol , acebutalol, betaxolol, bisoprolol, esmolol

+ức chế β1,2: Propranolol, nadolol, timolol, pindolol, sotalol, carteolol, penbutolol−Ức chế α+ức chế α1: prazosin, phenoxybenzamin.

+ức chế α1,2: phentolamin.−Ức chế α , β : labetalol, carvedilol.2.2. Thuốc giãn mạch2.2.1. Giãn động mạch: hydralazin, minoxidil, diazoxid.2.2.2. Giãn động mạch và tĩnh mạch: sodium nitroprussid2.3. Thuốc lợi tiểu: Thiazid, lợi tiểu quai, lợi tiểu tiết kiệm kali. (bài riêng)2.4. Ức chế Calci: Dihydropyridin: nifedipin, amlodipin, nisodipine, felodipine, nicardipine, …Non Dihydropyridin: verapamyl, diltiazem.2.5. Thuốc ức chế men chuyển (ACEI): captopril, benazepril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril, quinalapril, trandolapril2.6. Chẹn thụ thể Angiotensin II (ARB): losartan, valsartan, irbesartan, telmisartan, candesartan.2.7. Thuốc ức chế trực tiếp Renin: Aliskiren

18

Các thuốc điều trị THA

• Nhiều nghiên cứu, đồng thuận các hiệp hội tái khẳng định 5 nhóm chính:

1.Lợi tiểu

2.Ức chế men chuyển

3.Chẹn thụ thể angiotensin II

4.Ức chế canxi

5.Ức chế beta

19

Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)

Đường xanh: ưu tiên; xanh ngắt quảng: hữu ích; đen ngắt quảng: có thể ; đỏ: không khuyến cáo

CO

Đề kháng ngoại biên

Ứ muối nước

Thể tích máu

Hoạt hóa Rc Beta/tim

Giảm huyết áp

TỤT HA

CHẬM NHỊP

MỆT MỎI (ĐUỐI SỨC)

MẤT NGỦ

RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG TÌNH DỤC

23

• Các loại ức chế thụ thể β đều có hiệu quả hạ áp như nhau

• 3 điểm khác biệt quan trọng ảnh hưởng đến ứng dụng lâm sàng:

• Tính chọn lọc tim• Hoạt tính giao cảm nội tại• Và tính tan trong mỡ

24

• Có thể sd bn THA kèm: • Bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính• Hen phế quản• Đái tháo đường• Hoặc bệnh mạch máu ngoại vi

• Biểu hiện rõ khi dùng liều thấp, liều cao/THA → tính chọn lọc không còn nữa

Ức chế RC β1

25

Vừa kích thích, vừa ức chế td kích thích thụ thể beta/ Catecholamine nội sinh.

Liều thường dùng có hiệu quả hạ áp # các ức chế thụ thể β khác, nhưng ít ảnh hưởng:

• Nhịp tim• Cung lượng tim• Nồng độ Renin• Kháng lực mạch ngoại vi

26

KHÔNG HOẠT TÍNH GIAO CẢM NỘI TẠI

ISA (-)

CÓ HOẠT TÍNH GIAO CẢM NỘI TẠI

ISA (+)

27

KHÔNG CHỌN LỌC

CHỌN LỌC

28

• Tan trong mỡ nhiều:• Qua hàng rào MM não→ ↑ td hệ TKTW• Thời gian t/d ngắn (bất hoạt/gan nhanh hơn)

• Ít tan trong mỡ:• Ít ảnh hưởng ht TKTW• Chuyển hoá chậm hơn + tg tác dụng kéo dài• Thải trừ qua thận

29

GAN

THẬN

ĐƯỜNG THẢI TRỪ

30

• Thông dụng nhất sau lợi tiểu

• Các thuốc/nhóm có td hạ áp #, sự lựa chọn dựa vào: td phụ, t.gian td, sự dung nạp

• Thích hợp: bn trẻ, trung niên, kèm RLN nhanh, TMCBCT

• Giảm tỷ lệ tử vong trước và sau NMCT cấp

• Ứng dụng đặc biệt: THA kèm• Bệnh tim thiếu máu cục bộ• Suy tim• Cung lượng tim tăng trong thời gian dài• Lo âu

MỘT SỐ ỨC CHẾ β31

Thuốc Chọn lọc β1 ISA Ức chế α Tính tan trong mỡ

Liều mg/ngày (số lần)

Acebutalol + + - + 200 - 1.200 (1)

Atenolol ++ - - - 25 - 100 (1)

Bisoprolol +++ - - + 2.5 - 20 (1)

Carvedilol - - + +++ 12.5 -50 (2)

Labetalol - - + - 200 -1.200 (2)

Metoprolol ++ - - ++ 50 - 200 (2,1)

Nebivolol * ++ - - ++ 5 - 10 (1)

Pindolol - +++ - ++ 10 - 60 (2)

Propranolol - - - +++ 40 - 240 (2,1)

Timolol - - - ++ 10 - 40 (2)

Nebivolol: giãn mạch thông qua NO

CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Ức chế β

• Suy tim rõ, EF <35%• Block A-V độ II, III• Nhịp chậm (<50 lần/phút), HC suy nút xoang

• HC Raynaud (Cơ thể không vận chuyển đủ máu đến các chi), bệnh mạch máu ngoại vi

• Hen phế quản, bệnh phổi tắt nghẽn mãn tính (COPD)• ĐTĐ đang sd Insulin

CƠ CHẾ: ỨC CHẾ CALCI-Nhóm Dihydropyridin: NIFEDIPIN, AMLODIPIN…-Nhóm Non- Dihydropyridin: VERAPAMYL, DILTIAZEM

Ức chế kênh canxi nhạy cảm điện thế (kênh loại L hay kênh canxi chậm) giảm dòng canxi di chuyển vào trong tế bào giảm canxi/ tế bào

Ức chế dòng Ca2+ vào chậm/pha bình nguyên →

Ức chế dòng Calci vào cơ trơn động mạch

→

↓ sự co cơ tim và ↓ dẫn truyền

giãn cơ trơn tiểu động mạch

Ca++

Ca++ + Calmodium Phöùc Calci + Calmodium

Protein kinase Protein kinase

baát hoïat hoïat

Actin + Myosin P Myosin P Myosin

( hoïat ) ( baât hoïat)

Co teá baøo

Keânh Calci Ngoaïi baøo

CO TẾ BÀO

Ca++KÊNH Ca++

MẠCH MÁU

CO MẠCH

TIM−↑ NHỊP−↑ DẪN TRUYỀN A-V-↑ CBCT

CO TẾ BÀO

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Thuoác cheïn Ca+

+

Cô cheá taùc duïng cuûa caùc thuoác cheïn Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Ca++

Thuoác cheïn Ca++

Cô cheá taùc duïng cuûa caùc thuoác cheïn Ca++

MẠCH MÁU

GIÃN MẠCH(NHÓM DHP)

TIM↓ NHỊP

↓ DẪN TRUYỀN A-V↓ SCBCT

(NHÓM NON-DHP)

TÁC DỤNG: ỨC CHẾ CALCI

Giãn cơ trơn động mạch → ↓ kháng lực ngoại biên Cơ tim: ↓ sức co bóp cơ tim → ↓ CO tim Giãn mạch vành → ↑ lượng máu đến vành

Do đó:- Hiệu quả hạ huyết áp ngang nhau - Tác dụng trên mạch và trên tim khác nhau

Đặc tính các thuốc ức chế kênh calci39

Đặc tính DHP Benzothiazepin Diphenylalkylamin

Thế hệ 1(Nifedipin)

Thế hệ 2(Amlodipin)

Diltiazem

Verapamyl

Nhịp ↑ ↑/0 ↓ ↓Dẫn truyền xoang nhĩ 0 0 ↓↓ ↓

Dẫn truyền A-V 0 0 ↓ ↓Co bóp cơ tim ↓/0 ↓/0 ↓ ↓↓Giãn mạch ↑↑ ↑↑ ↑ ↑Lưu lượng mạch vành

↑ ↑↑ ↑ ↑

40

ỨC CHẾ KÊNH CALCI

• Một trong những nhóm thuốc phổ biến nhất, hiệu

quả hạ áp/bn mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc.

• Loại td nhanh (Nifedipine NDL) → hạ HA quá mức,

giảm tưới máu các cơ quan sinh tồn

→ Nên dùng DHP td kéo dài

• Hiệu quả hạ áp không giảm khi có dùng kèm NSAID

41

ĐỎ BỪNG

CHÓNG MẶT

NHỨC ĐẦU

TỤT HA

PHÙ CHI

TÁO BÓN (v>D>DHP)

CHÓNG MẶT

NHỨC ĐẦU

MỆT MỎI (ĐUỐI SỨC)

TỤT HA

CƠ CHẾ PHÙ NGOẠI VI DO CHẸN KÊNH CANXI VÀ BIỆN PHÁP KẾT HỢP ACEI

(Messerli FH, Grossman E. Am J Hypertens 2002;15:1019-1020)

RLN trên thất

RUNG NHĨ

CUỒNG ĐỘNG NHĨ

NHỊP NHANH KỊCH PHÁT

TRÊN THẤT

THA

ĐTN

CHỈ ĐỊNH

CHỐNG CHỈ ĐỊNH DHP

HẸP ĐMC

BỆNH CƠ TIM PHÌ ĐẠI TẮT

NGHẼN

ĐE DỌA NMCT, ĐTN

KÔĐ

SUY TIM NẶNG

CHỐNG CHỈ ĐỊNH NON- DHP

HC SUY NÚT XOANG

NGỘ ĐỘC DIGITAL

SD Ức chế beta

-SD Ức CHẾ BETA-BLOCK A-V

SUY TIM TÂM THU

46

CHỨC NĂNG THẬN

GiẢM

ĐAU

THẮT NGỰCức chế Beta ?

CCB (t/đ TIM)

Kiểm soát NT Verapamyl, Diltiazem

Chỉ THA

-Người già (+suy thân)

-ĐTĐ, RLLPM

CCB ?

ACEI hoặc ARB

CCB? (NDCCB)

Bước 1

Bước 2Thêm:

Lợi tiểu, ACEI, ARB

47

Phóng thích giao cảm

Giãn cơ trơn mm

Ứ muối nước

Nồng độ Bradikynin Hạ HA

Giảm sx Aldos

Giảm A.II

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

Co mạch

↑ sức đề kháng ngoại biên

↑ HUYẾT ÁP

Bài tiết Aldosterone

↑ Giữ muối, nước

Kininogen

Bradykinin

Bất hoạt

↑ Tổng hợp Prostaglandin

Giãn mạch

↓ sức đề kháng ngoại biên

↓ HUYẾT ÁP

Renin Kalikrein

Converting Enzyme

2 2

1 1XX

↓ HUYẾT ÁP

49

Đơn trị liệu: hiệu quả hạ áp = các thuốc khác.

H.quả: Renin caoKhông hiệu quả: người da đen & BN có Renin thấp

Lựa chọn đầu tay: THA + BMV/ ST sung huyết, bệnh thận mạn tính, ĐTĐ

Phòng ngừa biến cố tim mạch và tử vong ≥ các thuốc khác (phòng ngừa đột quị tái phát (Perindopril- PROGRESS)

50

• Tương tác thuốc• Phối hợp với lợi tiểu , CCB:↑ hiệu quả hạ áp

• Dùng kèm aspirin liều cao (300mg), NSAID → ↓ hiệu quả hạ áp

• Tác dụng phụ:• Bn hẹp đm thận trên thận độc nhất hoặc hẹp đm thận 2 bên →

suy thận cấp• Tăng kali/máu (suy thận, bù kali)

TÁC DỤNG PHỤ UCMC

51

HO KHAN

↑ Kali/ máu

Phát ban/ da

↓ HA

Một số ACEIThuốc Biệt dược Hàm lượng T1/2 Tác dụng kéo

dàiCAPTOPRIL(-SH)

Capoten*, Lopril*

25- 50 mg 1,7h9- 12h

6-10h

ENALAPRIL(Prodrug)

Vasotec* 5- 10mg 11h30-35h

18-30h

LISINOPRIL(Not a prodrug)

Zestril* 5- 10mg 12h 18-30h

PERINDOPRIL(Prodrug)

Coversyl* 4- 8mg 3-5h25h

24h

QUINALAPRIL(Prodrug)

Accupril* 5-20mg 1h3h

24h

RAMIPRIL(Prodrug)

Triatec* 2,5- 5mg 11h13- 17h

24- 60h

BENAZEPRIL(Prodrug)

Cibacene* 5- 10mg 1h22,3h

24h

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN: Chống chỉ định

• Phụ nữ có thai, đang cho con bú

• Hẹp khít van động mạch chủ

• Hẹp đm thận

• Độ lọc cầu thận <25mL/phút

• Kali/máu >5,5mmol/L

54

• Giãn mạch, ít thay đổi NT và CO

• Không tăng nồng độ Bradykinin

→ không gây ho khan

• Cải thiện chức năng tế bào nội mạc và điều chỉnh các rối loạn về cấu trúc động mạch/ bn THA

THUỐC CHẸN THỤ THỂ (ARB): LOSARTAN, VALSARTAN, IRBESARTAN, TELMISARTAN, CANDESARTAN

TAÙC ÑOÄNGTREÂN THAÄN

GIAÛI PHOÙNGADH

TAÊNG TRÖÔÛNG TEÁ BAØO

CO MAÏCHKÍCH THÍCH TKGIAO CAÛM

GAÂY KHAÙT

ALDOSTERONE

Phaân chaát baát hoaït

ANGIOTENSINOGEN (Gan)

ANGIOTENSIN I

ANGIOTENSIN II

RENIN (thaän)

BRADYKININ

ACE(Kininase II)

NON-ACEChymasecathepsin GtPA, tonin, GAGE

AT1 AT2 AT3 AT4 ATn

Thuốc Biệt dược Hàm lượng

T1/2 Liều dùng / ngày (lần)

CANDESARTAN Atacand 4mg 3- 11h 8- 32mg (1)

IRBESARTAN Avapro 150mg 11- 15h 150-300 (1)

LOSARTAN Cozaar 25- 50mg 6- 9h 50-100 (1-2)

TELMISARTAN Micardis 40- 80mg 24h 40-80 (1)

VALSARTAN Diovan 80mg 9h 80-320 (1)

OLMESARTAN Benicar 20mg 13h 20-40 (1)

EPROSARTAN Teveten 400mg 5- 7h 400- 800 (1-2)

LỢI TiỂU57

Tác động thuốc THIAZIDE

Ứ muối nước

Thể tích máu

COĐề kháng ngoại biên

↓ HUYẾT ÁP

VỊ TRÍ TÁC DỤNG CÁC NHÓM LỢI TIỂU

1

DOPAMIN (D1)

2

4

3

5

6

ỨC CHẾ C.A

LT THẨM THẤU

LT QUAI

THIAZID

AMILORIDTRIAMTERENE

SPIRONOLACTON

CÁC NHÓM THUỐC LỢI TIỂU

1. LỢI TIỂU THẨM THẤU

2. NHÓM LỢI TIỂU ỨC CHẾ CARBONIC ANHYDRASE (C.A)

3. NHÓM LỢI TIỂU QUAI: Furosemide

4. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU THIAZIDE: Indapamide, Chlorthalidone, Chlorothiazide

5. NHÓM THUỐC LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI: Spironolacton (đối kháng Aldosteron), Triamterene (Không đối kháng Aldosteron)

60

LỢI TIỂU

• Thiazide: thuốc dùng nhiều nhất và thường kết

hợp lợi tiểu tiết kiệm Kali

• Lợi tiểu quai: THA + suy thận hoặc THA kháng trị.

• Gđ đầu: ↓ V huyết tương, V dịch ngoại bào và CO, trở về mức cơ bản sau 6-8 tuần.

• Sau 6-8 tuần, hạ áp do dãn mạch

61

NHỮNG THAY ĐỔI VỀ HUYẾT ĐỘNG HỌC CÙA LỢI TiỂU

HUYẾT ÁP

THỂ TÍCH TUẦN HOÀNĐỀ

KHÁNG NGOẠI BIÊN

KHỞI ĐẦU SD LỢI TIỂU

VÀI TUẦN SAU

NHỮNG THÁNG

SAU

THIAZIDE62

LT QUAI

63

NHÓM THUỐCTÊN THUỐC

Liều (mg/ngày)

Số lần/ngày Thời gian tác dụng (giờ)(Tên thương mại)

Lợi tiểu Thiazide

Hydrochlorothiazide (Microzide, HydroDIURIL)

12.5–50 1 12- 18

Lợi tiểu giống Thiazide

Indapamide (Lozol) 1.25–2.5 1 24

Chlorthalidone (Hygroton)

12.5–25 1 24 - 72

Metolazone (Zaroxolyn) 2.5–5 1 24

Lợi tiểu quai

Bumetanide (Bumex) 0.5–2 2 4 - 6

Furosemide (Lasix) 20–80 2 4 - 6

Torsemide (Demadex) 2.5–10 1 12

MỘT SỐ THUỐC LỢI TIỂU

• Biểu hiện lâm sàng THA cấp cứu:• THA ác tính- tiến triển nhanh (tổn thương võng mạc, suy thận, …)• Bệnh cảnh não do THA (phù não): nhức đầu, phù gai thị, RN thị

giác, co giật, các triệu chứng thần kinh

• THA khẩn cấp: • Không có tr.chứng nghiêm trọng hay• Tổn thương cơ quan đích tiến triển

64

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP

Thuốc đường tĩnh mạch điều trị THA cấp cứu

65

Thuốc Khởi phát t/d Thời gian t/d Chỉ định đặc biệt

Lợi tiểu Furosemide (TM) 5- 15 phút 2-3 giờ Duy trì hiệu quả của thuốc khácGiãn mạch:

Nitroprusside (TTM) Tức thì 1–2 phútPhần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với tăng áp lực nội sọ, và tăng ure máu

Nicardipine (TM) 5–10 phút 15–30 phút, (tới 4 giờ) Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với BN có suy tim cấp

Fenoldopam (TTM) <5 phút 30 phút Phần lớn THA cấp cứu, cẩn thận với glaucoma

Nitroglycerin (TTM) 2–5 phút 5–10 phút Bệnh mạch vành

Enalaprilat (TM) 15–30 phút 6–12 giờ Suy tim trái

10–20 phút 1–4 giờ (TM)

20–30 phút 4–6 giờ (TB)

Ức chế alpha

Labetalol 5–10 phút 3–6 giờ Phần lớn THA khẩn cấp, trừ suy tim cấp

Esmolol (Breviloc) 1–2 phút 10–30 phút Bóc tách ĐMC, hậu phẫu

Phentolamine 1–2 phút 10–30 phút Quá tải Catecholamin

Hydralazine Động kinh

66

Thuốc trong THA khẩn cấp

67

Thuốc Liều (mg) Khởi phát tác dụng

Thời gian tác dụng (giờ)

Captopril 6.25-50 15 phút 4-6

Clonidin Khởi đầu 0.2, sau đó 0.1/giờ đến tổng liều 0.8

30 phút- 2 giờ 6-8

Furosemid 20-40 30 phút- 1 giờ 6-8

Labetalol 100-200 30 phút- 2 giờ 8-12

Nifedipin 5-10 5-15 phút 3-5

Propranolol 20-40 15-30 phút 3-6

68

CẦN PHỐI HỢP

• Tăng HA độ 2 (≥ 160/100 mmHg)

• Xa HA mục tiêu:• ≥ 20 mmHg (HA tâm thu)• ≥ 10 mmHg (HA tâm trương)

• Bệnh nhân khó đạt HA mục tiêu (tiểu đường, bệnh thận mạn tính)

• Bệnh nhân có nhiều chỉ định bắt buộc

Sơ đồ phối hợp thuốc (ESC 2013)

Đường xanh: ưu tiên; xanh ngắt quảng: hữu ích; đen ngắt quảng: có thể ; đỏ: không khuyến cáo

Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc

Phối Hợp Thuốc

Lợi tiểu thiazide

UCMC hoặc

CTTA

Chẹn Kênh Canxi

Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta

ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II;

70

71

ĐIỀU TRỊ 1 THUỐC

-TĂNG LIỀU THUỐC BAN ĐẦU HOĂC-THÊM THUỐC THỨ 2 (LT, CCB, ACEI, ARB, UC beta)

THÊM THUỐC THỨ 3

Thất bại (1

tháng)

TIẾP TỤC ĐÁNH GIÁ

NẾU THẤT BẠI

SƠ ĐỒ KẾT HỢP THUỐC

72

KHÔNG NÊN PHỐI HỢP-LỢI TiỂU

Thuốc Lý do

•Digitalis ↑ độc tính Digitalis

•Thuốc gây xoắn đỉnh: amiodaron, astemizol, quinidin, erythromycin (IV), terfenadin…

Hạ K+ huyết → ↑ nguy cơ xoắn đỉnh.

•Thuốc hạ K+ huyết : AmphotericinB, glucocorticoid..

↑ nguy cơ hạ K+/máu

•Aminoglycosid (LT quai) ↑ Độc tính tai và thận

TƯƠNG TÁC THUỐC

73

KHÔNG NÊN PHỐI HỢP-LỢI TiỂU TiẾT KiỆM KALI

Thuốc Lý do

-LT ↑ K+ huyết

-bổ sung muối Kali -UCMC (ACEI)

↑ nguy cơ ↑ K+/máu → tử vong

74

KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- Ức chế men chuyển

THUỐC LÝ DO

Lithium ↑ Lithium/huyết gây độc

Muối Kali ↑ Kali huyết

NSAIDs NSAIDs ức chế PG → suy thận

TLT TLT gây mất nước→↑ hạ HA

TLT tiết kiệm K+ ↑ K+ huyết

75

KHÔNG NÊN PHỐI HỢP- CHẸN BETA

THUỐC LÝ DO

• Thuốc gây xoắn đỉnh: Amiodaron…

↑ Nguy cơ xoắn đỉnh

• Diltiazem, Verapamil Chậm nhịp tim quá mức

• Insulin và thuốc hạ đường huyết (uống)

Che lấp dấu hiệu hạ đường huyết.

76

KHÔNG NÊN PHỐI HỢP-CHẸN KÊNH CALCI

THUỐC LÝ DO

∀β Blocker Suy tim (Non-DHP)

•Thuốc chống lọan nhịp ↑ Tác dụng phụ/tim

•Thuốc gây xoắn đỉnh ↑ xoắn đỉnh