Die Intensivstation ist voll was...
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Jetzt wird es knapp …
Die Intensivstation ist voll – was tun?
P. Gretenkort
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Wann ist die Intensivstation voll ?
alle Betten belegt
alle Beatmungsgeräte in Gebrauch
alle Pflegekräfte an der Leistungsgrenze??
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Wann ist die Intensivstation voll ?
DIVI “1:2”
DGAI “1:2 - 1:3”
DGF “1:2”
Wie viele Patienten kann/soll eine Pflegekraft behandeln ?
DIVI. Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivstationen (2010)
DGF. Empfehlung zur qualitativen und quantitativen Pflegepersonalbesetzung von Intensivstationen (2014)
DGAI. Modulares Zertifikat Intensivmedizin der DGAI (2014)
Edbrooke et al. Implications of ICU triage decisions on patient mortality:
a cost-effectiveness analysisCritical Care 2011;15:R56
Aufnahme auf die Intensivstation führt zu einer
relativen Reduktion des Mortalitätsrisikos (und ist kostengünstig)
Bedeutung von Aufnahmentscheidungen für die Mortalität
7.659 Patienten, prospektiv,11 Krankenhäuser(DK, E, F, GB, I, IL, NL),Adjustierung nachAlter,Aktivitätsniveau, Aufnahmeindikationund klinische Kriterien
OR für Todbei positivervs. negativer
Aufnahmeentscheidung
Die Intensivstation ist voll – was tun?
kein freies Bett OR 3.16ICU mit Ablehnung > 20% OR 3.81Anmeldung tagsüber OR 0.52telefonische Anmeldung OR 0.23
Pflegebedürftigkeit OR 14.20Metastasierender Tumor OR 5.82Alter n.s.
Garrouste-Orgeas M et al. Predictors of Intensive Care Unit Refusal in French Intensive care Units: A multiple Center Study
Critical Care Med 2005;33(4):750-755
Große inter-institutionelle Unterschiede bei der Aufnahmeverweigerung
aufgrund patientenbezogener und organisatorischer Faktoren
Einflussfaktoren bei Aufnahmentscheidungen auf die Intensivstation
574 Patienten in 1 Monat, prospektiv,11 Krankenhäuser (F),schrittweise logistische Regression
Relatives Risko für Ablehnung (Odds ratio) Unabhängige Variablen aus der logistischen Regression, , p < 0.01
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Harris S, Singer M, Rowan K, et al. Delay to admission to critical care and mortality among deteriorating ward patients in UK hospitals:
a multicentre, prospective, observational cohort studyLancet 2015;85, Special Issue, S40
• geringere Aufnahmerate
• Verzögerungen bei der Aufnahme
• Verschlechterung während der Wartezeit
• höhere Mortalität
wenn Patienten bei voll belegter Intensivstation vorgestellt werden
Aufnahmeverzögerung und Mortalitätin Abhängigkeit von der Aufnahmekapazität
12.495 Patienten, prospektiv48 Krankenhäuser des NHS (GB),Belegung der Intensivstation als Variable
Anteil der Patienten, die bei
voll belegter Intensivstation zur
Verlegung vorgestellt wurden
Die Intensivstation ist voll – was tun?
“Delayed ICU admission due to a full unit at first referral is
associated with increased mortality”
bei Nicht-Aufnahme wegen Vollbelegung: 28 d-Mortalität erhöht (n.s.)
bei verzögerter Aufnahme wegen Vollbelegung:
28 d- und 60 d-Mortalität signifikant erhöht (33.7 vs. 24.3 %)
Robert R, Reignier J, Tournoux-Facon C, et al.Refusal of intensive care unit admission due to a full unit: impact on mortality.
Am J Respir Crit Care Med. 2012 May 15;185(10):1081-7
Nicht-Aufnahme wegen Vollbelegung der Intensivstation:Auswirkung auf die Mortalität
1.332 Patienten, prospektiv,10 Intensivstationen (F),Adjustierung nach Alter, Vorerkrankungen undklinischen Kriterien
nicht aufgenommen
aufgenommen nach späterer
Wieder-Vorstellung
aufgenommen nach Verlegung eines anderen
Patienten
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Molina JAD, et al. Outcomes of direct and indirect medical intensive care unit admissions from the
emergency department of an acute care hospital: a retrospective cohort studyBMJ Open 2014;4:e005553. doi:10.1136/bmjopen-2014-005553
geringere Mortalität geringere Liegedauer
nach direkter vs. verzögerter Aufnahme auf die Intensivstation
Outcome von Patienten aus der Notaufnahme nach direkter vs. verzögerter (< 24 h) Aufnahme auf die Intensivstation
706 Patienten, retrospektiv,monozentrisch (SGP)
“Patients admitted to the general wards before subsequent transfer
to the MICU/HDU had a threefold increased risk of in-hospital death”
Die Intensivstation ist voll – was tun?
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Klinik-Mortalität 60 d - Mortalität ICU > 2 d ICU > 8 d
direkte Aufnahme
indirekte Aufnahme
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sofort 2-12 h 12-18 h 18-24 h > 24 h
Mo
rta
litä
t (%
)
Aufnahmeverzögerung
Cardoso LTQ, Grion CMC, Matsuo T, etImpact of delayed admission to intensive care units on mortality
of critically ill patients: a cohort studyCritical Care 2011, 15:R28
• Verzögerung trägt mit 30% zum Mortalitätsrisiko bei
• ICU-Mortalitätsrisiko steigt bei Verzögerung pro Stunde um 1,5%
Auswirkung verzögerter Aufnahme (> 2 h) auf die Mortalitätkritisch kranker Patienten
401 von 644 Patienten, prospektiv,monozentrisch (BR)Regressionsanalyse
durchschnittlicheBettenbelegung 97,3%
Anteil verzögerterAufnahmen 68,8 %(IQR 7-31 h)
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Wenn eine Intensivtherapie indiziert ist, dann soll siemöglichst unverzüglich beginnen.
Organisatorische Verzögerungen oderNicht-Aufnahme aus Kapazitätsgründenerhöhen die Mortalität.
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Anstey MH, Adams JL, McGlynn EA.Perceptions of the appropriatenees of care in Calicornia adult intensive care units.
Critical Care2015;19:51-59
„perceived inappropriate care“
Ärzte
Stichtags- Prävalenz mind. 1 Patient
„recent“ - Prävalenz mind. 1 Patient
Patient „zu gesund“: 25% 49%
Pflege
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Prävalenz von unangemessener Therapie auf der Intensivstation
56 Intensivstationen in Californien1363 Ärzte und Pflegekräfte
Prognostische Unsicherheit
Erwartungen des Patienten unbekannt
Kommunikationsprobleme mit Patient/Familie
Patient/Stellvertreter erwartet unangemessene Therapie
Kommunikationsprobleme mit zuweisender Abteilung
Zuweisende Abteilung erwartet unangemessene Therapie
…
Prävalenz von unangemessener Therapie auf der Intensivstation
56 Intensivstationen in Californien1363 Ärzte und Pflegekräfte
Anstey MH, Adams JL, McGlynn EA.Perceptions of the appropriatenees of care in Calicornia adult intensive care units.
Critical Care2015;19:51-59
Die Intensivstation ist voll – was tun?
„perceived inappropriate care“
Wahrnehmung von unangemessenem Therapieaufwand
ESICM: B, F, D, IL, I, M, PL, P, CH 82 ICUs1218 Pflege180 Assistenzärzte227 Fachärzte
Konzeptdefizite der Intensivstation
Inadäquate Kommunikation
Patient- oder Familienstandpunkte
Haltung der zuweisenden Abteilung
Prognostische Unsicherheit„wait and see“-Strategie Aufschub notwendiger Entscheidungen
Mangelndes Vertrauen im TeamUnzufriedenheit am ArbeitsplatzBlockierung von RessourcenErschwerte Trauerarbeit
Häufiger Kritikpunkt von Pflegekräften
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Piers RD, Azoulay E, Ricou B, et al.Inappropriate Care in European ICUs – Confronting views from nurses and junior and senior physicians.
Chest 2014;146(2):267-275.
… deal with prognostic uncertainty in more adequate ways…
… become better leaders who dare to take decisions closer to
their emotions…
… promote open and in-depth ethical discussions in their teams…
… improve moral distress and thereby the quality of patient care…
Piers RD, Azoulay E, Ricou B, et al.Inappropriate Care in European ICUs – Confronting views from nurses and junior and senior physicians.
Chest 2014;146(2):267-275.
Umgang mit prognostischer Unsicherheit
Führungsstärke durch mehr Emotions-geleitete Entscheidungen
Förderung ethischer Diskussionen im Team
Verringerung von moralischen Stressoren
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Wahrnehmung von unangemessenem Therapieaufwand
“In an environment where ICU admissions are
rigorously screened for benefit,
and discharge is ongoing and continuous,
the need for triage is minimized.”
American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine.Guidelines for ICU Admission, Discharge, and Triage.
Crit Care Med 1999;27(3):633-638
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Kalb PE, Miller DHUtilization strategies for intensive care units.
JAMA 1989; 261:2389-2395.
Die Intensivstation ist voll – was tun?
„ICU-Überwachung generiert
prognostische Daten,
die außerhalb der ICU nicht
erhältlich sind.“
Haben Patienten, die bereits auf der Intensivstation
behandelt werden, Vorrang vor noch aufzunehmenden
Patienten ?
Nicht-Einleitung vs. Abbruch der Therapie
Wilkinson D, Savulescu J.A costly separation between withdrawing and withholding treatment in intensive care.
Bioethics 2014;28(3):127-37
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Haben Patienten, die bereits auf der Intensivstation
behandelt werden, Vorrang vor noch aufzunehmenden
Patienten ?
Nicht-Einleitung vs. Abbruch der Therapie
Führt potenziell zur Blockierung benötigter Behandlungs-Kapazitäten„…causes preventable deaths…“
Wilkinson D, Savulescu J.A costly separation between withdrawing and withholding treatment in intensive care.
Bioethics 2014;28(3):127-37
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Haben Patienten, die bereits auf der Intensivstation
behandelt werden, Vorrang vor noch aufzunehmenden
Patienten ?
Nicht-Einleitung vs. Abbruch der Therapie
Absenkung der Entscheidungsschwelle zum Therapieabbruch (bei geringerer prognostischer Sicherheit)
Erhalt einer rationalen prognostischen Entscheidungsbasisdurch zeitbegrenzten Therapieversuch (48-72 h)
Wilkinson D, Savulescu J.A costly separation between withdrawing and withholding treatment in intensive care.
Bioethics 2014;28(3):127-37
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Haben Patienten, die bereits auf der Intensivstation
behandelt werden, Vorrang vor noch aufzunehmenden
Patienten ?
Nicht-Einleitung vs. Abbruch der Therapie
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Die Allokation der Ressource „Intensivbett“ kann Mortalität und Morbidität günstig beeinflussen.
Nicht alle Patienten profitieren von Intensivtherapie, wenn sie entweder „zu gesund“ oder zu krank sind.
Ob ein Patient von Intensivtherapie profitiert, stellt sich oft erst auf der Intensivstation heraus.
Intensivmediziner sollten für sich neben der prognostischen Urteilsfähigkeit einen ethischen Standpunkt entwickeln, um bei Aufnahme- und Verlegungsentscheidungen sicher urteilen zu können.
Vorhersage der individuellen Liegedauer
Liegedauer bzw. Mortalität der aktuellen Patienten (Regression)
verlängerter Aufenthaltsdauer im Einzelfall (Klassifikation)
Aufnahmewahrscheinlichkeit neuer Patienten
Ruyssink J, van der Herten J, Houthooft R, et al. Random Survival Forests for Predicting the Bed Occupancy in the Intensive Care Unit
Computational and Mathematical Methods in Medicine 2016; http://dx.doi.org/10.1155/2016/7087053
nur zum Teilbeeinflussbar
Vorhersage schwierig
„nicht trivial“
Selbstlernende Systemezur Vorhersage der Bettenbelegung im Kollektiv
Die Intensivstation ist voll – was tun?
SOFA-Score (je 1 bis 4 Punkte)
Respiration (p/F-Quotient)ZNS (GCS)Kreislauf (MAP)Leber (Bilirubin)Gerinnung (Thrombo)Niere (Kreatinin)
Vorhersage der Bettenauslastung im Kollektiv
Die Intensivstation ist voll – was tun?
“Random Survival Forests”
Abb.: https://citizennet.com/blog/wp-content/uploads/2012/11/RF.jpg
Individuelle Überlebensfunktionenaufsummiert über die Zeit zur
Berechnung der Gesamtbelegungan jedem einzelnen Tag
sensitivste Daten im Algorithmus:
• Scores für Respiration und ZNS• aktueller Liegetag• Daten an Tag 3
Ruyssink J, van der Herten J, Houthooft R, et al. Random Survival Forests for Predicting the Bed Occupancy in the Intensive Care Unit
Computational and Mathematical Methods in Medicine 2016; http://dx.doi.org/10.1155/2016/7087053
Capuzzo et al. Hospital mortality of adults admitted to Intensive Care Units in hospitals with and without
Intermediate Care Units: a multicentre European cohort studyCritical Care 2014,18:551
Mortalität von Intensivpatienten in Kliniken mit und ohneIntermediate Care – Station
5.834 Patienten, prospektiv,167 Intensivstationen(B, CZ, D, DK, E, GB, GR, I, IRL, N, P, PL, RO, TR)adjust. multivariate logistische Regressionsanalyse
Aufnahmen in Kliniken mit
Intermediate Care Station
Aufnahmen in Kliniken ohne
Intermediate Care Station
Geringere Mortalität (OR 0.63 [0.45-0.88]) auf Intensivstationen in Kliniken,
in denen unabhängige Intermediate Care – Stationen verfügbar sind
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Jetzt wird es knapp …
Die Intensivstation ist voll – was tun?
Umgang mit prognostischer Unsicherheit
Umgang mit Triage-Entscheidungen
Beachtung der kurz- und mittelfristigen Entwicklung
Nutzung von IMC-Einheiten
Ethische Entscheidungssicherheit Nicht-Schaden, Gerechtigkeit
Stärkung der Team-Interaktion Vermeidung moralischer Stressoren
Stabilisierung der Team-Belastbarkeit