Invasive Aspergillose: Eine therapeutische...
Transcript of Invasive Aspergillose: Eine therapeutische...
![Page 1: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/1.jpg)
M. Kochanek, Klinik I für Innere Medizin
Prof. M. Hallek
Invasive Aspergillose: Eine therapeutische
Herausforderung
![Page 2: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/2.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 2
Interessenskonflikte:1. Anstellungsverhältnis oder Führungsposition: keine
2. Beratungs- bzw. Gutachtertätigkeit: Astellas, MSD, Gilead
3. Besitz von Geschäftsanteilen, Aktien oder Fonds: Easy Medical App
4. Patent, Urheberrecht, Verkaufslizenz: keine
5. Honorare: Astellas, Pfizer, MSD, Gilead
6. Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen: keine
7. Andere finanzielle Beziehungen: kein
![Page 3: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/3.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 3
Invasive Aspergillose:
Eine therapeutische
Herausforderung
NEIN !!!!
![Page 4: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/4.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 4
Intensivpatienten
Immunkompetente
Patienten
Immunsupprimierte
Patienten
![Page 5: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/5.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 5
Immunsupprimierte Patienten
![Page 6: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/6.jpg)
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0Tag
Chemotherapie
Aplasiephase
Risiko opportunistischer Infektionen
Prophylaxe?
x x+3 x+5 y
![Page 7: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/7.jpg)
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0Tag
Empirische
antimykotische
Therapie?
x x+3 x+5 y
Fortgesetztes Fieber
Dünnschicht-CT des Thorax:
Atypisches oder kein Infiltrat
Aspergillus-Serologie negativ
+
![Page 8: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/8.jpg)
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0Tag
Präemptive
antimykotische
Therapie!
x x+3 x+5 y
Halozeichen im CT
oder
Atypisches Infiltrat + positives
Galactomannan aus 2 Serumproben
oder BAL
+
![Page 9: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/9.jpg)
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0Tag
Gezielte
antimykotische
Therapie!
x x+3 x+5 y
Kultureller oder histologischer
Nachweis aus Biopsiematerial
![Page 10: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/10.jpg)
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0 Tag
Chemotherapie
Aplasiephase
à Risiko opportunistischer Infektionen
Prophylaxe?
x x+3 x+5 y
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0 Tag
Empirische
antimykotische
Therapie?
x x+3 x+5 y
Fortgesetztes Fieber
Dünnschicht-CT des Thorax:
Atypisches oder kein Infiltrat
Aspergillus-Serologie negativ
+
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0 Tag
Präemptive
antimykotische
Therapie!
x x+3 x+5 y
Halozeichen im CT
oder
Atypisches Infiltrat + positives
Galactomannan aus 2 Serumproben
oder BAL
+
Klinischer Verlauf und Timing der
Therapie
0 Tag
Gezielte
antimykotische
Therapie!
x x+3 x+5 y
Kultureller oder histologischer Nachweis aus Biopsiematerial
![Page 11: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/11.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 11
Immunkompetente Patienten
Gesicherte
WahrscheinlicheKolonisation
Mögliche
![Page 12: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/12.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 12
EORTC Kriterien
Proven Histologie
Probable RisikofaktorenundKlinische Befunde (1>3 Zeichen im CT)undMykologische Kriterien (Zytologie, Mikroskopie, Kultur von BAL/TS) oder Galactomannan Antigen (BAL/serum)
Possible RisikofaktorenundKlinische Befunde (1>3 Zeichen im CT)ohneMykologische Kriterien (Zytologie, Mikroskopie, Kultur von BAL/TS) oder Galactomannan Antigen (BAL/serum)
Curr Opin Infect Dis 2014;27(2):174-83
![Page 13: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/13.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 13
Risikofaktoren
Klassische Risikofaktoren (EORTC/MSG)
- Kürzliche Neutropenie für >10d
- Allogene KMT
- Prolongierte Cortisontherapie (>0.3 mg/kg/d >3 Wochen)
- T-Zell Therapien in den letzten 3 Monaten (Cyclosporine, TNF-a Blocker, specifischemonoclonale Antikörper, Nukleosidanaloga)
- Schwere Immundefizienz
Zusätzliche Risikofaktoren
- COPD
- HIV
- Organtransplantation
- Dekompensierte Leberzirrhose
- Schwere Alkoholhepatitis
- Kritisch kranke Patienten mit H1N1 Infektion
- ECMO Patienten
Umgebungsrisiko
- Bauarbeiten, Abrissarbeiten
![Page 14: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/14.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 14
Risikofaktoren
Klassische Risikofaktoren (EORTC/MSG)
- Kürzliche Neutropenie für >10d
- Allogene KMT
- Prolongierte Cortisontherapie (>0.3 mg/kg/d >3 Wochen)
- T-Zell Therapien in den letzten 3 Monaten (Cyclosporine, TNF-a Blocker, specifischemonoclonale Antikörper, Nukleosidanaloga)
- Schwere Immundefizienz
Zusätzliche Risikofaktoren
- COPD
- HIV
- Organtransplantation
- Dekompensierte Leberzirrhose
- Schwere Alkoholhepatitis
- Kritisch kranke Patienten mit H1N1 Infektion
- ECMO Patienten
Umgebungsrisiko
- Bauarbeiten, Abrissarbeiten
![Page 15: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/15.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 15
Klinik
- Invasive pulmonale Aspergillose
- Tracheobronchitis
- Sinusitis
- ZNS Infektion
- Endophthalmitis
- Haut
![Page 16: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/16.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 16
Klinik
- Invasive pulmonale Aspergillose
- Tracheobronchitis
- Sinusitis
- ZNS Infektion
- Endophthalmitis
- Haut
![Page 17: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/17.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 17
Klinischer Algorithmus Nicht Neutropenie
Gesicherte invasive Aspergillose Therapie
Wahrscheinliche invasive Aspergillose (alle Punkte sollten erfüllt sein):
1. Kultur aus den tiefen Atemwegen
2. Folgende Symptome oder Zeichen:- Fieber trotz geeigneter Antibiotikatherapie >3d- wiederkehrendes Fieber >48h - Pleura Schmerzen/ Pleurareiben- Dyspnoe- Hämoptysen- Verschlechterung der Atemsituation trotz AB und optimales Beatmung
3. Abnormale CT Thorax mit entsprechenden Veränderungen
4. Entweder 4a oder 4ba. Risikofaktoren des Patienten (COPD, Neutropenie, Krebs, Cortison)b. Semiquantitativer Nachweis Kultur aus BAL ohne Bakteriennachweis und positiver Mikroskopierbefund
Aspergillus Ko-Kolonisation
• Wenn ≥1 der Kriterien nicht erfüllt, dann nur Kolonisation
Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458
![Page 18: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/18.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 18
![Page 19: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/19.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 19
Therapie IPA bei nicht neutropenen Patienten
Therapie Erste Wahl Alternative
Primäre Therapie Voriconazole (6
mg/kg alle12h i.v. d 1,
dann 4 mg/kg alle 12h
i.v.)
L-Amphotericin B
(3–5 mg/kg/d i.v.) oder
Echinocandine
Salvage Therapie Kombination
Voriconazole plus L-
Amphotericin B
Echinocandine
Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458
![Page 20: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/20.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 20
Klinischer Algorithmus Neutropenie
![Page 21: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/21.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 21
![Page 22: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/22.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 22
Therapieempfehlung
hämatologisch-onkologische
PatientenAnnals of Hematology 93(1): 13-32
![Page 23: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/23.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 23
Unterschiedliche Einschätzungen
Drug Resist Updat 21-22: 30-40
![Page 24: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/24.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 24
Interaktionen Voriconazole
Bassetti et al. Critical Care 2014, 18:458
![Page 25: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/25.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 25
Echinocandine
Drugs 71(1): 11-41
![Page 26: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/26.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 26
Ambisome
- Konventionelles Amphotericin B darf nicht mehr gegeben
werden!!!
- Gefahr der Niereninsuffizienz gering, aber vorhanden bei
Langzeittherapie
- Gute Verträglichkeit
![Page 27: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/27.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 27
Zusammenfassung
- Indikationsstellung für den Therapiebeginn sehr schwierig
- Viel Erfahrung durch immunsupprimierte Patientenkollektive
- Wenn Indikation gestellt, sind die Therapieempfehlungen
relativ einfach und konkret
- Nebenwirkungsprofil auf Intensivstation beachten und
Interaktionen kalkulieren
- Kombinationstherapien werden im allgemeinen nicht
empfohlen, können in ultima ratio Fällen bedacht werden
![Page 28: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/28.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 28
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
http://www.ichop.eu
![Page 29: Invasive Aspergillose: Eine therapeutische Herausforderungp100527.typo3server.info/images/DIVIKongress/DIVI2015/02.12.2015... · Atypisches oder kein Infiltrat Aspergillus-Serologie](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022041220/5e09c5c60363912350414198/html5/thumbnails/29.jpg)
| <M.Kochanek>Seite 29
European Journal of Haematology 87(4): 289-301