Diagnostico y Tratamiento de Mieloma Multipla. Guia Extensa

GUA DE PRACTICA CLINICA gpc

Diagnstico y Tratamiento de MIELOMA MLTIPLE

Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-XXX-XX

Diagnstico y Tratamiento de Mieloma Mltiple

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Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC. Copyright CENETEC. Editor General. Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento del Mieloma Mltiple. Mxico: Secretara de Salud, 2010. Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


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CIE-10: C90 Mieloma mltiple y tumores malignos de clulas plasmticas C900 Mieloma mltiple

GPC: Diagnstico y Tratamiento de Mieloma Mltiple

Autores: Humberto Baldemar Castellanos Sinco Hematologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

HGZ/UMAA No. 48, Azcapotzalco, D.F. Sergio Adrian Cleto Hematologa HGR No. 1, Cuernavaca, Morelos. Manuel Odn De La Mora Estrada Hematologa HGZ No. 8, San ngel, D.F. Carlos Martnez Murillo Hematologa Divisin de Excelencia Clnica, Flor del Carmen Prez Retigun Hematologa U.M.A.E. Hospital de Especialidades, CMN La

Raza. Jorge Vela Ojeda Hematologa U.M.A.E. Hospital de Especialidades, CMN La

Raza.

Validacin :

Gregorio Ignacio Ibarra Hematologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

U.M.A.E. Hospital de Oncologa, CMN Siglo XXI.

Jose Luis Delgado Lamas Hematologa U.M.A.E. Hospital de Especialidades, CMO

Ysabel Padilla Hematologa U.M.A.E. Hospital de Especialidades, CMN La Raza.

Alejandro Limn Flores Hematologa U.M.A.E. Puebla Enrique Baez De La Fuente Hematologa U.M.A.E. No. 25, Monterrey, N.L. Dborah Martnez Baos Hematologa Sec Salud Hosp. Nutricin, Salvador Zubiran Martha Alvarado Figueroa Hematologa ISSSTE ISSSTE 20 Noviembre


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ndice

1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................... 5 2. Preguntas a responder por esta gua .............................................................................................................. 6 3. Aspectos generales .......................................................................................................................................... 7

3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................ 7 3.2 Justificacin ............................................................................................................................................... 7 3.3 Propsito ................................................................................................................................................... 8 3.4 Objetivo de esta Gua ............................................................................................................................... 8 3.5 Definicin .................................................................................................................................................. 8

4. Evidencias y Recomendaciones ...................................................................................................................... 9 4.1 Prevencin primaria ............................................................................................................................... 10

4.1.1 Promocin de la salud ................................................................................................................... 10 4.2 Prevencin secundaria ........................................................................................................................... 11

4.2.1 Deteccin ........................................................................................................................................ 11 4.3 Diagnstico ............................................................................................................................................. 13

4.3.1 Diagnstico clnico ......................................................................................................................... 13 4.3.2 Diagnstico diferencial del Mieloma Mltiple ............................................................................. 27 4.3.3 Pronstico ....................................................................................................................................... 28

4.4 Tratamiento ............................................................................................................................................ 30 4.4.1 Tratamiento de soporte ................................................................................................................. 30 4.4.2 Indicaciones para trasplante de celulas hematopoyeticas ......................................................... 35 4.4.3 Tratamiento antineoplsico para candidatos a trasplante. ....................................................... 36 4.4.4 Tratamiento de consolidacin. .................................................................................................... 38 4.4.5 Tratamiento en pacientes que no son candidatos a trasplante. ................................................ 40

4.5 Evaluacin de la respuesta el tratamiento. .......................................................................................... 41 4.5.1 Tratamiento del Mieloma Mltiple Refractario .......................................................................... 43

4.6 Criterios de referencia ........................................................................................................................... 46 4.6.1 Tcnico-Mdicos ............................................................................................................................ 46

4.7 Vigilancia y seguimiento ....................................................................................................................... 46 4.8 Das de incapacidad en donde proceda ................................................................................................ 49

Algoritmos .......................................................................................................................................................... 50 5. Anexos ........................................................................................................................................................... 52

5.1. Protocolo de bsqueda ......................................................................................................................... 52 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ......................................... 53 5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad ........................................................................................... 54 5.4 Medicamentos ....................................................................................................................................... 66

6. Glosario. ......................................................................................................................................................... 70 7. Bibliografa. .................................................................................................................................................... 73 8. Agradecimientos. .......................................................................................................................................... 77 9. Comit acadmico. ....................................................................................................................................... 78 10. Directorios. .................................................................................................................................................. 79


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1. Clasificacin.

Catlogo maestro:

PROFESIONALES DE LA SALUD

Mdicos Generales, Mdicos familiar, Mdicos Internista, Hematologos, Mdicos Ortopedistas Traumatlogos, Enfermeras, Mdicos Nefrlogos, Mdico Rehabilitador.

CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD

C90 Mieloma mltiple y tumores malignos de clulas plasmticas C900 Mieloma mltiple

NIVEL DE ATENCIN Primer, segundo y tercer nivel de atencin.

CATEGORA DE LA GPC

Diagnstico Tratamiento Vigilancia Seguimiento

USUARIOS Mdicos Generales, Mdicos familiares, Mdicos internistas, Mdicos Hematologos, Mdicos Ortopedistas, Enfermeras, Mdicos

Nefrlogos, Mdico Rehabilitador.

POBLACIN BLANCO Hombres y Mujeres 16 aos

INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES

CONSIDERADAS

Criterios diagnsticos Biometra hemtica Velocidad de sedimentacin globular Proteina C Reactiva Qumica sanguinea Pruebas de Funcionamiento Heptica Inmunoglobulinas Electroforesis de proteinas Calcio Frotis de Sangre Perifrica Aspirado de Mdula sea Biopsia de Hueso Serie sea Metastsica Depuracin de Creatinina Beta 2 microglobulina Inmunohistoqumica Cariotipo FISH Educacin nutricional Evaluacin de alteraciones de la salud mental Ejercicios de Reahabilitacin Apoyo psicolgico Frmacos: Dirigidos al tratamiento: Talidomida, dexametasona, doxorrubicina liposomal,melfaln, Bortezomib, Lenalidomida, Bifosfonatos.

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

Disminucin del nmero de consultas Referencia oportuna y efectiva Satisfaccin con la atencin Mejora de la calidad de vida Tratamiento especfico Uso adecuado de estudios de laboratorio y gabinete Actualizacin mdica Uso eficiente de los recursos Diagnstico certero y oportuno

METODOLOGA

Validacin del protocolo de bsqueda: . Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: Revisin institucional: Validacin externa: Verificacin final:

MTODO DE VALIDACIN Y ADECUACIN

Se llevar a cabo una validacin externa por pares.

CONFLICTO DE INTERES

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica

REGISTRO Y ACTUALIZACIN

REGISTRO ______ FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.


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2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cuales son los grupos poblacionales en riesgo de padecer mieloma mltiple y que factores son modificables?

2. Cules son las manifestaciones clnicas que pueden sugerir diagnstico de Mieloma Mltiple? 3. Cules son los criterios diagnsticos de este padecimiento? 4. Cules son los diagnsticos diferenciales del mieloma mltiple y como se hace la diferenciacin

entre cada uno?

5. Qu factores pronsticos me pueden ayudar a identificar a pacientes de alto riesgo? 6. Cual es el tratamiento de soporte para limitar el dao por actividad de mieloma mltiple? 7. Qu esquemas de induccin a la remisin estn indicados para inicio de tratamiento en pacientes

candidatos a trasplante autlogo?

8. Qu evidencias existen del uso de trasplante de clulas hematopoyticas? 9. Cul es el tratamiento de induccin a la remisin ms adecuado para pacientes que nos son

candidatos a trasplante de clulas hematopoyticas?

10. Cmo valoramos la respuesta al tratamiento en los pacientes con Mieloma Mltiple? 11. Qu tratamientos son los ms adecuados para el Mieloma Mltiple refractario en recada?


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3. Aspectos generales 3.1 Antecedentes

El Mieloma Mltiple es una enfermedad neoplsica que afecta a la poblacin adulta y que se caracteriza por infiltracin de clulas malignas a mdula sea y otros tejidos (WHO, 2009). La frecuencia de esta enfermedad de acuerdo a la OMS corresponde alrededor del 1% de todas las neoplasias malignas y del 10 al 15% de las neoplasias hematolgicas y de acuerdo a las Guas Mexicanas de Mieloma Mltiple en nuestro pas corresponde del 4.2 al 7.7% de las enfermedades oncohematolgicas, aunque esto solo corresponde a la experiencia de un solo centro (Gmez-Almaguer D, 2009). Esta enfermedad rara vez afecta a pacientes menores de 30 aos, con una frecuencia menor al 0.3% al 2%, el 90% de los casos se presentan en pacientes mayores de 50 aos. De acuerdo a un estudios realizado en La Clnica Mayo, con ms de 4082 pacientes, la mediana de edad es de 63 aos y la incidencia de afectacin extramedular es de un 20% y 40% entre los pacientes de 30 a 40 aos respectivamente. De acuerdo a la NCCN (National Comprehensive Cancer Network) la edad promedio en las mujeres es de 61 aos y 62 aos en los hombres. El Mieloma Mltiple es una enfermedad que suele ser precedida por una condicin pre-maligna denominada Gammapata Monoclonal de significado incierto, la cual se presenta ms frecuentemente en personas mayores de 50 aos, con un riesgo de transformacin a Mieloma Mltiple de 1% por ao. El tratamiento del Mieloma Mltiple ha mejorado tanto la supervivencia como la calidad de vida de los pacientes en los ltimos aos, incrementndose de un 25% en 1975 a 34% en el ao del 2003.

3. Aspectos generales 3.2 Justificacin

El Mieloma Mltiple representa el 1% de todas las neoplasias y afecta principalmente a la poblacin mayor de 50 aos, con una mediana de presentacin de 63 aos (Kyle R, 2008). Existen mltiples complicaciones asociadas a la enfermedad y esta es considerada como incapacitante ya que repercute de forma importante en la calidad de vida del paciente y por muchos aos los recursos teraputicos disponibles han sido muy limitados, considerndose hasta el momento una enfermedad incurable a pesar de los tratamientos farmacolgicos ms novedosos. De estos pacientes, el 70% se presentan con lesiones osteolticas y el 60 al 70% con anemia moderada al diagnstico. Al inicio del padecimiento, 20 al 40% cursan con insuficiencia renal y de ellos el 25% tienen creatinina mayor de 2mg/dL. La mayor causa de morbimortalidad corresponde a las infecciones que se presentan durante los primeros dos meses de tratamiento, siendo los microorganismos ms frecuentes Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae (Terpos E, 2009).


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La sobrevida global en estos pacientes va de 29 a 62 meses dependiendo del grupo pronstico al que pertenecen, en base al Sistema de Estadificacin Internacional establecido en el 2005 y que incluye dos parmetros, albmina y beta2-microglobulina (Greipp PR, 2005). Tomando en cuenta las tendencias nacionales del incremento de la poblacin adulta mayor, podemos inferir que la incidencia de Mieloma Mltiple se incrementar durante los prximos aos.

3. Aspectos generales 3.3 Propsito

El propsito de estas guas clnicas, es crear un documento para uniformar criterios de diagnstico y tratamiento para el mieloma mltiple que contribuya a mejorar la sobrevida y calidad de vida en estos pacientes.

3. Aspectos generales 3.4 Objetivo de esta Gua

Definir criterios de diagnstico, conocer los factores de riesgo y de pronstico, as como identificar cules son los mejores esquemas de tratamiento en los pacientes con Mieloma Mltiple.

1. Estandarizar el manejo de los pacientes con Mieloma Mltiple. 2. Disminuir la variabilidad en el tratamiento de los pacientes con Mieloma Mltiple. 3. Manejo oportuno de las complicaciones asociadas.

3. Aspectos generales 3.5 Definicin

De acuerdo a la OMS, el Mieloma Mltiple se define como una neoplasia de clulas plasmticas multifocal que afecta la mdula sea y se asocia a la produccin una protena monoclonal srica y/o urinaria. Esta enfermedad se caracteriza principalmente por la presencia de anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal y lesiones seas (World Health Organization, 2008).


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4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

2++ (GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / GradoE. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada

Ia [E: Shekelle]

Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.


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Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4. Evidencias y recomendaciones 4.1 Prevencin primaria

4.1.1 Promocin de la salud 4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El Mieloma Mltiple es una neoplasia de clulas plasmticas que afecta a la mdula sea y otros tejidos. Se presenta con mayor frecuencia en personas mayores de 50 aos con una edad media al diagnstico en hombres de 62 aos y en mujeres de 61 aos.

IV (Shekelle)

Steven H, WHO, 2008.

Es una entidad que afecta con mayor frecuencia a hombres que a mujeres (1.4:1). Es una enfermedad muy rara en nios y es poco frecuente en menores de 30 aos.

IV (Shekelle)

Steven H, WHO, 2008.

La mayor incidencia se da en la raza negra y la menor en la poblacin amerindia y nativos de Alaska. En los hispanos y blancos, la incidencia es intermedia.

IV (Shekelle)

Sirohi B, 2006.

Se recomienda que los sujetos de ms de 50 aos de sexo masculino y de raza negra que tengan datos clnicos sospechosos de Mieloma Mltiple, sean referidos a un mdico especialista para descartar esta enfermedad.

D(Shekelle)

Steven H, WHO, 2008. Sirohi B, 2006

E Evidencia

Recomendacin

/R

R

E

E

E

R

Punto de buena prctica


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4. Evidencias y recomendaciones 4.2 Prevencin secundaria

4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Factores de riesgo


El riesgo de Mieloma Mltiple es 3.7 veces mayor para individuos con un familiar en primer grado que tenga la enfermedad.

IV (Shekelle)

Sirohi B,2006.

En un estudio de cohorte se ha documentado la asociacin entre Mieloma Mltiple y un ndice de masa corporal mayor de 30 Kg/m2SC en hombres y mujeres con un Riesgo relativo de 2.4 y 1.6 respectivamente.

IIb (Shekelle)

Birmann B, 2007

Los trabajadores de la industria petroqumica estn expuestos a una serie de carcingenos conocidos, incluyendo hidrocarburos aromticos policclicos, sin embargo no se ha documentado que estos factores estn asociados a una mayor incidencia de Mieloma mltiple en ellos.

III (Shekelle)

Eriksson M,1992

Se ha demostrado que existe asociacin entre la exposicin a radiacin ionizante y una mayor incidencia de Mieloma Mltiple en personas ancianas.

IIb (Shekelle)

Wing S, 2000.

Se consideran factores de riesgo para mieloma mltiple los antecedentes de familiares en primer grado de Mieloma Mltiple, la obesidad (IMC >30Kg/m2SC), edad mayor de 60 aos, por lo tanto los individuos que tengan estos factores y que tengan sntomas sugestivos de la enfermedad debern ser derivados al especialista (hematologa u oncologa).

IIb (Shekelle)

Sirohi B, 2006 Birmann B, 2007

Wing S, 2000.

Los sujetos adultos mayores personas ancianas deben evitar la exposicin a radiacin ionizante y se recomienda revisin mdica dos veces por ao.

B (Shekelle)

Wing S, 2000.

Los trabajadores agrcolas tienen 1.23 veces de Riesgo relativo de padecer Mieloma Mltiple.

I (Shekelle)

Khuder SA, 1997

E

E

E

E

E

R

R


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Los individuos que tengan algn factor de riesgo para mieloma mltiple deben evitar actividades relacionadas con la agricultura y mejorar los factores de riesgo que puedan ser modificables como la obesidad. En los casos que no sean modificables estos factores se recomienda revisin mdica una a dos veces por ao.


La exposicin a benceno no ha demostrado asociacin con mieloma Mltiple

I (Shekelle)

Bergsage DE, 2009 Sonoda T, 2001

Existe una asociacin entre el Mieloma Mltiple y la Artritis Reumatoide.

I(Shekelle)

Isomaki HA,1978 Hardiman KL, 1994

Los pacientes con Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Virus de Hepatitis C (VHC) tienen mayor riesgo de presentar Mieloma Mltiple.

IIb (Shekelle)

Goedert JJ, 2000. Montella M, 2001.

Los sujetos mayores de 50 aos con artritis reumatoide, deben evitar otros factores de riesgo que puedan favorecer el desarrollo de mieloma mltiple.

B Khuder SA, 1997 Birmann B, 2007

Wing S, 2000.

Se debe descartar la presencia de gammapata monoclonal en pacientes con infeccin por VHC y VIH.

B Khuder SA, 1997 Birmann B, 2007

Wing S, 2000.

No existe asociacin entre el tabaquismo, el consumo de alcohol y el uso de tintes de cabello con Mieloma Mltiple

IIb (Shekelle)

Gramenzi A, 1991. Correa A, 2000

Se recomienda que los sujetos portadores de VHC y VIH, eviten exposicin a radiacin ionizante, la obesidad y actividades agrcolas.


Las personas con antecedentes de uso de tintes de cabello, exposicin a benceno, tabaquismo etilismo no requieren estudio para Mieloma Mltiple, excepto que tengan datos sugestivos de esta enfermedad.


E

E

E

E

R

R

/R

/R

/R


13

Hay una relacin inversa entre el estrato social y el Mieloma Mltiple.

IIb (Shekelle)

Koessel SL, 1996

Los pacientes con Gammapata Monoclonal de Significado incierto tienen un mayor riesgo de presentar Mieloma Mltiple respecto a la poblacin general, con un incremento del riesgo de 1% por ao con un riesgo relativo de 25.

IIb (Shekelle)

Kyle RA, 2002

Los pacientes que tengan Gammapata Monoclonal de Significado incierto requieren vigilancia 1 a 2 veces por ao para descartar evolucin a Mieloma Mltiple.

BCorrea A, 2000

Bergsage DE, 2009 Sonoda T, 2001

Gramenzi A, 1991

4. Evidencias y recomendaciones 4.3 Diagnstico

4.3.1 Diagnstico clnico


Las variantes clnicas de mieloma mltiple son:

a) Mieloma sintomtico b) Mieloma asintomtico (indolente) c) Mieloma no secretor d) Leucemia de clulas plasmticas

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

Con base en la presencia del componente monoclonal, plasmacitosis medular, plasmacitoma, evidencia de dao a rgano blanco y nmero absoluto o porcentual de clulas plasmticas en sangre perifrica, es como se har la correcta clasificacin de la neoplasia de clulas plasmticas.

D (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

El mieloma sintomtico se caracteriza por dao a rgano blanco (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y lesiones seas) en un enfermo con componente monoclonal y clulas plasmticas clonales.

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

Los criterios diagnsticos de mieloma mltiple sintomtico incluyen:

a) Protena monoclonal srica o urinaria b) Clulas plasmticas clonales en mdula sea o

plasmacitoma c) Dao a rgano o tejido blanco.

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

E

E

R

E

E

E

R


14

En relacin a la protena monoclonal srica en mieloma sintomtico, no se incluye un nivel especfico segn OMS, pero se hace referencia a que dicha protena monoclonal en la mayora de casos es > 30g/L de IgG y > 25 g/L de IgA o > de 1g/24h de cadenas ligeras urinarias, pero algunos pacientes presentan niveles menores a estos.

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

En relacin a las clulas plasmticas clonales en mdula sea en mieloma sintomtico, generalmente exceden el 10% de las clulas nucleadas, pero OMS determina que no hay un nivel mnimo, debido a que 5% de los pacientes presentan niveles menores a 10%.

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

El criterio ms importante para determinar que se trata de mieloma sintomtico son las manifestaciones de dao a rgano blanco, incluyendo: anemia, hipercalcemia, insuficiencia renal, hiperviscosidad, amiloidosis, dao seo o infecciones recurrentes.

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

En enfermos que tengan anemia crnica normoctica normocrmica, dolor seo, hipercalcemia o dao renal de causa no documentada y/o lesiones osteolticas, hay que considerar dentro del diagnstico diferencial a mieloma mltiple.

D (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

Se encuentra hipercalcemia en 18 a 30% de individuos. Alrededor del 13% cuentan con calcio > 11 mg/dL. Las manifestaciones clnicas son: fatiga, estreimiento, nausea o confusin. El exceso de calcio se precipita en los tbulos exacerbando la insuficiencia renal.

III (Shekelle)

Blade J 1998

Alrededor de 25% de enfermos al diagnstico cuentan con cifras de creatinina > 2mg/dL. Otro 25% posee niveles elevados, pero en menor proporcin. Clnicamente estos pacientes presentan anemia, fatiga fcil, oliguria y manifestaciones de sndrome urmico.

III (Shekelle)

Knudsen LM, 1994 Blade J, 1998

La asociacin de sndrome urmico, datos clnicos de hipercalcemia, dolor seo e hiperviscosidad (cefalea, visin borrosa, edema de papila, vasos retinianos en salchicha, hemorragias retinianas, epistaxis, prpura y falla cardiaca) sugieren el diagnstico de mieloma mltiple.

C (Shekelle)

Knudsen LM, 1994 Blade J, 1998

La manifestacin clnica ms frecuente es el sndrome anmico. En 40 a 73% de los enfermos hay < 12 g/dL de hemoglobina, y 82% presentan fatiga.

III (Shekelle)

Kyle RA, 2003

R

R

E

E

E

E

E

E


15

Dos terceras partes de los pacientes tienen dolor seo. Los estudios radiolgicos documentan lesiones lticas, osteoporosis o fracturas en 70% de casos al diagnstico.

III(Shekelle)

Swerdlow SH, 2008 Kyle RA, 2003 Riccardi, 1991

Hay que evitar la prescripcin de antiinflamatorios no esteroideos en enfermos con dao renal que presentan dolor seo y datos clnicos sugerentes de mieloma mltiple.


La incidencia de sepsis bacteriana va de 0.8 a 1.4 infecciones por paciente por ao. Durante los primeros 2 meses de tratamiento se eleva hasta 4.68 y en aquellos que alcanzan una meseta en la carga tumoral, desciende hasta 0.44 a 0.49 infecciones por paciente por ao.

III (Shekelle)

Espersen F, 1984 Hargreaves RM, 1995

Perri RT, 1981.

Al diagnstico los microorganismos encapsulados como S. pneumoniae y H. influenzae son los ms frecuentes. Durante el tratamiento, los bacilos gramnegativos y S. aureus se vuelven ms comunes y son los responsables de >90% de muertes por infeccin.

III (Shekelle)

Savage, 1982

En aquellos individuos que presenten infecciones recurrentes, un abordaje inicial es la determinacin cuantitativa de inmunoglobulinas por nefelometra. Si una de ellas se encuentra muy elevada (predominantemente IgG o IgA) y las otras disminuidas o incluso normales, hay que buscar intencionadamente mieloma mltiple

C (Shekelle)

Espersen F, 1984

Se recomienda profilaxis antimicrobiana en los pacientes con Mieloma Mltiple durante los dos primeros meses de tratamiento hasta que disminuya la carga tumoral.

C (Shekelle)

Espersen F, 1984

El mieloma se puede asociar tanto a hemorragia como a trombosis. La hemorragia puede relacionarse a trombocitopenia, uremia, hiperviscosidad e interferencia con la funcin de los factores de coagulacin. La protena monoclonal se asocia al desarrollo de anticoagulante lpico, deficiencia adquirida de protena S, resistencia adquirida a la protena C, e inhibicin del activador tisular del plasmingeno.

III (Shekelle)

Lackner H, 1973 Saif MW, 2001

Cuando haya prpura hmeda o seca en el contexto de mieloma mltiple hay que sospechar, debido a la paraproteinemia, alteraciones en la interaccin endotelio-plaqueta o desarrollo de inhibidores de los factores de coagulacin.

C (Shekelle)

Saif MW, 1973

E

E

E

E

R

R

R

/R


16

Menos del 7% de enfermos tiene hiperviscosidad >4 centipoises. Lo anterior se asocia a hemorragias, disminucin en la agudeza visual, retinopata, confusin, disnea e insuficiencia cardaca.

III (Shekelle)

Kyle RA, 2003

En los pacientes con datos clnicos de hiperviscosidad con viscosidad srica mayor a 8 centipoises, debe realizarse en forma urgente recambio plasmtico.

D(Shekelle)

International Myeloma Working Group, 2003

La compresin de nervios raqudeos se da en 5% de los

enfermos durante el curso de la enfermedad. Las manifestaciones clnicas dependen del sitio, extensin y velocidad de desarrollo de la compresin espinal, pero frecuentemente incluyen prdida de la sensibilidad, parestesias, debilidad de miembros inferiores, dificultad en la marcha y prdida del control de esfnteres.

III (Shekelle)


La compresin raqudea es una verdadera urgencia, el diagnstico y tratamiento no deben tardar ms de 24 horas.

D(Shekelle)

International Myeloma Working Group, 2003.

La neuropata perifrica al diagnstico es rara, cuando se presenta se asocia con amiloidosis o mieloma osteosclertico

III(Shekelle)


Aproximadamente el 15% de enfermos con mieloma

mltiple desarrollan amiloidosis, con sus consecuencias: insuficiencia cardaca, insuficiencia renal y neuropata, incrementando los riesgos de toxicidad por antraciclinas, esteroides y talidomida

III(Shekelle)

Knudsen LM, 1994 International Myeloma Working Group, 2003

Segn un estudio en Mxico, la amiloidosis asociada a Mieloma Mltiple, se considera un factor de mal pronstico.

III (Shekelle)

Vela-Ojeda J, 2009

En el caso de amiloidosis asociada a mieloma mltiple, antes del tratamiento se debe realizar una evaluacin muy cuidadosa de las funciones renal y cardaca para determinar el tipo especfico y ajustes a los medicamentos ms txicos.

C (Shekelle)

Vela-Ojeda J, 2009

Los pacientes con Mieloma Mltiple pueden presentar fracturas anormales (huesos largos o aplastamiento vertebral) en 50% de los casos durante la evolucin de su enfermedad.

III(Shekelle)

Collins, 1998

E

E

E

E

E

E

R

R

R


17

Se recomienda que durante la evolucin de la enfermedad, se realicen estudios de gabinete necesarios para el diagnstico temprano de las fracturas.

C(Shekelle)


Los criterios diagnsticos de mieloma mltiple

asintomtico (indolente) incluyen: a) Protena monoclonal srica en los niveles de

mieloma (> 30g/L) b) 10% de clulas plasmticas clonales en mdula

sea c) Sin dao a rgano o tejido blanco

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

La probabilidad acumulada de progresin de un mieloma asintomtico a mieloma sintomtico es de 10% por ao los primeros 5 aos, 3% por ao los siguientes 5 aos y 1% por ao los restantes 10 aos.

III (Shekelle)

Kyle RA, 2007

En base a la elevada probabilidad de transformacin del mieloma asintomtico a uno sintomtico, se debe realizar peridicamente vigilancia clnica para determinar si existe progresin

C (Shekelle)

Kyle RA, 2007

Los criterios diagnsticos de mieloma mltiple no secretor incluyen:

a) Ausencia de protena monoclonal srica o urinaria en la inmunofijacin (dos terceras partes de los pacientes presentan, sin embargo, elevacin de cadenas ligeras libres sricas y/o relacin de cadenas ligeras libres anormal [ 1.25], lo cual indica que al menos son mnimamente secretores).

b) 10% de clulas plasmticas clonales en mdula sea

c) Dao a rgano o tejido blanco (menor incidencia de insuficiencia renal, de hipercalcemia y de depresin de las inmunoglobulinas no implicadas)

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

En mieloma mltiple no secretor (3% de todos los mielomas) en el 85% de los casos se puede documentar el componente monoclonal citoplsmico por inmunohistoqumica. En el 15% restante no se detecta sntesis de inmunoglobulinas citoplsmicas (mieloma no productor).

IV (Shekelle)


Aunque es poco frecuente el mieloma no secretor, hay que valorar con especial cuidado a los enfermos que tengan sus criterios diagnsticos, ya que el tratamiento es similar al del mieloma sintomtico.

D (Shekelle)


E

E

E

E

R

R

R


18

En todo paciente en quien se sospeche el diagnstico de Mieloma Mltiple No secretor se recomienda la determinacin de cadenas ligeras en suero

D(Shekelle)


Los criterios diagnsticos de leucemia de clulas

plasmticas incluyen: a) Clulas plasmticas clonales en sangre perfrica >

2x109/L o > 20% de la cuenta diferencial b) Puede existir infiltracin extramedular en bazo,

hgado, pleura, peritoneo o sistema nervioso central

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008 Vela-Ojeda J, 2002

La leucemia de clulas plasmticas puede ser primaria (al momento de diagnosticar mieloma) o secundaria (presentarse de forma tarda en el curso de la enfermedad). Generalmente se documenta menor expresin aberrante de CD56 a diferencia de mieloma mtiple.

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

Los criterios diagnsticos de gammapata monoclonal de significado indeterminado incluyen:

a) Componente monoclonal srico < 30g/L b) Clulas plasmticas clonales en mdula sea <

10% y bajo nivel de infiltracin en biopsia sea c) Sin lesiones lticas seas d) Sin dao a rgano o tejido blanco (hipercalcemia,

insuficiencia renal, anemia, lesiones seas) e) Sin evidencia de alguna otra enfermedad

linfoproliferativa de linfocitos B.

IV (Shekelle)

Swerdlow SH, 2008

El diagnstico de gammapata monoclonal de significado indeterminado implica que el paciente sea vigilado clnica y por laboratorio de por vida.

D (Shekelle)

Swerdlow SH, 2007

E

E

E

R

R


19

4. Evidencias y recomendaciones

4.3.1.1 Pruebas diagnsticas (laboratorio y gabinete)


Los pacientes con sospecha de Mieloma Mltiple requieren biometra hemtica completa, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y frotis de sangre perifrica como protocolo inicial para evaluar la presencia de anemia, fenmeno de rouleaux plasmocitosis en sangre perifrica (Fig. 1).

IIa (Shekelle)

UK Myeloma Forum; British Committee for Standards in

Haematology, 2001 Smith A, 2005

Greppi PR, 2005 Swerdlow SH, 2008

National Comprehensive Cancer Center, 2010

World Health Organization, 2008

Aquellos pacientes que tengan anemia normoctica normocrmica documentada por Biometra hemtica, VSG elevada y que tengan en el frotis de sangre perifrica fenmeno de Rouleaux y plasmocitosis en sangre perifrica, requieren protocolo de estudio para Mieloma Mltiple.

B (Shekelle)






Los niveles de BUN, creatinina, DHL y calcio permiten detectar hipercalcemia y/o insuficiencia renal y mal pronstico en pacientes con sospecha de Mieloma Mltiple.

IIa (Shekelle)



Swerdlow SH, 2008 National Comprehensive

Cancer Center, 2010 World Health Organization,

2008

E

E

R


20

La cuantificacin de cadenas ligeras en orina de 24Hrs y electroforesis de protenas en orina, son necesario para el diagnstico de Mieloma Mltiple.

IIa(Shekelle)





2008

En el paciente con sospecha de Mieloma Mltiple, para corroborar el diagnstico y para saber si existe hipercalcemia y/o dao renal, se deben realizar pruebas de funcin renal como urea, BUN, creatinina, calcio, y cuantificacin de cadenas ligeras en orina de 24Hrs.

B(Shekelle)





2008

La determinacin de Beta2-microglobulina y albmina se requieren para establecer el ndice pronstico internacional en los pacientes con Mieloma Mltiple. De acuerdo con el sistema de estadificacin del Mieloma Mltiple, un valor de Beta2-microglobulina < 3.5 mg/dL y albmina >3.5 corresponde a Estadio (E) I, un nivel de beta-2-microglobulina > 5.5 mg/dL corresponde a un EC III y el ECII cuando los valores no corresponden ni a EC I ni II (Tabla I).

IIa(Shekelle)






En pacientes con sospecha o diagnstico de Mieloma Mltiple de debe solicitar beta-2-microglobulina y niveles de albmina para establecer el ndice pronstico internacional.

B(Shekelle)






E

E

R

R


21

Se recomienda realizar la determinacin de beta-2 microglobulina en todo paciente con Mieloma Mltiple de reciente diagnstico.

B(Shekelle)






Como parte del diagnstico de Mieloma Mltiple se

requiere evidenciar la presencia en sangre u orina de la protena monoclonal por los siguientes mtodos: a) cuantificacin de inmunoglobulinas sricas, b) electroforesis de protenas en suero y/o orina, c) electroforesis por inmunofijacin en suero y/o orina, d) Proteinas totales en orina de 24Hrs

IIa(Shekelle)




En relacin a la protena monoclonal srica en mieloma sintomtico, no se incluye un nivel especfico segn OMS, pero se hace referencia a que dicha protena monoclonal en la mayora de casos es > 30g/L de IgG y > 25 g/L de IgA o > de 1g/24h de cadenas ligeras urinarias, pero algunos pacientes presentan niveles menores a estos.

IIa(Shekelle)






En todo paciente que se reporte anemia, fenmeno de Rouleaux, plasmocitosis, hipercalcemia y/o insufiencia renal deben realizarse determinacin de inmunoglobulinas en sangre, electroforesis de protenas en sangre y/o orina, electroforesis de proteinas por inmunofijacin, en suero y en orina y determinacin de proteina total en orina de 24Hrs (Fig 2).

B(Shekelle)




E

E

R

R


22

En pacientes que tengan deformidades seas, fracturas esquelticas y/o lesiones lticas en sacabocado u osteopenia y osteoporosis, se debe sospechar el Mieloma Mltiple (Fig. 3 y 4).

IV(Shekelle)

Guidelines for the use of imaging in the management

of mieloma, Shirley DSa, 2007

Lecouvet et al, 2001 Lecouvet et al, 1998 Lecouvet et al, 1999

En pacientes con sospecha de Mieloma Mltiple se debe realizar una evaluacin integral del paciente que incluya una valoracin radiolgica completa para detectar lesiones seas (Serie sea).

IV(Shekelle)




En pacientes con sospecha diagnstico de Mieloma Mltiple los estudios para evaluar el sistema seo son necesarios para la identificacin y delimitacin de las lesiones seas y pueden ser tiles en la estadificacin, siendo los estudios iniciales: Radiografa (Rx) de trax postero-anterior (PA) y antero-posterior (AP).

a) Radiografa de columna cervical, torcica y lumbar.b) Radiografa de huesos femoral, hmeros c) Radiografa AP y lateral de crneo y pelvis. d) Cualquier rea sintomtica se debe evaluar de

forma individual.

IV (Shekelle)

Lecouvet , 1999 Guidelines for the use of

imaging in the management of mieloma, Shirley DSa,

2007

En todo paciente con sospecha de Mieloma Mltiple que tenga alteraciones seas, ya sea por deformidad, osteopenia, osteoporosis, fracturas o lesiones lticas, se debe realizar una evaluacin del sistema seo completo que incluya radiografa de trax AP, PA y lateral ; Rx de columna cervical, torcica y lumbar, de huesos humeral y femoral, as como Rx AP y lateral de crneo y pelvis. No esta indicado el gammagrama seo en estos pacientes.

D (Shekelle)

Lecouvet , 1999 Guidelines for the use of

imaging in the management of mieloma, Shirley DSa,

2007

La Resonancia Magntica es til en los pacientes con Mieloma Mltiple al diagnstico para evaluar el patrn de afectacin del Mieloma: El 50% al 70% de los pacientes con estadio I de Durie-Salmon y el 20% de los pacientes con estadio III de Durie-Salmon se presentan con mdula sea de apariencia normal, los otros patrones son focal, difuso y mixto

IV(Shekelle)



Leucouvet, 1998 Leucouvet, 1999

E

E

E

E

R


23

La resonancia magntica es til para determinar enfermedad oculta y plasmocitomas; permite ubicar el nivel de compresin medular y determinar una decisin teraputica urgente en aquellos pacientes con Mieloma mltiple que cursen con sndrome de compresin medular.

IIb(Shekelle)




En todo paciente con diagnstico sospecha de Mieloma Mltiple, que tenga datos sugestivos de sndrome de compresin medular, se debe realizar una Resonancia magntica de columna cervical, dorsal y lumbar para ubicar el nivel de la lesin y establecer una pronta estrategia terapeutica.

B(Shekelle)




La Resonancia Magntica se debe realizar para fines de estadificacin en todo paciente que curse con plasmocitoma solitario independientemente del sitio en el que este ubicado (Fig. 5).

B(Shekelle)




La Tomografa Computada tiene mayor sensibilidad para detectar lesiones lticas y permite delimitar la extensin de la enfermedad extramedular, adems aporta datos significativos en los casos de compresin medular.

III(Shekelle)




La Tomografa Computada se debe realizar en pacientes con Mieloma Mltiple que tengan datos sugestivos de compresin medular, siempre que no se cuente con RM est contraindicada.

B(Shekelle)




E

E

R

R

R


24

La Tomografa Computada se debe realizar en pacientes con Mieloma Mltiple para detectar lesiones lticas cuando existe duda en los estudios radiogrficos o en la RM.

B(Shekelle)



La Tomografa Computada se debe realizar en pacientes con Mieloma Mltiple que tengan datos sugestivos de enfermedad extramedular para delimitar el tejido afectado y la extensin del dao, as como para ubicar el sitio para la toma de biopsia.

B (Shekelle)

Shirley DSa, 2007

La Tomografa por Emisin de Positrones (PET) permite detectar infiltracin medular temprana en pacientes con diagnstico de plasmocitoma seo solitario.

III(Shekelle)



Kato et al, 2000 Schirrmeister et al, 2002

El PET permite evaluar el grado de extensin de la enfermedad activa, detectar infiltracin extramedular y evaluar la respuesta al tratamiento.

IV(Shekelle)



Jadvar & Conti, 2002 Bredella et al, 2005

El PET tiene una sensibilidad del 93% para lesiones focales y del 84% al 92% para lesiones difusas, con una especificidad del 60% para lesiones focales conocidas y del 83-100% para lesiones difusas.

IV(Shekelle)



Schirrmeister et al,2002

El PET no se recomienda como estudio de rutina en pacientes con Mieloma Mltiple, slo en casos seleccionados para aclarar las dudas que puedan existir en estudios de imagenologa previos.

C(Shekelle)




El PET es ms sensible para detectar enfermedad extramedular y delimitar la extensin, pero slo si no es posible realizar TAC . Tambin es til en pacientes con plasmocitoma solitario.

C(Shekelle)




E

E

E

R

R

R

R


25

El PET puede dar falso positivo si el paciente cursa con proceso inflamatorio por lo cual debe realizarse posterior a 4 semanas de concluir la quimioterapia despus de 3 meses de la radioterapia.

III(Shekelle)



Mahfouz et al, 2005 Juweid & Cheson, 2006

Si se realiza el PET, debe realizarse despus de 4 semanas de concluir la quimioterapia y posterior a 3 meses de la radioterapia.

B(Shekelle)



Mahfouz et al, 2005 Juweid & Cheson, 2006

El Aspirado de mdula sea permite establecer el diagnstico de Mieloma mltiple, ya que valora el grado de infiltracin por clulas plasmticas, la morfologa y permite establecer el porcentaje de infiltracin medular. De acuerdo a los criterios diagnsticos de la OMS, debe haber ms del 10% de plasmocitosis en mdula sea (Fig. 5).

IIa(Shekelle)

Barthl R, 1987 Brunning RC, 1994 Greipp PR, 1998.



La biopsia de hueso permite valorar el patrn de infiltracin en la mdula sea por las clulas plasmticas, ya sea de forma intersticial, focal difusa.

IIa(Shekelle)

Barthl R, 1987 Brunning RC, 1994



En todo paciente con sospecha de mieloma mltiple se debe realizar aspirado de mdula sea y biopsia de hueso unilateral para confirmar diagnstico y definir el procentaje y patrn de infiltracin de las clulas plasmticas.

B(Shekelle)

Barthl R, 1987 Brunning RC, 1994 Greipp PR, 1998.



E

E

E

R

R


26

La inmunohistoqumica se ha utilizado en los pacientes con Mieloma Mltiple para cuantificar las clulas plasmticas en la biopsia, para confirmar proliferacin por clulas plasmticas monoclonales y para diferenciar de otros posibles diagnsticos.

IIa(Shekelle)

Petterson LC, 1986 Anon, 2003.



El inmunofenotipo en pacientes con Mieloma Mltiple es importante para confirmar el diagnstico y determinar la expresin de marcadores especficos y aberrantes en las clulas plasmticas malignas: CD38, CD 138, CD79a, CD 56, CD117, CD20, CD 52 y CD10.

IIa(Shekelle)

Lin P, 2004 National Comprehensive


2008

Se debe realizar inmunofenotipo en todo paciente que se haya confirmado el diagnstico de mieloma mltiple para determinar la expresin de marcadores aberrantes que pudieran ser de mal pronstico y para demostrar la el carcter monoclonal de las clulas.

B(Shekelle)

Lin P, 2004 National Comprehensive


2008

Se debe realizar inmunohistoqumica en todo paciente con sospecha de Mieloma Mltiple para corroborar monoclonalidad y descartar otros diagnsticos.

B(Shekelle)

Petterson LC, 1986 Anon, 2003.



El estudio citogentico ha demostrado ser til por tener valor pronstico, ya que una tercera parte de los pacientes presentan algn tipo de alteracin cromosmica al diagnstico.

IIa(Shekelle)

Avet-Louseau, 2002 Fonseca R, 2004



El FISH (Fluorescence in situ hibridization) incrementa la deteccin de alteraciones cromosmicas a un 90%, reportndose por este mtodo un 55 a 70% alteracin del cromosoma 14q32, 11q33 en 15-18%, 16q23 en 5%, 4p16.3 en 15%, 6p21 en 3% y 20q11 en 2%.

IIa (Shekelle)




E

E

E

E

R

R


27

Se debe realizar cariotipo y FISH en todos los pacientes con diagnstico de Mieloma mltiple para determinar si presentan alguna alteracin citogentica al diagnstico que pueda ser de valor pronstico, ya que esto ser una determinante para el tratamiento.

B (Shekelle)




Se debe realizar FISH para detectar t(4 ;14), t(14 ;16), t(11 ;14), del 17p, del 13, del 1p.

B (Shekelle)




El paciente con Mieloma Mltiple requiere una evaluacin integral que incluye varias especialidades relacionadas con las complicaciones que presenta durante el curso de la enfermedad. Para el abordaje de estos pacientes, se recomiendan los siguientes estudios tanto para el diagnstico como el pronstico de los pacientes con mieloma y las siguientes valoraciones. (ver tabla 3)

B(Shekelle)

Smith A,2005. National Comprehensive


2008

4. Evidencias y recomendaciones 4.3.2 Diagnstico diferencial del Mieloma Mltiple


El diagnstico diferencial de Mieloma Mltiple debe ser establecido dentro de un grupo de enfermedades que cursan con gammapatas que se caracterizan por hipergamaglobulinemia monoclonal, lesiones seas, anemia, hipercalcemia y plasmocitosis en mdula sea, entre las cuales se encuentran:

a) La gammapata monoclonal de significado incierto.

b) Amiloidosis primaria. c) Macroglobulinemia de Waldestrm. d) Enfermedad por depsito de cadenas ligeras. e) Plasmocitoma solitario (intra extramedular) f) Hiperparatiroidismo.

IV (Shekelle)

Wintrobes Clinical Hematology 2009.

R

R

R

E


28

El diagnstico diferencial de Mieloma Mltiple se debe establecer con otras enfermedades que cursen con hipergamaglobulinemia policlonal como:

a) Enfermedad heptica. b) Enfermedades del tejido conectivo. c) Procesos infecciosos. d) Enfermedades inflamatorias crnicas. e) Otras enfermedades linfoproliferativas. f) Algunos tipos de carcinoma.

IV (Shekelle)

Wintrobes Clinical Hematology 2009. Soutar et al, 2004

En todos los pacientes con sospecha de mieloma mltiple se deben descartar otro tipo de enfermedades que cursan con hipergamaglobulinemia, dolor seo, insuficiencia renal, hipercalcemia, etc. Como:

a) La gammapata monoclonal de significado incierto.

b) Amiloidosis primaria. c) Macroglobulinemia de Waldestrm. d) Enfermedad por depsito de cadenas ligeras. e) Plasmocitoma solitario (intra extramedular) f) Hiperparatiroidismo. g) Enfermedad heptica. h) Enfermedades del tejido conectivo. i) Procesos infecciosos. j) Enfermedades inflamatorias crnicas. k) Otras enfermedades linfoproliferativas. g) Algunos tipos de carcinoma

D (Shekelle)

Wintrobes Clinical Hematology 2009. Soutar et al, 2004

4. Evidencias y recomendaciones 4.3.3 Pronstico


El factor pronstico individual ms importante corresponde al nivel de 2 microglobulina. Los valores altos predicen mortalidad temprana. Su valor se mantiene a pesar de que la funcin renal se encuentre conservada. A partir de ella se elabor el sistema internacional de estadificacin, que considera adems albmina srica.

III (Shekelle)

Kyrtsonis, MC, 2009 Greer JP, 2009

Swerdlow, 2008

A mayor edad y menor estado funcional (ECOG) hay mayor tendencia a comorbilidades e infecciones y menor tolerancia a tratamientos intensivos por eso se consideran factores pronsticos.

III (Shekelle)

Kyrtsonis, MC, 2009

E

R

E

E


29

En todos los pacientes con mieloma mltiple es imprescindible la determinacin de 2 microglobulina y albmina.

C (Shekelle)

Greipp PR, 2005

Otros elementos cuya elevacin se traduce en mal pronstico son: protena C-reactiva, deshidrogenasa lctica, IL-6, receptor soluble de IL-6, sindecan-1 soluble, factor de crecimiento del endotelio vascular, factor de crecimiento de fibroblastos bsico, protena inflamatoria de macrfagos 1 y relacin alta del ligando del receptor activador del factor nuclear B/osteoprotegerina.

III (Shekelle)


Swerdlow, 2008

Otros estudios con valor pronstico que pueden ser solicitados son la protena C reactiva cuantitativa y DHL. La determinacin de otras pruebas depender del caso especfico y de la disponibilidad del centro.

C(Shekelle)


Swerdlow, 2008

La trombocitopenia al diagnstico constituye otro hallazgo de mal pronstico.

III(Shekelle)


Swerdlow, 2008 La presencia de clulas plasmticas en mdula sea con

caractersticas morfolgicas de inmadurez, la tasa de proliferacin elevada de las mismas (que es indicativa de clulas en fase S del ciclo celular) y una relacin de cadenas ligeras libres sricas elevada (> 1.25) son factores de mal pronstico.

III (Shekelle)


Swerdlow, 2008

Debe valorarse la citometra hemtica y la morfologa de las clulas no solo con fines diagnsticos, sino como factores pronstico en los pacientes con mieloma mltiple. Se debe realizar el marcaje de proliferacin si se dispone de este estudio.

C (Shekelle)


Swerdlow, 2008

El sistema clnico de estadificacin Durie-Salmon elaborado en 1975, dividi a los enfermos en tres estadios. La carga tumoral fue de: de 1.2, respectivamente para los estadios I, II y III. (P=0.03 vs 0.01 vs 0.02). Adems subdivide a los pacientes segn el valor de creatinina: 2 mg/dL, en A y B. (Tabla 1)

III (Shekelle)

Durie BG, 1975

E

E

E

E

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R


30

El sistema de estadificacin internacional para mieloma de clulas plasmticas (ISS), debido a su reproducibilidad y economa, es el que se emplea con mayor frecuencia en el momento actual. Incluye a la albumina y la beta 2 microglobulina. Divide a los enfermos en tres grupos, con supervivencia media de 62, 44 y 29 meses, respectivamente para los estadios I, II y III (P=0.0001). (Tabla 2)

III (Shekelle)

Greipp PR, 2005

Se recomienda por su alta reproducibilidad, accesibilidad tcnica-econmica y simplificacin, el sistema de estadificacin internacional del mieloma de clulas plasmticas (ISS).

C (Shekelle)

Greipp PR, 2005

Las alteraciones citogenticas de riesgo desfavorable son: a) Delecin 13 o aneuploida b) t(4;14), t(14;16) o t(14;20) por FISH c) Delecin 17p13 por FISH d) Hipodiploida

III (Shekelle)

Kyrtsonis, MC, 2009 Swerdlow, 2008

Las alteraciones citogenticas de riesgo favorable son:a) Ausencia de alteraciones de riesgo desfavorable b) Hiperdiploida c) t(11;14), o t(6;14) por FISH

III (Shekelle)


Se recomienda tomar muestras de mdula sea para cariotipo convencional y FISH, para las translocaciones previamente comentadas, con la finalidad de conocer el pronstico desde el punto de vista citogentico y determinar tratamiento.

C (Shekelle)


En caso de que se realice FISH, se recomienda purificar las clulas plasmticas malignas para este procedimiento

C(Shekelle)


4. Evidencias y recomendaciones 4.4 Tratamiento

4.4.1 Tratamiento de soporte


El 80 a 90% de pacientes presentan lesiones seas al diagnstico detectables por estudios de gabinete (Radiografa y resonancia magntica).

III (Shekelle)

Berenson, 1996.

E

E

E

R

R

R

E


31

El uso de bifosfonatos est indicado en el manejo de pacientes que presentan lesiones lticas u osteopenia demostrada por estudios de gabinete.

IV (Shekelle) Kyle, 2007

Se recomienda la infusin de pamidronato 90 mg en 2 horas cido zoledrnico 4 mg en 15 min cada 3 a 4 semanas.

D (Shekelle)

Kyle , 2007

Debe reducirse la dosis de pamidronato en pacientes con insuficiencia renal y el cido zoledrnico no debe utilizarse en pacientes con falla renal grave.

D (Shekelle)

Kyle , 2007

Se recomienda mantener el tratamiento con bifosfonatos

durante 1 a 2 aos y detenerlo cuando el paciente se encuentre con adecuado control del mieloma.

D (Shekelle)

Kyle , 2007

La osteonecrsis mandibular es una complicacin asociada al uso prolongado de bifosfonatos.

IV (Shekelle)

Kyle , 2007

Los pacientes deben recibir una valoracin dental previa al inicio de manejo con bifosfonatos. Se deben evitar procedimientos dentales invasivos y promover adecuada higiene dental.

D (Shekelle)

Kyle , 2007

La hidratacin adecuada y el uso de corticoesteroides reduce los niveles de calcio y sintomatologa asociada a hipercalcemia.

IIA (Shekelle)

Kyle , 2007

La hipercalcemia asociada con cncer puede favorecer el desarrollo de transtornos metablicos que pueden favorecer complicaciones que ponen en peligro la vida como deshidratacin, bradicardia, convulsiones, pancreatitis y coma.

IIA (Shekelle)

Kacprowicz R and Lloyd J, 2010

La hipercalcemia se manifiesta por deshidratacin, nauseas, vmito, confusin y estupor. Los pacientes con hipercalcemia crnica se pueden complicar con anorexia, nauseas, vmito, constipacin, poliuria, polidipsia y prdida de la memoria.

IIA (Shekelle)

Kacprowicz R and Lloyd J, 2010

E

E

E

E

E

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R

R


32

Se recomienda hidratacin con solucin salina isotnica, diurtico de asa, como furosemide y 25 mg de prednisona 4 veces al da en pacientes con hipercalcemia moderada, hasta desaparicin de sntomas y disminucin de la cifra de calcio.

B (Shekelle)

Major, 2001

La hipercalcemia grave (Ca corregido > 12.5 mg/dl ) puede manejarse con dexametasona 40mg c/24Hrs por 4 das como tratamiento inicial (Ver tabla 10.10)

B(Shekelle)

Williams Hematology. Lichtman Et al, 2006.

La hipercalcemia grave (Ca corregido > 12.5 mg/dl ) resistente a tratamiento con hiperhidratacin puede manejarse con 4 mg de acido zoledrnico IV en 15 minutos o si presenta insuficiencia renal se debe realizar hemodilisis.

B (Shekelle)

Major, 2001

La mitad de pacientes con diagnstico inicial de mieloma mltiple presentan insuficiencia renal. Los factores desencadenantes son deshidratacin, hipercalcemia o depsito de cadenas ligeras en glomrulo.

IV (Shekelle)

Johnson, 1990

Se recomienda la adecuada hidratacin del paciente durante la fase inicial de tratamiento vigilando que presente gasto urinario de 3 litros por da o ms. (especialmente en pacientes con proteinuria de Bence Jones)

D (Shekelle)

Johnson, 1990.

Personas con insuficiencia renal aguda por exceso de cadenas ligeras deben recibir Dexametasona 40 mg/da por 4 das para limitar el dao disminuyendo masa tumoral.

D (Shekelle)

Johnson, 1990.

La plasmafresis se recomienda como medida de urgencia para evitar el dao renal irreversible.

D (Shekelle)

Johnson, 1990.

La anemia se presenta casi en todos los pacientes con mieloma mltiple y puede acompaarse de deficiencia de hierro, folatos o vitamina B12. Los pacientes con MM con anemia sintomtica se benefician del uso de eritropoyetina.

IIA (Shekelle)

Se recomienda dar tratamiento con hierro, acido flico y vitamina B12 si se identifica alguna de estas deficiencias.

B (Shekelle). Rizzo, 2008

Garton, 1995

E

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33

Eritropoyetina 40 000 U SC semanales o Darbopoietina 200 microgramos SC cada 2 semanas se recomiendan en pacientes con menos de 10 g/dl de Hb y debe descontinuarse cuando la cifra llegue a 11 g/dl. Se recomienda tener precaucin por el alto riesgo que presentan los pacientes en tratamiento con EPO de presentar trombosis, especialmente en el uso concomitante con talidomida.

B (Shekelle)

Garton, 1995

La reduccin de la inmunidad humoral y celular por MM y la neutropenia por quimioterapia se asocia a mayor incidencia de infecciones.

IIA (Shekelle)

Major, 2001

Se recomienda la administracin de vacunas contra influenza (que no sean con virus vivos atenuados) y neumococo en pacientes con MM.

B (Shekelle)

Major, 2001

Existe mayor riesgo de infeccin por P jirovechi en pacientes que reciben altas dosis de corticoesteroides.

III (Shekelle)

Oken, 1996.

Se recomienda la administacin de prfilaxis con TMP/SMX para evitar infeccines por P, jirovechi en los primeros 2 ciclos de quimioterapia.

C (Shekelle)

Oken, 1996.

Pacientes que reciben Tali/dexa pueden presentar reaccines dermatolgicas graves con TMP/SMX por lo que se recomienda utilizar quinolonas como profilxis contra P jirovechi.


An es controversial el uso de inmunoglobulina IV. Se sugiere su uso unicamente en pacientes que presenten infeccines recurrentes asociados con hipogammaglobulinemia.


La compresin medular puede ser un sintoma de presentacin de un plasmocitoma extramedular manifestndose con debilidad o parestesia de miembros inferiores, alteraciones de motilidad intestinal o vesical.

IV (Shekelle)

Kyle, 2010.

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34

Una vez demostrada la compresin medular el manejo inicial es con Dexametasona a dosis altas y radioterapia local a fin de evitar la descompresin quirrgica. No deben pasar ms de dos semanas del inicio de los datos de compresin medular al inicio del tratamiento para evitar dao medular irreversible.


Actualmente se utiliza la vertebroplasta con baln o inyeccin de metil-metracrilato para reparar fracturas vertebrales. Clavos intramedulares pueden utilizarse en pacientes con fracturas inminentes de huesos largos.

IV (Shekelle)

Hussein, 2008.

Se ha demostrado la efectividad de la xifoplasta en pacientes con fractura/aplastamiento vertebral, disminuyendo el dolor y mejorando la funcin neurolgica.

IV Mieloma Bone Disease.

Roodman D, 2010.

Se recomienda la valoracin del paciente con MM por un ortopedista experimentado en la realizacin e indicacin de estos procedimientos.

D (Shekelle)

Hussein, 2008.

Debe promoverse la actividad fsica en todos los pacientes con mieloma mltiple, pero evitando al mximo el riesgo de traumatismos.


Si el paciente presenta datos de sndrome de hiperviscosidad se recomienda la realizacin de recambio plasmtico.


Para el manejo del dolor en el paciente con mieloma sugerimos utilizar el esquema de la OMS (ver anexos). Punto de buena prctica

El plasmocitoma es una infiltracin de clulas plasmticas delimitada, puede afectar tejido seo tejidos blandos (extramedular), puede ser nico en aquellos pacientes sin datos de enfermedad a otro nivel mltiple en los pacientes con mieloma mltiple.

IV (Shekelle)

Dimopoulus MA, 1992 Hu K, 2000.


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35

En el caso de los pacientes que cursen con plasmocitoma solitario seo se recomienda radioterapia 45Gy ms a campo involucrado como tratamiento inicial, el cual tiene alto potencial curativo. El plasmocitoma extramedular se debe tratar con radioterapia 45Gy ms dirigido a campo involucrado y/o ciruga.

IV (Shekelle)



El seguimiento de los pacientes con plasmocitoma solitario o extramedular es por medio de estudios de laboratorio en sangre y orina cada cuatro semanas para monitorizar la respuesta al tratamiento.

IV(Shekelle)



Los pacientes que tengan plasmocitoma solitario seo extramedular, deben ser tratados con radioterapia a dosis de 45 Gy dirigidos a campo envuelto y/o ciruga en el caso de los extramedulares, y deben continuar vigilancia cada 4 semanas para con estudios en sangre y orina para valorar respuesta al tratamiento.

D (Shekelle)



Los estudios de laboratorio en sangre deben incluir:

a) biometra hemtica b) urea, creatinina, albumina, DHL, calcio c) beta-2-microglobulina d) cuantificacin de inmunoglobulinas en sangre e) Determinacin de cadenas ligeras f) Las pruebas en orina incluyen cuantificacin total

de protenas en 24Hrs.

D (Shekelle)



4. Evidencias y recomendaciones 4.4.2 Indicaciones para trasplante de celulas hematopoyeticas


En un metanlisis de estudios aleatorizados, incluyendo un total de 2411 pacientes, de terapia a dosis altas con trasplante autlogo de clulas tallo versus quimioterapia convencional demostr una significativamente mayor sobrevida libre de progresin a favor de TACT, sin un impacto significativo en la sobrevida global.

I (Shekelle)

Koreth J, 2007.

Todo paciente con diagnstico de mieloma mltiple sintomtico debera ser candidato a trasplante autlogo de clulas hematopoyticas.

III (Shekelle)

Goldschmidt, 1997.

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36

Existen contraindicaciones relativas para realizar el trasplante como:

a) edad mayor a 70 aos. b) ECOG > 2 c) Escala de comorbilidad de Charlson con un

puntaje elevado (ver anexos) d) El nivel sociocultural bajo que no cumplan con los

criterios establecidos por el Comit Local de trasplante.

III (Shekelle)

Goldschmidt, 1997.

No se recomienda el uso de agentes alquilantes en los esquemas de induccin de pacientes con Mieloma candidatos a trasplante.

C (Shekelle)

Goldschmidt, 1997.

4. Evidencias y recomendaciones 4.4.3 Tratamiento antineoplsico para candidatos a trasplante.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado 1) Talidomida /Dexametasona el esquema ms utilizado

en la actualidad por costo beneficio ha mostrado superioridad sobre Dexametasona altas dosis como agente nico con 63% de respuestas completas y parciales contra 40 %, adems de un tiempo de progresin de 22 meses contra 6.5 meses.

Ib (Shekelle)

Rajkumar, 2008

Talidomida/Dexametasona es un esquema de bajo costo, fcil administracin y con un grado de respuesta aceptable para el tratamiento de MM.

A (Shekelle)

Rajkumar, 2008

Trombosis venosa profunda es una complicacin que se presenta en 12% de pacientes con el esquema de Talidomida/Dexametasona contra slo 2% del grupo con Dexametasona sla.

Ib (Shekelle)

Rajkumar, 2008

Se recomienda la administracin de heparina de bajo peso molecular a dosis profilctica o acenocumarina con dosis de anticoagulacin completa en pacientes que reciben tratamiento con Talidomida y dosis altas de Dexametasona si presentan factores de riesgo extra para desarrollar trombosis (inmovilidad, obesidad, hospitalizacin, etc.).

D (Shekelle)

Palumbo A, 2008.

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E

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37

2) El esquema Lenalidomida/dexametasona ha mostrado respuestas de 79% y 68% con altas y bajas dosis de dexametasona respectivamente. El esquema de bajas dosis ha mostrado supervivencia de 96% contra 86% de los pacientes en dosis altas. La toxicidad grado 3 y 4 (trombosis e infeccines) es en promedio 10% menor en el grupo de dosis bajas.

Ib (Shekelle)

Rajkumar, 2010.

Se recomienda el esquema de induccin con Lenalidomida/dexametasona a dosis bajas para tratamiento inicial en pacientes con mieloma multiple, por su alta efectividad y baja toxicidad.

A (Shekelle)

Rajkumar, 2010.

3) Bortezomib se ha utilizado en induccin mostrando hasta 90 % de respuesta inicial en un estudio de cohorte, con 67% de supervivencia a 4 aos. An no existe un estudio comparativo que demuestre superioridad contra lenalidomida/ dexametasona. El esquema Talidomida /Bortezomib /Dexametasona ha mostrado respuestas de 94% en comparacin con 79% de pacientes en Tx con Talidomida dexametasona.

IIb (Shekelle)

Reeder, 2009. Cavo, 2007.

Bortezomib parece anular el mal pronstico ocasionado por anomalas citogenticas desfavorables. Bortezomib es seguro en pacientes con insuficiencia renal.

III (Shekelle)

Cavo, 2007.

Se recomiendan esquemas que incluyan Bortezomib como agente de primera lnea, especialmente en pacientes con insuficiencia renal y con citogentica de pronstico adverso.

C (Shekelle)

Cavo, 2007.

El uso de bortezomib ha demostrado ser un medicamento costo-efectivo y que mejora la calidad de vida de los pacientes.

IIa Metha J 2004

Stephanie J, 2008.

La obtencin de clulas para trasplante autlogo debe realizarse al terminar 4 ciclos de quimioterapia con el esquema elegido inicialmente, sin importar si el transplante se realizar inmediatamente despus o hasta la recada.

B (Shekelle)

Stewart, 2001.

Agentes alquilantes como el Melfalan interfieren con una adecuada movilizacin de clulas madre.

III (Shekelle)

Goldschmidt, 1997.

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E

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38

No se recomienda el uso de agentes alquilantes en los esquemas de induccin de pacientes con Mieloma candidatos a trasplante.

C (Shekelle)

Goldschmidt, 1997.

El esquema VAD anteriormente utilizado para tratamiento, aumenta el riesgo de trombosis y sepsis por requerir catter central. La doxorrubicina y vincristina tienen poca actividad como agentes nicos en el tratamiento de mieloma. La neurotoxicidad asociada al uso de vincristina limita el uso de talidomida y bortezomib, que tienen mayor efecto antineoplsico en este padecimiento. El esquema VAD muestra respuestas inferiores a esquemas administrados va oral (tali/dexa).

IIb (Shekelle)

Cavo, 2005 Rajkumar, 2005.

No se recomienda actualmente el uso de VAD como esquema de induccin en pacientes candidatos a trasplante.

B (Shekelle)

Cavo, 2005 Rajkumar, 2005.

4. Evidencias y recomendaciones 4.4.4 Tratamiento de consolidacin.


No se ha demostrado que la profundidad de la respuesta al tratamiento de induccin muestre beneficio en la supervivencia a largo plazo posterior al trasplante. Incluso pacientes que no integran criterios de remisin se pueden beneficiar del autotransplante.

III (Shekelle)

Rajkumar, 1999

No hay diferencia en supervivencia total en pacientes que son transplantados inmediatamente tras induccin con respecto a los que son transplantados en recada.

IV (Shekelle) Kyle, 2010

La seleccin de CD34+ no impacta en la supervivencia total del paciente con MM que se transplanta.

IA

(Shekelle) Koreth J, 2007

EL trasplante autlogo ha demostrado superioridad en remisiones completas en comparacin con quimioterapia 44% vs 8% con supervivencia total de 54 meses vs 42 meses. El trasplante no es curativo.

IA (Shekelle)

Koreth J, 2007

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39

Se recomienda buscar la posibilidad de autotrasplante como consolidacin tras el esquema de induccin, independientemente de la respuesta obtenida. No es necesario realizar la separacin de CD 34 .

B (Shekelle)

Rajkumar, 2005

Melfalan 200 mg/m2 se ha utilizado como esquema de condicionamiento para el autotrasplante, por mostrar superioridad con respecto al regimen previo de Melfalan 140 mg/m2 y 8 Gy de irradiacin corporal total. Supervivencia a 45 meses fue mayor en el grupo con Melfalan 200 mg/m2

IB (Shekelle)

Moreau, 2002

Se recomienda el uso de Melfalan 200 mg/m2 como esquema de preparacin para el trasplante en pacientes con MM.

A (Shekelle)

Moreau, 2002

Un estudio aleatorizado compar trasplante nico contra trasplante en tandem mostrando supervivencia total a 7 aos de 42% contra 21%

IB (Shekelle)

Attal , 2004

No se logr demostrar que aquellos pacientes que obtuvieron respuesta tras el primer trasplante se beneficiaran del segundo transplante.

IB (Shekelle)

Attal , 2004

An no existe un consenso sobre el beneficio del trasplante en tndem, por lo que se recomienda realizarlo solo si la respuesta posterior al primer transplante no es satisfactoria.

B (Shekelle)

Attal, 2004

Ms de 90 % no son candidatos a transplante alognico por edad o falta de donador HLA compatible. La mortalidad en pacientes que reciben trasplante alognico no mieloablativo posterior a un trasplante autlogo es de 10% comparado con 2% de los que reciben 2 trasplantes autlogos. La mortalidad asociada a enfermedad en el transplante alognico fue de 43% a 45 meses en comparacin con 7% del transplante autologo.

IIa (Shekelle)

Bruno, 2007

No se recomienda el trasplante alognico en pacientes con Mieloma Mltiple. Slo se debe realizar en el contexto de un ensayo clnico.

B (Shekelle)

Bruno, 2007

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40

4. Evidencias y recomendaciones 4.4.5 Tratamiento en pacientes que no son candidatos a trasplante.

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Melfalan Prednisona es el esquema utilizado desde 1960

para estos pacientes con respuestas de 50 a 60% sin mostrar inferioridad a otras quimioterapia utilizadas en un metaanalisis.

Ia (Shekelle)

Myeloma trialists Cooperative Group. 1998.

En un estudio 289 ancianos con MM fueron aleatorizados a melfalan-prednisona vs Talidomida-dexametasona. Se mostr supervivencia de 49.4 meses en el grupo de Melfalan Prednisona en comparacin con 41.5 en el grupo Talidomida-Dexametasona.

Ib (Shekelle)

Ludwig, 2009.

En un estudio 255 pacientes fueron aleatorizados para comparar Melfalan Prednisona (MP) contra Melfalan- Prednisona-Talidomida (MPT). Este estudio mostro 72% de respuestas en MPT contra 48% MP y una supervivencia total a 3 aos de 80% vs 64%.

Ib (Shekelle)

Palumbo, 2006

Bortezomib Melfalan Prednisona se compar con Melfalan prednisona en un estudio aleatorizado. La respuesta fue de 45% vs 10% respectivamente, pero 44% de los pacientes en el grupo de Bortezomib presentaron neuropata periferica vs slo 5% en el grupo de Melfalan Prdenisona.

Ib (Shekelle)

San Miguel, 2008

Se recomienda el uso de Melfalan Prednisona Talidomida como tratamiento inicial en pacientes que no son candidatos a trasplante hasta contar con nuevos estudios que demuestren un beneficio de agregar nuevos medicamentos. Pacientes que son de alto riesgo citogentico se recomienda utilizar bortezomib, melfalan prednisona.

A (Shekelle)

Palumbo, 2006

El tratamiento debe suspenderse en cuento el paciente se encuentre en estado de meseta, no se obtiene beneficios adicional de continuar el tratamiento una vez alcanzado este estado.


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41

Un estudio randomizado de 597 trasplantados con MM se asignaron a un brazo de mantenimiento con pamidronato-talidomida y no mantenimiento. El brazo de talidomida present neuropata perifrica y la supervivencia a largo plazo perdi relevancia estadstica. La talidomida como tratamiento en la fase de mantenimiento, slo ha mostrado beneficio en el pacientes que no alcanzan Muy buena respuesta parcial.

IIa (Shekelle)

Attal, 2006

Un meta-analisis de 24 estudios aleatorios (4 012 pacientes) en el que se usaba Interferon Alfa 2 para mantenimiento mostro nicamente un modesto incremento de supervivencia total en comparacin con el grupo control.

Ia (Shekelle)

British Journal of Hematology 2001

No se recomienda el mantenimiento en pacientes que hayan recibido trasplante a menos que sean parte de un ensayo clnico.

D (Shekelle) Kyle, 2010

4. Evidencias y recomendaciones 4.5 Evaluacin de la respuesta el tratamiento.


Remisin completa= Inmunofijacin negativa en suero y orina, desaparicin de plasmocitomas en tejidos blandos y menos de 5% de clulas plasmticas en suero. Remisin completa estricta = Remisin completa + radio normal de cadenas ligeras en plasma + ausencia de clulas clonales en mdula sea por inmunohistoquimica o inmunofluoresencia. Muy buena respuesta parcial = Proteina M detectable en suero y orina detectadas por inmunofijacin pero no en electroforesis reduccin de 90% en electroforesis disminucin de la protena M srica + niveles de protena M urinaria menor a 100 mg en 24 horas.

2a (Shekelle)

Durie BG, 2010 International Myeloma

Working Group Uniform Response criteria.

Respuesa parcial = ms de 50% de reduccin de protean M srica y reduccin de la proteina M urinaria de 24 horas en 90% o menor a 200 mg. S esta no se puede realizar debe buscarse una disminucin mayor a 50 % entre cadenas ligeras implicadas y no implicadas. Si esta no se puede realizar tampoco disminucin mayor a 50% en el nmero de clulas plasmticas si la cuenta inicial era de 30% o ms.

2a (Shekelle)



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42

Disminucin mayor de 50% e tamao en losplasmocitomas presentes en tejidos blandos. Enfermedad Estable = no cumple criterios de los mencionados anteriormente ni presenta progreso de la enfermedad.

Las mediciones deben realizarse al final de cada tratamiento para valorar la respuesta y revalorar nuevamente antes de iniciar un nuevo esquema de tratamiento (excepto el AMO)

B(Shekelle)



La valoracin de la clonalidad por inmunohistoqumica o por inmunofluoresencia debe realizarse con el radio Kappa/lambda. Los valores anormales que indican clonalidad son >4:1 y


43

4. Evidencias y recomendaciones 4.5.1 Tratamiento del Mieloma Mltiple Refractario

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Talidomida despus del tratamiento con agentes

alquilantes. Talidomida oral a dosis altas como monoterapia (200-800 mg/d) con remisiones parciales cercanas al 30%. Talidomida en combinacin con dexametasona logra rangos de respuesta mayores, cercanos al 50% con dosis

Diagnostico y Tratamiento de Mieloma Multipla. Guia Extensa

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