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Profa Dra Elaine Christine Dantas Moisés
Diagnóstico e metas do controle
glicêmico no diabetes gestacional
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo
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Segunda metade da gestação
Tecido adiposo Hormônios anti-insulínicos
Diabetes Mellitus Gestacional
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Segunda metade da gestação
Tecido adiposo Hormônios anti-insulínicos
Resistência insulínica
Demanda de insulina
(resistência insulínica)
Diabetes Mellitus Gestacional
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Diabetes Mellitus Gestacional
Intolerância à glicose, de gravidade variável,
que aparece ou é primeiramente
diagnosticada durante a gestação.
WHO, 1999; ADA, 2005
Definição clássica
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Diabetes Pré-gestacional
• obesidade: DM2 em mulheres jovens
• 10% das mulheres anteriormente classificadas como DMG têm
anticorpos contra de células de ilhotas pancreáticas (LADA?)
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
IADPSG 2010; ADA 2011
Investigar na primeira consulta as mulheres com IMC ≥ 25 kg/m2
associado a fatores de risco para DM
Overt diabetes (pré-gestacional)
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Fatores de Risco• Idade > 35 anos
• IMC > 25 ou excessivo de peso na gravidez
• História familiar (1º grau) de DM
• Gestação atual: síndrome hipertensiva, feto GIG
e/ou polidrâmnio
• Antecedentes: DMG, macrossomia, morte fetal
ou neonatal, abortos de repetição,
malformações fetais
• Síndrome dos ovários policísticos
• Intolerância a glicose
• Uso de medicamentos hiperglicemiantes
FEBRASGO-SBD 2009; Negrato et al 2010
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IADPSG
IADPSG. Diabetes Care 2010
Gestação < 24 semanas
IMC ≥ 25 Kg/m2 + FR
GJ < 92 mg% E
HbA1c < 6,5% E
Glicemia acaso < 200 mg%
TOTG 75 g
24 a 28 semanas
GJ ≥ 92 mg% E
GJ < 126 mg%
GJ ≥ 126 mg% OU
HbA1c ≥ 6,5% OU
Glicemia acaso ≥ 200 mg%
DMG Overt Diabetes
Gestação ≥ 24 semanas
TOTG 75 g
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HCFMRP-USP
Diabetes: Glicemia ao acaso ≥ 200 mg% ou HbA1c ≥ 6,5%
SEM fatores de risco COM fatores de risco
FEBRASGO-SBD 2009; Negrato et al 2010
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Critérios do TOTGTeste Jejum 1 hora 2 horas 3 horas
TOTG 100 g(C&C)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
155 mg/dL ou8,6 mmol/L
140 mg/dL ou7,8 mmol/L
TOTG 100 g(NDDG)
105 mg/dL ou5,8 mmol/L
190 mg/dL ou10,6 mmol/L
165 mg/dL ou9,2 mmol/L
145 mg/dL ou8,0 mmol/L
TOTG 75 g(OMS)
126 mg/dL ou7,0 mmol/L
-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L
--
TOTG 75 g(ADA; SBD -FEBRASGO)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
155 mg/dL ou8,6 mmol/L
--
TOTG 75 g(GNDG; MS)
110 mg/dL ou6,05 mmol/L
-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L
--
TOTG 75 g(CDA)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
190 mg/dL ou10,6 mmol/L
160 mg/dL ou8,9 mmol/L
--
TOTG 75 g
(HAPO; IADPSG)
92 mg/dL ou5,1 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
153 mg/dL ou8,5 mmol/L
--
*
**
* ≥ 2 pontos alterados ** ≥ 1 ponto alterado
*
*
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Critérios do TOTGTeste Jejum 1 hora 2 horas 3 horas
TOTG 100 g(C&C)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
155 mg/dL ou8,6 mmol/L
140 mg/dL ou7,8 mmol/L
TOTG 100 g(NDDG)
105 mg/dL ou5,8 mmol/L
190 mg/dL ou10,6 mmol/L
165 mg/dL ou9,2 mmol/L
145 mg/dL ou8,0 mmol/L
TOTG 75 g(OMS)
126 mg/dL ou7,0 mmol/L
-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L
--
TOTG 75 g(ADA; SBD -FEBRASGO)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
155 mg/dL ou8,6 mmol/L
--
TOTG 75 g(GNDG; MS)
110 mg/dL ou6,05 mmol/L
-- 140 mg/dL ou7,8 mmol/L
--
TOTG 75 g(CDA)
95 mg/dL ou5,3 mmol/L
190 mg/dL ou10,6 mmol/L
160 mg/dL ou8,9 mmol/L
--
TOTG 75 g
(ADA; IADPSG)
92 mg/dL ou5,1 mmol/L
180 mg/dL ou10,0 mmol/L
153 mg/dL ou8,5 mmol/L
--
*
**
* ≥ 2 pontos alterados ** ≥ 1 ponto alterado
*
*
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HAPO
• Estudo multicêntrico (15 centros em 9 países: 23316 pacientes)
• Avaliar os RISCOS de resultados adversos associados com vários
graus de INTOLERÂNCIA materna à glicose
• TOTG 75g entre 24 e 32 semanas + questionário
The HAPO Study Cooperative Research Group 2008
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study
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The HAPO Study Cooperative Research Group 2008
HAPO
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IADPSG. Diabetes Care 2010
Coustan DR et al. American Journal of Obstetrics & Gynecology 2010
IADPSG
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Moses RG, Diabetes care 2010
A literatura é unânime?
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As sociedades são unânimes?
Retnakaran R, et al 2012; Ryan EA 2012; Cundy T, Long H 2013
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Werner EF et al. Diabetes Care 2012
O que está em discussão?
Os benefícios perinatais NÃO justificam
o custo adicional ( 3 x DMG nos EUA)
Justifica se atuar precocemente na
prevenção / tratamento do diabetes
clínico e suas complicações
Custo-efetividade
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Hiperglicemia
Materna
Repercussões
Fetais / Neonatais
Quais as repercussões do DMG?
Repercussões
Maternas
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Hiperglicemia materna
Repercussões Fetais / neonatais
Hiperglicemia e Hiperinsulinemia Fetais
Malformações Macrossomia Polidrâmnio Hipóxia
SDR Trombose Hipoglicemia Traumas
Prematuridade Poliglobulia Icterícia Hipocalcemia
Complicações Neonatais
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Metas do Tratamento
EUGLICEMIA
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Macrossomia: OR 0,38; 0,30–0,49, IC 95%
GIG: OR 0,48; 0,38–0,62, IC 95%
Distócia de ombro: OR 0,40; 0,21–0,75, IC 95%
Hipertensão: 2,5 vs 5,5% (p=0,02)
Horvath K et al, 2010
Metas do Tratamento
Metanálise de Estudos Clínicos sobre Tratamento
Resultados perinatais no grupo tratado
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HbA1c < 6%
Negrato 2010; ADA 2011
Dieta exclusiva: 4 avaliações / dia
Insulinoterapia: 6 a 7 avaliações / dia
Metas do Controle Glicêmico
Perfil glicêmico
Jejum : < 95 mg/dl
Pré-prandiais : < 100 mg/dl
1 h pós-prandial : < 140 mg/dl
2 h pós-prandial : < 120 mg/dl
Madrugada : ≥ 60 e ≤ 100 mg/dl
O que é considerado como euglicemia?
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Como atingir as metas propostas?
NÃO
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SIM
Como atingir as metas propostas?
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Orientações Nutricionais
• Objetivos
• Normoglicemia (60% DMG)
• Prevenir cetose
• Fornecer ganho de peso adequado
• Contribuir para o bem-estar fetal
Negrato et al 2010; Counstan & Jovanovic 2012
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• Cálculo
• Desnutrida: 40 Kcal/ kg/ dia
• Normal: 30 Kcal/ kg/ dia
• Obesa: 22 a 25 Kcal/ kg/ dia
• Obesa mórbida: 12 a 14 Kcal/ kg/ dia
Negrato et al 2010; Counstan & Jovanovic 2012
Orientações Nutricionais
• 6 refeições / dia
• Principais: 2/7
• Café da manhã e lanches: 1/7
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Exercício Físico
• Durante a gestação
• Utilização de glicose periférica
• afinidade insulina-receptor
• resistência insulínica
• Controle de ganho de peso
Zhang et al 2006; Counstan & Jovanovic 2012
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Avaliação de tratamento
Controle Inadequado
(> 30% valores anormais)
Insulinoterapia
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Insulinoterapia
Produção hepática de
glicose
Previne picos hiperglicêmicos
pós-prandiais
Basal Bolus
Imita a secreção fisiológica da insulina
Esquema basal-bolus
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Insulinoterapia
Horário fixo
X
Automonitorização
Dosagem
Início: 0,5 UI / Kg / dia
Ajuste: até 20% da dose
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Qual insulina indicar?
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Bomba de Insulina
Infusão contínua
Meio mais adequado para imitar a liberação
fisológica de insulina pelo pâncreas
Custo mais elevado que os
métodos convencionais
Não justifica uso em DMG
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Resolução da Gestação
Peso ao
nascerTaxa de
cesárea Complicações
maternas
Morbidade
perinatal
Mortalidade
perinatal
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Resolução da Gestação
Peso ao
nascerTaxa de
cesárea Complicações
maternas
Morbidade
perinatal
Mortalidade
perinatal
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Avaliação materna
• Pré-natal
• Avaliação laboratorial
• HBA1C
• Função renal
• Lipidograma
• Proteinúria
Negrato et al 2010; Ecker & Katz 2010
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Resolução da Gestação
Peso ao
nascerTaxa de
cesárea Complicações
maternas
Morbidade
perinatal
Mortalidade
perinatal
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Oxigenação Fetal
Aporte de O2
Trocas placentárias
prejudicadas Metabolismo fetal
Métodos de avaliação de vitalidade fetal
Hipocalemia → Arritmia Distúrbios Metabólicos
Vitalidade Fetal
Estoques de Fe Hipertrofia Cardíaca
Polidrâmnio / Crescimento Viscosidade Sanguínea
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Avaliação de risco
Baixo Risco
Controle com dieta E
sem complicações materno-fetais
Alto Risco
Tratamento medicamentoso
Vitalidade Fetal
Vitalidade fetal se indicação aguda
E / OU após 38 (40) semanas
Vitalidade fetal 1 a 2 vezes / semana
A partir de 32 semanas
Caughey AB, Greene MF, Bars VA 2011; Weinert et al 2011
Biometria fetal no terceiro trimestre (~36 semanas)
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Resolução da Gestação
Peso ao
nascerTaxa de
cesárea Complicações
maternas
Morbidade
perinatal
Mortalidade
perinatal
Quando?
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Resolução da Gestação
Caughey 2012
Diabetes Mellitus Gestacional
Dieta
Indução com 41 semanas
Insulina
Indução com 39 semanas
Cesárea eletiva se PFE ≥ 4500g
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Pré-parto
SG 10%
Controle glicêmico (70 a 120 mg/dL)
Glicemia capilar a cada 2 horas
Insulina Regular ou Ultra-rápida
Metas de Controle Glicêmico
Durante o Parto
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Metas no Puerpério
Reclassificação: TOTG 75 g em 6 – 12 semanas
ADA 2011; Counstan & Jovanovic 2012
Horários Normal Intolerante Diabética
jejum < 100 mg/dL > 100 e < 126 mg/dL > 126 mg/dL
120 ’ < 140 mg/dL > 140 e < 200 mg/dL > 200 mg/dL
Manter rastreamento a longo prazo no mínimo a cada 3 anos
Risco de DM imediato: ~ 10%
Risco de DM em 20 anos: > 40%
Risco de recorrência de DMG: 33 a 50%
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Diagnóstico e METAS do
controle glicêmico no DMG