AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL Mariana Nunes 07 de julho de 2009.

AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL

Mariana Nunes07 de julho de 2009

HISTÓRICO

“A freqüência com que o coração fetal sofre variações consideráveis nos proporciona uma forma bastante

fidedigna de julgar o bem-estar da criança. Como regra geral, sua vida deve

ser considerada em risco quando os batimentos cardíacos caírem abaixo de

100 ou ultrapassarem 160.”

Williams,1903


INDICAÇÕESA) Condições maternas: Síndromes hipertensivas Diabetes tipo I Nefropatia crônica Doenças cardíacas cianóticas Hemoglobinopatias (SS, CC, talassemia S) Lúpus Síndrome Antifosfolípides Hipertireoidismo

B) Condições relacionadas à gestação: Pré-eclampsia Diminuição de MF Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Crescimento intra-uterino restrito Gestação prolongada Aloimunização Perda fetal anterior sem causa aparente Gestação múltiplas (crescimento discrepante)

MÉTODOS Doppler das artérias umbilicais/ducto

venoso Perfil Biofísico fetal Cardiotocografia Mobilograma Teste de estimulação sonora Auscultação fetal intermitente Microanálise do sangue fetal Oximetria fetal de pulso Aminioscopia ECG fetal


MOBILOGRAMA Avaliar movimentação fetal 3x ao dia no

período pós-prandial por 1h. Inatividade:

<3movimentos fetais em 1h.Redução percentual no padrão de movimentação

anterior. Sensibilidade de 85-95%. Especificidade de 40%-70%.

REVISÕES SISTEMÁTICAS“A revisão não mostrou evidências que influenciassem na prática obstétrica. Não

existem estudos comparando a observação da movimentação fetal com a

não observação.”

(Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

CARDIOTOCOGRAFIA

Sensibilidade Acima 95% 99% com CTG satisfatória sobrevivem > 1semEspecificidade Baixa Alto Valor Preditivo Negativo 40-60% FP (prematuros) Complementar!

• Registro do traçado da frequência cardíaca fetal(FCF).

• Método não invasivo, inócuo e de baixo custo, utilizado como rastreamento primário do bem-estar fetal em gestantes de alto risco.

CARDIOTOCOGRAFIA QUANDO E COMO FAZER?

Inicio 26/28sem Gestante em decúbito elevado (45º) ou

sentada com mmii estendidos e apoiados a 30cm do chão

Tocodinamômetro – Fundo uterino Transdutor ultra-sônico – BCF Dispositivo manual de MF Duração: 20-60min (avaliação visual) 10-60min (avaliação computadorizada)

CARDIOTOCOGRAFIA Parâmetros:

FCF basal: 120-160bpm. Variabilidade da FCF: 10-25 bpm Aceleração Transitória: elevação de pelo menos 15bpm

da FCF por pelo menos 15s após MF ou contrações Desacelerações: queda da FCF de duração e

intensidade variáveis relacionadas ou não com MF e contações

CARDIOTOCOGRAFIA Bradicardia < 110 bpm:

Bloqueio cardíaco, hipotermia materna, hipóxia fetal, drogas anestésicas, etc.

CARDIOTOCOGRAFIA Taquicardia > 160 bpm:

Arritmias cardíacas, drogas simpaticomiméticas e parassimpaticomiméticas (atropina), corioamnionite (taquicardia inicia antes da febre materna), febre materna, tireotoxicose, etc.

CARDIOTOCOGRAFIA

Variabilidade Normal: 10 – 25 bpm

Redução da variabilidade: prematuridade, hipóxia, acidose, narcóticos, barbitúricos e tranquilizantes, atropina, propranolol e escopolamina

Aumento da variabilidade: pode representar inicio de hipoxemia aguda

CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADESilente ou ausente Amplitude < 5 bpm Drogas depressoras do SNC Hipóxia acentuada, padrão terminal

CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADEComprimida Amplitude 5-10 bpm Fármacos depressores SNC Hipoxemia fetal Sono fetal (estimular)

CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADEOndulatória ou oscilatória Amplitude: 10-25bpm Padrão normal

CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADESaltatória Amplitude > 25 bpm Compressões funiculares de curta

duração decorrentes de intensa atividade motora fetal

CARDIOTOCOGRAFIAPADRÕES DE VARIABILIDADEPadrão Sinusoidal Amplitude: 5 -15 bpm Ondas em forma de sino Monótonas, ritmo fixo e regular Relacionada à anemia e a IC fetal (fetos

hidrópicos de gestação aloimunizadas) Hipoxia fetal grave

CARDIOTOCOGRAFIADESACELERAÇÕESESPICAIS ou DIP 0 : Queda rápida e com baixa amplitude da

FCF. Relaciona-se com movimentos fetais.

CARDIOTOCOGRAFIADESACELERAÇÕESPRECOCE ou DIP I : Imagem em espelho da contração uterina Queda rápida e com baixa amplitude da FCF. Compressão do polo cefálico durante a

contração. Fisiológico no TP com BR, no final da dilatação e

período expulsivo Na CTG basal: associada a oligoâmnio

CARDIOTOCOGRAFIADESACELERAÇÕESTARDIA ou DIP II : Desacelerações simétricas e recorrentes Início, nadir e recuperação atrasados 20-30seg

em relação a contração uterina Marcador biofísico que melhor se correlaciona

com hipoxia fetal (pO2 < 18 mmHg)

CARDIOTOCOGRAFIADESACELERAÇÕESVARIÁVEIS ou DIP III : Motivadas por compressão da a. umbilical

(funículo) Nenhuma relação temporal com o ciclo

contratural Queda e retorno a linha de base abruptos Aspecto não é uniforme (assemelha-se a um V) Condições predisponentes:

Oligoâmnio Alterações funiculares ( prolapso, nó, circulares)

CARDIOTOCOGRAFIADIP III DESFAVORÁVEL: Queda ≥ 70bpm. Duração > 60s. Recuperação lenta. Recuperação da FCF em níveis inferiores Perda da oscilação. Desaceleração bifásica (forma em W) Ausência de aceleração inicial ou secundária

CARDIOTOCOGRAFIAINTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

ESTÍMULO SONOROTeste de estimulação sônica com buzina

CTG com feto hipoativo ou inativo Utilizar sons entre 60 – 115dB. Aplicar sobre o abdome materno, ao nível do pólo

cefálico. Duração 3 – 5s. Aguardar até 3min.

ESTÍMULO SONOROINTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS

Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min

Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min

Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora

REVISÕES SISTEMÁTICAS

“Atualmente não existe evidência científica de diminuição da morbi-mortalidade

perinatal com o uso da CTG anteparto.”

(Revisão sistemática da Cochrane. Pattison Neil e McCowan Lesley)

“Estimulação vibroacústica reduziu a incidência de CTG considerada como não-

reativa e o tempo médio necessário para a realização do exame, e aumentou a freqüência de movimentos fetais.”

(Revisão sistemática da Cochrane. Tan e Smyth, 2007)

SNC Atividades biofísicas Asfixia fetal

Manning et al. (1980)

Parâmetros de observação: FCF (reatividade cardíaca) – CTG Tônus fetal Movimentos respiratórios fetais Movimentos corpóreos fetais Volume do líquido amniótico

PERFIL BIOFÍSICO FETAL

INDICAÇÕES Fator de risco materno e/ou fetal, que

necessite de acompanhamento da vitalidade

Fetos com CTG suspeita ou alterada (identifica falso-positivos)

Complementar CTG normal

Arritmias cardíacas fetais

Mães usuárias de drogas que atuem na FCF


METODOLOGIA DO EXAME

IG mínima = 25 semanas (28s no IMIP)

Períodicidade: semanal ou com intervalo menor (pós-datismo, diabéticas e isoimunização).

Duração = 30 minutos

Pontuação = 0-10


Atividade Biofísica

Localização no SNC

IG

Tônus fetal Córtex 7,5-8,5s

Movimentos fetais

Córtex-núcleos 8-9s

Movimentos respiratórios

Superfície ventral do 4°v

10s(20-21s-USG)

Reatividade da FCF

Hipotálamo posterior

Final do 2ºT

*Alteração dos marcadores em resposta à hipóxia segue ordem cronológica inversa.

PERFIL BIOFÍSICO FETALMARCADORES AGUDOS

MARCADOR CRÔNICO (dias ou semanas):

HIPÓXIA CRÔNICA INICIAL

REDISTRIBUIÇÃO DO FLUXO

Diminuição do volume do líquido amniótico


INTERPRETAÇÃO CLÍNICA

Pontuação ≥ 8: Bom prognóstico fetal e perinatal

Pontuação < 8: Maior vigilância do feto ou Interrupção da gestação

Cuidado com os falso-positivos: sono fetal Estímulo sonoro


MEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007

Não há evidência científica da utilização do PBF como teste de bem-estar fetal nas gestantes de alto risco.

Dopplervelocimetria apresenta melhores resultados (principalmente por diagnosticar precocemente a hipóxia fetal).

(Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane,

2007)



A partir da melhor evidência científica sabe-se que a utilização da

Dopplervelocimetria obstétrica para acompanhamento da vitalidade fetal nas

gestações de alto risco melhora o prognóstico fetal, diminuindo as taxas de

mortalidade perinatal.

(Neilson e Alfirevic. Revisão Sistemática Cochrane, 2007)

DOPPLERVELOCIMETRIA OBSTÉTRICA

TERRITÓRIOS AVALIADOSCirculação Útero-Placentária Artérias uterinasCirculação Feto-Placentária Artérias umbilicais Veia umbilicalCirculação Fetal Arterial Artéria Cerebral Média Venoso: Veia cava inferior Ducto Venoso



ARTÉRIAS UTERINAS


ARTÉRIAS UTERINAS

Não-grávidas e gestação precoce: fluxo de alta resistência + presença de incisura

Presença de incisura protodiastólica (notch) nas artérias uterinas após 26ª semana é indicativa de má adaptação circulatória materna e é associada ao desenvolvimento de pré-eclampsia, RCIU, DDPNI.

Insonar bilateralmente as aa. uterinas



ARTÉRIAS UMBILICAIS (AU) Circulação placentária Fluxo de baixa resistência Componente diastólico é ausente até 14-

15s Fluxo diastólico progressivamente

Nilson R. de Jesús; Roger A. Levy . Rev. Bras. Reumatol. vol.45 no.3 São Paulo May/June 2005


ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM) Fluxo de alta resistência Baixas velocidades diastólicas



GESTAÇÃO PATOLÓGICA Hipóxia Redistribuição do sangue

Vasodilatação cerebral Aumento da RVP

Velocidade D final (ACM) Velocidade D final (AU)

ACM ≤ 1 AU CENTRALIZAÇÃO


DESCENTRALIZAÇÃO Mecanismos compensatórios são

superados (perda da capacidade de redistribuição do

fluxo) Descompensação cardíaca e edema

cerebral Avaliação laboratorial = hipercapnia Sinais de SFA na CTG e no PBF



DIÁSTOLE ZERO e DIÁSTOLE REVERSA Ausência de fluxo diastólico final (DZ) Inversão do fluxo diastólico final (DR) Grave comprometimento da oxigenação

fetal Pobres resultados perinatais Mortalidade perinatal: 9,4 a 40% (DZ) e 33,3 a 70% (DR)


DUCTO VENOSO Comunicação direta da veia umbilical

com a VCI antes de sua entrada no AD Seu Doppler atualmente parece ser o

melhor parâmetro na tomada de decisão de qual o momento para interrupção da gestação


DUCTO VENOSO Onda característica: padrão trifásico/unidirecional (+) 1º pico: Sístole Ventricular 2º pico: Diástole Ventricular Menor velocidade: Sístole atrial


DUCTO VENOSOHipóxia fluxo no DV oxigenação

cardíacae cerebralAgravamento da hipóxia RVP e PDFv

fluxo retrógrado na VCI redução e até inversão do fluxo durante a contração atrial

Achados refletem: Insuficiência cardíaca hipoxêmica fetal Acidemia fetal Altas taxas de mortalidade perinatal



DZ e DR: Quando interromper?

Peso fetal e a idade gestacional Asfixia intra-útero X Prematuridade

IMIP, 2005 DZ = 30 sem ou peso fetal > 1000gDR = 28 sem



CONDUTA

Alterações ao Doppler sugestivas de hipóxia

IG ≥ 34S IG<34S

INTERRUPÇÃO CONSERVADORAMEDICINA FETAL - IMIP. Luiz Carlos Santos, Sonia Regina Figueiredo, Alex Sandron R. de Souza, Marcelo Marques. EDITORA MEDBOOK. 2007


IG < 34 SEMANAS:

Internamento Corticoterapia CTG diária PBF e ILA 2 x /semana (se DZ ou DR 48-

72h) Perfil hemodinâmico fetal dependendo

da gravidade do caso



CRITÉRIOS PARA RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO:

Agravamento do quadro clínico materno IG > 34 semanas ou maturidade

comprovada CTG alterada PBF < 6 ILA < 5 Doppler do DV com onda “a” (sístole

atrial) zero ou reversa Diástole reversa na artéria umbilical


In te rrom per

> = 3 4s

D op p le r se m an a lA lte rn ar P B F /C T G

< 3 4 s*

A va lia r IG

C en tra liz ação

In te rrom per

> = 30 s*

D op p le r s e m an a lA lte rn ar P B F /C T G

< 3 0 s*

A v a lia r IG

D iás to le Ze ro

In te r ro m pe r*

D iás to le R e v e rsa

A lte rado

D o pp le r da c ir cu lação fe ta l

*Corticoterapia

“Saber definir quando a asfixia torna-se mais maléfica que o risco

de prematuridade.”

Iwamoto, 1996

Obrigada !

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