Curs 7 nou

8/16/2019 Curs 7 nou

http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-nou 1/35

Curs 7

Cancerul tiroidian si tiroiditele

Conf. Dr. H. Ursu

8/16/2019 Curs 7 nou


8/16/2019 Curs 7 nou


• Date clinice care sugereaza caracterul malign sunt** :• - antecedente familiale de cancer tiroidian medular

• - varsta sub 20 sau peste 60 ani, sexul masculin• - radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul

capului sau gatului, in copilarie sau adolescenta• - crestere recenta

• - nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde

• - crestere sub tratament cu hormoni tiroidieni• - disfonie de data recenta

• - macroadenopatie laterocervicala homolaterala

8/16/2019 Curs 7 nou


• Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli

tiroidieni sunt :

• T! plasmatic ultrasensibil

• ecografia tiroidiana

• punctia tiroidiana cu ac subtire " #$%& '

• (alcitonina plasmatica

8/16/2019 Curs 7 nou


• )perarea nodulilor tiroidieni benigni este considerataun act medical ineficient.

• entru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cuac subtire " #$%& ' are un rol ma+or pentrudiferentierea nodulilor benigni, ma+oritari de ceimaligni #$%& necesita un citopatolog experimentat,

fiind o metoda lipsita de riscuri• Daca aspectul citologic este malign sau suspect, se

recomanda cura chirurgicala, iar daca este aspect benign se recomanda monitorizare clinica si

ecografica• $odulii chistici, cu aspect ecografic transsonic,

necesita o punctie evacuatorie

8/16/2019 Curs 7 nou


• %specte ecografice sugestive pentrumalignitatea nodulului sunt* :

• - %spect hipoecogen

• - icrocalcificari

• - %bsenta unui halou periferic

• - argini neregulate

• - !ipervascularizatie intranodulara " exDoppler '

• - %denopatie regionala• * sunt semnificative cand apar in diverse

asocieri .

8/16/2019 Curs 7 nou


8/16/2019 Curs 7 nou


• Tratament :

•

- nodulii autonomi / chirurgical sau cu iodradioactiv

• - noduli cu aspect citologic malign sau

suspect de malignitate / cura chirurgicala

• - tratamentul cu hormoni tiroidieni ai nodulilor

tiroidieni cu citologie benigna, dar nu in doza

supresive

8/16/2019 Curs 7 nou


TUMORI MALIGNE TIROIDIENE

• cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer

endocrin

• are o prevalenta in crestere in %

• tratamentul lor / abordare multidisciplinara

" endocrinolog, specialist in medicina nucleara,

specialist in chirurgie endocrina, specialist in

imagistica, oncolog '

8/16/2019 Curs 7 nou


• Clasificare.

• Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) – punct

de plecare 1 tireocitele• C. papilar ( cca 80 )

• C. folicular

•

Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) – ! – " • Carcinom medular tiroidian ( cca # ) – punct de

plecare 1 celulele ( dozarea calcitoninei depisteaza 3caz de (T la 240 pacienti cu noduli tiroidieni

•

$imfoame primitiv tiroidiene – punct de plecare 1limfocitele intratirodiene

• %etastaze intratiroidiene

8/16/2019 Curs 7 nou


• Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate " DT( '

• 3. tiroidectomie cvasitotala sau totala

• (omplicatii postoperatorii 1 hipoparatiroidism, paralizie recurentiala

•

2. tratament cu iod radioactiv – cca o treime dinmetastazele la distanta din DT( nu capteaza iodul

• 5 doze supresive de levotiro&ina " T! sub 0,3microml ', rezultand hipertiroidism su'clinic

" cauza de fibrilatie atriala si osteoporoza ' 7ste deevitat la varstnici si la cardiaci

8/16/2019 Curs 7 nou


• %icrocarcinoamele tiroidiene " su' ! cm ' sunt

gasite la 4 / 54 8 .• unt rare la copii %u prevalenta egala pe sexe

• ot fi multicentrice

•%u prognostic foarte bun deoarece marea lorma+oritate nu evolueaza spre un macrocarcinom,

spre o tumora clinic manifesta

8/16/2019 Curs 7 nou


• &olnavii cu DT( cu risc scazut sunt ma+oritari " cca 90

8 '

• (ei cu risc crescut au urmatoarele particularitati :

• - arsta sub 34 sau peste ;4

• - Diametrul tumorii peste ; cm

• - 7xtensia exreatiroidiana a tumorii

• - %numite subtipuri " cu celule !urthle, varianta insulara,

cu celule inalte, cu celule coumnare '

•

- etastaze la distanta• - etastaze care nu concentreaza radioiodul

8/16/2019 Curs 7 nou


• ostoperator se administreaza o doza a'lativa deiod radioactiv din trei motive:

• - <353 poate reduce rata recidivelor si ratamortalitatii prin inlaturarea microcarcinoamelorramase in tesutul tiroidian restant postoperator

• - rin inlaturarea tesutului tiroidian normalrestant, este facilitata detectia precoce arecidivelor prin dozarea tiroglobulinei serice siscintigrama intregului corp

• - =a ; / > zile dupa doza ablativa de radioiodse poate efectua o scintigrama a intregului corp,cu depistarea eventualelor metastaze la distanta

8/16/2019 Curs 7 nou


• <n vederea terapiei cu iod radioactiv, cresterea T! plasmatic peste 50 microml

• se realizeaza prin intreruperea terapiei supresive( cu scaderea $ )

• sau prin administrarea T*H uman recom'inant

( cu pastrarea $ ).

8/16/2019 Curs 7 nou


• (ei care nu tolereaza intreruperea terapiei

supresive " inclusiv cardiacii si cei cudiseminari osoase sau cerebrale ' ar trebui sa

beneficieze de T*H uman recom'inant " 2

in+ < consecutive a cate 0,? mg pe zi '

acesta este bine tolerat, cu efecte secundare

minime, se evita hipotiroidismul si in plus

tesutul tumoral este expus la o stimulare prin

T! mult mai scurta

8/16/2019 Curs 7 nou


• Tiroglo'ulina ( Tg ) este produsa atat de tirocitelenormale cat si de cele tumorale, iar productia sa este sub

controlul T! (oncomitent cu dozarea Tg trebuiemasurat si T! plasmatic Tg este un mar@er tumoralspecific si extrem de util in carcinoamele tiroidieneoperate.

• (and se determina tiroglobulina serica, trebuie masuratisi anticorpii anti / tiroglobulinici " deoarece sunt

pozitivi la 20 8 din cei cu carcinom tiroidian vs 308din populatia generala '

8/16/2019 Curs 7 nou


• etastazele la distanta apar la !0 +!# din cei cucarcinom tiroidian diferentiat si / fapt remarcabil /sunt compatibile cu o supravietuire prelungita la o

proportie semnificativa Aumatate din diseminari sunt prezente de la prima evaluare rmarirea trebuie safie pe tot parcursul vietii, pentru ca diseminarile potsa apara si la peste 30 ani dupa diagnosticare

•

<odul radioactiv este concentrat de cca doua treimidin metastaze 7ficienta terapiei cu radioiod indiseminari depinde de dimensiunile acestora" semnificativ mai mare in micronodulii pulmonari vsmacronodulii pulmonari ', de varsta bolnavilor

" semnificativ mai buna la cei sub ;0 ani vs cei peste;0 ani '

8/16/2019 Curs 7 nou


• (reste riscul de leucemie daca doza cumulativa de iod radioactiveste peste 400 m(i, mai ales daca se asociaza radioterapieexterna " in diseminari osoase, de ex '

• ,eneficiile iodarii universale a sarii ( -U* ' / legea referitoarela < a intrat in vigoare la 3 ianuarie 2005 %ceasta idee a fost

promovata la ummitul mondial pentru copii " $eB Cor@, 3??0 '

• ,eneficiile -U* legate de carcinomul tiroidian :

• - (reste raportul c papilar c folicular " primul avand prognosticevident mai bun '

• - cade prevalenta carcinomului tiroidian nediferentiat

• - cade captarea iodului radioactiv in caz de accident nuclear,

asigurand o radioprotectie mai buna a tiroidei " <( la 2; ore estescazuta in zonele cu aport iodat crescut, cca 30 / 20 8 '

8/16/2019 Curs 7 nou


,/-C--$ -.U.*.

!.-mpiedica o scadere ireversi'ila a -

".*cade prevalenta gusii – difuze sau nodulare

1.*cade prevalenta 2ipertiroidismului non – autoimun ( adenomto&ic 3gusa to&ica multinodulara) – pe termen lung 44

5.Creste raportul carcinom papilar – carcinom folicular ( prognostic mai'un )

#.*cade prevalenta carcinomului anaplastic tiroidian

6.*cade captarea - !1! in caz de accident nuclear

(radioprotectie mai 'una a tiroidei ) -C ("5 ore) pana la 80 in caz de deficit iodat sever si de !0 – "0 caz

de aport iodat crescut

7.*cade prevalenta displaziei mamare ( sin 3 !99# )

8/16/2019 Curs 7 nou


:rofila&ia iodata si tipurile 2istologice de

carcinom tiroidian

• %ustria 3?42 / 4? , raport ( #(10,23

• %ustria 3?>0 / >4 , raport ( #(13,33

dupa suplim iod 30 mg E< @g sare

• %ustria 3??0 / ?4 , raport (#(1;3

dupa suplim iod 20 mg E< @g sare

• <n zonele cu aport iodat crescut , raportul ( #( este5,; / 6,4 , iar in cele cu carenta iodata este de 0,3? /

3,>

8/16/2019 Curs 7 nou


• Carcinomul tiroidian nediferentiat este unul dintrecele mai agresive tumori maligne

• %pare deseori ca urmare a dediferentieriicarcinomului papilar sau folicular $u productiroglobulina si nu au receptori T! 7xista ofrecventa mare a mutatiilor genei p#1 revalenta

mai mare in zonele endemice si apare aproapeexclusiv la varstnici<ncidenta pe sexe este cca 3

• Clinic, este o gusa cu crestere rapida, compresiva

• Terapia nu modifica durata supravietuirii utini

supravietuiesc peste 3 an

8/16/2019 Curs 7 nou


• Carcinom medular tiroidian poate fi sporadic sau ereditar" neoplazii endocrine multiple tipul 2% si 2& '

• 7$ 2% asociaza carcinom medular tiroidian " (T ',feocromociton si hiperparatiroidism primar

• 7$ 2& este caracterizat de (T, feocromocitom, neuroamemucoase multiple si un habitus marfanoid arsta dediagnosticare sub 30 ani si evolutia este mai severa

•utatii ale protooncogenei 7T s / au evidentiat in 7$ 2%si 7$ 2&

• Tratamentul consta din tiroidectomie totala si dozesubstitutive de levotiroxina sodica reoperator trebuie exclusun feocromocitom asociat .

8/16/2019 Curs 7 nou


,oala ;raves – carcinom tiroidian

• Din 32 cazuri de boala Fraves operate , la

unul " 9,5 8 ' s-a evidentiat un carcinom

papilar " &7, 2? ani '• Din ;40 cazuri de boala Fraves operate , un

carcinom tiroidian diferentiat nonocult s-a

evidentiat la ;,> 8 si o evolutie clinica maiagresiva " ellegriti , 3??9 '

8/16/2019 Curs 7 nou


,oala ;raves si Carcinom papilar

8/16/2019 Curs 7 nou


Cazuri operate !995 + "00!

6<an

,;!70<an

=> "1#<an

8/16/2019 Curs 7 nou


C=C-/%U$ T--D-=/

• $oduli tiroidieni palpabili se intalnesc la peste 48din populatia generala (irca # din noduliitiroidieni sunt maligni, iar restul de ?48 au caracter

benign

Testele tiroidiene recomandate la pacientii cu noduli

tiroidieni "pentru separarea celor benigni / care nutrebuiesc operati, de cei maligni / care necesitatiroidectomie totala sau aproape totala, urmata detratament cu iod radioactiv' sunt urmatoarele:

• - T! plasmatic• - ecografia tiroidiana• - punctia tiroidiana cu ac subtire• - calcitonina plasmatica

8/16/2019 Curs 7 nou


• (arcinomul tiroidian este cel mai frecvent cancerendocrin, cu o prevalenta in crestere "cel putin in

%' Tratamentul acestor tumori necesita o abordaremultidisciplinara:• endocrinolog, specialist in medicina nucleara, expert

in chirurgie endocrina, specialist in imagistica,oncolog

• (arcinoamele tiroidiene diferentiate "carcinomul papilar si cel folicular' si carcinomul nediferentiat auca punct de plecare celulele foliculare (arcinomul

medular tiroidian "producator de calcitonina in exces,cu rol de mar@er tumoral' are ca punct de plecarecelulele ( "parafoliculare'

8/16/2019 Curs 7 nou


• <n terapia carcinoamelor tiroidiene diferentiate exista5 mi+loace terapeutice:

•- tiroidectomia totala sau aproape totala

• - tratamentul cu iod radioactiv "insa doar doua treimidin metastazele la distanta capteaza iodul radioactiv'

• - administrarea de 2ormoni tiroidieni in doze

supresive "deoarece T! este un factor de crestere pentru tesutul tiroidian tumoral'

• Tiroglo'ulina plasmatica este un marer tumoral specific numai in carcinoamele tiroidiene diferentiateoperate.

8/16/2019 Curs 7 nou


T--D-T$

• Tiroidita acuta supurativa este cel mai frecvent determinata de

infectii bacteriene si apare cu predilectie la varstnici sau la cei cuimunodepresie "inclusiv cu <D%'

• e manifesta clinic prin febra si tumor, rubor, calor, dolor lanivelul lo+ei tiroidiene

• :araclinic au ! crescut cu hiperleucocitoza, <( estenormala, iar anticorpii anti / T) sunt normali T! plasmaticeste de regula normal, reflectand normotiroidismul

• Tratamentul consta din antibiotice plus incizie si drena+ Dacadiagnosticul si terapia sunt intarziate, aceasta forma de tiroidita

poate fi letala ) cauza posibila de mortalitate este mediastinitaacuta descendenta necrozanta

8/16/2019 Curs 7 nou


• Tiroidita su'acuta este o inflamatie tiroidianadureroasa, reprezentand cea mai frecventa cauza de

gusa dureroasa %pare deseori dupa o infectie acutade cai respiratorii superioare "<%(' si este decauza virala

• Clinic se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, cu iradiere auriculara a durerii, asociata cusubfebrilitate

• &amenele paraclinice releva un ! mult crescut

cu <( net scazuta T! plasmatic este scazut"datorita unei tirotoxicoze tranzitorii, ca urmare adistructiei unui numar mare de foliculi tiroidieni'

8/16/2019 Curs 7 nou


• 7cografia tiroidiana evidentiaza un aspect hipoecogen

si o circulatie intratiroidiana redusa

• Tratamentul consta din administrarea de prednison in

doze descrescande, timp de 6 / 9 saptamani doza

initiala de prednison este de 20 / 50 mgzi 7fectul

benefic al glucocorticoizilor apare rapid si consta dindisparitia durerii tiroidiene si a subfebrilitatii

•

$u se administreaza antibiotice, deoarece este vorbadespre o infectie virala

8/16/2019 Curs 7 nou


• Tiroidita Has2imoto este o boala tiroidianaautoimuna, la fel ca si boala Fraves / &asedoB daca

tiroidita !ashimoto determina hipotiroidism, boalaFraves / &asedoB este cea mai frecventa cauza dehipertiroidism <ncidenta maxima a bolii este intre 50

/ 40 ani si apare mult mai frecvent la femei decat la

barbati %vand o etiologie autoimuna, anticorpii anti /tiroperoxidaza "ani / T)' sunt net si persistentcrescuti

•

Clinic, au o gusa difuza si de consistenta ferma,nedureroasa la care se asociaza manifestari dehipotiroidism

8/16/2019 Curs 7 nou


• :araclinic, cei cu tiroidita !ashimoto au un T*H plasmatic crescut, anticorpi anti – T: crescuti si

un aspect ecografic global 2ipoecogen al gusii

• Terapia consta din administrarea de doze substitutivede levotiroxina, care au ca scop normalizarea T!

plasmatic si reducerea volumului gusii

• acientii cu tiroidita !ashimoto au un risc usorcrescut de limfom primitiv tiroidian in acest sens, incaz de macronoduli tiroidieni asociati tiroiditei

!ashimoto se recomanda punctia tiroidiana cu acsubtire

8/16/2019 Curs 7 nou


• <n tiroidita iedel, gusa are o consistenta dura,

lemnoasa si are caracter compresiv "dispnee

inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie' %ceasta formade tiroidita este parte componenta a fibrosclerozei

multisistemice "fibroza retroperitoneala, fibroza

mediastinala, colangita sclerozanta' Tesutul fibros

inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la tesuturiledin +ur Tiroidita iedel se poate confunda cu un

carcinom tiroidian

• Tratamentul consta din administrarea de

glucocorticoizi si de levotiroxina

Curs 7 nou

Documents

Transcript of Curs 7 nou