F NOU curs 12 cari DP

8/9/2019 F NOU curs 12 cari DP

http://slidepdf.com/reader/full/f-nou-curs-12-cari-dp 1/14

SUPORT TEORETIC CURS 12Particularităţile morfo-structurale ale dinţilor permanenţi imaturi: implicaţii cliniceMorfologieCoroana

- morfologie ocluzală retentivă → accentuează retenţia plăcii bacteriene în special

în perioada cât dintele este în erupţie şi deci este afuncţional → intensificareaigienei buco-dentare şi sigilare- defecte de coalescenţă a cuspizilor sunt frecvent întâlnite la pluriradiculari →

grefarea precoce şi evoluţia mai rapidă a proceselor de carie (vezi caria ocluzală)→ sigilare

Camera pulpară- cameră pulpară mare şi coarne pulpare mai aproape de suprafaţă → se deschide

mai uşor camera pulpară → coafaj natural, tehnica excavaţiilor succesive Rădăcinile

- rădăcini scurte în formare şi canale radiculare sunt largi → instrumentareacanalelor pretinde o tehnică aparte

- pereţii radiculari sunt subţiri având la început o direcţie divergentă spre apex, apoi paralelă şi în final convergentă → tratament mecanic de canal este dificil şivizează doar debridarea pulpei de pe pereţii radiculari şi nu lărgirea canalului caredeja este foarte larg.

- pereţii radiculari subţiri → constituie surse de iritaţie pentru parodonţiul apicalîmbolnăvit → secreţii

- pereţii meziali şi distali ai rădăcinii cresc mai repede decât cei vestibulari şi orali→ pe Rx se observă doar pereţii meziali şi distali care sunt mai lungi → atenţie lainstrumentarea canalului să nu se depăşească zona apicală spre vestibular/oral

- apexul deschis este de formă ovoidalăDupă ce rădăcina a atins lungimea sa definitivă teaca lui Hertwig se dezintegrează

lăsând astfel dentina radiculară primară în contact direct cu ţesutul conjunctivînconjurător al sacului folicular. În acest moment apexul este încă larg deschis (2-3mm).

Dentina radiculară are influenţă inductoare asupra ţesutului mezenhimalînconjurător pe care-l diferenţiază cu apariţia celulelor înalt specializate:cementoblaştii pentru formarea cementului, osteoblaştii care vor produce os alveolar,fibroblaştii care vor produce ligamentele periodontale.

Regiunea apicală largă este bine vascularizată şi are un potenţial celular activ carecontribuie în câţiva ani la creşterea treimii apicale a rădăcinii şi închiderea apexului→ apexogeneză (proces fiziologic care presupune existenţa pulpei vii) → în cadrultratamentului endodontic trebuie să fie păstrate resturile pulpare vii.

Prin apexul larg se produce în cazul parodontitelor apicale contaminarea permanentăcu germeni din canal a zonei apicale şi invadarea permanentă a canalului cu secreţiidin zona periapicală → dificultatea reducerii secreţiilor prelungeşte tratamentulmedicamentos şi amânarea obturaţiei de canal.

Structură1. Smalţul la erupţie în cavitatea bucală este imatur, maturizarea posteruptivă

continuând încă 2 ani după erupţie. În această perioadă smalţul imatur este poros



şi are o structură minerală deficitară → este mai vulnerabil la atacul acid carios.→ tratamentul de remineralizare al smalţului cu preparate fluorate locale (geluri,soluţii, paste) este foarte eficace în această perioadă.

2. Dentina prezintă canaliculi dentinari largi → permeabilitate crescută a dentinei pentru germenii microbieni (favorizează progresia rapidă a cariei spre pulpă),

Ca(OH)2 şi pentru monomerii RDC. Dentina de reacţie (secundară) începe să sedepună după atingerea relaţiei ocluzale caria însă poate să apară înainte deatingerea planului de ocluzie.

3. Cementul Cementoblastele vor forma cementul primar care acoperă dentina petoată lungimea rădăcinii. Cementul secundar (osteocement) acoperă cementul primar în porţiunea apicală a rădăcinii. Cementul secundar continuă să se formezeşi după intrarea în funcţie a dintelui având rol important la închiderea orificiuluiapical

4. Pulpa conţine numeroase celule nediferenţiate de tip tânăr cu potenţial detransformare, la nevoie, în celule înalt diferenţiate ceea îi conderă o mare puterede apărare. Procesele patologice pulpare pot depăşi capacitatea de apărare a pulpei

doar dacă sunt foarte agresive şi îndelungate. Pulpa conţine:• Celule nediferenţiate numeroase cu mare capacitate de transformare încelule înalt diferenţiate cu diferite funcţii (fibroblaşti cu talie mare,odontoblaşti), după necesităţi (rol în apărare, reparaţie-depunere dedentină de reacţie sau reparaţie etc) → autonomie funcţională.

• Fibrele colagen sunt în număr scăzut în raport cu numărul crescut defibroblaşti

• Zona subodontoblastică Weill este bogat vascularizată avândcapacitate funcţională crescută → eliminarea toxinelor şi a produşilor de degradare se face rapid

• Substanţă fundamentală cu mare grad de hidratare ceea ce explică

pasajul rapid al substanţelor nutritive şi a lichidelor rezultate din procesele inflamatorii pulpare → cu păstrarea constantă a presiuniiintrapulpare multă vreme; substanţa fundamentală conţine moleculeînalt polimerizate de tipul mucopolizaharidelor care sunt în cantitatemare (de ex. acidul hialuronic şi condroitin sulfuric)

• Zona pulpară terminală a rădăcinii largă are un grad mare deautonomie funcţională care poate asigura dintelui funcţiile esenţiale,chiar în condiţiile compromiterii restului pulpei.

• În zona periapicală există ţesut embrionar în cantitate mare care poateacţiona la un moment dat autonom păstrând multă vreme vitalitatea pulpei şi implicit funcţiile esenţiale pulpare

5. Periapical există un ţesut conjunctiv tânăr (celule nediferenţiate), autonom carecontribuie la edificarea apexului, chiar în absenţa pulpei vii. Diferenţierea decelule de diferite origini producătoare, la nevoie, de os (osteoblaşti), cement(cementoblaşti), dentină (odontoblaşti) sau ţesut conjunctiv (fibroblaşti) realizândmodelarea zonei apicale fără creşterea rădăcinii → apexificare (proces industerapeutic care presupune apariţia unei bariere apicale. Apexificarea se realizeazăîn lipsa pulpei vii cu contribuţia ţesutului autonom periapical → menajareaţesutului periapical pe parcursul tratamentului endodontic.



Particularităţile patologiei prin carie şi a tratamentului la dinţii permanenţi imaturiPatologia prin carie- patologia prin carie la DP tineri nu se aseamănă cu cea de la dintele adult datorităstructurii din momentul erupţiei şi a condiţiilor de erupţie- procesele patologice pulpare sunt cantonate mult timp la nivel coronar datorită puterii

mari de apărare a pulpei tinereTratamentul- trebuie să exploateze la maximum capacitatea de apărare a pulpei cu păstrarea

vitalităţii pulpare; păstrarea vitalităţii pulpare este o garanţie a continuării formării zoneiapicale prin apexogeneză.

- selecţionarea de metode de tratament cât mai conservatoare pentru pulpă (coafaje, pulpotomii)

- selecţionarea de metode de tratament pulpar vitale- în cazul pierderii vitalităţii pulpare trebuie să fie selecţionate metode de tratament

care să menajeze ţesutul autonom din porţiunea terminală a rădăcinii → edificareapicală

Distribuţia leziunilor de carie la DP tineri• sexul feminin prezintă mai multe carii, cel puţin în perioada de început, după

pubertate se şterg diferenţele• primele carii apar la mandibulă în categoria dinţilor omologi şi apoi la maxilar • respectă caracterul simetric de afectare• la dinţii vecini apare caria în oglindă• evoluţia în smalţ se desfăşoară pe o perioadă de timp lungă (3-4 ani)• ordinea de afectare a DP în dentiţia mixtă până la 12 ani este:o cel mai afectat M1 inf şi în general M1. Predomină caria ocluzală în şanţuri şi

fosete. Caria suprafeţelor netede aproximale apare mezial datorită contactului cu

molarii II temporari cariaţi şi distal la erupţia M2 permanent prin stabilirea şistrângerea punctelor de contact

- la 7 ani - 25% din M1 inf. şi 12% din M1sup. au carii- la 9 ani – 50% din M1 inf. şi 30% din M1sup. au carii- mai târziu – 75% dintre M1 inf. au carii.o incisivii superiori sunt afectaţi:- în regiunea vestibulară apar zone de demineralizare caracteristice cariei

incipiente. Ele pot apărea precoce înainte de atingerea planului de ocluzie caurmare a igienei deficitare (I şi M1).

- incisivii pot fi afectaţi şi supracingular şi aproximal.o premolarii, M2, M3, C, incisivii inferiori

Forme clinice de carieFormele clinice de carie sunt:

- afectarea pulpei: simple/complicate- topografie: carii pe suprafeţele netede/pe suprafeţele accidentate- structura dură interesată: carii doar în smalţ/în S+D- carii simple necavitare/cavitare- carii active/inactive- carii primare/ secundare/recidiva de carie



1. CARIA OCLUZALĂ este favorizată de:- relief anfractuos, retentiv care favorizează apariţia cariei. Fosetele şi şanţurile în

V, larg deschise şi puţin adânci nu favorizează caria. Şanţurile în I, omega, picătură, amforă, înguste şi adânci favorizează caria prin faptul că nu pot ficurăţate artificial sau autocurăţate.

- dacă şanţul este mai adânc atunci aici grosimea smalţului până la joncţiuneasmalţ-dentină este mai mică faţă de alte zone- suprafeţele ocluzale au o concentraţie de fluor mai mică decât celelalte suprafeţe

caria debutează specific prin câte un proces carios pe fiecare pantă cuspidiană.Leziunea avansează de-a lungul prismelor de smalţ. Fundul şanţului rămânemineralizat. Când cariile comunică între ele sub joncţiunea smalţ dentină atunci se produce şi demineralizarea fundului şanţului. De aceea când se depistează o carieocluzală şanţul pare nedemineralizat dar se observă 2 modificări de tentă de o parte şi de alta a şanţului.

2. CARIA DE PE SUPRAFEŢELE NETEDE APROXIMALE- cariile aproximale debutează la nivelul punctului de contact

- papila gingivală devine turgescentă, tumefiată- coloraţia crestei marginale (aspect de smalţ subminat → carie în dentină)- Rx bite-wing (depistează carii proximale sub punctul de contact care au afectat

aprox. ½ din grosimea smalţului)3. CARIA DE COLET- cariile V şi O apar în 1/3 cervicală când igiena este deficitară.4. CARIA RAMPANTĂ (în floare, galopantă)

Definiţie: este o carie cu tipar neobisnuit, cu evoluţie rapidă în suprafaţă şi profunzimecare afectează un număr mare de dinţi şi suprafeţe dentare; apare la orice vârstă afectândambele dentiţiiEtiologie: la factorii obişnuiţi ai cariei (microorganismele, gazda, dieta cariogenă, timpul

cât coexistă cei trei factori anteriori) se adaugă modificările cantitative şi calitative alesalivei datorate diferitelor boli generale sau locale care afectează glandele salivare. Igienaorală este deobicei absentă sau incorectăPatogenie (vezi şi patogenia cariei la DT):

- S mutans colonizează dinţii, se multiplică pe suprafaţa dentară şi la adăpostul plăcii bacteriene începe să producă acid

- S mutans + dietă cariogenă = producere de acid; Lactobacilii şi actinomicetele prin producţia de acid continuă procesul iniţiat de S mutans. La pH de sub 5,5începe demineralizarea superficială a smalţului adică caria incipientă (pata albăcretoasă). Procesul este reversibil prin implementarea metodelor de profilaxie primară.

- În lipsa tratamentului procesele de demineralizare depăşesc procesele deremineralizare şi apare stadiul de carie cavitară simplă → carie complicată prinafectarea pulpei (pulpite, gangrene)

Clinic:- debut pe suprafeţele netede la colet şi aproximal (unde placa bacteriană este mai groasăşi deci mai veche) prin pata albă cretoasă (culoare albă, smalţul este opac, suprafaţasmaţului este rugoasă)- ordinea de afectare a dinţilor: (vezi mai sus)



- în scurt timp sunt afectaţi toţi dinţii şi toate suprafeţele inclusiv dinţii şi suprafeţelerezistente la carii (dinţii şi suprafeţele rezistente la carie- incisivii inferiori şi suprafeţelenetede) → dinţii se transformă în resturi radiculare; cariile conţin o bogată cantitate dedentină de aspect umed care reflectă evoluţia rapidă a cariei (carie cu evoluţie acută)- simptomatologia este ştearsă la început devenind semnificativă pe măsură ce caria

profundă afectează pulpa- celulite, adenopatie, abcese, fistule (caria complicată cu gangrenă şi parodontită apicalăacută)- tulburări funcţionale ale aparatului dento-maxilar: afectarea masticaţiei, fonaţiei,fizionomiei, deglutiţie- tulburări generale: agitaţie, insomnie, inapetenţă, uneori febră, uneori malnutriţie.

Diagnosticul cariei simple Principiul de bază: diagnostic şi tratament precoceDiagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din:

- examentul subiectiv (anamneză)

- examenul obiectiv (inspecţie, palpare,percuţie, teste complementare).CARIA INCIPIENTĂ1) Caria în smalţa. caria incipientă a suprafeţelor netede

Aspect histologic• zonă superficială care este cel mai puţin demineralizată (1-10%)• corpul leziunii reprezintă zona cu distrucţia cea mai mare a smalţului (25%)• zona întunecată se caracterizează prin prezenţa atât a unor zone de demineralizare

cât şi de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvaţi din zonelecele mai profunde ale leziunii (6%)

• zona translucidă este zona cea mai avansată a leziunii cu o pierdere minerală

mică.Ex. subiectiv:- nu există dureri

Ex. obiectiv:• inspecţie - leziunea este vizibilă pe dinte umed dar este mult mai bine vizualizată este pe

dinte uscat; culoare alb cretoasă, smalţul este opac- leziunile incipiente de pe suprafeţele aproximale se depisteză mai greu decât cele

de pe suprafeţele netede V,O şi necesită o curăţare şi uscare atentă a suprafeţei pentru a depista o eventuală modificare de culoare

- separarea lentă cu inele de elastomer (pentru 1-2 zile) este indicată pentru

depistarea vizuală a cariilor incipiente proximale- dacă apar condiţii favorabile pentru remineralizare (igiena corectată, pierderea punctului de contact) se produce oprirea în evoluţie a cariei şi culoarea leziuniidevine galben-maronie

• palparea - cu sonda ascuţită nu este permisă ci doar cu o sondă mai rotunjită evidenţiază

lipsa cavitaţieiTeste complementare:



• transiluminarea evidenţiază leziunea• Rx bite wing evidenţiază leziunile aproximale doar dacă 1/2 din smalţ este

demineralizat.b. caria incipientă a suprafeţelor accidentate

Aspect clinic

• aspectul acestei carii diferă de cea de pe suprafeţele netede datorită moduluidiferit de debut• caria ocluzală începe prin două leziuni separate, pe pereţii laterali ai şanţului sau

fosetei; când cariile ajung la JSD cele două leziuni confluează producândmodificări vizibile ale fundului şanţuluiEx. subiectiv:

- nu există dureriEx. obiectiv: Inspecţie:

- examinare atentă pe dinte uscat, curat, bine iluminat- şanţul apare colorat în maro, brun iar marginea şanţului în cretos ca urmare a

demineralizării subiacente Palparea:

- palparea cu sonda intempestiv poate distruge smalţul superficial şi inoculagermeni în leziune Rx

- nu este util în caria incipientă deoarece compexitatea feţei accidentate poatemasca leziunea incipientă

Tratamentul cariei incipiente1) caria incipientă a suprafeţelor netede:- aplicarea metodelor de prevenire care favorizează sau iniţiază remineralizarea

smalţului prin precipitarea calciului şi fosforului.- zona remineralizată devine pigmentată în maro şi este mai rezistentă la atacul acidfaţă de smalţul sănătos vecin

- remineralizarea se realizează:• spontan

- prin corectarea şi controlarea periodică a realizării igienei orale. Efectuarea periodică a indicilor de placă bacteriană şi de sângerarea gingivală şi corectarea periajului şi a flossingului dentar (instruirea tehnicii de periaj şi adoptarea unuiritm optim de periaj)

- corectarea dietei cu orientare către cea mai puţin cariogenă (reducerea niveluluialimentar al hidraţilor de carbon, evitarea alimentelor lipicioase -caramele, reci

sau foarte dure-dropsuri)- prin aport extern de agenţi remineralizanţi artificiali (Ca, P, F), fluorul este celmai folosit agent remineralizant, el este înglobat şi în unele materiale ca CIS,compomeri, compozit cu F. Fluorizarea pentru remineralizare: locală/generală;acasă/domiciliu (vezi profilaxia cu F de la caria precoce a copilăriei).

• prin aport de agenţi remineralizanţi naturali (dinte, os-ex Remodent)



• prin creşterea fluxului salivar şi creşterea pH-ului (ex. gumă de mestecatcu xilitol - nu produce aciditate, stimulează fluxul salivar deci creşte PH-ulşi este favorizată remineralizarea)

2) caria incipientă a suprafeţelor accidentate:- sigilarea simplă cu condiţia ca pacientul să aibă risc la carie mic şi cel puţin 2

metode de diagnostic a cariei să arate că procesul de carie nu ajunge în dentină- explorarea prin enameloplastie a fisurilor marmorate suspecte de a fi ajuns îndentină → realizarea de sigilări lărgite (OPR 1) sau a OPR2,3 (vezi mai jos)

CARIA CU INTERESAREA DENTINEI Metode de examinare:

• Metode de examinare clasice: minim inspecţia, palparea cu sonda şi Rx bite-wing.Se poate completa cu transiluminarea simplă

• Metode de examinare moderne: inspecţia cu magnificaţie (lupă), măsurareafluorescenţei laser cu KaVo Diagnodent, măsurarea conductivităţii electrice,transiluminarea digitală cu fibre optice, radiografia şi transiluminarea

digitală.videodiagnosticul şi metoda evaluării riscului la carie Examenul subiectiv:

• fără dureri• sau cu dureri provocate de agenţi fizici şi chimici care înceteză odată cu încetarea

excitantului Examenul obiectiv:

1. inspecţia: lumina bună, câmp curat şi uscat. Se observă:• modificările de culoare (alb, brun) ale crestei marginale aproximale relevă

subminarea smalţului caracteristică cariilor proximale cavitare careafectează extensiv dentina

• în cariile cavitare se poate aprecia cantitatea (mare/mică) a dentinei

alterate şi calitatea ei (dentină alterată tare de culoare brună sau moale deculoare alb-gălbuie) pt a aprecia modul de evoluţie a cariei lentă saurapidă (vezi caria DT)

• modificări ale papilei gingivale (vezi caria DT) .2. palparea cu sonda

• în caria cavitară palparea cu sonda ajută la obiectivarea lipsei de substanţă (cusonda 17 pt cariile proximale situate sub punctul de contact)

• se evaluează consistenţa dentinei alterate moale/tare pt a aprecia tipul evoluţiei3. Rx:

• Rx retrocoronare bite-wing - se observă caria dacă demineralizarea depăşeşte ½din structura smalţului; la exterior se observă un strat de smalţ integruRx digitale au capacitatea de a modifica şi mări imaginea originară fiind mult mai

precise în diagnosticul cariei dentare. (Fig de mai jos)



Carie extinsă în dentină vizibilă la Rx digitală

Diagnosticul diferenţial al cariei simple (vezi tabelul de mai jos)1. Hipoplazia/hipomineralizare de smalţ de cauză locală (infecţie/traumatisme)2. Fluoroza dentară uşoarăDiagnosticul diferenţial între fluoroza uşoară / opacităţile necauzate de fluor / caria incipientă

Caracteristica Fluoroza uşoară

Hipoplazia/hipomineralizarea(opacităţi de smalţ de altă cauză decât

fluoroza sau caria) Caria incipientăZona afectată De obicei apare pe sau lângă vârful

cuspizilor sau muchiei incizale.De obicei apar de la marginea incizală şivârful cuspizilor până spre centrulsuprafeţelor netede dar pot afecta şi toatăsuprafaţa coroanei.

În apropierea marginiigingivale

Forma leziunii - sub formă de linii ca cele desenate cu

creionul care urmează tiparul de creştereal smalţului,- formă neregulată.

Frecvent rotund-ovalare Aspect alungit de-a lungul

coletului

Demarcaţia leziunii Coloraţia se pierde imperceptibil însmalţul normal înconjurător.

Demarcaţie netă faţă de smalţulînconjurător sănătos.

Demarcaţie relativ netă

Culoarea - culoare albă-ca hârtia. Marginileincizale şi vârfurile cuspizilor au aspect“îngheţat”.- la erupţie nu se observă pigmentaţii

De obicei există pigmentaţii la momentulerupţiei (de la crem-gălbui la maroniu).

Alb, cretos, opacDacă apare remineralizareaculoarea devine galbenmaronie

Dinţii afectaţi -mai frecvent la dinţii care se calcificămai încet (caninii, premolarii, molarii 2şi 3).- rar pe incisivii mandibulari. De obiceise vede pe 6-8 dinţi omologi.- extrem de rar apare pe dinţii temporari.

- poate fi afectat orice dinte- apar frecvent pe faţa vestibulară aincisivilor mandibulari- de obicei sunt afectaţi 1-3 dinţi dar potapărea şi doar pe un dinte- apare destul de frecvent şi pe dinţiitemporari.

Orice dinte acoperit de placă bacterianăFrecvent pe feţele vestibulareale oricăror dinţi

Hipoplazia Nu apare în fluoroza uşoară. Suprafaţasmalţului este lucioasă şi netedă. De la absentă la gravă. Suprafaţasmalţului poate apărea demineralizată,rugoasă la palpare.

Lipsă de substanţă cauzată deevoluţia carieiSuprafaţa smalţului esterugoasă în cariile active şinetedă în cele inactive

Detectare - de obicei nu este vizibilă la lumină puternică- mai uşor poate fi detectată de luminacare cade tangenţial la suprafaţa dintelui

- se observă uşor la lumină puternică carecade perpendicular pe suprafaţa dintelui

Se detecteză vizual şi prin palpare cu sonda dupăcurăţarea şi uscarea dintelui

Russell AL. The differential diagnosis of fluoride and nonfluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961;21:143-6, adaptat.

TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE CU AFECTAREA DENTINEITehnici de tratament restaurator:

• tehnica clasică modificată (vezi DT) pentru cariile cu extindere laterală mare• tehnica minim invazivă pentru cariile cu extindere laterală mică/medie• tehnica ART: pentru controlul cariilor la adolescenţi cu nevoi speciale

(dizabilităţi) (vezi DT)Etapele tratamentului cariei simple cavitare:I. prepararea cavităţii: superficială, medie, profundă notate cu cifre după clasificarealui Black modificată (de la clasa I-V la care se adaugă clasa a VI-a). Cavităţile se



pregătesc după regulile lui Black adaptate la condiţiile particulare ale DP tineri (veziDT şi mai jos)II. tratamentul plăgii dentinare:- toaleta cu apă oxigenată în cavităţile medii şi superficiale şi ser fiziologic în cele

profunde

- bază în cavităţile medii şi coafaj în cavităţile profunde (ca la DT). Coafaje:indirect, direct şi natural cu hidroxid de calciu pentru stimulareaneodentinogenezei. Se reintervine după 6-8 săpt. pentru a îndepărta în totalitate adentina alterată (tehnica excavaţiilor succesive)

III. restaurarea coronară a lipei de substanţă cu materiale plastice (metodă directă) saurigide (metodă indirectă).

PREPARAREA CAVITĂŢIIPrincipiul de bază în prepararea cavităţii este: economia de substanţă dentară dură înscopul păstrării vitalităţii pulpare ca o garanţie a creşterii rădăcinii şi a închiderii apexului(apexogeneza).

Reguli generale de preparare ale cavităţilor la DP imaturi:1) Crearea accesului, a conturului extern şi a formei de convenienţă- accesul şi conturul cavităţii cât mai limitat dar cu îndepărtarea smalţului

nesusţinut şi colorat marginal- forma de convenienţă se face cât mai limitat pentru a fi în acord cu principiul de

bază dar în acelaşi timp suficient de mare pentru a putea aborda procesul carios cuinstrumentarul atât în timpul preparării cavităţii cât şi în timpul obturării (formade convenienţă)

- se schiţează concomitent cu cele de mai sus şi forma de retenţie şi rezistenţă2) Exereza dentinei alterate

- EDA se face în general până în ţesut sănătos

- la cariile profunde se foloseşte. EDA în şedinţe succesive separate în timp (6-8săptămâni)- tehnica excavaţiilor succesive se asociază cu coafajul natural care este o metodă detratament a plăgii dentinare şi de protecţie pulpară care se realizează în cazul cariilor profunde în care peretele dentinar restant este subţire şi întrerup în dreptul unui corn pulpar de o mică cantitate de dentină alterată pe care dacă am îndepărta-o s-ar deschide camera pulpară- coafajul natural se realizează cu hidroxid de calciu pentru a se depune dentină dereparaţie care se îngroaşe stratul dentinar restant

3) Extenzia preventivă- riscul la carie, tipul relaţiilor ocluzale şi extinderea în suprafaţă a dentinei alteratesunt criterii în funcţie de care se poate limita extenzia preventivă creându-se cavităţimici punctiforme- există tendinţa de limitarea a extenziei preventive care este considerată un principiudistructiv şi înlocuire cu conceptul de sigilare preventivă pentru caria ocluzală(obturaţia preventivă cu răşină)- la cavitatea cl. a II-a nu se recomandă limitarea extenziei preventive clasice încavitatea verticală

4) Retenţia



- cavităţile nu se adâncesc prea mult pentru a nu se deschide camera pulpară care estevoluminoasă- se prepară cavităţi autoretentive (conform regulilor de la DT)- în cazul cavităţilor ultraconservatoare care vor fi obturate cu materiale adezivecavităţile se fac mai puţin retentive dpdv macromecanic

- ştifturile/puţuri parapulpare pentru creşterea retenţiei nu sunt recomandate la DPimaturi din cauza riscului de deschidere a camerei pulpare. Se amână procedura pânădupă ce se produce apexogeneza

5) Rezistenţă- îndepărtarea cuspizilor foarte nesusţinuţi- căptuşire cu CIS sau FOZ a celor mai puţin nesusţinuţi- unghiul cavo-suprafaţă de 90o

- îngroşarea marginilor de smalţ foarte subţiri pentru a rezista la demineralizareaacidă (obturaţie cu compozit) şi la forţele masticatorii

6) Finisarea- netezirea marginilor anfractuoase de smalţ în funcţie de materialul şi tehnica de

restaurare folosită.CAVITĂŢI CLASICE MODIFICATE

Se prepară după regulile lui Black modificate pentru a se adapta principiuluide bază (vezi dinţii temporari). Vor fi obturate cu: amalgam, compozit sau CIS

1. Cavitatea I- carii cu extenzie laterală mică → cavităţi mici punctiforme de diferite profunzimi cu păstrarea crestelor oblice de smalţ la molarii superiori- carii cu extindere laterală mare → cavităţi extinse în suprafaţă care nu mai păstreazăfisuri marginale neînglobate în preparaţie (cavitate clasică clasa I - vezi la DT)- carii multiple → cavităţile se unesc dacă punţile de smalţ sunt nerezistente

2. Cavitatea II

- cavitatea verticală: pereţi laterali divergenţi spre dintele vecin şi convergenţi spreocluzal, unghiuri rotunjite, pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul- cavitatea orizontală: se poate reduce în suprafaţă, pereţii laterali convergenţi spreocluzal, unghiuri rotunjite, profunzime sub joncţiunea S-D cu 0,5 mm.- istmul: lat de 1/3-1/4, adânc sub JSD, teşit pt a asigura rezistenţa- unghiuri interne rotunjite

3. Cavitatea III- formă prismatică, triunghiulară- pereţi laterali convergenţi spre suprafeţele libere- îndepărtarea smalţului colorat de la margine- unghiuri dentinare rotunjite şi îngroşate pentru a rezista la demineralizarea acidă

4. Cavitatea IV- puţuri, ştifturi parapulpare în axul lung al dintelui în dentina de sub joncţiune S-D încazul unor distrucţii mari coronare (Rx în prealabil pt a observa volumul pulpei)- compozite hibride pt obturaţia definitivă (nu compozit Flow sau CIS care nu suntrezistente)

5. Cavitatea V- perete parapulpar convex, paralel cu convexitatea dintelui- forma externă este aceea care rezultă în urma îndepărtarii dentinei alterate



- pereţii laterali convergenţi spre suprafaţa liberă- unghiuri dentinare rotunjite

6. Cavitatea VI- formă de casetă, rotundă, ovalară- pe vârful cuspizilor sau pe marginea incizală

- materiale rezistente (amalgam/compozit de posterior).CAVITĂŢI MINIM INVAZIVE OCLUZALE

1. Lărgirea sistemului fisural marmorat şi sigilare lărgită (OPR tip 1)Sigilarea lărgită (SL) face parte dintre tehnicile moderne de tratament restaurator

(obturaţie sigilată), ultraconservatoare. Principii

- combină diagnosticul precoce- preparaţii ultraconservatoare- obturaţie cu compozit+sigilare

Descriere- lărgirea cu instrumentar rotativ a sistemului fisural cu îndepărtarea strictă a

smalţului marmorat- preparaţia se realizează printr-o metodă minim invazivă denumită enameloplastie- obturaţie cu compozit flow a cavităţii ultraconservatoare + compozit de sigilare

care acoperă obturaţia şi sistemul fisural retentiv restant. Indicaţii

- pacienţi cu risc mediu/mare la carie- marmoraţii/demineralizări ocluzale

- carii cavitare ocluzale minime- şanţuri şi fosete chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare.

Enameloplastia (fisurotomie)- reprezintă o „biopsie a smalţului” fiind o metodă minim invazivă de îndepărtarea a

smalţului afectat- are valoare de diagnostic (diagnosticul cariilor ajunse în dentină) şi tratament

(realizează cavitatea permiţând obturarea preparaţiei cu compozit).- se poate realiza cu turbina/piesa şi freze sferice mici sau freze fissure dar şi cu frezele

speciale de fisurotomie- forma şi mărimea frezei de fisurotomie (vezi LP 11) sunt desenate special pentru scopul de a trata leziunile ocluzale mici. Dimensiunea şi forma ascuţită a părţiiactive (2,5 mm pt DP de 1,5 mm pt DT) a frezei permite vârfului tăietor să secţionezefoarte puţine canalicule dentinare. Aceasta reduce la minimum căldura şi vibraţiile produse în timpul lucrului. Restrângerea utilizării frezei de fisurotomie la smalţ aredrept efect reducerea disconfortului pentru pacient şi în consecinţă eliminareanecesităţii efectuării anesteziei.

2. Obturaţie preventivă cu răşină tip 1 sau 2 (vezi LP 11)

Tratamentul fosetelor şi şanţurilor suspecte a fost simplificat prin introducereaconceptului de „obturaţie preventivă cu răşină”, descris pentru prima dată de Simonsenşi Stallard în 1977. Descriere



-tehnica combină tratamentul unei carii ocluzale minime (puţin întinsă însuprafaţă) care a ajuns în dentină cu sigilarea (metodă de prevenire a apariţiei carieişanţurilor şi fosetelor susceptibile, retentive)

-principiul extenziei preventive clasice (Black) este înlocuit cu principiul sigilării preventive.

-în

cadrul OPR prepararea cavităţii clasa I este limitată la stricta îndepărtare aţesuturilor alterate de carie- preparaţia este apoi obturată cu compozit/CIS sau o combinaţie CIS-RDC- în final toată suprafaţa ocluzală este sigilată .

Indicaţii - carii ocluzale cavitare minime în smalţ (sonda agaţă într-o fosetă a sistemului fisural)- carii ocluzale chestionabile care ascund carii incipiente în dentină- dinţi fără carii proximale sau cu carii proximale mici care pot fi tratate prin cavităţi tipcastă- pacienţi cu risc mediu/mare la carii. La pacienţii cu risc la carie care sunt expuşi la aface carii secundare este obligatoriu să fie verificată periodic integritatea obturaţiei şi a

sigilării.Contraindicaţii :- carii ocluzale extinse care implică mai multe zone ale sistemului fisural ocluzal- carii proximale mari care necesită prepararea unei cavităţi clasa a II-acarii în zonele cu încărcare ocluzală mare- marmoraţii la pacienţii cu risc mic la carie la care este recomandată sigilarea simplă.

Cavitatea clasa a II-a minim invazivă Localizare

- carii proximale pe molari şi premolari Indicaţii:

- carii proximale mici- pacient fără risc la carie mareClasificarea cavităţilor proximale conservatoarea. cavitate cu abordare dinspre vestibular/oral/creasta marginală/proximal - abordare dinspre creasta marginală: cavitate verticală- abordare dinspre proximal când lipseşte dintele vecin: cavitate tip casetă- abordare vestibulară/orală: cavitate tip şanţ, fantă, deget de mănuşă b. cavitate cu abordare dinspre ocluzal - cavitatea tip tunel.Cavitatea verticală redusă Indicaţii

- carii proximale mici cu creastă subminată sau întreruptă Descrierea cavităţii- cavitate verticală autoretentivă: pereţii laterali convergenţi spre ocluzal,unghiuri dentinare interne rotunjite- istm redus de 1/3 din distanţa bicuspidiană V-Orală- fără retenţie ocluzală sau cu o retenţie redusă ocluzală sau doar cu şanţuri deretenţie pe pereţii proximali vestibular şi lingual (freza sferică mică ¼) .

Prepararea cavităţii vezi LP



• Cavitate tip tunel Avantaje:

Cavitatea tip tunel şi obturaţia laminată (CIS şi răşină compozită) oferă uneleavantaje:- păstrarea şi consolidarea crestei marginale datorită adeziunii chimice bune a cimentului

la dentină- protecţia anticarie a suprafeţei proximale a dintelui vecin prin eliberarea de ioni de Fdin CIS- rezistenţă la uzură bună prin compozit. Dezavantaje

- este dificil de realizat deoarece caria proximală nu este vizibilă Indicaţii

- carie proximală cavitară mică cu creastă integră de cel puţin 2 mmgrosime şi dinte vecin prezent

Prepararea cavităţii tip tunel vezi LP

• Cavitate tip casetă

Indicaţii- carie mică cavitară proximală cu creasta integră când nu există dintele vecin Preparare cavitate vezi LP Obturarea cavităţii

- se poate realiza cu orice material adeziv (CIS sau derivaţii, compozit) sauamalgam

- tehnica este simplă deoarece cavitatea este accesibilă vederii• Cavitate tip şanţ/ fantă

Indicaţii- carii proximale dentinare cu creastă marginală integră (groasă de cel puţin 2 mm)care se extind în dentină peste 0,5 mm (Rx)

Tehnica preparării cavităţii tip şanţ/ fantă vezi LP

II. TRATAMENTUL PLĂGII DENTINARE- se face în funcţie de profunzime şi topografia dintelui (frontal sau lateral)- materiale pentru bază compatibile cu materialele de obturaţie- materiale biocompatibile cu efect terapeutic favorabil: Cav. superficiale:- toaletă: apă oxigenată, alcool, neofalină- lacuri protectoare (Copalite) / liner-uri / bonding pt protecţia dentinei expuse Cav. medii:- toaletă: apă oxigenată

- liner cu hidroxid de calciu (opţional)- bază (ZOE/CIS/FOZ pt amalgam, doar CIS/FOZ pt materiale adezive) Cav. profunde:

- toaletă: ser fiziologic,- coafaje cu hidroxid de calciu: coafaj natural şi tehnica excavaţiilor succesive- bază.

III. OBTURAŢIA PLASTICĂ DIRECTĂ



- amalgam – rezistent, cavităţi retentive (retenţie macromecanică), nu elibereazăfluor, inestetic- compozite – mai puţin rezistente decât amalgamul dar mai reszistente decât CIS,cavităţi limitate (retenţie micromecanică prin demineralizare), estetice, uneleeliberează fluor. Compozitele de posterior pot fi folosite şi în zona laterală pentru

cavităţi cu componentă ocluzală- CIS autopolimerizabil convenţional este mai puţin rezistent la fractură şi uzură; deaceea este indicat în cavităţi mici care să nu susţină un efort masticator mare (retenţiechimică). CIS este un material relativ estetic, eliberează fluor (cel mai mult CISconvenţionali autopolimerizabili-Kavitan, Chemflex etc urmaţi de cei modificaţi cumetale-Miracle Mix sau cei modificaţi cu răşini-Vitremer fotopolimerizabili)- Compomerii – răşini cu modificări ale poliacidului Dyract sunt consideraţi mai multcompozite decât CIS. Combină calităţile compozitelor cu cele ale CIS (eliberare de Fcea mai redusă dintre CIS-uri) dar sunt mai rezistenţi şi mai estetici decât CISconvenţional

F NOU curs 12 cari DP

Documents

Transcript of F NOU curs 12 cari DP