Mini Lokakarya Kep. komunitas RT 5 RW07 Kelurahan Mojo Surabaya
Contoh Dokumen Dokumen RT Dan Kelurahan
-
Upload
dede-nur-jaman -
Category
Documents
-
view
181 -
download
42
description
Transcript of Contoh Dokumen Dokumen RT Dan Kelurahan
Surat Keterangan
RUKUN TETANGGAKELURAHAN PALMERAH KECAMATAN PALMERAHKOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARATJalan .
SURAT KETERANGAN SERBAGUNA
No.: ____ / SKSB. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama:___________________________________________________ [ L / P ]Tempat, tanggal lahir:_________________________________________________________
Kewarganegaraan:[ WNI / WNA ] _______________Suku Bangsa : ______________Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________Status Perkawinan:Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai MatiPekerjaan:_________________________________________________________
Golongan Darah:A / B / AB / O
Pendidikan Terakhir: Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /No. Kartu Keluarga:_________________________________________________________
No. KTP:_________________________________________________________
Alamat:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____, Kelurahan Palmerah, Kecamatan Palmerah, Jakarta Barat, 11840Adalah benar warga RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah, dan bermaksud untuk: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Demikian Surat Keterangan Serba Guna ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya, harap yang berkepentingan/berwajib memaklumi dan memberi bantuan.
Mengetahui:
Ketua RW ____ Jakarta ___________________Jakarta ___________________
Ketua RT ____ RW _______________________
SURAT KETERANGAN PINDAH
No.: ____ / SKPDH. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama:_____________________________________________________ [ L / P ]
2. Tempat & Tanggal lahir:____________________________________________________________
3. Kewarganegaraan:[ WNI / WNA ] __________________Suku Bangsa : ________________
4. Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / __________5. Status Perkawinan:Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati
6. Pekerjaan:____________________________________________________________
7. Pendidikan Terakhir:Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /8. Alamat Asal:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
Kelurahan:Jakarta
Kecamatan:Jakarta
Kota:Jakarta Barat9. No. Kartu Keluarga / KTP:____________________________________________________________
Pindah alamat ke:____________________________________________________________
Desa/Kel.:_______________________________________________
Kecamatan:_______________________________________________
Kota /Kota:_______________________________________________
Alasan pindah:____________________________________________________________
Mulai Pindah (Tgl/Bln/Thn):____________________________________________________________
Pengikut:
No.NamaL/PTmpt. & Tgl. LahirSts. PerkawinanHub. Keluarga
Demikian Surat Keterangan Pindah ini kami buat, agar yang berkepentingan dapat membantu seperlunya.
Mengetahui:
Ketua RW ____ Jakarta ___________________Jakarta ___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
SURAT PENGANTAR UNTUK MENIKAH
No.: ____ / SPN-NA.____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat Jakarta Barat, dengan ini menerangkan bahwa:1. Calon Suami/Isteri
Nama Lengkap:_______________________________________________ [ L / P ]
Tempat/Tgl. Lahir:______________________________________________________
Pekerjaan:______________________________________________________
Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________Kewarganegaraan:[ WNI / WNA ] _______________Suku Bangsa : ______________
Status Perkawinan:Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai MatiAlamat:______________________________________________________
2. Orang Tua/Bapak
Nama Lengkap:______________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir:______________________________________________________
Pekerjaan:______________________________________________________
Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________Alamat:______________________________________________________
3. Orang Tua/Ibu
Nama Lengkap:______________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir:______________________________________________________
Pekerjaan:______________________________________________________
Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________Alamat:______________________________________________________
Akan melaksanakan pernikahan pada:
Hari/Tanggal/Jam:______________________________________________________
Tempat Pelaksanaan:______________________________________________________
Mas Kawin:______________________________________________________
Demikian Surat Pengantar Untuk Menikah ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Jakarta ________________
Ketua RW _______________________Ketua RT ____ RW ____
___________________Pemohon
___________________
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No.: ____ / SKK. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Administrasi Jakarta Barat, dengan ini menerangkan bahwa:Nama:___________________________________________________ [ L / P ]
Tempat, tanggal lahir:_________________________________________________________
Nomor KTP:_________________________________________________________Pekerjaan:_________________________________________________________Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / _________________Alamat:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Jakarta BaratTELAH MENINGGAL DUNIA
Pada Hari/Tanggal:_________________________________________________________
Waktu:_________________________________________________________
Pada usia:_________________________________________________________
Tempat:_________________________________________________________
_________________________________________________________Perkiraan penyebab:_________________________________________________________Dimakamkan di:_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Ketua RW ____ Jakarta ___________________Jakarta ___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA
No.: ____ / SPTKT. ____.____ / ____ / ________
Dengan ini kami sebagai tetangga dari Saudara yang tersebut namanya di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan jika:
Nama:___________________________________________________ [ L / P ]
Tempat, tanggal lahir:_________________________________________________________
No. Kartu Keluarga:_________________________________________________________
No. KTP:_________________________________________________________
Alamat:_________________________________________________________
No Telp & HP:_________________________________________________________
Mendirikan/memperluas:
Nama Perusahaan:_________________________________________________________
Alamat Perusahaan:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
Kelurahan Palmerah Kecamatan Palmerah Kota Jakarta BaratJenis Perusahaan:_________________________________________________________
Tenaga Kerja:Laki-laki : ____ orang, Perempuan: ____ orang.
Nama & Jumlah Mesin: _________________________________________________________
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga.
Yang Menyatakan:
NoNamaAlamatTandatangan
1Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
2Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
3Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
4Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
5Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
Mengetahui:
Ketua RW ____ Jakarta ___________________Jakarta ___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
FORMULIR BIODATA WARGA
Identitas JiwaNama lengkap & J. kel.:________________________________________________ [ L / P ]
Golongan Darah:A / B / AB / O / Tidak/belum tahu
Hub dengan kepala kel.:Kepala rumah tangga / Isteri/suami / Anak kandung /
Anak adopsi/tiri / Menantu / Cucu / Orang tua/mertua / Famili lain / Pembantu/sopir/tk kebun / Lainnya: __________________________
Tempat & Tgl Lahir
:______________________________________, ___ / ___ / ______
Nomor HP
:__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Agama:Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / __________
Warga negara & suku :WNI / WNA: _________ & ________________________________
Status perkawinan:Belum kawin / Kawin / Cerai hidup / Cerai mati
Status Sekolah:Tidak/belum pernah sekolah / Masih sekolah / Tidak sekolah lagi
Ijazah terakhr:Belum ada / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /
Status kerja & bid. usaha:Tidak bekerja / Bekerja: ___________________________________
Kedudukan:Usaha sendiri / Buruh / Pekerja bebas / Pekerja tidak dibayar
Informasi lainnya:_______________________________________________________
(Sekolah informal/kursus
_______________________________________________________
/paud/kober/dll.)
_______________________________________________________
Identitas Tempat Tinggal*Alamat rumah*:Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____No telp rumah:(022) __________________________________________________
Kepemilikan*:Milik sendiri / Sewa / Kontrak / Lainnya: __________________________
Masa habis kontrak** :_______________________________________________________
Nama & no HP pemilik**:_______________________________________________________
Catatan:
Tandai (lingkari/garis bawahi) yang dipilih Setiap jiwa dalam Rumah Tangga wajib mengisi Formulir ini *) Hanya untuk kepala keluarga
**) Bagi yang berstatus kepemilikan kontrak/sewa