PSIQUIATRIA MEDICA

MASSON

COTECCIÓN PSIQUIATRÍA MÉDICA

Dirigida por: |erónimo Sáiz Ruiz

844580618 Bobes: Prevención de las conductas suicidas v parasuicidas844580664 Bobes-Larenzoi Éxtasis (MDMA): Un aboráu¡. .o-prehensivo84458068i García Toro: Psicopatología y agentes biológicos: Enfermedades somáticas, fármacos,

drogas y tóxicos inductores de trastornos mentales844580814 Ramos Brieva: Contención mecánica. Restricción de movimientos y aislamiento:

Manual de uso y protocolos de procedimiento844580771 Sáiz: Esqutzofrenia: Enfermedad dei cerebro y reto socialB445B0BI2 Vieta: Abordaie actuai de los trastornos biooÍares

OTRAS OBRAS DEt FONDO EDITORIAL

844580770 Agüera: Demencia. Una aproximación práctica844580742 Alberca: Demencias: diagnóstico y tratamiento844580699 Bernardo: Trastornos de la personalidad. Evaiuación v tratamiento

i /

Bibüoteca del DSM-IV

844580297 DSM-[V': Manual diaenóstico v estadístrco cie los trastornos mentales844580398 DSM-IV': Manuai diagnóstico y estadístrco de ios trastornos mentaies

(versron electronrca)844580329 DSM-IV': Breviario: Criterios diagnósticos (encuadernación en rústica)844580382 DSM-IV': Breviario: Criterios diagnósticos (encuadernación en espiral)844580336 DSM-IV': Libro de casos (Spitzer)844580408 DSM-IV': Manual de diagnóstico diferencial (First)844580363 DSM-tV'o: La entrevista clínica. Tomo I. tundamentos (Othmer)844580380 DSM-[V": La entrevista clíruca. Tomo II. Ei paciente difícil (Othmer)844580433 DSM-IV": Atención primaria (DMS-|V'-AP)844580470 DSM-[V': Guía de uso (Frances)844580589 DSM-IV': Estudio de casos. Guía ciínica para eidiagnóstico diferenciai (trances-Ross)

844580659 Birkett: Psiquiatría clínica y accidente vascular cerebral844580736 Cen¡era-Roca, Fobia sociál844580600 Chinchilla: Tratamiento de las depresrones844580669 Durante-Noya: Terapia ocupacional en salud mental: principios y práctica844580318 Ey-Bernard-Brisset: Tratado de psiquiatría (Bi ed.)844580746 Fernández-Turón: Trastornos de la alimentación. Guía básica de tratamienro en

anorexia y bulimia844580698 García-Camba: Psiquiatría v SIDA844580717 Gil: Neuropsicolosía^844580705 Habib: Bases neuiológicas de las conductas844580445 feammet: Manual de psicología médica844580518 Millon: Trastornos de la personalidad: Más allá delDSM-[V'844580606 Schramm: Psicoterapia rnterpersonal844580713 Toro: Psicofarmacología clínica de la infancia y la adolescencia844580620 Vallejo: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría (ai ed.)

PSIQUIATRIA MEDICADirigido por

Jerónimo Sóiz RuizProfesor Titulor de Psiquiofrío,Fqcultod de Medicino, Universidod de Alcoló;Jeb de Servicio de Psiquiokío, Hospitol Romón y Coiol, Modrid

Jesús Anfonio Romos BrievoMédico Adiunto y Coordinodor de Colidod,Servicio de Psiquiohío, Hospitol Romón y Coiol, Modrid;Profesor Asociodo de Psiquiokío,Focultod de Medicino,Universidod de Alcoló

ilrnAssoN

Contención mecónicqRestricción de mov¡mientosy oislqmiento

Monuol de uso y protocolosde procedimienio'

, 5.A.Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires - CaracasLima - Lisboa - México - Montevideo - Panamá - Quito - Rio de JaneiroSan José de Costa Rica - San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile

MASSON, S,A.Ronda Ceneral lütre,I49 - 08022 Barcelona

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Reservados todos los derechos.No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperacióno transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento,sea éste mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro,sin el previo permiso escrito del editor y del autor.

@ 1999. Jesús Antonio Ramos Brieva (de los contenidosr texto, tablas, figuras y formularios)A 1999. MASSON, S.A. (de la presente edición)

Ronda General lütre,I49 - Barcelona (España)ISBN 84-458-0814-1D epósito Legal: B -t2.7 43 -1999

Composición y compaginación: AJM Serveis EditorialsImpresión: Liberdúplex, S.L. - Constitució,19 - Barcelona (1999)Printed in Spain

Prólogo

Conozco a Jesús Ramos desde la época , ya\elana, en que compartimos nues-tra formación como psiquiatras en la Cátedra del desaparecido Prof. Juan JoséLópez Ibor. Ya entonces tuvimos ocasión de colaborar en algunos trabajos ypude comprobar algunas de las extraordinarias cualidades que le distinguen. Así,años más tatde, en un momento en el que apenas eran accesibles los ordenado-res, y los conocimientos en estadística y metodología eran un bien escaso, nome sorprendió que Jesús asumiera tareas de investigación en el rectén creadoInstituto de Salud Mental de Madrid.

Hace pocos años tuve la suerte de volver a contar con su ayuda, al trasladar-se al Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Cajal. f)esde su incorporaciónha sido constante su aportación al desarrollo de las actividades docentes, inves-tigadoras y asistenciales, destacando su iabor como Coordinador de Calidad.Este cometido, que es consecuencia de la implantación en el Hospital de las es-trategias de mejora de la calidad, ampliamente aceptadas como motor de supe-ración en las organizaciones, ha incluido entre sus funciones la implementaciónde un protocolo para las situaciones en que se precisara ia contención mecáni-ca. Se trataba de una propuesta de la Dra. Victoria Ureña (Coordinadora de Ca-lidad del Hospital), con la intención de ser luego puesta en práctica, tanto en launidad de psiquiatría como en el resto del centro.

El resultado final de este empeño son las páginas que ahora ven la\uz. En ellasse pone de manifiesto el rigor en el método ,Ia precisión y eI orden en los plan-teamientos, el pragmatismo y la claridad en la exposición, junto con un escru-puloso y completo estudio de Ia legislación española y de los conceptos éticosgue, aun en estas circunstancias tan extremas, no pueden olvidarse. La impor-tancia de los derechos humanos justifica su defensa, cualquiera que sea ei mo-mento y la situación.

Esta pequeña obra encierra toda la información pertinente sobre la aplicaciónde procedimientos de restricción de movimientos y aislamiento en el ámbitoasistencial para la protección del enfermo y su entorno. Se pormenorizan las in-dicaciones, exclusiones, alternativas y complementos a su uso, poruendo espe-

vl Prólogo

cial énfasis en 1os aspectos legales con los formularios precisos para su cumpli-mentación. Es preciso subrayar cómo todo 1o expuesto está directamente orien-tado a ser experimentado en la práctica. También se ccntempla la necesidad deevaluacióny se orienta su posible reahzación.

Además de ser el primer libro en castellano dedicado a este tema, ei abordajeqr-re ofrece lo convertirá en un instrumento útil tanto para el personal sanitariode los centros asistenciales (psiquiátricos y no psiquiátricos) como para los res-ponsables de la gestión, abogados, jueces y fiscales.

Quiero felicitar expresamente al Dr. Jesús Ramos por la reahzación de estelibro, ai tiempo que agradecerle su inclusión en la coleccién uPsiquiatría Médi-ca),, que se ve prestigiada por una obra cuyo interés y cnlidad soninnegables.

TrnÓNu',to SÁz Rutz

Ind¡ce de capítulos

1. ln t roducción 1

2. Objet ivos del procedimiento 4

3. Dest inatarios del procedimiento 5

4. Definición de la restr icción de movimientos y el aislamiento 7

5. Cuándo no apl icar la suiec ión B

6. Indicaciones de la sujecion ylo el aislamiento 1 1

7 . Pacientes susceptibles de sujeción yla aislamiento 14Pacientes rio orgánicos/no psicóticos, 1/+Pacie ntes orgántcos. 4 5

Pacten¡es psrcó trcas, | ó

8. Abordajes a l ternat ivos a la sujeción mecánica y lo a is lamiento 17

Abordaje verbai, 1t

Disuacciones iúdicas, 2' l

Conversación famlliar, 2 1

N4eclicación oral y/o parenteÍal, 2 l

9 . Procedimiento de sujeción mecán ica y laais lamiento 22-loma

de decistanes,22Personal necesario y mcdos de suiectón, 2*a

SegundaC dei persol lal, 2i

Seguriciad del paciente, 28

LIna vez iniciado el procedimiento. . ., 2E

Seguridad general, 29

V¡ I

V l l l I nd i ce de cao í t u l os

Garanti zar Ia observa ctón, 30Personal médic o, 30Personal de enferm ería, 34

10. Neuroleptización rápida 32

1 1. Aspectos legales 37Consideraciones gene rales, 37Pasos a seguir para cumplir 1a legislación vrgente, 44

Para sujetar 5r/o atslar, 1,1Para llberar. a3

B¡bltogratía 47

Apéndice 49Formulario de indic actón, J0Formulario de segutmtento, J2Formulario de comunicación de restricción I? A, 54Formulario de comunicación de restricción 1? B, 55Formulario de consentrmrento de restricción2? A, jó

Formuiario de consentimiento de restricción2? B, 57Formulario de comunicación de restricción 3? A, jB

Formulario de comunicación de restricción 3? B, 5qProtocolo de evaluactón, ó0Hoja resumen del procedimtento, ó2

CAPITULO 1

La restricción de movimientos y el aisiamiento de pacientes es un últiml re-

curso al que sueie recurrirse cuando se hace necesario controlar conductas vio-

lentas o de alto riesgo parula salud o la vida del propio individuo, el resto de los

pacientes internados o el personal que los atiende, cuando otros medios se con-

sideran inaplicables o han fracasado. Se trata de un recurso que se utii iza con

cierta frecuencia en diferentes marcos de actuación sanitaria. Así, se emplea en

el6 % de los pacientes psiquiátricos internadosl; entre eI31 y eI59 oA en las re-

sidencias de ancianos',t; en eI23% deios casos de hospitalizaciones psiquiátri-

cas infantileso; y Ia prevalencia se sitúa en el 3A % cuando se observan los pa-

cientes psiquiátricos atendidos en un servicio de urgenciass.

La experiencia enseña que su uso suele surgir también en cualquiera de los ser-

vicios de un hospital general además de los correspondientes al servicio de psi-

quiatría. Esto se debe al numeroso grupo de pacientes intemados que tienen una

edad avanzada, enlos que es más fácil la aparición de cuadros de deliriuffi, o sim-

ple confusión, que pueden generar agitación. En ei sector de internamiento me-

dicoquirúrgico de este tipo de centros, donde se atienden enfermedades agudas

o reagu dízaciones de enfermedades crónicas que les son propias, la frecuencia

dei empleo de la restricción de movimiento s, ylo aislamiento, alcanza la fre-

cuencia, nada despreciable, de| 17 %u.El perfil del sujeto internado en el sector no psiquiátrico de un hospital gene-

ral susceptible de ser sujetado mecánicamente ya se ha esbozado de forma so-

mera en el párcafo anterior. Para ser más concretos: dicho paciente tiene una

edad avanzada' , suele estar confuso (con frecuencia debido a algún grado de

demencia), es un enfermo quuúrgico (recién operado o a punto de ser interve-

nido) y suele estar monito rizado con alguna clase de soporte vital (el más leve

de los cuales suele ser una vía intravenosa)u. Lu situación clínica de estos enfer-

mos es por lo general grave. Lo que parece desprenderse de la necesidad de uti-

lntroducción

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Contenc ión mecán ica . Res t r i cc ión de mov imien tos v a is lamiento

Itzar soportes vitales -a lo que podría añadirse la agresión que para el organis-mo supone una intervención quirúrgica-, y delhecho de que aquellos que tie-nen el perfil señaiado y son sujetados mecánicamente, es que tienen un riesgode morir ocho veces más alto que 1os enferrnos que no requieren ese tipo de in-tervenciénu.

Como toda acción sanitaria, 1a reslricción de movimientos y eI aislamientotiene sus indicaciones y sus contraindicaciones. Pero, además, posee una parti-cularidad que la singulartza: salvo casos excepcionales, se trata de un procedi-miento que suele aplicarse en situacicnes de urgencia y en contra de la vcluntaddel paciente, io que exige un conocimiento sobre cómo llevarlo a la práctica pararesultar efectivos y mejorar la situacién en vez de empeorarl,ay, también/ res-petar ios derechos constitucionaies del enfermo.

La primera indicación de una restricción de movimientos suele gestarse entreel personal de enfermeríat. No podía ser de distinta manera dada ias estrechasrelaciones que dicho personal tiene con los enfermos internados. Los médicossuelen estar presentes en la mitad de las ocasiones en las que se aplica la restric-ción de movimientosn. En realidad, buena parte de la bibliografía existente so-bre sujeción mecánica se encuentra en publicaciones destinadas más ai personalde enfermería que a los médicoss' 10'13.

Se ha comprobado que Jas actitudes negativas del personal de enfermería ha-cia los enfermos influyen notablemente en 1a indicación de restricción de movi-mientos. Por eso se ha promovido en otros países procedimientos de capacita-ción y de información cuyos resultados han redundado en un menor número yde mayor calid ad, de indicaciones de restricción de movimientosl2' 14. Además,la intervención restrictiva del legislador ha conseguido en otros medios reducirel número de indicaciones, el tiempo de sujeción y la calidad de asistencia quedebe prestarse a todo paciente sujeto'5 'u.

Taies hechos sugieren que la existencia escrita de protocolos de actuación yde manuales de uso ajustan la actuación del personal, aumentan las garantías sa-nitarias de ia intervención y garanttzan el respeto a los derechos constituciona-les de los pacientes.

Existen razones para pensar que no es fácil desarroilar planes terapéuticos queexcluyan por completo alguna forma de restricción de movimientos en sujetosgraves. Por otra parte, de la revisión de la literatura se deduce gue, bien aplica-do, éste es un procedimiento altamente eficaz en la reducción de riesgos de le-siones para los enfermos y para resolver la agitaciónlt. Táles razones han moti-

l n t roducc ión

vado la elaboración de estos protocolos de actuación para la restricción de mo-

vimiento de ios pacientes internados en ei hospital y la redacción del presente

Mnxual DF lJso. Todos ellos están inspirados un poco (más en el espíritu gue en

la forma), en las indicaciones dadas por la Joint Commission on the Acredita-

tion of Healthcare Organizations (JCAHO) .tr su manual de acreditación para

hospitalestt t '.

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CAPíTULO 2

Objetivos del proced i m iento

Como ya se ha señalado, el diseño del presente procedimiento, incluyendo elM¿xunr or Uso y los protocolos, se ha reali zado con la expresa intención de queel hospital y su personal dispongan de un instrumento escrito sobre la forma deproceder en los casos en los que se tenga que sujetar a un enfermo.

Es importante que exista una referencia uniforrne a la que acudir cuando se de-see saber el tipo de personai que debe interveni! su papel en cada momento delprocedimiento, la secuencia de sus respectivas intervenciones, el tipo de inter-venciones posibles y cómo reahzarlas. Con las distintas actuaciones predefinidas,éstas discurrirán por senderos de eficacia que son necesarios cuando se aplicacualqui er procedimiento diagnóstico o terapéutico. Pero, también, dado el carác-ter involuntario de la sujeción y para evitar abusos que pudieran producirse en suaplicaci ón, elhospital, a través de su personal, tiene la obligación de comprome-terse con los derechos constitucionales del paciente. A fin de respetar esos dere-chos, el procedimiento que se ha desarrollado dispone de mecanismos internosque maximalizan al extremo la responsabilid ady el compromiso del personal queactúa. Así, se hace una expresa mención de las situaciones que no deben ser tra-tadas con sujeción; se señaian sus indicaciones; se identifica en cada momento aipersonai sanitario que se responsabiliza en cada turno de la indicación o mante-nimiento de la sujeción; se diseña el cuadro de atención y vigilancia que debe te-nerse con los pacientes sujetados; se establecen pautas terapéuticas que puedenaplicarse a cada caso; se incluyenformularios sobre los que documentar en todomomento cada actuación y con los que comunicar al juez la indicación de suje-ción, la de liberacióny la liberación del paciente por voluntad familiar, con ex-presa identificación del personal que hace en cada momento las indicaciones, etc.

De este modo, desde la definición de las responsabilidades y las opciones te-rapéuticas, puede garantizarse un marco de actuación comprometido, eficazyajustado al derecho paru los enfermos internados en cada centro.

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CAPÍTULO 3

Desti natarios del proced¡miento

El presente documento está destinado a toda clase de personal sanitario, auxi-liar y de seguridad que potencialmente pueda intervenir en la sujeción mecáni-

ca de un enfermo hospitahzado. Por eso, todos los grupos mencionados debenestar familiarizados con el mismo.

Los procedimientos aquí señalados deben ser aplicados en cualquiera de losservicios de1 amplio sector medicoquirúrgico del hospital donde surja la necesidad

y f or el VroVio f ersonal del servicio.Es necesario insistir en que los aquí descritos no son procedimientos nde Psi-

quiatría" (la necesidad de sujetar enfermos en el servicio de psiquiatría es, lejos

de lo que suele creerse, menor que en el sector medico quirúrgico de ios hospi-

tales generales: 6 o/o frente a 17 %''u) ni que exijan la llamada a los psiquiatras

para su aplicación; del mismo modo que la comunicación de buenas o malas no-

ticias a los enfermos o a sus familiares no son competencia de los psiquiatras,

sino del personal sanitario de cada servicio, a quienes se les supone la formación

necesaria para desarrollar tales actuaciones.Por 1o general, serán los DUE o AfS de cualquier servicio del hospital quienes

percibirán la necesidad de indicar la sujeción por su proximidad a los enfermos.

Dada la urgencia con que tales indicaciones tienden a producirse, será este per-sonal el que inicie el procedimiento. Tal actuación habrá de desarrollarse con el

acuerdo y las indicaciones terapéuticas adicionaies de los médicos del servicioen cuestión, según queda previsto en el procedimiento. Son precisamente los

DUE o AfS y los médicos de cada servicio los principales destinatarios de estas

normas protocohzadas, dado el papel director que deberán adoptar en la indi-cación de sujetar, en función de sus respectivos cargos.

La documentación que aquí se presenta forma un conjunto inseparable. Se re-

comienda que este M¡,xu¡r nr Uso esté siempre a disposición del personal enlos controles de cada servicio. A ser posible, varios ejemplares por control. Los

Contenc ión mecán ica . Res t r i cc ión de mov imien tos v a is lamiento

protocolos de actuación, que constituyen el -6p6ndicer, debeÁntambién estardisponibles, como formularios, en los lugares donde se guarda ei resto de la do-cumentación relacionada con la información clínica y la asistencia de los pa-cientes.

Los formularios destinados al juez de guardia serán enviados a ios juzgados através del servicio de mensajería delpropio hospital con carácter urgente, en losplazos marcados al efecto, o siguiendo cualquier otro procedimiento que el cen-tro tenga diseñado al respecto.

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cAPíruLo 4

Definición de la restricciónde movimientos y el aislamiento

Siguiendo, en parte,la definición dada por la ]CAFIOIs re, restrícción es el uso

de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de

parte o de todo el cuerpo de un paciente, a fin de controlar sus actividades físi-

cas y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros.

No se incluyen bajo la definición de restricción de movimientos aquellos pro-

cedimientos de sujeción seguidos de un modo habitual en algunos procesos

diagnósticos ylo terapéuticos, tales como la sujeción del cuerpo en intervencio-

nes quirúrgicas o en algunos métodos diagnósticos, la inmovthzación de un

miembro superior para facilitar el acceso a una vía venosa, o la de alguna otra

extremidad para impedir la salida de un catéter, etc.

Se entiende por aislamiento elconfinamiento de un paciente, a solas en una ha-

bitación (cuando ello sea posible), impidiéndole salir de ella durante un período

limitado de tiempo.Es de interés destacar que 1os aislamientos que puedan reahzarse en un con-

texto sanitario sólo deben tener fines terapéuticos ylo preventivos; nunca han

de responder a necesidades extraclínicas. Los aislamientos no se practicarán

como castigos a conductas reprochables o deiictivas. En tal caso, deben hacerse

cargo de ellas los organismos judiciales y de seguridad correspondientes.

Como ya se señaló en el capítulo 1, y se repetrcá varias veces a 1o largo de este

manual, la principal característica que tiene el uso de la restriccióny el aislamien-

to es que la necesid ad de aplicarlos suele presentarse en un contexto de apremio

y, por lo general, en contra de la voluntad del sujeto. Por tales razones es necesa-

rio que el personal que la ejecuta tenga el suficiente conocimiento para actuar sin

agravar una situación potencialmente peligrosa. t además, gue su modo de ha-

cer las cosas respete los derechos fundamentales del paciente como ciudadano.

CAPíTULO 5

n0 la

Como se mencionó al principio del presente texto, la restricción de movi-mientos es una acción que se incluye dentro de1 marco de actuaciones del per-sonal sanitarig d. un hospital. ! como resulta obvio, no es un procedimientoque pueda aplicarse en cualquier situación (tabla 5-1).

No deb eránrestringirse los movimientos de los pacientes cuando sea posibledesactivar la situación verbalmente. Más adelante se expondrán algunas consi-deraciones generales para llevar a cabo esa labor verbal t'paralo que n0 se yrecisaIa asistencia del servicio de Vsiquiatría.Enprincipi o,yáse há dicho, cualquier sani-tario, por el mero hecho de serlo y tener Ia formación que se le presuffie, debeestar preparado para dar buenas y malas noticias t pdra esclarec.r diug.rósticos,medidas terapéuticas y pronósticos de los procesos que tratan a sus pacientesy/o familiares, y_ también para manejar las situaciones que se generan en el co-tidiano convivir hospitalario entre los sanitarios, los enfeffnos y-tur familias. Lospsiquiatras, lejos del tópico común, no tienen ru mayor capacidad verbal, ni me-jor pod er de convicción que el resto del personal sanitario.

Deberá evitarse utlltzar Ia restricción de movimientos como una forma decastigar la conducta de los pacientes, o como producto de la racionalización(una justificación creíble que tapa Ia razón real que motiva la conducta) de

TABLA 5-1. Situaciones en las que n0 debe apl icarse restr icción de movimientos(explicaciones en el texto)

1. Si no está indicado2. Si la situación puede resolverse verbalmente3. Si la violencia tiene intencionalidad delictiva (es competencia de las fuerzas del orden público)4. Conlo castigo 0 por antipatía hacia el paciente5. Por comodidad o conveniencia der personal o de otros pacientes

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sufect0naplicarCuándo

Cuándo no ap l i car la su jec iÓn

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TABLA 5-2. Indicaciones relat ivas de la sujeción y/o el aislamiento

1. Destrucción del mobil iar io y otros elementos físicos del servicio2. Destrucción de las propiedades de otros enfermos3, Gritos incontrolables por otros medios4. Ensuciar re i teradamente la habi tac ión u otras zonas del centro con al imentos 0 excre-

mentos5, Exhibición reiterada del cuerpo desnudo ante los demás6. Masturbación en público7. persecución reiterada con intenciones sexuales de otros enfermos 0 personal del servicio8. Tocamientos eróticos no solicitados reiterados a otros enfermos 0 personal del servicio9. La conducta del enfermo desencadena la violencia de otros pacientes

la antipatía que algún enfermo incómodo pueda despertar entre el personal

sanitario.En el primer caso, inmovilízar como castigo, puede ser un procedimiento que

resulte justificable en medios carcelarios, pero nunca io será en el sanitario. Esta

afirmación no es válida si el paciente se encontrase en un programa de terapia

de conducta donde, previamente, estuviera acordado por escrito, en la historia

clínica ylo enia hoja de tratamiento, gue los refuerzosnegativos se aplicatán de

este modo.Si la violencia que se aprecia en el sujeto tiene claras intenciones delictivas, o

resultase un modo de conseguir alguna clase de beneficio en sujetos involucra-

dos en procedimientos judiciales, o fuese producto de la mala educación y la

irascibiiidad injustificada del paciente o sus familiares, conviene saber que en ta-

les casos no se trata de aplicar una medida de contexto sanitario, sino que, por

ei contrario, se trata de un procedimiento cuya responsabilidad atañe a las fuer-

zas delorden público (lo que en realidad se está alterando en estos casos). Es a

ellas a quienes habrá que avisar para que reduzcan ai individuo en cuestión y

procedan como corresponda al caso según laLey. Dada la necesidad de interve-

nir que tales casos generan, la función del personal sarutario se limitará a conte-

ner la situación, si es posible, hasta que intervengan las fuerzas de seguridad.

No pue de utthzarse la sujeción de pacientes como forma de proporcionar al

personal del servicio o a otros pacientes una situación de mayor confort cuan-

do el individuo de la acción muestra una conducta incómoda.

La afirmación precedente tiene algunas excepciones que se considerarán in-

dicaciones relativas para la inmovlhzación (tabIaS-2).

10 üontenc ión mecán ica .Restr icc ión de movimientos v a is lamiento

Huy ocasiones en las que no puede tenerse en cuenta sólo el beneficio del pa-ciente (qu. es prioritario) sino también el del entorno hospitaiario. Tales cir-cunstancias pueden presentarse cuando la conducta del enfermo destruye par-te del mobiliario del hospital o las propiedades de otros pacientes, cuando gritade un modo incontrolable, si mancha los pasillos con la comida o con sus ex-crementos, si se desnuda de manera reiterada en público, si persigue a otros en-fermos/as o al personal sanitario con intenciones sexuale s y/o realiza toca-mientos no solicitados en zonas eróticas, o se masturba en público, si con suconducta inapropiada desata la violencia de otros pacientes, etc.

En ocasiones, en la medida que la conducta sea semivoluntaria o voluntariadel todo , será suficiente una intervención verbal para controlar |a situación. Perosi ei comportamiento es, como sucede la mayo úa de las veces, fruto de algunaenfermedad psíquica o cerebral del individuo, y resulta incontrolabie u.ibul-mente o de cualquier otro modo, será necesario intervenir con sujeción.

Como puede suponerse, no debe aplicarse la sujeción mecánica cuando noesté indicado. Y sobre la indicación del procedimiento versa el capírulo si-guiente.

CAPÍTULO 5

yloel aislamiento

Cuando un paciente se muestra agitado (tabl a 6-I), o manifiesta una conduc-

ta violenta, o muestra signos reconocibles de que la violencia es inminente y se

tiene |a seguridad de que el paciente está (a punto de explotar,, está justificado

el uso de lá restricción de movimientos con sujeción mecáni caylo aisiamiento,

si han fracasado otros métodos de contención (p. ej., elverbal, la distracción con

actividades |údicas, etc.) o se tiene la certeza de que la aplicación de tales pro-

cedimientos resultará inútil.

La contención, en tales casos, no es un asunto baladí, ni una opción que se

asuma a la ligera"

Elio se debe a gue se emplea para evitar que se produz,can situaciones que

pongan en peligro la integridad física del propio paciente o de la de otros; ya sean

ior á.-ás enfermos o el personal del servicio que les atiende.

TABLA 6-1. Concepto de agitación psicomotora

la agitación psicomotoraes un estado de fuerte tensión que se manifiesta en el área motora

pgr un aumento de la act iv idad f ís ica ( inquietud, deambulación, etc. ) por lo general s in una

finalidad concreta, acompañada, en la esfera psíquic4 por una gran ansiedad y otros esta-

dos emocionales intensos cgn una perturbación general grave del individuo. Su intensidad

puede ir desde una inquietud leve hasta una agitaciÓn extremaSe trata de un concepto relacionado con [a violencia, ala que, en ocasiones, ac0mpaña Y, en

otras, la precede22?4Supone un alto r iesgo de agresiones para el propio paciente (autoagresión) 0 para otros (he-

t.rougrurión),, en el transcurso de lo cual pueden producirse lesiones de diversa impor-

tancia

lndicaciones de la suieción

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12 Contenc ión mecán ica . Res t r i cc ión de mov imien tos y a is lamiento

TABLA 6-2. lndicaciones explíci tas de inmovil ización y/o aislamiento

L Para prevenir lesiones al propio paciente (autolesiones, caídas accidentales, etc.)2. Para prevenir lesiones a otras personas (enfermos 0 personal sanitario)3. Para evitar disrupciones graves del programa terapéutico del propio paciente u otros enfer-

mos (arranque de vías, sondas, otros sistemas de soporte vital, etc.)4.Para evitar daños f isicos signif icat ivos en el servicio (destrucción de mobil iar io, equipos

d iagnósticos y/o terapéuticos, etc.)5. Como refuerzo negativo en programas de terapia de conducta6. Para reducir estímulos sensoriales (para aislamiento)7. Si lo sol ici ta voluntariamente el paciente y existe just i f icación clínica y/o terapéutica según

el cr i ter io del personal sanitario que lo at iende

Igualmente se utlliza cuando la conducta del paciente ocasiona un deterioronotable del régimen terapéutico del propio enfermo o de los que se encuentraninternados en el mismo servicio (o en cualquier otro); por los riesgos potencia-les que esa conducta pueda ejercer sobre la salud o las vidas de todos ellos.

! también, se uttltzará cuando la agitación o la violencia del enfermo puedaocasionar una alteración significativa al entorno físico del centro (tabla 6-2).

Asimismo se practicaráIa sujeción y/o elaislamiento cuando esté previstoel uso de tales procedimientos como refuerzo negativo en tratamientos con-ductuales. En tales casos, 1o que se pretende conseguir es la reducción de untipo determinado de conducta o hábito de un paciente, que no ha de ser ne-cesariamente agitada o violenta, hasta su supresión total o parcial. En estascircunstancias la sujecióny/o aislamiento como refuerzo negativo de una con-ducta o hábito deberá estar previamente consignada por escrito como medidaterapéutica en el libro de tratamiento de enfe rmería. Y en la historia clínicase escribirá eI razonamiento terapéutico y los objetivos que se pretenden al-canzar con ese refu erzo negativo. Es responsabilidad del personal médico delservicio que tales planes terapéuticos, y sus razonamientos, queden debida-mente esclarecidos por escrito en los lugares referidos: libro de tratamiento ehistoria clínica.

Con alguna frecuencia, la sujeción y/o Ia medicación de determinados pa-cientes no resulta suficiente para lograr reducir su agitación o su conducta vio-lenta. En tales casos es necesario reducir al máximo todos los estímulos am-bientales para evitar que éstos, al llamar la atención del individuo, lo exciten yanulen los efectos que se intentan conseguir con Ia sujeción.

l nd icac iones de la su jec iÓn y /o e l a is lamiento

Cuando surja esa necesidad, si la dotación física del servicio lo permite , Í?-

sulta recomendable aislar al paciente en una habitación bien ventilada y en se-

mipenumbra; 1o más retirada posible de la zona del servicio más transitada y lo

más cerca posible del control de enferm ería.

Si el paciente va a ser sometido a una neurole ptización rápida (véase más ade-

lante) es importante subrayar que para indicar aislamiento es necesario que la

habitación esté refngerada; como mínimo bien ventilada. La razón es que los

neurolépticos interfieren en la regulación de la temperatura corporal y se han

dado casos de muertes en días calurosostt. Por 1o tanto, si el día es caluroso, se

va a neuroleptrzar al paciente y no se dispone de una habitación refrigerada o,

como mínimo, bien ventilada, es potencialmente peligroso aislar.

Si al principio de esre capírulo se señalaba que la indicación de sujeción no es

un asunto baiadípor razones relacionadas con la seguridad dei paciente, de los

demás enfermos y de la estructura física del centro, conviene añadir que tam-

poco lo es porque un paciente en situación de suleción mecánica y/o aislamien-

to, lejos de librar al personal de trabajo se 1o incrementa; puesto que estos pa-

cientes requerirán una observación más cuidadosa para evitar complicaciones

clínicas de la situación patológica de origen.

En otros medios culturales, con una estructura sanitaria diferente a la de Es-

paña en sus distintas Comurudades Autónomas, se contempla como posible in-

dicación del aislamiento Ia solicitud voluntaría del paci ente2'. El sistema Sanitariopúblico no puede permitirse, en general, tal indicación por no disponer de la in-

fraestructura necesaria para satisfacer esa demanda (no existen muchas habita-

ciones individuales en el sector); y es dudoso que se lo pueda permitir el sector

privado. Por el contrario, la experiencia enseña que existen elevadas posibilida-

des de abuso de esa solicitud por parte de los pacientes, en un intento de con-

seguir habitaciones individuales en las que hacer transcurrir su estancia en el

hospitai. Por tales razones, la solicitud voluntaria de aislamiento se mantiene

aqu|como indicación, pero añadiendo la salvedad de que el personal sanitario

lo consi dere pertinente por la situación clínica de1 paciente o para el desarrollo

del programa terapéutico que se le tenga pautado (tabla 6-2)

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CAPíTULO 7

Pac ientes suscepti blesde sujeción ylo aislamiento

Los pacientes que son potencialmente susceptibles de necesitar en un mo-mento dado la sujeción mecánica y/o elaislamiento pueden agruparse, muy agrandes rasgos, en tres tipos diferentes: orgánicos, psicóticos y no orgánicos/nopsicóticos. Se hará una breve descripción de unos y otros comenzando por iosúitimos, teniendo en cuenta gue,la mayor parte de las veces, los pacientes yaestarán diagnosticados antes de que surja la agitación.

Pacientes no orgán icos/no psicóticos

En principio, cualquier pacrente internado en el hospital podría quedar in-cluido en este tipo. No puede olvidarse su situación: la enfermedad y elpropiointernamiento ofrecen estímulos suficientes para constituirse en fuentes de im-portante estrés emocional; 1o que exige,por parte del paciente y de sus familia-res, una adaptación a la nueva situación gen erada por Ia enfermedad.

Los enfermos se encuentran en un ambiente extraño; dependen de decisionesde otros que no siempre pueden controlar; no siempre entienden bien 1o que lessucede: porque no se les ha explicado de manera conveniente (inaceptable), oporque habiéndolo hecho no 1o han entendido plenamente; la propia enferme-dad, por banal y común que pueda parecer al personai sanitario que ies atiende,para los enfermos es un acontecimiento singular y amenazante en sus vidas,frente al que deben desplegar todos sus recursos personales de ajust e, yd seanadaptativos o no.

Todo ello contribuye a que, en ocasiones, los enfermos se muestren particu-

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irritables y susceptibles; con 1o que, en algún momenro, pueden llegar

Pac ien tes suscept ib les de su jec ión y /o a is lamiento

a agitarse o mostrarse violentos como reacción a algún acto u omisión (real o su-

puesto) del personal sanitario o de los familiares que les visitan.

Por eso, en principio, cualquier paciente es potencialmente candidato a agi-

tarse o a mostrar una conducta violenta que haga necesaria la intervención por

medio de la sujeción mecáni ca ylo su aislamiento"

Con todo 1o anterior, 1o frecuente es que ios pacientes que podrían necesitar

el tipo de acción que es objeto de este manual correspondan a los dos tipos si-

gr.rientes.

Pacientes orgán icos

El paciente agitado en rnuchas ocasiones está confuso ; y se agita en ese con-

texto de confusión. La causa más frecuente de confusión en un paciente inter-

nado es el deltrium (rabla 7 -1): un síndrome inespecífico que obedece a mírltiples

causas orgánicas. El delirium suele tener un carácter transitorio aunque existen

numerosas excepciones".[Jn buen número de dolencias pueden generar delirium. Sería prolijo enume-

rarlas aquí.Pero puede señalars e que son causas de delirium: las fiebres, los esta-

dos po stoperatorios, alteraciones car díacas y I o vasculare s, trastornos neurológi-

cos cerebrales (tumores, encefalopatías, cr isis parciales compiejas, accidente

TAB LA 7 -1 . Características clínicas del delirium

I niciogeneralmente bruscoEvolución fluctuante con empeoramientos típicamente nocturnosRitmo sueño-vigi l iainvert ido: hipersomnia matutina, somnolencia vesperttnaCarácter transitort0 c0n numerosas excepci0nesi'Concienciaenturbiada (reconoce mal el medio donde se encuentra ysu propia situaciÓn)Capacidad de atenctón disminuida.Desorientación en el t iempo (no conoce la fecha del día), el espacio (no sabe dónde está)

o la persona (reconoce mal a quienes le rodean)Lenguaje incoherente (entrecortado, lento o rápido)Memoria reciente deteriorada (no tanto la diferida)Acentuación de las reacciones de sorpresallusiones y alucinaciones (sobre todo visuales) posiblesActividad psicomotora inhibida, agitada o mixta

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cerebral vascuiar, demencias), infecciones del sistema nelioso centrai (SNC), al-teraciones metabólicas y endocrinológicas que intoxican el cerebro, así como laacción que sobre éste pueden ejercer los fármacos y otros tóxicos exógenos (a1-cohol y dtogas) causando delirium, bien por acción directa, bien por abstinencia.

Pacientes psicóticos

Se engloban bajo este epígrafe los trastornos psiquiátricos en los que los pa-cientes son susceptibies de agitación. Engioba, aunque de forma inapropiada,tanto a enfermos esquizofrénicos como a pacientes maruacos y, rcrtmenor me-dida, a las depresiones agitadas. Si se ha dicho de manera inapropiada es porqueexisten otras alteraciones psiquiátricas no psicóticas que también pueden ser cau-sa de agitación como reacción a estímulos ambientales. Se trata sobre todo delos trastornos de la personalidad y los (llamados) trastornos nneuróticosu.

CAPÍTULO 8

suieciónalaAbordajes a lternativos

mecánicaylo aislamiento

Antes de proceder a la puesta en práctica de la sujeción mecánica de un pa-

ciente ylo su aislamiento deben haberse agotado antes otras opciones.

Existen varias posibilidades, no muchas, que pueden resultar útiles. Una de

ellas consistirá endesactivar la situación verbalmente (tabla B-1).

TABLA 8-1. Abordaie verbal del paciente agitado

1. Antes de hablar con el paciente informarse lo máximo posible sobre él: antecedentes, si-tuación clínica, etc., para conocer las posibilidades de manejo que ofrece la situación

2. Si es posible, debe hablarse en un despacho que dé cierta int imidad. Pero la puerta estaráabierta o semiabierta. No habrá obstáculos para sal ir del despacho ni para el paciente, nipara quien hable con é1. Una mesa interpuesta entre ambos aumenta la seguridad. Otra per-

sona acompañándolos, también3. S¡ es pos ib le , los dos es tarán sentados , nunca uno a un n ive l más a l to que e l o t ro .

No mirar f i jamente a los ojos (pero sí lo corr iente en cualquier conversación)4. Escuchar al paciente. Dir igirse a él en tono suave, relajado y segur0, No de forma int imi-

datoria o provocativa5. No buscar la confrontación de ideas, razones, etc. , s ino a l ianzas senci l las que lot ranqui l i -

cen y refuercen su sentido de la real idad, Ofrecerle sal idas airosas6. Se ha de serf lexible en el diálogo, pero los l ímites que la lnst i tución y el personal que tra-

baja en ella están dispuestos a n0 ver desbordados han de quedar bien esclarecidos (ofre-

cer la tvmezay la f lexibi l idad que un junco enfrenta a la corr iente del río)7 . Haceile reconocer el carácter transitorio de la crisis que sufre y potenciar su autoestimaB. Negociar soluciones en base a las propuestas que haga el paciente y a las que puede brin-

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18 Contenc ión mecán ica . Res t r i cc ión de mov imien tos y a is lamiento

Abordaje verba I

No siempre será posible, por lo que antes de iniciar cualquier acción, se reco-mienda conocer bien ai paciente, tanto como sea posible, 1o cual se consigue através de los informes de sus compañeros /as, delresto del personal, de ia histo-ria ciínicay de sus familiares. Es importante estar al tanto de sus antecedentescomo de su situación clínica actual. Esto permitiráhacerse una idea aproxima-da de las posibiiidades que la situación tiene para ser manejada verbalmente.

En principio, un paciente orgánico (sobre todo si tiene antecedentes de uactos

en cortocircuitor) o psicótico (sobre todo si este último tiene ideas de perjuicioylo sufre de alucinaciones auditivas imperativas que le ordenan violencia) sonpoco pernleables a la acción verbal. En tales casos, con frecuencia, será necesarioproceder a ia sujeción mecáru cay/o el aislamiento de un modo directo saltándoselas otras opciones, aquíimposibles. En el resto de los casos, saivo que las circuns-tancias aconsejen io contrario, puede intentarse antes que nada el abordaje verbal"

Si en lugar de tratarse de un paciente agitado se trata de uno violento, y se ad-vierten señales de que la vioiencia puede serinminente (tabla B-Z),la acciónver-bal no podrá ser todo lo reposada que sería deseablel pera hry que intentarla.Iambién se mostrará al paciente las opciones con las que ei personal del hospi-tal puede responder a su amenaza (tabla B-3) y, r-fisu caso, se aplicará inmedia-tamente la que se ajuste más a la situación"

No es preciso esperar a que se prodúzcala conducta vioienta para sujetary/oaislar al enfermo; bastarán los indicios de que tal comportatniento se va a pro-ducir para proceder a ia sujeción del paciente una vez se ha determinado que esla única opción posible.

Si bien la actividad sanitaria tiene mucho de altruista, no conviene ¡recar decandide z cuando se intenta abordar verbalmente una situación de agitación oviolencia. Deben adoptarse ias medidas necesarias para la propia seguridad.

Si la dotación de personai así 1o permite, parece más conveniente que la per-sona que adopte la dirección del proceso (se volverá sobre ello más adelante)pertene zca al sexo femeruno porque despierta menos sentimientos agresivosl8 le.

Siempre que sea posible, debe hablarse en un despacho que dé cierta inti-midad. Pero la puerta estará abierta o semiabierta, con algún otro miembrodei personal atento en sus proximidades o, si ello no sobrexcita al enfermo, enel interior dei despacho, acompañando a ambos. No habrá obstáculos para sa-lir del despacho: ni para el paciente (que se sentiría acorralado y podría reac-

Aborda jes a l te rna t ivos a la su jec ión mecán ica y lo a is lamiento 19

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TABLA 8-2. Evaluación del r iesgo de violencia

1. Valore la ideación violenta existente, así como el deseo, la intenciÓn y los planes que exhi-be el enfermo. Evalúe también los medios con los que cuenta y los pasos que ha dado paraejecutar sus planes violentos. Valore, igualmente, el deseo de ayuda que pueda estar mos-trando el paciente para que se le impida actuar con violencia

2. El r iesgo es mayor si el sujeto t iene alguna de ias característ icas sociodemográficas rela-cionadas con la conducta violenta: sexo masculino, edad entre los 15-24 años, nivel so-cioeconómico bajo y escasos apoyos sociales

3. Valore ios antecedentes de violencia previos, las manifestaciones precursoras de violencia(modo de caminaro de expresarse, etc.) c0m0signos predictores, losactos antisociales noviolentos, descontrol de los impulsos ( juego compulsivo, abuso de sustancias, tentat ivassuicidas o lesiones autoinf l igidas, psicosis)

4. Valore también la presencia de factores estresantes (confl ict iva famil iar, conyugal, etc.)

Adaptada de Kaplan y Sadock' . .

cionar de modo vioiento), ni para quien hable con é1. Una mesa interpuesta

entre ambos aumenta la seguridad, Si es posible, ios dos estarán sentados,

nunctt unl a un nivel más alto que el otro; de forma que el paciente no pueda in-

rerpretar de esa disposición ninguna situación de fuerza (suya o del personal

que ie atiende).Conviene no mirar fijamente a ios ojos, pues 1as miradas muy fijas pueden ser

interpretadas como agresivas; pero también huy que evitar 1o contrario; es de-

cir, no mirar nunca a los ojos. Esa conducta evitativa podría interpretarse como

signo de debilidad. Manténgase, pues, en una actitud intermedia mirando a los

ojos del paciente como sueie hacerse en cualquier conversación.

Se debe escuchar al enfermo. Éste no debe tener la sensación de estar reci-

biendo una admonición de una figura de autoricjad que en esos momentos es re-

presentada por la persona que le entrevista. Escucharle es una medida no sóio

estratégica sino muy úttl, pues será 1a única forma de entender ei origen de su

agitaciónylo vioiencia. Para dirigirse al paciente conviene hacerlo en un tono

suaver relajado pero seguro. No utilizar vna forma intimidatoria o provocativa,

pues eso podría alimentar la actitud agresiva del paciente.

Es un errar, y una pérdida de tiempo, buscar la confrontación de ideas o in-

tentar aplicar razonamientos para iograr que el paciente deponga su actitud. Se

debe intentar conseguir que el paciente reconozca eI carácter transitorro de su

crisis. Huy que tomar en consideración las necesidades que el paciente esgrime

20 Contención mecánica. Restr icc ión de movimientos y a is lamiento

TABLA 8-3. Opciones ante el r iesgo inminente de violencia

Advertir al paciente de que la violencia n0 es aceptableProponerle resolver cualquier problema por la vía del diálogo (consultar tabla 8-1))frecerle un tratamiento farmacológico que le ayude a ver las cosas más relajadamenteDesviar su atención hacia otros intereses lúdicos dentro del mismo servicioFacilitarle el diálogo con familiares y otros visitantes, si ello es posiblelnformarlede que se recurrirá a la sujeción mecánica y/o aislamiento si la ocasión lo requi-

rieseHacer una exhibición de fuerza (p.ej., miembros del personal dispuestos a poner en práctica

la sujeción)

Modif icada de Kaplan y Sadock' . .

y orientar la conversación al logro de pactos sencillos de cumplir destinados acalmarley a reforzar su sentido de la realidad. Se ha de ser flexible en el diálo-go, pero han de quedar bien esclarecidos los límites que la Institución y el per-sonal que trabaja en ella están dispuestos a no ver desbordados (ofrecer la fir-mezay la flexibilidad que un junco enfrenta a la corriente del río).

Si de 1o que se trata es de violencia, y ésta no se debe a cuadros orgánicos, nipsicóticos (en determinados esquizofrénicos cuya agitación no obedece ni a susdelirios ni a sus alucinaciones, el abordaje verbal aún es practicable) y sea posi-ble su abordaje verbal, deben indicarse al paciente las opciones que su conductadeja al personal de la Institución (tabla B-3) En ocasiones, exponer con claridadlos límites que deben respetarse es suficiente para desactivar la situación; lo mis-mo que mostrar al paciente la fuerza que puede desatar la Institución para con-trolar su violencia.

D istracc ¡ones | úd icas

Además de la intervención verbal, se puede ofrecer al paciente otras opcionesque contribuyan a que la situación se desactive. Una de ellas es la integracióndel mismo en alguna clase de actividad lúdica que el servicio pueda proporcio-narle. Ello distraerá su atención del origen de su agitacióny/o violencíuy con-tribuirá a su sedación por la actividad. Aquí puede incluirse la incorporación deienfermo a tareas sencillas del servicio, a charlas, más o menos intrascendentes,

Aborda jes a l te rna t ivos a la su jec ión mecán ica y lo a is lamiento 21

con el personal del servicio, como medios para desactivar su agitaciónylo vio-

lencia.

Conversación fam i l iar

Si ello es posible,y no está especialmente contraindicado, la conversación con

algún familiar, sobre todo si tiene algún ascendiente sobre el enferffio, puede

contribuir a la desactivación de la situación generada por el mismo.

Medicación oral y/o parenteral

Otra alternativa posible es ofrecer al paciente, en el contexto de la interven-

ción verbal o fuera de é1,1a administración de algún medicamento que le ayude

a relajarse para así estar en condiciones de percibir las cosas con mayor objeti-

vidad. No debe decírsele que la medicación es para tranquilizarle, porque pue-

de mostrarse hostil a la idea (u¡estoy muy tranquilo!r), sino para contemplar las

cosas más relajadamente, como una ayuda que se le presta (para que no tenga

que soportar la crisis que atravies a " a pelo"r.

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CAPITULO 9

Proced i m iento de sujeciónmecánica ylo aislamiento

Toma de decisiones

Puesto que 1o frecuente es que el personal de enfermería se encuentre en uncontacto más estrecho con los pacientes que los médicos, ése será el personalque hará 1as primeras observaciones que indiquen la sujeciónylo el aislamien-to para un enfermo.

Asípues, la primera indicaciónde sujeción y/o aislamiento la hará el personalde enfermería responsable del caso, o quienes le sustituyan. Éste se pondrá encontacto con el personal médico para acordar, de forma conjunta, el inicio delprocedimiento.

E1 médico responsable de1 caso, o quien ie sustituya,habrá de mostrar su con-formidad con el inicio del procedimiento. Si ei contacto se realiza telefónica-mente, el personal de enfermería iniciará eI procedimiento tras consignar en elLibro de Tratamiento de enfermería e1 mencionado contacto telefónico. En estasituación, el personal médico deberá plasmar por escrito la indicación en el pla-zo máximo de 3 horas (firmando en ei lugar que le corresponde en ei FormularioCe tndicación).

Si el personal de enfermería no fuese cnfr4z de establecer contactl con el yersonal rné-tlico farú itticiar el yrocedimiento, está exfresamente autlrizado Vara inicinr/o l20r sucuentn. Pero tiene la responsabilid ad de comunicarse con el personal médico du-rante la primera hora para conseguir su conformidad.

La indicación de sujecióny/o aislamiento deberá estar debidamente docu-mentada enla historia clínica del enfermo. Para ello se cumplimentará elFonnu-lario de indicación (v. Apéndice).

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Proced imien to de su jec ión mecán ica y /o a is lamiento 23

En el Formulario de indicación estará ex?resamente identificado el paciente; el ser-

vicio donde se encuentra internado; la fecha, la hora y ei turno en los que se ha-

cen la indicación; así como eI/Ia médico /uy eI/la DUE o ATS que la reahzan.

Támbién habrá de consignarse en dicho formulario Ia razón de la indicación,

el tipo de sujeción que se emplea, la situación ciíruca del paciente, Ios medios fra-

casados que se emplearonantes de realtzar la indicación de sujetaf,y la pauta de

tratamiento que se ha prescrito (véase posteriormente). La pauta de tratamiento

a elegir es responsabilidad que compete exclusivamente al persoltal médico.

Huy que hacer tres consideraciones importantes en la indicacrón de sujeción

y/o aislamiento destinadas a evitar abusos:

1,. La toma de decisiones son responsabilidad de quienes ias adoptan; en con-

secuencra, tantl e///a DUE o ATS c0m0 el/la médico/a que utditlttut ln suf eción ,'/oais/nntiento, habrán de identíficarse en elFormulario de indjcación y consolidar su

decisión estanll2anCo sus firmas donde se les solicita en el doatmenro. No hacerlo signi-

fica que no existe indicación de suieciónylo aislamiento.

2. Eltiem¡to rnáximl que se establece para toda sujeción ylo aislamiento de un

paciente es el de B horas (un turno). Si la situación clínica del paciente lo admi-

te, Vodra úclrtarse dicho plazo tanto como sea posible. Si la situación requiriese

su yrolongación, ésta será autlr¡zada exyresAmente en cada turno con la firma, en el

lugar que corresponde del Formulario de indicación, por eVIamédico /uy eIlIa DUE

o ATS responsables del caso, o sus sustitutos. La falta de una de esas dos ftrnr(ts es

motivo de liberación de/ Vaciente. Si se constata ia ausencia de una de esas firmas y

ei pacienle no ha sido liberado, el personal médico y de enfermería delturno co-

rrespondiente incurrirán en responsabilidad grave.

3. El tiemyo líntite durante el que se pued e yrolongar una indicación de sujeción

y/o aislamiento, originalmente de una duración máxima de B horas , será de

72horas. [Jna vez superado ese margen extremo, el paciente será liberado" Cual-

quier otra indicación de sujeción tendrá que ser valorada de nuevo y el procedi-

miento habrá de ponerse en rnarcha otra vez desde el principio.

Personal necesario y modos de sujeclón

La experiencia aconseja que para

mo es preciso uttltzar como mínimosujetar de form a adecuada a un enfer-

cuatro personas. El número óptimo es ei

24 Contenc ión mecán ica . Res tncc ión de mov imien tos v a is lamiento

Figura 9-1. Para acompañar ala habitación a un paciente, cuyo estado lo permite y deseair a pie, pueden ser suficientes dos personas que sujeten al enfermo por las axi las con unamano, empujando hacia arr iba, y por las muñecascon la otra, t i rando hacia abajo. Con f ir-meza pero sin lesionar al enfermo.

de cinco: una para sostener cada miembro del sujeto y otra para sujetar la ca-beza.

A tal efecto: todo el personal sanitario y auxiliar disponible en el servicio estáobligado a prestar su colaboración salvo gue, realmente, otras tareas le requie-ran en otro lugar. Puede solicitarse la ayuda del personal de seguridad cuandolas personas indicadas anteriormente se crean superadas por las circunstanciaso carezcan del número conveniente. En este caso deberá firmarse la oportuna

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Proced imien to de su jec ión mecán ica y /o a is lamiento 25

autorización para que intervenga ei personal de seguridad, si ello constituye un

procedimiento habitual del centro.

No pueden proporcionarse normas específ icas para sujetar a un paciente.

Cada centro y cada servicio puede emplear aquellas de ias que hayan compro-

bado su eficaciay en las queya tienen experiencia. De ser ése el caso, deberán

estar especificadas por escrito y autorizadas por la Dirección. No obstante, las

figuras 9-I a9-3 pueden aportar una idea de cómo llevar a cabo el procedimien-

to físico de la sujeción'u.Para acompañar a la habitación a un paciente, cuyo estado lo permite y desea

ir a pie, pueden ser suficientes dos personas que sujeten al enfermo por las axi-

las con r;na mano, empujando hacia arrtba, y por las muñecas con la otra, tiran-

do hacia abajo. Con la suficiente firmeza para dar seguridad al procedimiento,

pero sin extremarla para no lesionar al enfermo (fig. 9-1)

Para reducir al paciente en el suelo deberá ser estirado de espaldas sobre el

mismo, controlando su cabeza para evitar que se la golpee o golpee a algún

miembro del grupo. Habrá una persona sujetando cada miembro del enfermo.

Para los miembros superiores, se sujetarán los hombros y los antebrazos. Para

los miembros inferiores la sujeción se rcalizará presionando inmediatamente

por encima de las rodillas y los tobillos (hg.9'2).

Para trasladar a un paciente agitadoy/o violento a la habitación el personal

debe sujetarlo por las piernas, a la altura de las rodillas, y por los brazos, alrede-

dor de los codos con apoyo bajo ios hombros. un quinto miembro del grupo

debe estar preparado para sostener la cabe za,t sr el paciente la agita mucho, para

evitar que se la golpee o golpee a alguien (fig. 9-3).

Seguridad del personal

Ei personal que intervenga en la acción de inmovilización debe adoptar algu-

nas precauciones para protegerse a sí mismo.

1. Las personas que vayan a entrar en contacto físico con el paciente prote-

geránsus manos con guantes, aun cuando se conozcapor la historia clínica del

paciente que no padece enfermedades infectocontagiosas. Esta es una medida

de prudencia elemental en toda actividad que se realice en un centro sanitario,

cuando se entra en contacto físico con enfermos.

26 Contención mecánica. Restr icc ión de movimientos y a is lamiento

Figura 9-2. Estirar de espaldas sobre el suelo al paciente que hay que reducir. Controlar sucabezapara evitar que se la golpee ogolpee aalgún miembro del grupo. Una persona su-¡etará cada miembro del enfermo. Los miembros superiores se sujetarán por los hombrosy los antebrazos, Los miembros inferiores, presionando inmediatamente por encima de lasrodi l las y los tobi l los.

2. Los pendientes que no sean de cliV son potencialmente peligrosos: porlosdesgarros que podrían producir si se enganchan en cualquier lugar durante eIprocedimiento de sujecióny/o porque el paciente tire de ellos (voluntaria o in-voluntariamente). Si Ia varilla es lo bastantelarga,también existe el riesgo de quese clave en los tejidos de su portador/apor la acción de algún golpe.

También deberán tenerse las debidas precauciones con las lentes de correc-ción visual, sea cual sea su tipo.

Proced imien to de su jec ión mecán ica y /o a is lamiento 27

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Figura 9-3. El t raslado de un paciente agi tado y/o v io lento a la habi tación se real izará suje-tándolo por las p iernas, a la a l tura de las rodi l las, y por los brazos, a l rededor de los codoscon apoyo bajo los hombros. Una persona por cada miembro. Un quinto part ic ipante delgrupo debe estar preparado para sostener la cabeza, si el paciente la agita mucho, para evi-tar que se la golpee o golpee a alguien.

3. El personal de ambos sexos deberá tener la precaución de evitar que el pa-

ciente pueda golpearles en cualqui er parte de su cuerpo, de un modo intencio-

nado o accidental. Estarán especialmente atentos a los golpes en la cara y los ge-

nitales. El personal femenino vigilará, también, el pecho.

28 Contenciónmecantca .Restr icc ión de movimientos y a is lamiento

Seguridad del paciente

1'. Una vez aceptada Ia decisión de inmovilizar, tras el fracaso de las demásopciones, no insistir en el diálogo. Puede provocar una situación emba razosa j eincluso violenta, de consecuencias inesperadas para el propio paciente y tam-biénpara el personal que io atiende.

2. No mostrarse agresivos: ni física, ni verbalmente. Se está llevando a cabouna acción predeterminada con frialdad y profesionalidad, sin implicaciones per-sonales; no se debe responder a los insultos, las agresiones o a cualquiera dá lasprovocaciones posibles.

3. No golpearal paciente. No forzar sus articulaciones más allá de los |ímitesfisiológicos. irlo colocar las rodillas sobre sus miembros, sobre el tórax o cual-quier otra parte de su organismo. No situar su cabeza en la proximidad de es-quinas o ángulos de muebles, durante la inmovilizacióny eltraslado, para queno se Ia golpee si consiguiese soltarla. Evitar, durante Ia inmovilizaci óny el tras-lado, poner a su alcance objetos que puedan ser utili zados como armas.

Una vez in ic iado e l procedimiento. . .

Conviene que ei grupo escoja a una persona que se encargu e dedirigir el pro-cedimiento, para proporcionar coherencia a éste y evitar que los demás miem-bros tengan que distraer su atención de la acción de sujetar. Si es posible, esaconsejable que dicho director pertenezca al sexo femenino por desperrar me-nos agresividad, si bien no es seguro que pacientes confusos orgánicos sean sen-sibles a esa discriminación como pudieran serio los no orgánicós/no psicóticos.

Una vez aceptada la decisión de inmovilizar, tras el fracaso de las demás op-ciones, el intercambio verbal con el paciente es inadecuado. Podría agudizar unasituación ya de por sí dram ática, transformándola en otra caótica,o. Puede ha-cerse una excepción coneL/Ia director/a del procedimiento que se dirigirá al en-fermo para indicarle que se ie va a sujetar y/o aislarporhabeiperdido ál control.

Con el paciente en la cama, se pro cederá a sujetarlo a elia. Para la sujeción esrecomendable utllizar las correas de cuero que están com ercializadas al efecto.Son más seguras y su eficacia está comprobada. No es éste el lugar donde acon-sejar nombres comerciales, pero sí 1o es para recomendar que en cada servicio exis-tan dos fuegos comVletos ?re?arados al efecto.De ese modo no se perderátiempo so-

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Procedimiento de sujeción mecánica y/o a is lamiento 29

licitando un juego a otros servicios o sujetando apresuradamente con cualquierotra cosa.

Se sujetará un mínimo de dos miembros alternos (brazo derecho y pierna iz-quierda o viceversa) y un máximo de los cuatro miembros más la cadera. La in-tensidad de la agitación o de la violencia acons ejaráncómo actuar en cada caso.

Aunque algunos autores aconsejan sujetar a los enfermos en decúbito prono(boca abajo)'u porque así se evitarían posibles aspiraciones y autolesiones por ca-beceo, resulta más recomendable ei decúbito supino (boca arriba) pues esa pos-tura facilita la administración de fármacos, la instalación de vías y la ventilación.No puede olvidarse que estos enfermos suelen ser graves y que el peso de sucuerpo sobre el tórax, si estuviera en decúbito prono, puede inmovihzarlo oca-sionado, potencialmente, asfixia. En decúbito supino, dada la estrecha vigilan-cia a la que se ha de someter al paciente inm ovllizado, la eventualidad de unaaspiración puede ser detectada a tiempo.

Seguridad general

Antes de retirarse, el personal se cerciorará de que:

1,. Las fi jaciones estén bien aseguradas.2. Los puntos de contacto de las sujeciones conla piel delpaciente esténbien

acolchadas con algodón, gaSas o cualquier otro material suave.3. Los cinturones, anillos, pendientes, collares, relojes o cadenas (que pueden

lesionar o estrangular al paciente en un posible forcejeo con las correas), los ob-jetos pvnzantes, cortantes, incendiarios y cualquier otro potencialmente peli-groso (del paciente o del entorno físico de la habitación propiamente dicha) sehayan retirado.

4. Se aísla al paciente en una habitación destinada a tal efecto, si ello es posi-ble, pues hace más efectivo cualquier eFecto sedante de la medicación adminis-trada y/o delpropio procedimiento de sujeción. Si permanece enla suya, suge-rir a los compañeros de cuarto que abandonen de forma temporal la habitaciónhasta nuevo aviso. Advertirles que no deben proporcionarle objetos potencial-mente peligrosos, ni cederle cigarrillos, alimentos, etc. Cualquier solicitud queles haga el paciente en ese u otro sentido deberá comunicarse al personal sani-tario.

30 Contenc ión mecán ica . Res t r i cc ión de mov imien tos v a is lamiento

5. La habitación donde se instale al paciente inmovilizado esté bien ventila-da, con una temperatura fresca, sobre todo si ha habido neurole pttzación rápi-

da (v. cap. 10). Los neurolépticos entorpecen la regulación térmica del organis-m o 2 0 , 2 1 .

6. El cuerpo del paciente esté dispuesto para nc entorpecer la aplicación decualquier procedimiento diagnóstico o terapéutico potencialmente necesario(posible instauración de vías venosas, sondas, etc.).

La retirada del personal se realizará de un modo escalonado y pausado. E\lladirectorla del procedimiento será eUIa último/a en desaparecer de la habitación.

Gara nlizar la observac ión

Lejos de lo que pueda aparentar, la indicación de sujetar y/o aislar a un pa-ciente no reduce el trabajo del personal que 1o atiende, sino más bien 1o contra-rio. Unpaciente sujeto y/o aislado incrementa las tareas, porque esa condición,

por sí misma, dada la gravedad general de los pacientes a los que se aplic au, re-

quiere una mayor atención. Por dos razones: para evitar complicaciones en el

procedimiento y para atender las necesidades que genera la situación clínica delenfermo.

Por eso es necesario también estandarizar las observaciones que procede ha-cer durante la duración de ia sujeciónylo aisiamiento.

Personal médico

En primer lugar: todo paciente agitado y/o violento que haya sido sujetadoy/o aislado debe rá ser atendido, en una primera observación , pot el personal mé-dico que se encuentre a cargo de é1, o su/s sustituto/s. Esa primera valoración es-tará dirigida a conocer la situación clínica del paciente y, si fuera preciso (por noconocerse), a determinar el origen de esa conducta. Será facultativo de el/Iamé-dicola soiicitar cuantas pruebas complementarias necesite para esclarecer la si-tuación clínica del paciente. Esta primera observación de eI/la médico la deberárealizarla preferiblemente en la primera hora, una vez instaurada la sujeción.Siempre antes de las 3 horasl8'2l

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Proced imien to de su jec ión mecán ica y /o a is lamiento 31

EUIa médico /a responsable del caso, o su sustitutola, realtzará al menos una

visita en cada turno para interesarse por la forma que transcurrela sujeción y/o

el aislamiento, así como la situación clínica del paciente. Cuaiquier incidencia

deberá constar por escrito en la historia clínica.

Si se trata de un episodio de sujeción repetido, er un paciente ya conocido,

eI/Ia médico /a responsable del caso, o sus sustitutos/as, pueden elegir no hacer

la primera visita mencionada',. Pero eso no les dispensa de reahzar las demás vi-

sitas en cada turno y de firmar, junto a eI/Ia DUE o AfS la renovación de la in-

dicación de sujec ión y / o aislamiento.

Personal de enferm ería

Cualquier miembro del personal que atiende el servicio podrá realizar la visi-

ta que ha de hacerse a estos pacrentes cada 15 minutos. Se revisará el estado del

paciente, elde las sujeciones y cualquier otra necesidad que pudiera surgir. Se

deberá anotar en las hojas de observaciones las incidencias (o su ausencia) de

cada visita. El personal que se encuentre en cada turno podrá turnarse para ha-

cer entre todos esas observaciones. Si la situación de agitaciónylo violencia io

permite,y "Ienfermo

ha sido sujetado porlos cuatros miembros, podrá liberar-

se uno de ellos en cada visita, de manera alternativa; de modo que cada miem-

bro estaráhbre L5 minutos cada hora.

Los/as DUE o AfS harán una visita cada 2horas a fin de examinar al pacien-

tey resolver cualquier contingencia que pudiera surgir. En el -Apéndice, puede

encontrarse eI Formulario de seguimiento donde harán las anotaciones pertinentes.

Se hará un especial énfasis en el estado de las ataduras, la mejora, empeora-

miento o estabilizacíónde la situación que htzo indicar la sujecíónylo el aisla-

miento. el estado de nutrición e hidratación del paciente, 1a temperatura de la

habitación que lo cobija (basta señalar si se considera adecuada o no), el estado

de su aseo personal, etc.Dichas observaciones no excluyen efectuar todas aquellas que el servicio ten-

ga establecidas como rutinarias para los pacientes internados. Cualquier inci-

dencia tendrá que constar en la historia clínica del enfermo.

Los pacientes inmovilizados se alimentarán a las horas determinadas para el

resto de los enfermos, evitando que utilicen utensilios potencialmente peligro-

sos tu " .

CAPíTULO 10

Neu roleptizac ión rápi da

El principal objetivo que tiene el procedimiento descrito en el presente textoes conseguir reducir, 1o más rápidamente posible, las intensidad del cuadro deagitaciól que presentan los pacientes a los que se indica sujeción y/o aisla-miento. Esta es la razónpor la que se aconseja aplicar un tratamiento farmaco-lógico. Es obvio que cuanto más rápidamente se instaure ia sedación, menos ne-cesaria será la sujeciónylo el aislamiento y podrá liberarse al paciente de unmodo más precoz.

Antes de iniciar cualquier actuación farmacológica (que siempre será pura-mente sintomatológica respecto a la agitación) deben conocerse las moléculasque se manejan, así como la situación clínica del enfermo, su diagnóstico, lostratamientos que se le están administrando, para preverur interacciones y, cuan-do sea posible, la causa de la agitación para tratarla de manera específica.

El texto que sigue no puede sustituir a las monografías específicas de cada unode los fármacos que se citan. Es por eso que siempre será recomendable fami-liarizarse con los mismos y estudiar sus efectos, farmacocinética, indicaciones,interacciones y contraindicaciones para un uso correcto de los mismos. En lastablas 10-1 y I0-2 se resumen algunas pautas terapéuticas. Las dosis que se re-comiendan siempre serán susceptibles de cambios en función de la situación clí-nica del paciente. Se ha preferido util izar en esas tablas sólo los nombres co-merciales para facilitar una identificación rápida del producto requerido.

A pesar de que las benzodiacepinas goz,ande un gran favor entre los médicosque trabajan en el sector medico quuúrgico de los hospitales generales, no sonla mejor solución para resolver la situación de urgencia que ocupa al presentetexto. Huy dos razones para hacer esta afirmación. Primera: su acción es más rá-pida por vía oral (y lu raptdez es fundamentai en el procedimiento), pero es in-frecuente que un paciente agitado acepte esa vía de administración. Segunda:las benzodiacepinas pueden deprimir el centro respiratorio del SNC (recuérde-

32

Neuro lep t izac ión ráp ida 33

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TABLA 10-1. Pautas de neuroleptización rápida

Téngase siempre presente la edad, la situación clínica del paciente, su posible debi l idad, otrasconsideraciones clínicas, así como posibles interacciones medicamentosas. Vigílese siem-pre el pulso, la presión arterial y frecuencta respiratoria

Las pautas que se señalan más abajo están ordenadas, según la intensidad del cuadro que pre-senta el paciente, de mayor a menor (todas las dosis son orientat ivas):

r Pauta 1:2 amp (10 mg) i . m, de Haloperidol- cada 30 min (máximo diario: 45-1.00 mg). Pauta 2=I amp. (5 mg) t .m. de Haloper idol 'cada 4 h (máximo diar io: 15-30 mg). Pauta3 : i amp. (5 mg) t .m.de Ha loper ido l -cada 6 h (máx imod iar io : 15-30 mg)o Pau ta4 :1amp . (5 mg) i .m .de Ha lope r i do l - cada 8 h (máx imod ia r i o : 15 -30 mg)o Pauta 5:3 amp (75 mg) ¡.m. de Largacti l ' cada 4 h (máximo diario: 400 mg) . Vigi lar la

presión artertal. Pauta 6: 1 amp.(25 mg) i .m. de Largacti l ' cada 4 h (máximo diario: 150 mg) . Vigi lar la

presión artertal. 0tra pauta: cualquier otra eficazcon la que se esté rnás familiarizado y/o proceda según la

s i tuación c l ín ica del paciente o posib les interacciones medicamentosas, Consígnese enel Libro de tratamiento

Debe tenerse en cuenta que el objet ivo de esta neuroleptización rápida es alcanzar la seda-ción, no el sueñ0, Encontrada la primera, sumar las dosis que fueron necesarias para al-canzarla. Ésa será la dosis diaria a pautar como mantenimiento, dividiéndola por 3 y admi-nistrándola cada B h

Tras la l tberactón, si es posible, pasar avíaoral:Haloperidol '(XV-XV-XV). (Xgotas= 1 mg)

Se incrementará o disminuirá de 5 en 5 gotas hasta alcanzar la dosis óptima de máxima se-dación sin efecto hipnótico. Cuando sea innecesario mantener la sedación, ret irar el Halo-peridol'u'

se la precaria situación clínica que suelen tener estos enfermos) añadiendo pro-blemas a los queyagenera la situación de agitacióny/o violencia.

Existe una benzodiacepina que tiene una demostrada absorci ón rápida porvía intramuscular: el loraceVam (Orfidalt, Idalpremt, en España). De hecho, se re-comienda como una opción en estos casos, en los lugares donde se encuentracomercialtzada". Lamentablemente, esa formulación no existe en el mercadofarmacéutico español. El resto de las benzodiacepinas se absorbe más lenta-mente porvía intramuscular, algunas de fcrma dolorosa (p.ej., diacepam), otras

34 Contenc ión mecán ica . Res t r i cc ión de mov imien tos v a is lamiento

IABLA 1O-2. 0tras opciones terapéuticas (dosis orientativas)

Delirium tremensPauta A: I vial (a d i .v. de Distraneurine' ' ' cada 12h a 30 gotas/minPauta B: I amp, (100 mg) i ,m. de Tiapr izal ' cada 6 h

Difícil apltcación de neurolépticos y benzodiacepinasPauta C: I amp,(5 mg) ¡ .m.de Polaramineo cada 6 o 12 h según se precise

con dudosa eficacia, por necesitar su hidrolizaciónen el estómago (vía oral) paraque elmetabolito activo actúe (p.ej., cloracepato dipotásico). Porlo tanto, se cie-rca aquí el capítulo de las benzodiacepinas.

Los neurolépticos son los fármacos más seguros para controlar la agitación;incluso, con las precauciones de rigor, en sujetos ancianos. Sus efectos indesea-dos son los anticolinérgicos, la hipotensión postural, la sedación excesiva, lossíntomas extrapiramidales y, en algunos casos, crisis epilépticas por disminuirel umbral convulsivógeno. Esta última acción posible es la que desaconseja uti-hzar neurolépticos en alcohólicos sometidos a deprivación de alcohol.

En el caso especial del delirium tremens, o en estados de Vredelirium,los trata-mientos que se han mostrado eficaces para controlar la agitación, además de lasbenzodiacepinas, son: el clometiazol (Distraneurine' en España) a razón de unvial Vorvíaintrnvenlsa cada 42ha30 gotas/min;y eltiapride ffiaprtzal' enEspa-ña) a razón de una ampolla por vía intramuscular cada 6h. Las dosis, natural-mente, deben ajustarse siempre a cada caso (tabla 10-2). El clometiazol, comolas benzodiacepinas, puede deprimir el centro respiratorio, por lo que hab rá queadministrarlo con ias mismas precauciones que aquéllas.

Los neurolépticos comienzana actuar en los primeros20 min de su adminis-tración y, por regla general, consiguen controlar la situación de agitación ylo vio-lencia en un plazo máximo de 6 hto.

Es preferible el uso de neurolépticos de potencia alta y perfú, bajo de efectossecundarios. El neuroléptico patrón es, en este caso, una butirofenona: el halo-peridol (Haloperidol' en España), cuyo único inconveniente -aparte las interac-ciones que pueda tener con otros fármacos y que el facultativo debe conocer-es la de poder ocasionar síndromes extrapiramidales. También se uttliza con fre-cuencia otro neuroléptico que tradicionalmente se considera con una acción in-cisiva menor que el haloVeridol pero mayor poder sedante : Ia clorVromacina (Lar-

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Neurolept ización rápida 35

gactil' en España), cuyos inconvenientes respecto al haloperidol son: mayor ac-

ción anticolinérgica e hipotensora además de la posible acción extrapiramidal.

En la tabla 10-1 se han insertado una serie de pautas terapéuticas basadas en el

poder antiagitación de ambos neurolépticos y modif icadas de las que reco-

miendan algunos autores'0. Si el médico está familiartzado con otros neuroiép-

ticos, puede uttlizarlos a dosis equipotentes.

Los síntomas extrapiramidales que podrían ocasionar los neurolépticos son

de dos tipos: Ias distoníasyIa dcatista. La primera es muy aparatosa, aunque, de

manera habitual no añade grandes riesgos al conjunto del cuadro clíruco que pa-

dece el paciente. La segunda conviene no perderla de vista porque puede repro-

ducir un cuadro de agitación, 1o que a ojos profanos podría inte¡pretarse como

un efecto paradójico que intensifica la agitación en lugar de disminuirla.

El remedio de ambas alteraciones extrapiramidales bien pueden ser 5 mg (una

ampolla) por vía intramuscular de anticolinérgicos del tipo biyerideno (Akineton@

en España).Pero no se puede olvidar que dicha acción anticolinérgica puede

agravar un deliriuftlya existente. Tal circunstancia impediría aplicar ese remedio

a pacientes intoxicados con fármacos anticolinérgicos. Deben tenerse en cuen-

ta otras contraindicaciones de los anticolinérgicos como son los glaucomas de

ángulo agudo, las estenosis mecánicas gastrointestinales, el megacolon, las hi-

pertrofias prostáticas, las cardiopatías descompensadas, etc.

Vigílese siempre la presión arterial, y las frecuencias cardíaca y respiratoria.

Recuérdese que se pretende la sedación del paciente, no que se duerma. Una

vez conseguida su sedación, se calcula la dosis total que se ha necesitado para

obtenerlay apartir de entonces se administrá esa dosis fraccionada en 3 tomas

al día. Como eI delirium se exacerba durante la noche, puede reducirse la dosis

en las tomas del desayuno y el almuerzo para incrementarla en la cena. Unavez

controlado el cuadro clínico, y liberado el paciente, puede pasarse el tratamien-

to a vía oral; salvo que la situación clínica lo exija, será suficiente con una poso-

logía de Haloperidol' ()C/-)C/-)ry)

En algunos pacientes agitados, debido a los tratamientos que están recibien-

do, es posible encontrarse con casos donde no puedan utilizarse neurolépticos

(p. .j., pacientes anticoagulados). Es posible reducir la agitación en tales casos,

sin recurrir a las benzodiacepinas, por ejemplo, aprovechando el efecto secun-

dario que tienen los antihistamínicos de producir sedación. En tales circunstan-

cias pueden inyectarse por vía intramuscular 5 mg de dexclofeníramina (Polara-

mine' en España), si no existe contraindicación (tabl a 1'0-2).

36 Contención mecánica. Restr icc ión de movimientos v a is lamiento

La neuroleptización será más sencilla de aplicar inyectando en el glúteo cuan-do el enfermo se encuentre sujeto en la cama. Sin embargo, no está de más te-ner en cuenta dos posibilidades que permitirían reducir el tiempo de aplicaciónde la restricción de movimientos.

Una de ellas consiste en inyectar los neurolépticos en el músculo deltoides.Está más vasculartzado que el glúteo, por lo que es posible una absorción másrápida. Así, el efecto sedante apare cerá antes y será posible liberar al enfermomás pronto.

La otra es inyectar al enfermo cuando aún está siendo reducido en el suelo;antes de llevarlo a la habitación. De ese modo. transcurren unos minutos antesde que el paciente se encuentre sujeto a la cama, con 1o gue, cuando aparezcalasedación, habrá transcurrido relativamente poco tiempo desde la sujeción y larápida liberación sería posible.

Sin embargo, la intensidad de la agitación del paciente siemp re será un con-dicionamiento para poder aplicar 1o referido en los dos párrafos anteriores. Con-viene evaluar los riesgos de buscar el deltoides en semejantes condiciones e in-tentar inyectar en esos momentos difíciles.

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CAPíTULO 11

Aspectos legales

Consi derac iones genera I es

La inmovilización de un paciente y/o su aislamiento (más la administración

de un tratamiento farmacológico, habitualmente) es una medida sanitari a pre-

ventiva que suele aplicarse con el objetivo principal de evitar que un enfermo, a

quien, por definición, la agitación tiene ofuscadas sus facultades psíquicas, se le-

sione a sí mismo o lesione a otros. Ello obliga, con frecuencia, a actuar en con-

tra de la voluntad del sujeto en un contexto de apremio o urgencia. Por lo tanto,

concurren en esa acción dos circunstancias: se aplica un plan tetapéutico espe-

cífico sin el consentimiento del paciente y se le priva de iibertad, temporalmen-

te. Aunque la legislación española es parca en la regulación de estas acciones sa-

nitarias, existe doctrina suficiente para sostener que la regulación de las mismas

se encuentra subsumida en el capítulo de la Tutela del artículo 2I1, deI Código

Civil (internamientos involuntarios)"'" y ,nel artículo 10 de la Lry General de Sa-

nidad (consentimiento informado)" .

No puede ser menos. La idea general que subyace en la legislación vigente

pretende cumplir el mandato constitucional por el que la privación de libertad

debe estar sometida a la tutela judicial. Étu es ia razónpor la que deba ser auto-

rizada por un iuez, una vez conocida la opinión del personal facuitativo.

Sin embargo, aun contando con la autortzación de un JUez para privar tem-

poralmente de libertad a un ciudadano, éste no pierde por ello todos sus dere-

chos. Incluso en esa situación, el paciente puede negarse a recibir un tratamien-

to, salvo en las circunstancias que prevé la Lry General de Sanidad.

Cuando el personal sanitario se ve forzado a sujetary/o aislar a un paciente

cambia, aunque sea de forma temporal, el régimen de internamiento que dis-

38 Contención mecánica. Restr icc ión de movimientos y a is lamiento

TABLA 11-1. Ar t ículo 21 1 del Código Civ i l

El internamiento por razón de trastorno psíquico, de una persona que no esté en condicionesde decidir lo por sí, aunque esté sometida a la patr ia potestad, requeruá de autorización ju-dicial. Ésta será previa al internamiento, salvo que razlnes de urgencia hiciesen necesariala inmediata adopción de la medida, de la que se dará cuenta cuanto antes al juez y, entodo casz, dentro del plazo deveinticuatro horas. El internamiento de menores se realiza-rá en todo caso en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informede los servicios de asistencia al menor

El juez, tras examinar a la personay oír el dictamen de un facultativopor él designado, con-cederá o denegará la autorización y pondrá los hechos en con0cimiento del ministerio fis-cal, a los efectos prevenidos en el artículo 203

Sin perjuicio de lo previsto en el artícu1o269.4 el juez, de of icio, recabará información sobrela necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pert inente y, en todo caso, cadaseis meses, en forma igual a la prevista en el párrafo anterior, y acordará lo procedente so-bre la cont inuación o no cont inuación del in ternamiento

El destacado en cursiva es nuestro.

fruta en esos momentos. Éste pasa a ser de voluntario, la etapa anterior a su agi-tación, a involuntario, puesto que se le sujeta ylo aísIa contra su voluntad; cosaque no contemplaba el pacto previo entre Ia institución y el enfermo.

En tales circunstancias, eI artícuIo 21,1, del Código Civil (tabla 11-I) especificaque debe solicitarse la autortzactónjudicial antes de actuar.

El médico (el citado artículo señala un facultativo, no especifica la especiali-dad que ha de tenetl por 1o que, en principio, se entiende que cualquiermédicopuede reahzar esta acción") comunica al juezlas razones por las que consideranecesario sujet ar y/o aislar ai enferm o, y eI luez procede rá ala autortzación per-tinente, o la denegará.

No es fácl|actuar de ese modo en las situaciones de urgencia que entrañan es-tos casos. El citado artículo 21,I del Código Civil prevé tal circunstancia y espe-cifica una salvedad: usalvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inme-diata adopción de la medida, de la que se dará cuenta cuanto antes aI juezy, erltodo caso, dentro delplazo de veinticuatro horasn. Esto es: en tales casos, mo-vidos por 1a necesidad urgente de actuar, laLey permite al personal facultativoejercer la acción que se consideranecesaria enese momento para el biendel en-fermo. Sólo que adquiere la obligación de comunicar aI luez lo que se ha vistofozado a hacer en el plazo máximo de24 horas. Con el paso de tiempo, el juezse interesará por la situación de ese paciente (obligado de oficio) y recabará la

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Aspectos legales 39

información pertinente. Con esa información en la mano, el luez puede prolon-

gar su autorización o revocarla.En cualquier caso, si la necesidad de restringir los movimientos y/o aislar al

enfermo cesaran antes de que elluezrecabe información sobre el estado del mis-

mo (y aunque sólo sea para reducir el trabajo de los juzgados de guardia y el upa-

peleo, que supone que ei Jvezenvíe su solicitud de información) el personal del

hospital (del servicio implicado, se entiende) deberá comunicarle la nueva si-

tuación del enfermo.En el "Apéndice, se inciuyenlos Formularios pertinentes para comunicar al juez

ambos tipos de actuaciones, con alguna información añadida que puede ser de

su interés. Deben cumplimentarse todos los casilleros pertinentes para que el

JUez tenga una información cabal de la situación. Parece oportuno que los For-

mularios sean firmados tanto por e\lla médico/a como por eIIIaDUE o ATS que

reahzaron 1a indicación, ya que eso significa, a fuer de consecuentes, un com-

promiso con sus decisiones.Pero, si así queda resuelta ia cuestión de actuar conforme a la Lry cuando se

cambia temporalmente el régimen de internamiento del enfermo (de voluntario

a involuntario), aún existe otra cuestión que debe resoiverse con la misma dili-

gencia que la anterior. Aun cuando eI luez haya autortzado la sujeción, en los

términos referidos más arriba, el paciente puede negarse a recibir tratamiento.

En este caso el tratamiento está condicionado tanto por la sujeción ylo eI aisia-

miento mismos, como por el posible -y frecuente- tratamiento farmacológico

que se emplea para coadyuvar dicha acción.

El artículo 10 de la Lry General de Sanidad (tabla II-2) es muy claro al res-

pecto. Cualquier acción terapéutica requiere el previo consentimiento escrito

del usuario, excepto en los siguientes caso s: a) cuando la no intervención su-

ponga un riesgo para 1a salud pública; b) cuando no esté capacitado para tomar

decisiones, en cuyo caso el derecho correspond erá a sus familiares o personas a

él allegadas, y c) cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar

lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento.

Lo frecuente es que en los casos que requieren sujeción y/o aislamiento se pre-

senten simulráneamente las condiciones a) y c) delpárcafo anteriofn. Por ello, sal-

vo que pueda recabarse el consentimiento informado de un familiar, el personal sa-

niurio puede actuar sin él amparado en la eximente de responsabilidad penal que

surge del estado de necesidad delanículo 20.5 del nuevo Código Penal, ya que la apii-

cación del procedimiento es un mal menor que la no aplicación del mismo'u.

40 Con tenc rón mecán i ca , Res t r i c c i ón de mov im ien tos v a i s l am ien to

TABLA 1I-2. Apartados de los artículos 10 y 11 de la Ley General de Sanidadrelacionados con el tema

Artículo l0:Todos t ienen los siguientes derechos respecto a las dist intas administraciones públicas sani-

tarias:

4. Aser advert ido de si los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se leapl iquen, pueden ser ut i l izados en función de un proyecto docente o de invest igación, que,en n ingún caso, podrá comportar pel igro adic ional para su salud. En todo caso será im-prescindible la previa autorización y por escrito del pacrente y la aceptación por parte delmédico y de la Dirección del corresp0ndiente centro sani tar io

5 .A que se le dé en té rminos comprens ib les , a é l y a sus fami l ia res a l legados, in fo rmac ióncompleta y cont inuada, verbal y escr i ta sobre su proceso, inc luyendo diagnóst ico y a l terna-t ivas de tratamiento

6. A la l ibre e lección entre las opciones que le presente e l responsable médico de su caso,s iendo preciso e l previo consent imiento escr i to del usuar io para la real ización de cualquierintervención, excepto en los stgutentes casos:

a) Cuando la no tntervencrón suponga un riesgo para la salud públicab) Cuandl no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derechl clrrespon-

derá a sus familtares o personas a él allegadasd Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocastlnar lesiones irreverstbles o

extstir pelrgro de fallecimiento

9. A negarse al tratamtenfo, excepto en los casos señalados en el apartado 6, debiendo para ellosol ici tar el alta voluntaria, en los términos que señala el apartado 4 del artículo siguiente

Artículo I l:Serán obl igaciones de los c iudadanos con las inst i tuc iones y organismos del s is tema sani ta-

r io :

4.Fi rmar e l documento de a l ta voluntar ia en los casos de no aceptación del t ratamiento. Denegarse a el lo, la Dirección del correspondiente centro sanitario, a propuesta del facultat i-v0 encargado del caso, podrá dar el alta

El destacado en cursiva es nuestro,

En cualquier circunstancia, en la solicitud del consentimiento para aplicar elprocedimiento de sujeción a un familiar, habitualmente el cónyu1r- , es impor-tante saber si el individuo se encuentra separado del mismo, o en proceso de se-paración matrimonial o de divorcio,y/o convive con otra persona. En tales ca-sos, hay que solicitar el consentimiento a los hijos mayores de edad, a los padresy, en caso de conflicto, al juez'u.

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Aspectos legales 41

El conjunto del procedimiento, pues, es aplicable, incluso en los casos más

desfavorables, al amparo de la legislación vigente: paciente confuso sin familia

que se agita por la noche; se pone en riesgo de lesionarse o pone en el mismo

riesgo a los demás enfermos; no se le puede pedir el consentimiento para suje-

tarle, ni a un famil iar; ni tampoco se puede esperar a que elTuez de guardia

autorice a iniciar el procedimiento por la urgencia así generada. Dada la grave-

dad de la situación se le sujeta y se comunica al luez; pasada la agitación, se libe-

ra al enfermo y se le comunica, igualmente, aI luez"Del mismo modo que se comunica al juez una sujeción ylo aislamiento in-

voluntarios, o los aceptados por un familiar, también debe comunicarse cuan-

do el sujeto 1o acepte voluntariamente, 1o solicite voluntariamente, o forme par-

te de un prograrna de terapia conductista previamente acordado. En cualquier

casoT se trata de la privación de libertad de un sujeto que debe estar bajo la tu-

tela judicial.

El personal sanitario cumplir á, además, con la normativa del hospital, reali-

zando las observaciones pertinenfes, analizando las causas del problema para

poner el remedio que sea posible, si existe y registrando por escrito todas las in-

cidencias surgidas durante procedimiento.

Pasos a segu¡r para cumplirla legis lación v igente

Para un mejor seguimiento del texto que viene a continuación pueden con-

sultarse ia tabia 11,'3 y el "Apéndice,.

Para sujetar ylo aislar

I. Si la sujecióny/o el aislamiento es voluntaria o es solicitada volunta-

riamente por el paciente, o forma parte de una terapia de conducta previa-

mente acordada, tendrá que firmar elFormulario de consentimiento 2? A, marcan-

do X la casilia que corresponda.EI Formulario de consentimiento 2? A debe firmarse por cuadruVlicado: un ejem-

plar para la historia clínica, otro para el servicio, otro para los servicios centrales

pertinentes del hospital y otro para eI lvez.

42 Contención mecánica. Restr icc ión de m

TABLA 1 1-3. ldenti f icación

Situación

Indicación de sujeción

Observaciones DUE o ATS

Sol ic i tud voluntar iao consentimiento del paciente

Consenti miento fam i I iar

Comunicación de sujeción a l juez

Solicitud de autorización al juez

Comunicación de l iberaciónal juez

Sol ic i tud de l iberación porun fami l ia r

Formular iode indicación

Formular iode seguimiento

Formu lario 2? A

Formu lario 2! B

Formular io 19 A

Formular io 19 B

Formulario 39 A

Formulario 39 B

Destino

Unico Histor ia c l ín ica

Único Histor ia c l ín ica

4 Histor ia c l ín ica,servicio, hospitaly JUez

4 Histor ia c l ín ica,servicio, hospitaly juez

4 Histor ia c l Ín ica,servicio, hospitaly )uez

4 Histor ia c l ín ica,servicio, hospitaly Juez

4 Histor ia c l ín ica,servicio, hospitaly JUez

4 Histor ia c l ín ica,servicio, hospitaly JUez

Como se priva de libertad al enfermo, aunque consienta en ello, deberá co-municarse al iuez enviand o el Formulario de comunicación 1: A, acompañado delejemplar delFormulario de clnsentimiento 2? Aque le corresponde.

EI Formulario de comunicación 13 A, debe firmarse por cuadruVlicado: unejem-plarpara eliuez, otro para la historia clíruca, otro puiu el servicroyotro para losservicios centrales pertinentes del hospital.

2. Si la suiecióny/o el aislamiento no eslson volunt ario/s (lo más fre-cuente) ,habrá que recabar el consentimiento informado de un familiar me-diante eI Formulario de consentimiento 2? B.

resumida de los formularios necesarios

Formulario Númerode ejemplares

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LL

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Aspectos legales 43

EI Formulario de consentimíento 2? B debe firmarse por cuúdruVlicado: un ejem-

plar será para el servicio, otro para la historia clínica, otro para los servicios cen-

trales pertinentes del hospital y el otro para eI iuez.Como se priva de libertad al enferrno, aunque un familiar consienta en ello, de-

berá comunicarse al luezenviand o eI Formulario de comunicación 13 A, marcando

X el casillero final que indica que se actuó al encontrar un familiar que consintió,

acompañado del ejemplar delFormulario de consentimiento 2? B que le coffesponde.

EI Formulario de comunicdción 13 A, debe firmarse por cuadruVlicado: un ejem-

plar para eIluez, otro para la historia ciínica, otro para el servicio y otro para los

servicios centrales pertinentes del hospital.

3. Si la sujeciónylo el aislamiento no eslson voluntario/s (1o más fre-

cuente), y oo huy familiar para autorizar el consentimiento, se actu atá duecta-

mente y deberá comunicarse alluezenviand o elFormulario de comunicación 1: A,

marcando I el casiilero final que indica que se actuó sin encontrar un familiar

que consintiese.ElFormulario de comunicación 1: A debe firmarse por cuadruVlicado: un ejemplar

paru el juez, otro para la historia clínica, otro para el servicio y otro para los ser-

vicios centrales pertinentes del hospital.

4. La opción de avisar aliuezantes de actuar es prácticamente irreal. Si la

ocasión se diese, enviar alyuezelFormulario de cornunicación 1: B (que eneste caso

es una solicítud), marcando E el casillero final que indica que se actuó sin en-

contrar (o t0 un familiar que consintiese.

ElFormulario de comunicacíón 1: B, debe firmarse por cuadruVlicado: un ejemplar

para elluez,otro para la historia ciíruca, otro para el servicio y otro paralos ser-

vicios centrales pertinentes del hospital.

También se enviará (o no, según proceda) eI Formulario de consentimiento 2? B.

En estos casos sólo se actuaría cuando se recibiese la autorización del fuez de

guardia. Conven &íaestablecer un contacto teiefóruco antes para acordar las vías

más rápidas de intercambio de formularios y oficios. Si la situación se agvdiza-

se sin haber recibido respuesta actuar como en2 o 3.

Para liberar

1,. Cuando la situación clínica de agitaciónylo violencia haya remitido, res-

petando los plazos marcados en el procedimiento, 1o solicita un familiar, o el

4 Contenc ión mecán ica . Res t r i cc ión de mov imien tos v a is lamiento

propio paciente, se procede rá a su liberación. Se comunicará la mism a aI j,,sezmediante el Formulario de comunicación 3? A. El código que enc abeza todos losformularios permitirá identificar al enfermo además de que ello sea posible porsu nombre. Marcar X el casillero final que indica la razónpor la que se liberó alenfermo.

ElFormulario de comunicación 3: A, debe firmarse por cuadruVlicado: un ejem-plar para eI juez, otro para la historia clíruca, otro para el servicioy otro para losservicios centrales pertinentes dei hospital.

2. Cuando se actuó sin encontrar a un familiar que consintiera y alacudir alhospital éste se opone a que el enfermo permanezca suleto y/o aislado, dichofamiliar deberá firmar elFormularto de comuntcación 3: B por el que hace constarque ha solicitado y obtenido la liberación del paciente responsabilizándose delas consecuencias de ese hecho.

ElFormulario de comunicación 3: B debe firmarse por cuadruVlicado: un ejemplarserá para el servicio, otro para la historia clíruca, otro para los servicios centraiespertinentes del hospitaly el otro para el juez.

Se proc ederá a su liberación. Se comuni cará la mism a al luezmediante el For-mulario de comunicación 3: A, como en el punto 1. Marcar X el casillero final queindica que se liberó por haberlo solicitado un familiar del enfermo.

Queda al criterio facultativo aplicar 1o que señala IaLey General de Sanidad(artículos 10, punto 9 y artículo 1 1, punto 4) sobre el alta voluntaria, temendo encuenta que es un familiar y no el paciente quien ha reahzado la solicitud de li-beración. Los familiares, por muy bien informados que estén, no siempre tienenactitudes favorables al enfermot'.

Pero para aplicar un alta voluntaria debe tenerse en cuenta que ei paciente(o sus familiares) se ruegueln a todos los tratamientos Vosibles y no a uno sólo (la res-tricción de movimientos), aunque este último sea el más aconsejable. Por 1o tan-to, la aplicación de los puntos del articulado de laLey General de Sanidad que serefieren a las altas voluntarias, tiene sus restricciones en estos casos. Recuérdesetambién que cuando la actitud del paciente o sus familiares es contraria al crite-rio médico, será elluezquien deberá autonzar la aplicación del procedimiento enbeneficio del enfermo. Envíesele un Formulario 13 B. Marcar X el casillero finalque indica que la familia se opone a pesar de estar debidamente informada.

En todos los casos, eUlaDUE o AfS deberá consignar en el reverso del Formula-rio de indicación que se han enviado las correspondientes comunicaciones al juez:la de sujeción y la de liberación.

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CAPíTULO T2

Evaluación externa

En el "Apéndice, se incluye un instrumento de evaluación externa denomi-

nado Protocolo de Evaluación.Puede resultar muy útr\ para conocer el grado de

cumplimiento en la aplicación del procedimiento del personal que se ha visto

obligado a sujetar a un enfermols' 1e'21.

Su inclusión responde a varias necesidades. Una de ellas es someter a crítica

toda actuación sanitaria para obtener la información necesaria que permita de-

tectar errores, modificarlos y mejorar la acción. l,a otra es que gracias a é1, pue-

den negociarse, entre los diferentes servicios hospitaiarios y la Dirección del cen-

tro, objetivos de caiidad relacionados con este tipo de actividad. Con su uso se

pueden establecer los puntos de corte a partir de los cuales esos objetivos se con-

siderarán razonablemente alcanzados.

ElProtocolo de Evaluación debe ser utilizado por una/s persona/s u organismo/s

ajeno/s a los servicios donde se aplica el procedimiento. De ese modo se garan-

ttzala objetividad de la observación. Los resultados de la evaluación serán eleva-

dos a los órganos de Dirección del centro y a las diferentes jefaturas de servicios.

ElProtocolo de Evaluación puede valorar dos tipos diferentes de objetivos. En

primer lugar, la proporción de casos inmovilizados mecánicamente que tienen

en su historia clíruca los protocoios de actuación cubiertos. Aunque el porcen-

taje de cobertura de esa natu raleza habrá de negociarse periódicamente , Y PUe-den establecerse diferentes logros a alcanzar, es obvio que la filosofía del proce-

dimiento aquí descri to exige que el objet ivo a alcanzar sea en este caso del

rcO %. Los clatos cualitativos que pueden valorarse con eL Protocolo de Evaluación

se refieren al contenido de los diferentes formularios y aIa puesta en marcha de

algunos procedimientos. La ejecución de cada uno de los ítems contenidos en

diiho Protocolo de Evaluación aáade un punto al valor final. Éste se multiplica por

100 y se divide por 32, obteniéndose así el porcentaje de cumplimiento de los

criterios de calidad. En la negociación de objetivos tendrá que tenerse en cuen-

46 Contención mecánica. Restr icc ión de movimientos y a is lamiento

ta que los Formularios 2 (consentimientos) no siempre serán posibles de obtener;por esa razón, al considerar el objetivo máximo posible, éste deberá oscilar en-tre el 90 y el 100 %.EI rango inferior propuesto es el resultado de sustraer, a lapuntuación total posible, los tres puntos que arrastra la ausencia de consenti-miento.

Bibl¡ogratía

^,P_

a)

Cf

ao

c

:9

oN. Eo:loc'a

L

.aoo

a)

LL

U)

2

o

1. Rutkowski R. Badania przymusu bezposredniego w szpitalach psy-

chiatryc znych. Psychiatr Pol 1992; 26: 287 -300-

2.Ttnetii ME, Liu WL, Marorti RA, Ginter SF. Mechanicai restraint use among

residents of skilled nursing facilit ies: prevalence, patterns, and predictors.

IAMA 1'991'; 265: 468-47 I.3. Tinetti ME, Liu WL, Ginrer SF. Mechanical restraint use and fall-related inju-

ries among residents of skilled nursing facilities. Ann Intern Med 1'992; 1'1'6:

369 - 37 4.4. Miller D, Walker MC, Friedman D. Use of holding technique to control the

violent behavior of seriously disturbed adolescents. Hosp Communiry Pty-

chiatry 1989; 40: 520-524.5. Dabrowski S, Frydman L, Zakowska-Dabrowska T. Physical restraint in

Polish psychiatric facilities. int J Law Psychiatry 1986; B:369-382

6. Robbins LJ, Boyko E, Lane J, Cooper D, Jahnigen DW. Binding the elderly: a

prospective study of the use of mechanical restraints in an acute cate hospi-

tal. J Am Geriatr Soc 1 987 ; 35: 290-296.T.Fletcher M. Use of restraints in the elderly. AACN Clin Issues Adv Pract

Acute Cr i t Care 1 '996;7:6I I -620.B. Stirling C, McHugh A. Natural therapeutic holding: a non-aversive alternati-

ve to ift. use of éontrol and restraint in the management of violence for

people with learning disabilities. J Adv Nurs 1997; 26: 304-311,.

9. i,"gberg M. Trangsinvendelse i psykiatrien efter den nye psykiatrilovs ind-

forelse. UgeskrLaeger 1992; 154 181B-1822.10. Kapp MB]Restrai"i"g impaired elders in the home environment: Legal, prac-

ticál, and policy implications. J Case Manage 1995; 4: 54-59.

11. Cohen C, Nevfeld R, DunbarJ, Pflug L, Breuer B. Cid problem, dif ferent

approach: alternatives to physical restraints. J Gerontol I 'Jurs 1996;22:23-29.

tZ.grádleyL, Siddique CM, Dufton B. Reducing the use of physical restraints in

long-term care facilit ies. J Gerontol Nurs 1'995;2I:21'-34.13. M;honey DF. Analysis of restraint-free nursing homes. Image J Nurs Sch

1995; 27 : 155-1,60.14. Helmuth AM. Nurses' attitudes toward older persons on their use of physi-

cal restraints. Orthop Nurs 1'995;1'4: 43-51.

15. Kapp MB. Physical rástraint use in critical care: legal issues. AACN Clin Issues

Adv Pract Acute Crit Care 1996;7: 579-584.

47

48 Contenc ión mecán ica . Res t r i cc ión de mov imien tos v a is lamiento

16. Swett C Ja Michaels AS, Cole JO. Effects of a state law on rates of restrainton a chi ld and adolescent unit . Bul l Am Acad Psychiatry Law 1989; t7:165-1,69.

12. Fisher WA. Restraint and seciusion: a review of the literature. Am J Psychi atry1,994; 151: 1,584-1591.

18. The Joint Commission on the Acreditation of Healthcare Orgamzations:Comprehensive Acredi tat ion Manual for Hospi ta ls . I l l ino is: OakbrookTerrace , 1996.

19.Ikozak i , Scoggins A. Restraint and seclusion pol icy. Cinahl InformationSystems. California: Giendale, 1997 .

20.Tardiff I(. Violencia. En: Hales RE, Yudofsky SC, TalbottJA, eds. Tratado dePsiquiatría. Barcelona: Ancora, 1996: 1335-1358.

2l.Tardiff I(. Assessment and Management of Violent Patients. Washington:American Psychiatric Press, 1996.

22. Hercán A,Y ázquez-Barquero JL. lJrgencias, crisis y violencia en atención pri-maria. En:Yázqvez-Barquero JL, ed. Psiquiatría enatención primaria. Madrid:Biblioteca Aula Nueva, 1998: 541-557 .

23.P&ez Retuerto M, Yázquez-Bourgón ME, Gaite L,Yázquez-Barquero JL. Laexploración del estado mental. En: Vázquez-BarqveroJL, ed. Psiquiatría enatención primaria. Madrid: Biblioteca Aula Nueva, 1998: 1.1I-130.

24.Ikplan HI, Sadock BJ. Psiquiatría Clínica. Buenos Aires: Waverly Hispánica,1996.

25. Cimeno Alava A. Demencia y otros trastornos de la consciencia. Madrid:IDEPSA , 1.990.

26. Aschen SR. Retraints: does position make a difference? Issues Ment HealthNurs 1,995; 16: 87 -92.

27. Calcedo Barba A, Calcedo Crdóñez A.lmplicaciones legales del paciente psi-quiátr ico. En: Yázquez-Barquero JL, ed. Psiquiatría en atención primaria.Madrid: Biblioteca Aula Nueva 1998: 867 -884.

28. Rojo RodesJ. Aspectos legales de la interconsulta psiquiátrica. En: Rojo RodesJ, Crcera Costa E, eds. Interconsuita psiquiátrica. Barcelona: Masson, 1997:599 -616.

29 . Mtnisterio de Sani dad y Consum o. Ley General de Sanidad. Madrid: Publi-caciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, 1,991.

Apéndice

Los Formularios que forman el cuerpo de este -Apéndice, se definen por sí mis-

mos y por las referencias que se ha hecho de eilos en el texto. I.{o será preciso

presentarlos uno a uno.Sólo unas palabras para advertir sobre la naturaleza de1 último.

El último documento es, realmente, un resumen del procedimiento compie-

to. Se recomienda guardar un ejemplar, plastificado, en lugar accesible del con-

trol de enfermería de cada servicio. Así servirá de rápido recordatorio del pro-

cedimiento. Naturalmente, será preciso conocer antes el contenido del presente

Manual; en caso contrario el mencionado documento no servirá para esos fines:

no se puede recordar aquello de lo que no se tiene conocimiento previo.

Nombre y ape l l idos de l pac ien te :

H is to r ia c l ín ica número : Fecha de ingreso: _

Se ha exp l i cado la neces idad de la su jec ión :

! a l paciente I a la fami l ia I no fue posible ni a uno ni a otro

SERVICI(}:

F e c h a d e | a i n d i c a c i ó n : - T u r n o : E m a ñ a n a f t a r d e [ n o c h e

Hora de ind icac ión :

Nombre y f i rma de los responsables de la indicación

Fdo. . _Personal de enfermería Personal médico

Indicaciones de la contención (márquese la casil la que corresponda)

Cualquier indicactón de restrtcctón de movtmientos se entiende, tntcialmente, para un plazo máximo de I horas (un turno)Si es necesarto prolongar el tiempo deberán firmarse las sucesivas confirmaciones, al dorso

I Riesgo de lesiones a terceras personas (enfermos o personal sanitario).

X Riesgo de lesiones a sí mismo (autolesiones, caídas accidentales, etc.) .

I Riesgo de disrupción grave de procesos terapéut icos (arranque de vías, sondas, otros s istemas desoporte v i ta l , etc.) .

I Para evi tar daños f ís icos s igni f icat ivos en el servic io (destrucción de mobi l iar io, equiposdiagnóst icos y/o terapéut icos, etc.) .

I Refuerzo negat ivo de un tratamiento conduct ista pautado previamente,0 sol ic i tud voluntar ia.

I Para reduc i r es t ímu los sensor ia les (para a is lamiento) .

f Otra (especi f icar según Mnruunl oE Uso, tabla 5-2):

Tipo de sujeción

I Miembros superiores tr Miembros inferiores I Cintura I Los tres anteriores

I Un miembro superior y otro inferior I Un miembro superior, otro inferior y cintura

Situación clínica del paciente

Diagnóstico:

Estado: I Agitado I Violento/agresivo I Confuso/desorientado I lmpulsividad suicida

Medios fracasados antes de sujetar (pueden marcarse varios)

tr Desactivación verbal I Medicación oral I Medicación parenteral

f Distracción con una actividad X Conversación con un famil iar (si era posible)

tr No había otra opción (y no se intentó nada de lo anterior) Anversl

Cama n l :

Contención mecánica de movimientos. Formular¡o de indicación

¿Neuroleptización rápida?

f P a u t a l I P a u I a 2 I P a u t a 3 I P a u t a 4 I P a u t a 5 I P a u t a 6

[ Otra pauta (escribirla en el libro de tratamientos) I N0

Confirmación de la contención(la ausencia de las dos firmas de confirmación indica el levantamtento

de la contención en la fecha y el turno correspondiente)

Firma del personal que la hace

Médico Enfermería

Fecha Turno

f, Mañana

I Tarde

I Noche

I Mañana

I Tarde

I Noche

E Mañana

I Tarde

I Noche

I Mañana

I Tarde

I Noche

Enviada nota de comunicación de la sujeción para el juez de guardiaconfecha I I a las horas

DUE o ATS

tnviada nota de comunicación de la l iberación de la sujeción para el juez de guardiacon fecha _ l_ l_ a las _horas

DUE o ATS

Contención mecánica de movimientos. Formulario de seguimiento

0bservaciones(estas observaciones no excluyen las rut inar ias para pacientes internados,

que f igurarán en la hoja de recogida de datos correspondiente)

(N Código de sujecion mantenida:MS: miembros superiores; Ml: miembros inferiotes; C: cintura; T: los tres anteriores;MSI: un miembro superior y otro inferior; MSIC: un miembro superior, otro inferior y cintura

(B) Estado de las ataduras: f adecuado I reajustadas(C) Situacion que prtvncó la sujeción: I mejor I peor I igual(D) Alimentación e hidratación:(E) ¿Continúa la sujecionT:

f adecuada I inadecuada

I s í I n o(t) Tenperatura ambiente y ventilación: I adecuada I inadecuada (indicar medidas adoptadas

en hoja de enfermería)(G) Acciones emprendidas (son posibles varias opciones; anotar según sea el cáso: 5á, 7b, etc.):

(1 ) a : ?so0; b : cambio de ropa; c : a tenc ión a neces idadesf is io lóg icas .(2 ) az a l imentac ión ; b : h id ra tac ión ,(3) Diálogo.(4) Modif icación del ambiente (a: mover o cambiar ropa de c?rTtd; b: modif icar luz;

c: Introducir est imulación sensor ia l ; d: otros [especi f icar en hoja de enfermería]) .(5) a: opt imizar postura del cuerpo; b: cuidado circulación de extremidades;

c : cu idado es tado de la p ie l .(6) Arreglos de a: vías, b: sondajes; c: cuf?s; d: v ig i lancia de posibles aspiraciones;

e: otras (especi f icar en hoja enfermería).(7 ) a : v is i ta méd ica ; b : rev is ión y cambio de med icac ión .(8) a: se le proporciona deambular t ransi tor io; b: contacto fami l iar ,(9 ) Se reduce la es t imu lac ión sensor ia l .

(10) 0tro (especi f icar en cada caso en la hoia de enfermería).

Fecha (hora)

Código de sujeción

Estado de las ataduras

Situación que provocó la sujeción

Al imentación e hidratación

¿Cont inúa la sujeción?

Temperatura ambiente y vent i lación

Acciones emorendidas

Comentarios

Fecha (hora)

Código de sujeción

Estado de las ataduras

Situación que provocó la sujeción

Al imentación e hidratación

Temperatura ambiente y venti lación

Acciones emprendidas

Comentarios

Fecha (hora)

Código de sujeción

Estado de las ataduras

Situación que provocó la sujeción

Al imentación e hidratación

Acciones emprendidas

Comentarios

Fecha (hora)

Código de sujeción

Estado de las ataduras

Situación que provocó la sujeción

Al imentación e hidratación

Temperatura ambiente y venti lación

Acciones emprendidas

C ó d i g o : l l l l l l l l l ld ía mes año In ic ia lesdel in ic io de la contención del paciente

D./Dña.del paciente de referencia, I o en sust i tución de dicho/a médico/a, yD./Dña,

, I médico/a responsable

E Diplom adol a Universi-tariola en Enfermería (DUE), o Asistente Técnico/a Sanitariola (ATS) responsable del paciente de refe-rencia, I o en sustitución de dicho/a DUE o ATS.Ambos del Servic io de de l Hosp i ta l , a V . l .

DECLARAN:

Que en el día de la fecha, y a las horas, han procedido a la restr icc ión temporal de los movimien-tos de l pac ien te D, /Dñaedad, en contra de su voluntad (salvo en supuesto quinto) y con carácter urgente, por estar facul tat iva-mente indicado al encontrarse inclu ido en uno de los supuestos contemplados en el Protocolo de Res-tr icción de Movimientos y Aislamiento aprobado, en su día, por la Dirección de este hospital con el ase-soramiento de su Servicio Jurídico y debidamente comunicado a las autoridades superiores.

Dicho supuesto es (pueden señalarse varios):

U Riesgo de lesiones a terceras personas (enfermos o personal sanitario).f Riesgo de lesiones a sí mismo (autolesiones, caídas accidentales, etc.).I Riesgo de disrupción grave de procesos terapéuticos (arranque de vías, sondas, otros sistemas de so-

porte vital, etc.).I Para evitar daños físicos signif icativos en el servicio (destrucción de mobil iario, equipos diagnósticos

y/o terapéuticos, etc.),I Refuerzo negativo de tratamiento conductista pactado antes, o solicitud voluntaria (adiuntar Formu-

lario2? A),I Para reduc i r es t ímu los sensor ia les (en a is lamlentos)f Otra (especif icar según MRruunl or Uso, tabla 5-2):

La f inal ización de dicha restr icción involuntar ia de movimientos se real izará cuando la s i tuación cl Ín icade l pac ien te lo permi ta (p lazo in ic ia l no super io r a 8 horas , p ro longab le has ta un máx imo de no más deT2horas después de in ic iada) . C i rcuns tanc ia que se le hará saber a V . l . por escr i to .

Lo que comunicamos a V. l . para su conocimiento y efectos oportunos:

f , en ausencia de un fami l iar que haya autor izado la refer ida acción;f , adjuntando copia del consent imiento rnformado de un fami l iar .

En la c iudad de

F d o . :

, a - d e - d e l a ñ o

DUE o ATS

I L M O . S R . J U E Z D E G U A R D I A

Formulario de comunicación de restr icción 19 A

Formulario de comunicación de restr icción 13 B

Código: | | | | | | I | | | | | | I Id ía mes año In ic ia lesdel in ic io de la contenciÓn del paciente

D./Dña.del paciD./Dña.

ente de referencia, I o en sust i tución de dicho/a médico/a, y

tariola en Enfermería (DUE), o Asistente Técnico/a Sanitariola (ATS) responsable del paciente de refe-

rencia, I o en sustitución de dichoia DUE o ATS.

, n médico/a responsable

, ! Diplomadola Universi-

Ambos del Servic io de del Hospi ta l

SOLICITAN:

AUTORTZACIÓN para reso lver la neces idad que ha surg ido , en e l d ía de la fecha, y a las -horas ,

d e r e s t r i n g i r t e m p o r a l m e n t e l o s m o v i m i e n t o s d e l p a c i e n t e D . / D ñ a

, d e - a ñ o s d e e d a d , e n c o n t r a d e s u v o l u n t a d ( s a l v o e n

supues to qu in to ) , po r es ta r f acu l t a t i vamen te i nd i cado a l encon t ra r se i nc l u i do en uno de l os su -pues tos contemplados en e l Pro toco lo de Rest r i cc ión de Mov imien tos y A is lamiento aprobado, en

su d ía , por la D i recc ión de es te hosp i ta l con e l asesoramiento de su Serv ic io Jur íd ico y deb ida-

men te c0mun i cado a l as au to r i dades supe r i o res .

D i cho supues to es ( pueden seña la r se va r i os ) :

I R iesgo de les iones a te rceras personas (en ferm0s o persona l san i ta r io ) .I R iesgo de les iones a s í m ismo (au to les iones , ca ídas acc identa les , e tc . ) .

I R iesgo de d is rupc ión grave de procesos te rapéut icos (a r ranque de v ías , sondas, o t ros s is te -

mas de sopor te v i ta l , e tc . ) .I Para ev i ta r daños f ís icos s ign i f i ca t i vos en e l serv ic io (des t rucc ión de mob i l ia r io , equ ipos

d iagnóst icos y /o te rapéut icos , e tc . ) .I Refuerzo negat ivo de t ra tamiento conduct is ta pac tado an tes o so l i c i tud vo lun tar ia (ad iun tar

Formular io2? N.I Pa ra reduc i r es t ímu los senso r i a l es ( en a i s l am ien tos ) .I O t r a ( e s p e c i f i c a r s e g ú n M R r u u n l o E U s o , t a b l a 5 - 2 ) :

La f inalización de dicha restricción involuntaria de movimientos se realizarácuando la situación clínicadel paciente lo permita (p lazo in ic ia l no super ior a 8 horas, prolongable hasta un máximo de no más deT2horas después de in ic iada). Circunstancia que se le hará saber a V. l , por escr i to.

Lo que comunicamos a V.l. para su conocimiento y efectos oportunos:

¡¡ en ausencia de un fami l iar que haya autor izado la refer ida acción;

I adjuntando copia del consent imrento informado de un fami l iar .

I en contra de la opin ión fami l iar debidamente informada.

En la c iudad de , a - d e - d e l a ñ o

, a V . l .

Fdo. :

DUE O ATS

I L M O . S R . J U T Z D E G U A R D I A

Médico/a

Formulario de consentimiento de restr icción 29 A

Código: | | | | I I I I I I | | I | |día mes año In ic ia lesde l in ic io de la contenc ión de l pac ien te

, mayor de edad,D./Dña.

con DNI , internado en el Servic io de de l Hosp i ta l

DECLARA:

I Consent i r ser sujetado temporalmente con correas a la carna y/o ais lado en una habi tación preparadapara e l lo , aceptando, s i p rocede, e l t ra tamiento fa rmaco lóg ico adecuado. Mis méd icos me han in fo r -mado que es e l ún ico med io de consegu i r con t ro la r mi ag i tac ión y /o v io lenc ia y que seré l iberado in -mediatamente después de recuperar mi control .

X Que sol ic i ta voluntar iamente ser sujetado con correas a la cama y/o ais lado en una habi tación prepara-da para e l lo . B ien en tend ido que as í como acepto vo lun tar iamente d icha l im i tac ión de mov imien tos ,ésta podrá supr imirse en cuanto los médicos lo consideren oportuno o yo se lo sol ic i te voluntar iamente.

t r Que acepta ser sujetado con correas a la cama y/o ais lado en una habi tación preparada para el lo comoparte de una terapia de conducta previamente acordada con los médicos que me at ienden. Quienes mehan expl icado detal ladamente las indicaciones de ese procedimiento, sus fundamentos y objet ivos aalcanzar, apl icados a mi caso, así como la existencia de otros t ratamientos di ferentes al mismo. Bienentend ido que as í como acepto vo lun tar iamente d icha l im i tac ión de mov imien tos , és ta podrá supr i -mirse en cuanto los médicos lo consideren oportuno 0yo se lo sol ic i te voluntar iamente.

En la c iudad de a - d e - d e l a ñ o

El pac ien te ( f i rma, nombre y ape l l roos t

Los abajo firmantes, I responsables del paciente de referencia, ! o en sustitución de éstos, hemos pues-to en práctica el t ipo de sujeción referida por el paciente arriba f irmante, por considerar que existen ra-zones clínicas que justif ican así hacerlo.

Médico/a

ILMO. SR. JUEZ DE GUARDIA

DUE o ATS

Formulario de consentimiento de restricción 2t B

Código: | | | | I | | | | | I | | I Idía mes año In ic ia lesdel in ic io de la contención del paciente

D./Dña.

con DNI, mayor de edad,

DECLARA:

Haber s ido informado/a por el personal sani tar io del Hospi ta lde la s i tuac ión c l ín ica de su fami l ia r D. /Dña.internado en el Servic io de y de la necesidad de controlar la misma mediantesu sujeción con correas a la cama y/o aislamiento en una habitación, de forma temporal,

También se me ha informado que tal situación requiere una observación cuidadosa por parte del personalsani tar io y no una dejación de la atención de mi fami l iar ,

Del mismo modo se me ha informado que mi famil iar será l iberado en cuanto la situación clínica del mis-mo lo permita, con un plazo máximo inicial de B horas, prolongable, si la situación lo requiere, hasta unmáximo total de 72horas.

A t o d o | o c u a | d o y m i c o n f o r m i d a d e n | a c i u d a d d e - , a - d e - d e | a ñ o -

El fami l ia r ( f i rma, nombre y ape l l idos)

DUE o ATS

ILMO. SR. JUEZ DE GUARDIA

Formulario de comunicación de restr icción 39 A

Código: | | | I | | | I I | | I I I Idía mes año In ic ia lesdel in ic io de la contención del paciente

D 1Dña

[ M é d i c o / a r e s p , I o e n s u s t i t u c i Ó n d e d i c h o / a m é d i c o / a , yD. /Dña.¡ Diplomadola Universitario/a en Enfermería (DUE), o Asistente Técnico/a Sanitariola (ATS) responsabledel paciente de referencia, I o en sustitución de dicho/a DUE o ATS.

Ambos del Servic io de

DECLARAN:

de l Hoso i ta l , a V . l .

Que en el día de la fecha, y a las horas, han procedido a supr imir la restr icción temporal de los mo-

vimientos del paciente D,/Dña. ques e l e c o m u n i c ó a V , l . e n e s c r i t o a n t e r i o r d e f e c h a I - l - l - / , c o n e l m i s m o c ó d i g o q u e e l

presente,

I por haber cesado la causa que ocasronó d icha ac tuac ión facu l ta t i va .

I por haber lo so l i c i tado as í un fami l ia r de l en fermo,

I por haber lo so l i c i tado as í e l en fermo mtsmo,

Lo que comunicamos a V. l . para su conocimiento y efectos oportunos,

E n l a c i u d a d d e , a - d e - d e l a ñ o

DUE o ATS Médico/a

ILMO. SR. JUEZ DE GUARDIA

Formulario de comunicación de restr icción 39 B

Código: | | | | | | I I | | | I | | Id ía mes año ln ic ia lesdel in ic io de la contención del paciente

D./Dña.

con DNI

, mayor de edad,

DECLARA:

Q u e n o e s t á c o n f o r m e c o n q u e s u f a m i l i a r ( t i p o d e r e l a c i ó n : - - - - - ) ,

D . / D ñ a .cama por indicación del personal facul tat ivo de este centro (quienes se lo comunicaron a V. l . en escr i to

anter io r de fecha I - l - l - / , con e l m ismo cód igo que e l p resente) , por lo que ha so l i c i tado y

obten ido la l iberac ión de e l / la mismo/a , en cont ra de l c r i te r io de d ichos facu l ta t i vos .

Hace constar, igualmente, que se responsabt l tza de las consecuencias que dicha l iberación pueda sup0-

ner para la sa lud de su fami l ia r , inc luyendo las pos ib les les iones que pueda hacerse , as í como de cua l -

qu ie r per ju ic io que la misma pueda ocas ionar sobre o t ra persona o b ienes fuera de l cen t ro .

Lo que comunico a V . l . para su conoc imien to y e fec tos opor tunos .

E n l a c i u d a d d e , a - d e - - d e l a ñ o

N o m b r e d e l f a m i l i a r y f i r m a

Fdo. : - -Méd ico/a

DUI o ATS

ILMO. SR. JUEZ DT GUARDIA

Datos cuantitativos

Per íodo eva luado comprend ido en t re I - l - l - l y I - l - l - l

Número de restricciones totales:

Númerode res t r i c c i onesconp ro toco |oscub ie r t os : - ( -%)

Protocolo de evaluación.Restricción de movimientos e inmovil ización

Datos cualitativos

F(IRMULARIO DE INDICACIÓN

Paciente identif icado

Número de histor ia c l ín ica ident i f icada

Fecha de indicación reseñada

Reseñado si se explicó la necesidad de sujetar

Turno de indicación reseñado

Hora de indicación reseñada

ldent i f icación de DUE/ATS que indica

ldent i f icación de médico/a oue indica

Firma de DUE/ATS que indica

Firma de médico/a que indica

ldent i f icado el t ipo de indicación

Reseñado el t ipo de sujeción

Reseñado el diagnóstico del paciente

Reseñado el estado del paciente

Reseñados los medios fracasados antes de aplicar la sujeción

Reseñada la pauta terapéutica adoptada

Firmadas las confirmaciones por el i la DUE/ATS

Firmadas las conf i rmaciones por e l / la médico

Firmado el envío de not i f icación de sujeción al Juez

Firmado el envío de not i f icación de l iberación al Juez

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Anverso

Protocolo de evaluación.Restricción de movimientos e inmovil ización

Datos cualitativos (conti nuación)

PR(lT(lCf}T(l DE SEGUIMIENT(I

Existe un protocolo de seguimiento

Reseñadas las fechas y horas de seguimiento

Marcadas las observaciones según códigos

síTtrl

N(l

TTT

F(IRMULARIOS DE C(IMUNICACIÓN AL JUEZ

Hay copia de formular ios 1: comunicado de sujeción

Está firmado por DUE/ATS

Está firmado por médico/a

Hay copia de formularios 2: corls€flt imiento

Está firmado por DUE/ATS

Está f irmado por médico/a

Hay copia de formular ios 3: cOrnunicado de l iberación

Está firmado por DUE/ATS

Está f irmado por médico/a

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Proporción de cumplimentación total: x 100/32 =

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