Clase 3 Brucelosis. 2016

8/19/2019 Clase 3 Brucelosis. 2016

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BRUCELOSIS BRUCELOSIS

• Dr EDUARDO GOTUZZO HDr EDUARDO GOTUZZO H

• HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIAHOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA

• INSTITUTO DE MEDICINA TROPICALINSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL

ALEXANDER VON HUMBOLDT DE LAALEXANDER VON HUMBOLDT DE LA

• UPCHUPCH

• CONGRESO SPEIT 2013CONGRESO SPEIT 2013


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Worldwide incidence of human brucellosis


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BRUCELLOSIS

Areas hiperendémicas (>5000casos/año)

• EUROPAGrecia, España, Italia, Portugal

• AMERICA LATINAPerú, Argentina, Meico

• PAI!E! ARA"E!Ira#, $u%ait, Iran


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Br. abortus

U!A, Argentina, Europa

Pro&uce 'or(as agu&as)

• "a*a (ortali&a&• No 'or(a cr+nica• A&ultos arones• Tasa &e ata-ue.In'ecci+n 'a(iliar) /./0

Br. suis

Argentina, Europa• Pro&uces supuracion

• En'er(e&a&) A&ultos arones• "a*a (ortali&a&


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BRUCELLOSIS: Br. melitensis

Europa: Grecia, España, Italia, Portugal

América Latina: Peru, Argentina, Mexico

Paí ses Arabes: Irak, Kuwait, Iran

• Asociados a productos lácteos, queso de cabra

• No es una enfermedad profesional

• Hombres y mujeres 1:1/niños 20%-25%

• Formas severas

• Mortalidad ocasional

• Estado crónico (5%-10%)• Tasa de ataque de infección familiar: =50%


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CONTROL DE BRUCELLOSIS

• "rucellosis es la 1oonosis con (2s i(pacto en la

econo(3a 4 salu& pú5lica 67e'ini&o por OM!8

• La i(ple(entaci+n &e progra(as &e erra&icaci+n

&e 5rucellosis 5oina 4 pasteuri1aci+n &e lec9e

&eter(inaron su erra&icaci+n en Urugua4 4 :ap+n, asico(o una &is(inuci+n i(portante en ;rancia, C9ile 4

EEUU• La erra&icaci+n &e la 5rucellosis es to&a3a un pro5le(

no resuelto


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La brucellosis no es contagiosa por contacto

humano (no se transmite de hombre a

hombre)

Raramente: Por transplante de médula ósea(2)

Contagio a través:– de la ví a digestiva

– mucosa (sangre, accidentes)

– accidente de trabajo

– aspiración en los laboratorios


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BRUCELLOSIS


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BRUCELLOSIS

Diferencias Clí nico-Epidemiológicas . .

rans(son ner(eaeostra5a*a&ores) eterinarios,gana&eros onsu(oe-uesoecanopasteuri1a&oE&a& A&ultos?4ears All ages,


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BRUCELLOSIS EN EL PERU

• No es una enfermedad ocupacional Menos del 2% traa!an con "anado sospec#oso

• $% de aislamiento del "ermen& a tra'(s delculti'o de san"re de m(dula )sea fue Brucellamelitensis

• Se #a reportado comportamiento m*s a"resi'ocon al"unos casos de muerte


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Diferencias cl í nicas entre varias formas de brucellosis Diferencias cl í nicas entre varias formas de brucellosis

FormaagudaBa!teremia" #$%&Formaondulante'()sem& Forma!r*ni!a+()sem&

E&a& A&ultos*+enes,c9il&ren A&ultos*oenes A&ultos(a4ores>0añosArtralgia ;recuenteHH ;recuenteHHH Mu4'recuenteHHH;ie5realta B?@ ?0= 0@ No

Jepato(egalia KK@ ?0@ !oloocasionalEspleno(egalia ?0= 0@ >0@ RaroCo(pro(iso9e(atologico

Ocasional ;recuente Raro

7esor&enespsi-uiatricos No Ocasional ;recuente&epresion,neurastenia 7añoocular 6Ueitis8 No Raro/=


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BRUCELLOSIS asM&ulaespinal >K.?06BF.?06DK@8

NoPacientesF CultiosangreM&ulaespinalAgu&a K 06DF8?6BF6>0F08 B6B0F08Cronica > /6


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Procedimientos Diagn ó sticos ActualesProcedimientos Diagn ó sticos Actuales

• Tamizaje:Tamizaje:

Rosa de BengalaRosa de Bengala

• Si Tami,a-e /

= Aglutinaciones en Tu5o

=


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Rosa de Bengala Rosa de Bengala

Mide IgM e IgGMide IgM e IgG11

- SensibilidadSensibilidad >> 96-99%96-99%

- EspecificidadEspecificidad >> 85%85%

• En casos con Hcl. Previa deEn casos con Hcl. Previa de

Brucellosis, recaí das y crónicos,Brucellosis, recaí das y crónicos,la sensibilidad caela sensibilidad cae >> 70%70%

• EXCELENTE PRUEBA DEEXCELENTE PRUEBA DE

TAMIZAJE ENTAMIZAJE EN AGUDOSAGUDOS

(OMS)(OMS)

0ositi1o

Negati1o

0ositi1o

Le1e- Rose Bengal test: diagnostic yield and use for the rapid diagnosis of human brucellosis in emergency departments in endemic

areas. Ruiz-Mesa JD et al. Clin Microbiol Infect. !!" Mar#$$%&':$-".

- ()aluation of se)en tests for diagnosis of human Brucellosis in an area *here the disease is endemic. +,mez MC et al. Clin

accine Immunol. !! Jun#$"%/':$!&$-&. (pub !! 0pr &!.


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Aglutinaci ó n en Tubo (TAT) y 2-ME Aglutinaci ó n en Tubo (TAT) y 2-ME

TAT o SAT (Standard serum aglutination test)TAT o SAT (Standard serum aglutination test) Sensibilidad de 85-90% (1/160), tí tulos pueden perduran másSensibilidad de 85-90% (1/160), tí tulos pueden perduran más

de 1 año. Tiene reacciones cruzadas. Mide IgM e IgGde 1 año. Tiene reacciones cruzadas. Mide IgM e IgG

2-ME2-ME Mide IgG. Valor en el seguimientoMide IgG. Valor en el seguimiento

Tí tulos Positivos:Tí tulos Positivos: TATTAT >> 1/160 y/o 2-ME1/160 y/o 2-ME >> 1/401/40, sin, sinembargo pueden presentarse tí tulos menores con signosembargo pueden presentarse tí tulos menores con signos

clí nicos, especialmente en pacientes crónicos.clí nicos, especialmente en pacientes crónicos.


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Almuneef et al. 2002, describieron la persistencia de TAT en pacientes cl í nicamenteAlmuneef et al. 2002, describieron la persistencia de TAT en pacientes cl í nicamente

curados.curados.

Mantur et al. 2006, 79 pctes persistMantur et al. 2006, 79 pctes persist í í an con TAT elevados, pero observaron una caí da dean con TAT elevados, pero observaron una caí da de

2-ME en el 97.5% de los casos.2-ME en el 97.5% de los casos.


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Nuevos M é todos Diagn ó sticos Nuevos M é todos Diagn ó sticos

Test rápidos:Test rápidos: Immunochromatographic lateralImmunochromatographic lateral

flow assay IgG e IgMflow assay IgG e IgM sb y spsb y sp

>95%, usa una gota del dedo.>95%, usa una gota del dedo.

Actualmente utilizado en el Perú Actualmente utilizado en el Perú

en investigación, con resultadosen investigación, con resultadoscomparables al Rosa de Bengalacomparables al Rosa de Bengala

Fluorescent polarisationFluorescent polarisation

immunoassay (sb 96%, sp 98%),immunoassay (sb 96%, sp 98%),

buenos resultados en Españabuenos resultados en España

1ranco M2. 3ancet Infect Dis !!4#4:4"-/.


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Gold Standard: CultivoGold Standard: Cultivo

• HemocultivoHemocultivo Sensibilidad 50-70%Sensibilidad 50-70%

• Varia según tiempo de enfermedad (agudo, crónico), uso de ATBVaria según tiempo de enfermedad (agudo, crónico), uso de ATB

durante la toma de muestra.durante la toma de muestra.

• Mielocultivo mejora sensibilidad en 70%Mielocultivo mejora sensibilidad en 70%

• Tradicionalmente Ruiz Castañ

eda (RC)Tradicionalmente Ruiz Castañ

eda (RC)

Detecció

n 6-14 d.Detección 6-14 d.hasta 35 dí as.hasta 35 dí as.

• BACTECBACTEC Detección 6-14 d. Mantener más de 7 dí as si hayDetección 6-14 d. Mantener más de 7 dí as si hay

sospecha de brucellosis. Sensibilidad similar al RC. Mejor ensospecha de brucellosis. Sensibilidad similar al RC. Mejor en

pacientes tomando ATBs.pacientes tomando ATBs.

• Lysis y centrifugaciónLysis y centrifugación Mayor contaminación de la muestra yMayor contaminación de la muestra y

en laboratorio. Menor tiempo. Menor sensibilidad que BACTECen laboratorio. Menor tiempo. Menor sensibilidad que BACTEC

(investigación actual)(investigación actual)


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Aislamiento Aislamiento

MétodoMétodo Tiempo de reporteTiempo de reporte SensibilidadSensibilidadRuiz CastañedaRuiz Castañeda 7-14 dí as*7-14 dí as* 70-90% aguda70-90% aguda

< 50% crónica< 50% crónica

BACTECBACTEC 4-14 dí as4-14 dí as** 70-90% aguda70-90% aguda

< 50% cró

nica< 50% cró

nica

Lisis centrifugaciónLisis centrifugación 2-4 dí as2-4 dí as 70-90% aguda70-90% aguda

70% crónica70% crónica

MielocultivoMielocultivo 4-7 dí as*4-7 dí as* 97% aguda97% aguda

90% sub-aguda90% sub-aguda50% crónica50% crónica

Re-uieren en pro(e&io < &3as (2s para la i&enti'icaci+n &e la

"rucella


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BRUCELLOSIS - HEPATITIS

A. Hepatomegalia es común con

de la fosfatasa alcalina y leve de las enzimas

hepáticas.

B. La forma más severa (rara) es la hepatitis

atrófica fulminante.


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BRUCELLOSIS/ SINDROMES ARTICULARES

E., et Gotuzzo al, Seminars of Rheumathology 198.

BRUCELLOSIS


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BRUCELLOSIS

Artritis brucellar : lí quido sinovial ecuenoeeucocos(( Ceuas(ononucear@ = /?=B0 •Glucosa6(gr@8 >0=//D/•Proteina6gr@8 F0=KFD>F•CultiopositioenRui1=Castañe&a

/?.6K


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BRUCELLOSIS

Artritis reactiva vs.infecciosa

•La evaluaci

ó

n del lí

quido articular no esú

til.

• El patrón clí nico ayuda a la diferenciación

- Monoarticular (rodilla/CxF)= infección

- Poliarticular/simétrica= reactiva

• Usar medio de cultivo de Ruiz-Castañeda

• La biopsia sinovial no es determinante.

l l


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Complicaciones reumatol ó gicas en ni ñ os

.r r sper r ca!acroiliitis B


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BRUCELOSIS

< >

>

Sa!roile3tis

E&a& 6años8

Artritis mi4ta

2

S3ndrome arti!ular distribu!i*n 6or edad

Artritis 6eri78ri!a

Es6ondilitis

E&a& 6años8 E&a&6 años8

E&a& 6años8

@

@

@

@

BRUCELOSIS


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BRUCELOSIS

Artritis 6or edad

Artritis de a!uerdo a edadPORCENTAGEPorcenta*e

+rtritis rucelar


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+rtritis rucelar

Conclusiones

• Un tercio de los pacientes infectados con Brucellamelitensis desarrollan artritis

• Los sindromes m*s frecuentes son sacroileitis

unilateral ,SU- . monoartritis perif(rica ,+P-

• Sacroileitis& artritis perif(rica . artritis mi/ta,S0+P- ocurren en ni1os . en casos de rucelosis

ondulante

• Espondilitis es el cuadro predominante enma.ores de a1os . en rucelosis cr)nica

EPIDEMIOLOGA Y CLINICA EN 39 FAMILIAS PERUANAS


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Tasa &e ata-ues por e&a&es

Gotu11o EF En'F In'F Micro5iol ClinF 6!pain8 /BD ) ?/B

64ears8

BRUCELOSIS


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BRUCELOSIS

En paí ses con Br. melitensis, el cuadro clí nico es

más severo en mujeres que en hombres:

•Tro(5ocitopenia seera

•Artritis

•!eeri&a& cl3nica

Pro5a5le(ente asocia&o con &e'iciencia &e 9ierro 6la

"rucella crece r2pi&a(ente en (e&ios 'erropnicos8


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0R5RI5I6 BR7C(30R

•


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Púrpura trombocitopénica severa según el sexo

aF Masculino K.>D? ;e(enino


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EMBARAZO

““NO HAY EVIDENCIA QUE CONFIRME EL

EFECTO ABORTIVO DE LA BRUCELLA

EN MUJERES”

Spink W, 1956

BRUCELLOSIS HUMANA DURANTE


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EL EMBARAZO

BRUCELOSIS HUMANA BRUCELOSIS HUMANA


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Las complicaciones obstétricas están asociadas alLas complicaciones obstétricas están asociadas al

perí odo de la enfermedad cuando se inicia elperí odo de la enfermedad cuando se inicia el

tratamiento con antibióticos.tratamiento con antibióticos.

≤≤ 2 semanas2 semanas 0/80/8

> 2 semanas> 2 semanas 7/177/17 p< 0.05p< 0.05

EMBARAZO EMBARAZO

FETAL PROGNOSIS WITH TREATMENT


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in PREGNACY WITH BRUCELLOSIS or on$rematurelabor %&aborat term 1%'ntra(uterusdeath ) 1*eonatal death # +ongenital brucellosis #

ANTIBIÓTICOS EN BRUCELLOSIS


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• Actividad intracellular, bactericida?

• Rápida disminución de la fiebre.

• Actividad in vivo contra complicaciones

• Asociación con reducción del número derecaí das

• Tolerancia

• 4 semanas (6 semanas?)

BRUCELLOSIS3


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BRUCELLOSIS34R+4+MIEN4O +C4U+L

$564E4R+CICLIN+S,7O8ICICLIN+- /9 semanas M+S +MINO:LICOSI7O UN+ ;E< +L 7I+

POR = 7I+S0

2.-esquema alternativo oralRIFAMPICINA10-15mg/kg mas!"ICIC#INA P!R $semanas

TRATAMIENTO DE BRUCELLOSIS


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TRATAMIENTO DE BRUCELLOSIS

• Meta-análisis de la eficacia de la combinación de

rifampicina y doxiciclina.

• Demostró una significativa tasa de recaí das en

comparación con estreptomicina y doxiciclina.

INTERACCIÓN DOXICICLINA-RIFAMPICINA


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N CC ÓN O C C N C N

•Posibles implicancias para el tratamiento de Brucellosis.

•Rifampicina

1- Reduce doxiciclina sérica.2- Aumenta el clearance de doxiciclina.

3- Reduce la vida media de doxiciclina.

4- En acetiladores rápidos, la reducción de doxiciclina

es mayor.

JD Colmenero-Málaga

Overall failure (defined as failure of assigned regimen or relapse) ithtetra!"!line-rifampi!in v tetra!"!line-streptom"!in


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#elapse ith tetra!"!line-rifampi!in v tetra!"!line-streptom"!in


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4ratamiento en menores de = a1os. en :estantes,9 semanas-

•C%" & RFP '( semanas)

•C%" '( semanas) & *+N%AMICINA', ias)o %M '1( as)

•RFP '( semanas) & gentamiina ', ias)o stretomina '1(

ERACiCLINAS SON CONRAINDICADAS

$%M&' #%C**O+,+ &'D &',M&* &CC,'&T,O'./01 233.


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./01-233.

acuna&os

!enasa >0B<

Minsa

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