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Cirrosis y sus complicaciones
(Encefalopatía hepática-Hemorragia variceal)
Hospital de Clínicas San Martín
Matias Bori Julio 2019
Universidad de Buenos Aires
Campion E. et al. N Engl J Med 2016;373:767-777.
Introducción
• Cirrosis: alteración difusa de la arquitectura normal del hígado con fibrosis y nódulos de regeneración
• 5o causa de muerte a nivel global
• Etiología multifactorial: Hepatopatía Alcohólica, Hepatitis virales (HCV-HBV), NASH, Enf. Autoinmunes las más frecuentes.
• Aumento incidencia de cirrosis: 45% entre
1990-2013
Campion E. et al. N Engl J Med 2016;373:767-777.
Inflamación- Fibrogénesis
Injuria hepática crónica
Introducción
• Resangrado • Ascitis refractaria • Infecciones / PBE • Síndrome hepatorrenal
Enfermedad Hepática crónica
Cirrosis compensada
Incremento de la fibrosis y de
la hipertensión portal
• Hemorragia • Ascitis • Encefalopatía • Ictericia
Cirrosis descompensada Muerte
Tx
Deterioro de la función hepática
Carcinoma hepatocelular
Historia natural de la Enfermedad Hepática crónica
No várices
Várices
Sangrado
Primera descompensación
no sangrado
Segunda descompensación
Mortalidad A 5 años
10%
20%
30%
88%
1.5%
Cirrosis compensada
Cirrosis descompensada
Estadio 1
Estadio 2
Estadio 3
Estadio 4
Estadio 5
Historia natural de la cirrosis
D'amico,Getal.AlimentPharmacolTher.2014;39:1180-1193.
D’Amico: estadios pronósticos
D’AmicoG,etal.JHepatol2018;68:563-76
Decompensado
Estadio3:Sangrado
Estadio4:Primeradescompansacionnosangrado
Estadio5:Segundoeventodescompensante
Compensado
Estadio0:novarices,HPleveLSM>15y<20orHVPG>5y<10mmHg
Estadio1:novarices,CSPHLSM≥20oHVPG≥10mmHg
Estadio2:varices(=CSPH)
Estadioterminal
Estadio6:descompensaciontardía:Ascitisrefractaria,EHoictericiapersistente,infecciones,disfunciónrenalyotrosorganos
ACLF
Muerte
• La transición de estadio compensado a descompensado es de 5-7% anual.
• La cirrosis descompensada es una enfermedad sistémica con disfunción multiorganica/sistemas.
D’Amico: estadios pronósticos
D’AmicoG,etal.JHepatol2018;68:563-76
Decompensado
Stage3:Bleeding
Stage4:Firstnon-bleedingdecompensation
Stage5:Seconddecompensatingevent
Compensado
Stage0:novarices,mildPHLSM>15and<20orHVPG>5and<10mmHg
Stage1:novarices,CSPHLSM≥20orHVPG≥10mmHg
Stage2:varices(=CSPH)
Estadioterminal
Estadio6:descompensaciontardía:Ascitisrefractaria,EHoictericiapersistente,infecciones,disfunciónrenalyotrosorganos
ACLF
Muerte
• La transición de estadio compensado a descompensado es de 5-7% anual.
• La CD es una enfermedad sistemica con disfunción multiorganica/sistemas.
Asintomático
Sobrevidamedia:12años
Sintomático
Sobrevidamedia:2años
Hemorragia digestiva
Introducción
• Hipertensión portal: síndrome clínico caracterizado por aumento en la presión venosa portal
• Aumento de gradiente de presión entre la vena porta y la cava (HVPG>5mmHg) • Primera causa de muerte y trasplante hepático en cirróticos
Bosch J, et al. J Hepatol 2015;62:121–130.
Introducción
• Hemorragia variceal: Segunda descompensacion más frecuente
• Alta mortalidad (15-25% a 6 semanas)
• Mayor mortalidad en asociación a injuria renal aguda e infecciones
• Resangrado sin profilaxis secundaria: 60-70%
Bosch J, et al. J Hepatol 2015;62:121–130.
Introducción
Prevalencia de várices esofágicas • Child-Pugh A: 42%
• Child-Pugh B/C: 72%
• Riesgo de hemorragia variceal 5-15% anual
• Relacionado a tamaño variceal, disfunción hepática y presencia de signos rojos
Bosch J, et al. J Hepatol 2015;62:121–130.
HPT. Fisiopatologia
Ley de Pouseille (Ohm)
Gradiente de presión portal:
Diferencia entre presión portal y VCI
Flujo venoso portal
Resistencia vascular del
sistema portal
• Valor normal 1-5 mmHg
Delta P= Q x R
Tsochatzis E. A. et Al. Lancet 2014;14:60121-25.
Ruptura variceal
Ley de Laplace
Tensión parietal
Presión portal
Presión esofágica
intraluminal
Wt = (Pv – Po) x r/t
Bosch J, et Al. J Hepatol 2015;62:121–130.
Radio variceal
Espesor de la pared
Ruptura variceal
Ley de Laplace
Tensión parietal
Presión portal
Presión esofágica
intraluminal
Wt = (Pv – Po) x r/t
Bosch J, et Al. J Hepatol 2015;62:121–130.
Radio variceal
Espesor de la pared
Child-Pugh Tamaño
(pequeñas/grandes)
Puntos rojos
• Predicen ruptura variceal (¨alto riesgo¨)
Hipertensión portal
Hipertensión portal clínicamente significativa: HVPG >= 10 mmHg
Hipertensión portal grave:
HVPG >= 12 mmHg
Hipertensión portal: HVPG > 5 mmHg
• Las manifestaciones clínicas ocurren con HVPG>10mmHg
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 62:406-460
Hemorragia digestiva. Fisiopatología
Apertura de vasos pre-existentes
Aumento de Presión Portal
>10 mmHg
>12 mmHg Aumento de la luz Adelgazamiento pared
Ruptura varicosa
Formación de várices
Creación de vasos (angiogénesis)
Screening
¿A quien realizar VEDA? Todo paciente cirrótico. Paciente descompensado.
• Considerar localización de las várices, tamaño y presencia de signos rojos
• Sin várices en screening pero persiste factor etiológico o descompensación: repetir VEDA al año
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
Hemorragia digestiva variceal
Chicas < 5mm
Grado I Desaparecen con insuflación
Grandes > 5 mm
Grado II No desaparece con insuflación < 1/3 de luz
Grado III No desaparece con insuflación > 1/3 de luz
Clasificación
Hemorragia digestiva variceal
ClasificacióndeSarin
esofagicas
Hipertensión portal
Resistencia hepática aumentada
Componente funcional
Componente estructural Várices
Colaterales portosistémicas
Angiogénesis
Aumento del flujo venoso portal
Aumento del gasto cardíaco
Retención de Na y agua. Hipervolemia
Vasodilatación esplácnica
Hipotensión Hipovolemia efectiva
Activación de sistemas vasoactivos
Hipertensión portal
Resistencia hepática aumentada
Componente funcional
Componente estructural Várices
Colaterales portosistémicas
Angiogénesis
Aumento del flujo venoso portal
Aumento del gasto cardíaco
Retención de Na y agua. Hipervolemia
Vasodilatación esplácnica
Hipotensión Hipovolemia efectiva
Activación de sistemas vasoactivos
BBNS Vaspopresores y
analogos SMT
Carvedilol Tratamiento
etiológico
TIPS
Tratamiento endoscópico
BBNS
Profilaxis primaria
¿A quien realizar profilaxis 1ia? En várices de ¨alto riesgo¨ • Várices pequeñas con signos rojos o Child C • Várices grandes (independiente del Child) Tratamiento: BBNS (Propranolol – Carvedilol) En várices grandes: BBNS o Ligadura endoscópica
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
Profilaxis primaria
BBNS: • Reducen gasto cardíaco y flujo splácnico (diferente actividad alfa-1 propranolol vs carvedilol)
• Objetivo: HVPG <12mmHg o <20% del basal. Fc: 55-60 lpm
• No usar dosis altas (>160mg/día). Titular hasta objetivo. Dosis habitual Propranolol 40mg c/12hs
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
Profilaxis primaria
Discontinuar tratamiento o suspensión temporal en: • Ascitis refractaria • Presión sistólica <90mmHg • Cr >1.5 mg/dl • Hiponatremia <130 meq/l
• Otras: hemorragia digestiva, sepsis, PBE.
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
Hemorragia variceal aguda
• Emergencia médica
• Tratamiento intensivo
• Sospecharlo en todo cirrótico con HDA
• Iniciar tratamiento cuanto antes. No esperar confirmación con VEDA
• Objetivos: Controlar el sangrado, prevenir recurrencia temprana y mortalidad a 6 semanas
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 62:406-460
Hemorragia digestiva variceal
Formas de presentación:
1. Hematemesis
2. Melena
3. Hematoquezia
4. Descompensación hemodinámica
40% Cese espontáneo
40% Recidiva a las 6 semanas
40% Recidivas en primeros 5 días
• Evaluar la presencia de Trombosis venosa portal y Hepatocarcinoma (Imágenes)
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
Hemorragia digestiva aguda + hipertension portal
Evaluación inicial y reanimación
Inicio inmediato de Vasoactivos
Profilaxis antibiótica (I;1)
Endoscopía diagnóstica temprana (<12 horas)
Confirmar sangrado variceal
Ligadura endoscópica
Mantener tratamiento por 3–5 días y antibióticos +
Control (~85% de los casos)
Continúa sangrado (~15% de los casos)
END
OSCO
PIA END
OSCO
PIA B
alón
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ten
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sang
radi
o m
asiv
o)
Aérea (vía aérea permeble) Breathing (Respiración) Circulación • Reposición de Volumen con coloides y/o cristaloides en forma temprana (III;1)
No usar expansores a base de almidón (I;1) • Transfusión restrictiva
objetivo (Hb límite, 7 g/dl; rango objetivo 7–9 g/dl) (I;1)
ConsiderarTIPStempranoenptesaltoriesgo Rescate con TIPS
EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018; 62:406-460
Hemorragia digestiva variceal
Estadohemodinámico
Compensado/Descompensado
Interrogatorio Hepatopatía(ej:OH,Virales)ComorbilidadesEpisodiospreviosdeHDMedicación
Examenfísico Estigmashepatopatíacrónica.Otrossignosdedescompensación(ascitis,ictericia,encefalopatía)Signosdehipoperfusión
UTI
Hemorragia digestiva variceal
2 vías periféricas Cortas y gruesas
Reposición de volumen Coloides TAS 90-100 mmHg Cristaloides FC 100 lpm
Sonda vesical 0.5 ml/Kg/h
IOT EH Grado III-IV, HDV masiva
Agrupar (Grupo y factor) Transfusión si se requiere
Objetivo Hb 7-9 g/dl Considerar comorbilidades
Laboratorio (hemograma, hepatograma, coagulograma, función renal, ionograma, proteínas, albúmina)
No hay recomendaciones para corrección de Plaquetas o coagulación
Cultivos y antibiótico Orina, sangre periférica, L. ascítico Ceftriaxona 1g/d ó Norfloxacina 400 mg cada 12hs ev (Profilaxis 7 días)
Hemorragia digestiva variceal
Vasoactivos Dosis Beneficios
Terlipresina (Análogo de vasopresina)
2 mg ev cada 4hs (48hs) 1mg cada 4 hs (hasta 5 días)
1° elección. Eficacia hemostática 80%. Reduce falla de control de HDV y mortalidad.
Octreotide (Análogo de somatostatina)
50 mcg Infusión continua 50-100 mcg/h
Eficacia hemostática sólo en combinación con TTO endoscópico Reduce transfusiones. No mortalidad.
Somatostatina Bolo 250 mcg (Hasta x 3) Infusión 250-500 mcg/h
Eficacia hemostática 60-70%
Inicio lo antes posible y antes de VEDA (1b A)
Hemorragia digestiva variceal
Ligadura con bandas elásticas
Elección en VE. Control de HDV: 80-90% VE (1b A) GOV1 (5 D)
Esclerosis Polidocanol o aetoxiesclerol (AET) Ampollas al 1 ó 2% (se diluyen las del 2% en 2 ml Dext)
Cianoacrilato (Histoacryl)
Adhesivo tisular. Ampollas de 0.5 ml. IGV (1b A) GOV 1 y 2 (5 D)
Dentro de las primeras 12 hs. (5 D)
Hemorragia digestiva variceal
Balón de Sengstaken Blakemore Hemorragia variceal refractaria Puente ( 24 hs) (5 D)
Profilaxis secundaria
Posterior a episodio de sangrado • Sin tratamiento 60-70% de resangrado
• Indicación de profilaxis antes del alta BBNS + Ligadura endoscópica
Garcia-Tsao, G, et al. Hepatology 2017; 65: 310-335.
Conclusión
• Las várices esofágicas tienen alta prevalencia en cirróticos
• Indicar profilaxis 1ia ante várices de ¨alto riesgo¨
• La hemorragia variceal es una emergencia médica con alta mortalidad
• Indicar vasoactivos a la brevedad, profilaxis antibiótica y endoscopía dentro de las 12hs
• Realizar profilaxis 2ia con BBNS + Ligadura endoscópica
Encefalopatía hepática
• La encefalopatía hepática (EH) es una disfunción cerebral causada por insuficiencia hepática y/o derivación portosistémica
• Se manifiesta con un amplio espectro de anormalidades neurológicas o psiquiátricas que van desde alteraciones subclínicas al coma
Definición
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Introducción
• Prevalencia de encefalopatía hepática sintomática (EHMS) 10-14% • Pacientes con TIPS 10-50%
• Ocurrirá en 30-40% de pacientes cirróticos durante su evolución
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Patogénesis
Bajaj JS. J Hepatol. 2018
Patogénesis
Lee SS, Moreau S, eds. Cirrhosis: a practical guide to management. 2015
Clínica
• Alteraciones en tests psicométricos, cambios en la personalidad, irritabilidad, desinhibición, desorientación
• Hipertonía, hiperreflexia, signos extrapiramidales, rigidez, diskinesia, hipokinesia, enlentecimiento del habla
• Alteración del ritmo sueño-vigilia
• Asterixis. Marca el inicio de la EH manifiesta. No es patognomónico
Bajaj JS, et al. Hepatology 2009;50:2014-2021.
Clasificación
De acuerdo a la enfermedad de base: • Tipo A: Insuficiencia Hepática Aguda • Tipo B: Derivación portosistémica o shunt • Tipo C: Cirrosis
De acuerdo a la gravedad de las manifestaciones: • Criterios de West Haven
De acuerdo a su evolución en el tiempo: • Episódica • Esporádica: intervalo ≤ 6meses • Persistente
De acuerdo a factores precipitantes: • Precipitada • No precipitada
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Clasificación
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
WH incluyendo EHM ISHEN Descripción
No afectado Sin EH en absoluto ni antecedentes de EH
Mínima Encubierta Alteraciones psicometricas o neuropsico en pruebas funcionales o de velocidad ejecutivas o neurofisiológicas. Sin evidencia clínica de cambio mental
Euforia o ansiedad Capacidad de atención disminuida Deterioro en capacidad de sumar y restar Ritmo del sueño alterado
Grado I
Grado II Manifiesta Asterixis; letargo o apatía; desorientación en tiempo; cambio de personalidad; comportamiento inadecuado; dispraxia
Grado III Somnolencia o semi-estupor; respuesta a los estímulos; confusión; gran desorientación; comportamiento extraño
Grado IV Coma
Clasificación
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
0-1 • EH mínima o encubierta • Tests psicométricos alterados
2 • Cambios obvios de la personalidad,
asterixis, dispraxia, desorientación
3 • Somnolencia, desorientación grosera,
desorientado en tiempo y espacio
4 • Coma
Clasificación
De acuerdo a su evolución en el tiempo: • Episódica • Recurrente: intervalo ≤ 6meses • Persistente
Tiempo (días)
Gra
do
EH
Gra
do
EH
Tiempo (semanas)
Episódica Recurrente
Clasificación
De acuerdo a su evolución en el tiempo: • Episódica • Esporádica: intervalo ≤ 6meses • Persistente
Gra
do
EH
Tiempo (semanas)
Persistente
Eventos precipitantes
Episódico Infecciones
Sangrado GI
Diuréticos
Trastorno electrolítico Constipación
No aclarado
Recurrente Trastorno
electrolítico Infecciones
No aclarado
Constipación Diuréticos
Sangrado GI
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Clasificación
Tipo
Grado
Criterio
temporal
Espontáneo
o precipitado
A MHE Encubierta Episódico Espontaneo
1 B 2
Manifiesta Recurrente
Precipitado (específico) 3
C 4 Persistente
Vilstrup, H et al. Hepatology, 2014;60:715-735.
Diagnóstico
• No hay consenso para el diagnóstico
• Enfermedad hepática previa o shunt portosistémico
• Manifestaciones clínicas (WHC, GCS)
• Identificación de factores precipitantes • Tests neuropsicológicos (en EH encubierta)
Dosaje de Amonio (NH3)
Dosaje técnico-dependiente • Toma de muestra
No específico • Elevado en otros escenarios
Confiabilidad limitada • Niveles altos de NH3 no añaden valor diagnóstico, estadificación o pronóstico
No guía el tratamiento
Tratamiento
Medidas generales
Identificar y tratar evento
precipitante
Reducir carga
nitrogenada en TGI
Prevenir recurrencia (profilaxis
secundaria)
Tratamiento
Lactulosa (disacáridos no absorbibles)
• Primera opción de tratamiento
• Mejoran EH (70-80%), pero no disminuye mortalidad
• Iniciar con 25ml cada 12hs. Lograr al menos 2 evacuaciones blandas por día
• Titular hasta 2-3 evacuaciones/día
• Sobredosificación: aspiración, deshidratación, diarrea, hiponatremia
Tratamiento
Rifaximina
• Antibiótico no absorbible de concentración luminal
• Discutida utilidad en episodio agudo
• Utilidad en prevenir la recurrencia. Reducción 58% EHMS y 50% la incidencia de hospitalización por EH
• Asociado a lactulosa
Bass N et al. N Engl J Med 2010;362:1071
Tratamiento
Nutrición
• Mantener adecuado estado nutricional
• Mal nutrición proteica empeora pronóstico en EH • Incorporar proteínas en todas las comidas
• Ingesta diaria óptima 35-40Kcal/Kg, proteínas 1.2-1.5g/Kg
• Realizar colaciones nocturnas
Tratamiento
BCAAS • Suplemento vía oral. Mejoran episodio de EH episódica. No uso e.v
• Alternativa o adicional en no respondedores
LOLA • Pueden ser utilizado, en forma e.v, como alternativa o adicional en no respondedores
Otros: Probióticos, Neomicina, Metronidazol. Menor evidencia
Tratamiento
Rifaximina asociado a lactulosa es el tratamiento mejor documentado para mantener la remisión en pacientes que han sufrido uno o más episodios de EHMS mientras estaban en tratamiento con lactulosa
Prevención de la recurrencia
Tratamiento
Encefalopatía mínima o encubierta
• Hasta 2/3 de los cirróticos
• Evolucionan a EHMS >50% en 3-4 años
• No se recomienda su tratamiento en forma rutinaria
• Individualizar cada caso
Tratamiento
Trasplante hepático
• Tratamiento definitivo para la EH
• EH que compromete gravemente la calidad de vida del paciente y no responde al tratamiento médico independientemente de la función hepática
Conclusión
• La EH es una complicación de la cirrosis con elevada morbi-mortalidad
• El reconocimiento temprano es esencial para su manejo oportuno
• El tratamiento depende de la severidad de su presentación.
• Lactulosa, Rifaximina y un adecuado aporte nutricional son las medidas fundamentales para evitar la recidiva