2010 tema 04 cirrosis hepática complicaciones [modo de compatibilidad]
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CIRROSIS HEPÁTICACOMPLICACIONES
Dr. CELSO GONZÁLEZ MEDINA
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
1 - Insuficiencia Hepática Crónica
� Encefalopatía Hepática: Coma Hepático
� Síndrome Hepato-Renal� Síndrome Hepato-Renal
2 - Síndrome de Hipertensión Portal
� Várices esofagogástricas: H.D.S.
� Síndrome Ascítico
� Peritonitis Bacteriana Espontánea
3 - Cirrosis Hepática = Ca primario de Células
Hepáticas - CHC.
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
1 - Insuficiencia Hepática Crónica
� Encefalopatía Hepática: Coma Hepático
� Síndrome Hepato-Renal� Síndrome Hepato-Renal
2 - Síndrome de Hipertensión Portal
� Várices esofagogástricas: H.D.S.
� Síndrome Ascítico
� Peritonitis Bacteriana Espontánea
3 - Cirrosis Hepática = Ca primario de Células
Hepáticas - CHC.
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
1 - Insuficiencia Hepática Crónica
� Encefalopatía Hepática: Coma Hepático
� Síndrome Hepato-Renal� Síndrome Hepato-Renal
2 - Síndrome de Hipertensión Portal
� Várices esofagogástricas: H.D.S.
� Síndrome Ascítico
� Peritonitis Bacteriana Espontánea
3 - Cirrosis Hepática = Ca primario de Células
Hepáticas - CHC.
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Insuficiencia Hepática Crónica
Encefalopatía Hepática:Encefalopatía Hepática:
Trastorno episódico reversible que cursa conalteraciones mentales, de la consciencia y delas funciones motoras en pacientes conenfermedad hepática aguda ó crónica.
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Anatomía Patológica:
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
Anatomía Patológica:
�� Ningún hallazgo característicoNingún hallazgo característico.� Edema cerebral.� Hiperplasia de astrocitos tipo II.� Glutamina elevada en el LCR.� Desmielinización en la degeneración
hepatocerebral irreversible.
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Alteraciones Bioquímicas:
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
Alteraciones Bioquímicas:
Nada característico: Ni PFH ni Trastornoselectrolíticos asociados.� Factores coagulación alterados.� Hipoglucemia y Alcalosis = Inconstantes� Elevación Urea, Creatinina
y Amonio Sérico = Pueden Faltar
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Patogénesis
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
Patogénesis
Axiomas:
� Activación circulación colateral.� Acumulo sérico de sustancias originadas GI,
contrarias al metabolismo cerebral.� Disfunción propia del parénquima hepático.
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Patogénesis
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
1. Metabolismo bacterianoAminoácidos Amonio
MercaptanosFalsos Neurotrans.
Ac. Grasos C. Larga Ac. Grasos C. CortaNeuroinhibidor GABA
2. Benzodiazepinas de los alimentos
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
PatogénesisTirosina
L-Dopa
Decarboxilasasbacterianas
Encefalopatía Hepática
L-Dopa
Dopamina
Noradrenalina
Verdadero
Falso
NeurotransmisorSimpático
bacterianas
Deriv. Hepáticaβ OH fenilalanina
Cerebro Riñón Circ. Periférica
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Patogénesis
Factores Precipitantes:� Drogas
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
� Drogas� Hemorragia Gastrointstinal� Azoemia� Hipopotasemia - Alcalosis Metabólica
y otras anormalidades electrolíticas.� Dieta hiperprotéica� Estreñimiento� Infecciones� Lesión Hepatocelular
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Clínica� Confusión Mental
PAcentuación
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
� Confusión Mental
� Letárgia
� "Mirada Perdida"
� Apariencia Descuidada
� Somnolencia
� Apatía
PRECOMA
de Síntomas
= COMA =�Trastornos Severos
de Conducta� Confusión Marcada� Estupor
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Clínica
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
Evidencia de irritabilidad neuromuscular que
anuncia desarrollo de coma:
� Asterixis, Temblor Fibrilar ó en "Aleteo"
� Apraxia Construccional
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Coma Hepático - Gradación
ESCALA GRADO TEMBLOR EDO. MENTALAnimo variable, euforia
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
I Prodromo Ligero
II Coma demostrableinminente fácil
III Estupor Aparece sicoopera paciente
IV Coma AusenteProfundo
Animo variable, euforiaó depresión, confusiónleve, bradislalia, respu-esta retardada,desaseo
Agravan: Somnolencia,conducta impropiaDormido, responde soloa comandos, confusiónmarcada
Puede ó NO respondera estimulación intensa
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hepato - Renal
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
Síndrome Hepato - Renal
"Insuficiencia renal funcional progresiva,en pacientes con enfermedad hepáticacrónica severa".
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hepato- Renal
Hallazgos característicos:
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
Hallazgos característicos:
� Riñones histológicamente normales
� Oliguria� Azoemia� Osmolaridad urinaria elevada� Sodio urinario bajo� Hipotensión Arterial frecuente
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hepato- Renal
Etiología:
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
Etiología:
� Desconocida
� Vasoconstricción Renal (no debida a Reducción
del Flujo Sanguíneo) = Reduce específicamente la
perfusión cortical renal.
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hepato- RenalEtiología:
Insuficiencia Hepática Crónica - Encefalopatía Hepática
Etiología:� Tono Simpático Aumentado� Activación sistema Renina - Angiotensina� Alteración de vasodilatadores renales� Prostaglandinas� Elevación de endotoxinas� Niveles bajos de Quininas� Alteraciones endoteliales� Óxido Nítrico: Dilatador IR - Circ. Hiperdinámica
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hipertensión Portal
Concepto:Concepto:
� Es el resultado del aumento del flujo portal
� De la resistencia aumentada al flujo sanguíneo
esplácnico y portal
� Ó de ambos a la vez
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Insuficiencia Hepática CrónicaSíndrome Hipertensión Portal
Clasificación:
a) Hipertensión Portal Prehepática:ej: Cavernomatosis de la porta.
b) Hipertensión Portal Intrahepática:1- Presinusoidal, ej: Obstrucción vénulas portales
fibrosis Bilharziana2- Sinusoidal, ej: Cualquier tipo de CIRROSIS3- Postsinusoidal, ej: Enfermedad veno oclusiva hepática
c) Hipertensión portal posthepática:ej: Pericarditis constrictiva u otras cardiopatías
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hipertensión PortalFisiopatología:
� Factor Principal: Aumento Resistencia al Flujo Portal� Factor Principal: Aumento Resistencia al Flujo Portal
� Cirrosis Hepática = Aumento Resistencia Sinusoides
� Activación Circulación Colateral
� Activación Células Estrelladas Espacio Perisinusoidal
(Miofibroblastos)= activación de la Fibrogénesis
� Sustancias Vasoactivas: Endotelina y Óxido Nítrico,
regulan resistencia y flujo sinusoidal
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hipertensión PortalFisiopatología:
� Resistencia Flujo Portal: Componente Retrógrado HP� Aumento Flujo Esplácnico: Comp. Anterógrado HP� Baja RV Sistémica y GC = Circ. Hiperdinámica� Vaso dilatación Esplácnica debida a desequilibrio
entre: Vasodilatadores VasoconstrictoresÓxido Nítrico EndotelinaGlucagón Sust. P. Sist. Ren- Angiot.Pép. Nat. Auricular SN SimpáticoPIV, S Biliares HDA
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hipertensión Portal
Complicaciones:Complicaciones:
Varices esófago-gástricas: HDS
� 1/3 de pacientes sangran
� 50% mueren en la primera hemorragia
� 30% Mueren en la segunda hemorragia
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hipertensión PortalSíndrome Ascítico - FisiopatogénesisSíndrome Ascítico - Fisiopatogénesis
Resulta de variados y complejos factores:� Hipertensión Portal = Aumento Res. Sinusoidal� Disminución P. Coloidosmótica Plasmática:
Falla hepática Hipoalbuminemia Dilusión� Factores renales = Retención Na� Factores Vaso dilatadores� Ascitis en Enfermedad Hepática Aguda
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hipertensión Portal
Peritonitis Bacteriana EspontáneaPeritonitis Bacteriana Espontánea
Complicación de Ci. alcohólica + Ascitis con un
10 a 30% de frecuencia.� Factor etiológico principal: Circulación Colateral
e intra hépática, Bacterias evaden filtro SRE Hepático� Bacterias: E. Coli, Streptococo Neumonie, K. Neumonie
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hipertensión PortalPeritonitis Bacteriana EspontáneaPeritonitis Bacteriana Espontánea
CLINICA
� Fiebre, Escalofríos
� Dolor Abdominal, Signos de Peritonitis� Ictericia, Hipoalbuminemia y TP prolongado� También: Hipotermia, Hipotensión, encefalopatía
ó deterioro del estado general inexplicable
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
Síndrome Hipertensión PortalPeritonitis Bacteriana EspontáneaPeritonitis Bacteriana Espontánea
DIAGNÓSTICO
� Sospecha Clínica
� Paracentesis:
Contaje de Polimorfonucleares (PMN) >250 x mm3
en líquido Ascítico.
CIRROSIS HEPÁTICAComplicaciones
CIRROSIS
CarcinomaPrimario de
Células Hepáticas
CarcinomaHepatocelular
HEPATOCARCINOMA
CIRROSIS
CIRROSIS HEPÁTICAClasificación Clínica y Laboratorio
Riesgo según Reserva funcional Hepática
Grupo A Grupo B Grupo CBilirrubina (umol) <40 40-50 >50Bilirrubina (umol) <40 40-50 >50
Sérica (mg/100ml) (<2.34) (2.34-2-92) (>2.94)
Alb. Sérica (g/dl) >35 30-35 <30
Ascitis NO Fácil Control Difícil Control
Trast. Neurológico NO Mínimo Coma establecido
Nutrición Excelente Buena Pobre-Desnutrido
Riesgo Quirúrgico Bueno Moderado Malo
Child, CG (1964) Vol. I, Philadelfia. London and Toronto W.B. Sawders
CIRROSIS HEPÁTICAGrados de Severidad de Hepatopatía
1 2 3MediciónClínica/Bioquímica
Puntage Según Anormalidad
1 2 3
Pugh et al. (1973) British Journal of Surgery - 60, 646-649
Clínica/Bioquímica
Grado Encefalopatía 0 1-2 3-4
BRB (umol) <25 25-40 >40
Albúmina (g/l) 35 28-35 <28
Tiempo Protrombina 1-4 4-6 >6