Complicaciones de La Cirrosis
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COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
Ariana Sala Lozano
Servicio de Gastroenterología
Hospital Durand
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COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
ASCITIS → PBE
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
HEMORRAGIA VARICEAL
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ESTADIOS CIRROSIS
ESTADIO 1
ESTADIO 2
ESTADIO 3
ESTADIO 4
Sin várices Sin ascitis
Várices Sin ascitis
Ascitis +/- Várices
Sangrado +/- Ascitis
CIR
RO
SIS
C
OM
PE
NS
AD
AC
IRR
OS
IS
DE
S C
OM
PE
NS
AD
A
MUERTE
1 %
3.4 %
57 %
20 %
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COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS
ASCITIS → PBE
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
HEMORRAGIA VARICEAL
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ASCITIS
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CIRROSIS
HIPERTENSION PORTAL
VASODILATACION ARTERIAL ESPLACNICA
ALTERACION DEL VOLUMEN ARTERIAL EFECTIVO
ACTIVACION DEL SISTEMA VASOCONSTRICTOR
SRAA
RETENCION DE SODIO
ASCITIS
ADH
RETENCION DE AGUA LIBRE
HIPONATREMIA
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CLASIFICACIÓN ASCITIS
LEVE
MODERADA
SEVERA
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PARACENTESIS
• PRIMER EPISODIO DE ASCITIS
• AL INTERNARSE
• ANTE SIGNOS DE DESCOMPENSACIÓN CIRRÓTICA
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ESTUDIO LIQUIDO ASCITICO
RUTINA OPCIONAL
Citológico y diferencial
Cultivos
Albúmina Glucosa
Proteínas totales LDH
Amilasa
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GRADIENTE ALBÚMINA
GASA = Albúmina sérica - Albúmina en LA
< 1,1 g/dl > 1,1 g/dlCarcinomatosis peritoneal Cirrosis
Síndrome nefrótico ICC
Obstrucción intestinal MTS hepática
Ascitis por pancreatitis Hepatitis alcohólica
Serositis (Autoinmune) Sme. De Budd Chiari
TBC Trombosis v. porta
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MANEJO ASCITIS
– NO tratar– Evitar alimentos salados– Seguimiento
ASCITIS LEVE
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MANEJO ASCITIS
ASCITIS MODERADA
RESTRICCIÓN SODIO DIURÉTICOS
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RESTRICCIÓN SODIO
88 mEq/ día 4 – 6 g sal / día
No agregar sal a la comida
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DIURÉTICOS
Aumentar natriuresis Balance negativo de
sodio Administración vía oral
ESPIRONOLACTONAFUROSEMIDA
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DIURÉTICOS
– Primer diurético de elección– Dosis inicial: 100 mg/d– Dosis máxima: 400 mg/d– Aumentar cada 5 – 7 días– Control potasio
ESPIRONOLACTONA
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DIURÉTICOS
– Asociar en caso de edemas periféricos– Dosis inicial: 40 mg/día VIA ORAL– Dosis máxima: 160 mg/día– Mantener proporción 100:40
FUROSEMIDA
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CONTROL DIURÉTICOS
• Peso– ↓ 500 mg/d → ascitis– ↓ 1000 mg/d → edemas– Sin límite → anasarca
• Laboratorio– Función renal
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EN CASO DE ENCEFALOPATÍA
HEPÁTICA SUSPENDER DIURÉTICOS O NO
INICIARLOS !!!!
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SEGUIMIENTO
• Si pérdida de peso satisfactoria– Continuar hasta resolución
• Ausencia de pérdida de peso– PRIMERO ionograma urinario
• Na/K < o > 1?
– Aumentar diuréticos JUNTOS!
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MANEJO ASCITIS
ASCITIS SEVERA
PARACENTESIS EVACUADORA
DIURÉTICOS
DIETA HIPOSÓDICA
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REPOSICIÓN DE VOLUMEN
< 5 LITROS
> 5 LITROS
150 ml HAEMACEL POR LITRO
8 g ALBÚMINA POR LITRO
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DISFUNCIÓN CIRCULATORIA POST PARACENTESIS
• Aumento tasa recurrencia ascitis
• Desarrollo de SHR
• Hiponatremia dilucional
↑↑ MORTALIDAD EN 20%
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PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
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PBE
MORTALIDAD
SIN TRATAMIENTO: 90%
CON TRATAMIENTO: 20%
PRESENCIA DE > 250 PNM/mm3 EN LÍQUIDO ASCÍTICO SIN FUENTE
RECONOCIBLE DE INFECCIÓN
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PBE
• Sospechar:– Fiebre– Dolor abdominal– Encefalopatía inexplicada– Acidosis– Alteración de la función renal– Hipotensión– Hemorragia digestiva
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ANTE SOSPECHA DE PBE INICIAR TRATAMIENTO SIN ESPERAR CULTIVOS
CEFTRIAXONA 1 g EV CADA 12 HS
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
pneumococci
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MUY IMPORTANTE RECORDAR
REPOSICIÓN ALBÚMINA
1º DÍA: 1.5 g/Kg
3º DÍA: 1 g/Kg
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PREVENCIÓN DE LA PBE
PROFILAXIS PRIMARIA
CEFTRIAXONA 1 g/d EV POR 7 DIAS
PROFILAXIS SECUNDARIA
NORFLOXACINA 400 mg/d
CIPROFLOXACINA 750 mg/semana
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HEMORRAGIA VARICEAL
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HIPERTENSION PORTAL
10 mmHg
APERTURA DE VASOS PRE-EXISTENTES
ANGIOGENESIS
FORMACIÓN DE VÁRICES
12 mmHg
AUMENTO DE LA LUZ ADELGAZAMIENTO DE LA PARED
RUPTURA DE LAS VÁRICES
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SCREENING VÁRICES
TODO PACIENTE CIRRÓTICO DEBE TENER UNA ENDOSCOPIA PARA
BÚSQUEDA DE VÁRICES ESOFÁGICAS Y GÁSTRICAS
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FACTORES DE RIESGO PARA HDA
TAMAÑO DE LA VÁRIZ
PEQUEÑAS
GRANDES
5 mm DE DIÁMETRO
ASPECTO DE LA VÁRIZ
PUNTOS ROJOS
AUMENTO TENSIÓN
GRADO DE IH
CHILD
GRAVEDAD HEPATOPATIA
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TRATAMIENTO
OBJETIVOS
DISMUNUIR LA PRESIÓN PORTAL
PARAR EL SANGRADO ACTIVO
EVITAR EL RESANGRADO
EVITAR COMPLICACIONES DE HDA
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PROFILAXIS PRIMARIA
• INDICACIONES– Varices grandes– Varices pequeñas
• Child C• Puntos rojos
PROPANOLOL
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PROFILAXIS SECUNDARIA
• INDICACIÓN
– TODOS !!
PROPANOLOL + BANDING
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PROPANOLOL
Iniciar con 20 mg cada 12 hsAumentar progresivamente hasta MÁXIMA DOSIS TOLERADA oFC < 55 lpm
BANDING
Obliterar TODAS la várices visibles en cada sesiónRepetir cada 1 a 2 semanas hasta erradicación
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SANGRADO AGUDO
TRATAMIENTO
ENDOSCÓPICOTRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
![Page 41: Complicaciones de La Cirrosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081414/551284164a7959e5028b4995/html5/thumbnails/41.jpg)
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
PRIMERAS 12 HORAS
BANDING
ESCLEROSIS
![Page 42: Complicaciones de La Cirrosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081414/551284164a7959e5028b4995/html5/thumbnails/42.jpg)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
PRIMER MEDIDA !!
OCTREOTIDE
TERLIPRESINA
![Page 43: Complicaciones de La Cirrosis](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022081414/551284164a7959e5028b4995/html5/thumbnails/43.jpg)
DOSIS
• OCTREOTIDE– 50 µg en bolo EV– 50 µ/hora EV por 2 a 5 días
• TERLIPRESINA– 2 mg EV cada 4 horas por 48 hs– 1 mg EV cada 4 horas hasta 5 días
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ÚLTIMOS
CONSEJOS…
NO OLVIDARSE DE PANCULTIVAR AL PACIENTE ANTE EPISODIO DE
SANGRADO…
SIEMPRE REALIZAR PROFILAXIS ANTIBIÓTICA CON CEFTRIAXONA
SOLITAR LABORATORIO CON HEMOGRAMA CADA 6 HORAS
PARA RECONOCER RESANGRADO
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