Cirrhotic Cardiomyopathy

Cirrhotic CardiomyopathySusilo Prihranto

Bagian Penyakit Dalam Fakultas KedokteranUniversitas Diponegoro SemarangTinjauan Pustaka

1RalatHal 6 baris ke-4 tertulis...akifitas; seharusnya... aktifitasHal 14 baris ke-19 tertulis...signikan; seharusnya...signifikanHal 25 baris ke-7 tertulis...jantug; seharusnya...jantungDaftar Pustaka no. 6 terulang pada no. 15; seharusnya no. 16 dst menjadi no. 15 dst.PendahuluanSirosis HepatisPerdarahan VEEnsefalopatiHipertensi PortaMalignancyKomplikasi KardiopulmonerPBSHRSCirrhotic CardiomyopathyHepatopulmonary syndromeMichael B. Fallon. Portal Hypertension, 2005: 113-5Mller S, Henriksen JH. Cardiovascular complications of cirrhosis. Gut 2008: 57;268-78Ascites3DefinisiWorld Congress of Gastroenterology , Montreal September 2005: cirrhotic cardiomyopathy "suatu disfungsi kardiak kronik pada pasien sirosis yang ditandai dengan penumpulan respon kontraktil terhadap pembebanan dan atau perubahan relaksasi diastolik dengan abnormalitas elektrofisiologik tanpa adanya penyakit jantung yang diketahui

Montreal definition for cirrhotic cardiomyopathy

Zardi EM et al. Cirrhotic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010 ; 56 (7):539-494Patofisiologi -Sirkulasi Pada SirosisSirosis Hipertensi PortaPeningkatan sensitifitas terhadap vasodilatorResistensi terhadap vasokontriktorDisfungsi HepatoselulerShunting PortosistemikProduksi vasodilator meningkatVasodilatasi arteriol splanknikAktivasi baroreseptor arterialAktivasi SNS, SRAA, AVP, ETVasokonstriksi ginjalRetensi air dan NaRVR , RBF , HR , CO PV , BV , CBV HR , CO CO, SVR, MAPHVPG HVPG:high venous portal gradient; CO:cardiac output, HR:heart rate, BV:blood volume; PV=plasma volume;RVR:renal vascular resistance, RBF:renal blood flow, SVR:systemic vascular resistance; MAP:mean arterial pressureSRAA:Sistem Renin Angiotensisn Aldosteron; AVP: Arginine Vasopressin; ET: EndothelinIwakiri Y, Groszmann RJ. Hepatology 2006 ;43:S12131Mandell MS, Tsou MY. J Chin Med Assoc 2008; 71; 7: 331-5 Al-hamoudi WK. The Saudi J of Gastroenterology 2010; ; 16(3):145-535Patofisiologi -Sirkulasi HiperdinamikSirosis Hipertensi PortaVasodilatasi arteriol splanknikAktivasi SNS, SRAA, AVP, ETVasokonstriksi ginjalRetensi air dan NaEkspansi VolumeVenous Return ,CO , HR , SV Volume darah efektif , RBF Retensi arteri sistemikCO:cardiac output, HR:heart rate, RBF:renal blood flow, SV: Stroke Volume; SRAA:Sistem Renin Angiotensisn Aldosteron; AVP: Arginine Vasopressin; ET: EndothelinMller S, Henriksen JH. Gut 2008; 57;268-78Mller S, Henriksen JH. Heart 2002;87:915Al-hamoudi WK. The Saudi J of Gastroenterology 2010; ;16(3):145-53Kontraktilitas Miokard6Patofisiologi -Perubahan Sirkulasi Pada SirosisSystemic circulationPlasma volume Total blood volume Non-central blood volume Central and arterial blood volume ()Arterial blood pressure ()Systemic vascular resistance

HeartHeart rate Cardiac output Left atrial volume Left ventricular volume ()Right atrial volume Right atrial pressure Right ventricular end-diastolic pressure Pulmonary artery pressure Pulmonary capillary wedge pressure Left ventricular end-diastolic pressure Total vascular compliance Arterial compliance Hepatic and splanchnic circulationHepatic blood flow ()Hepatic venous pressure gradient Postsinusoidal resistance

Renal circulationRenal blood flow Glomerular filtration rate ()

CirculationCerebral blood flow

Pulmonary circulationPulmonary blood flow Pulmonary vascular resistance ()Pulmonary blood volume Pulmonary transit time

meningkat; menurun; tak ada perubahan; () menandakan perubahan yang tidak nyataMller S, Henriksen JH. Gut 2008; 57;268-78Mller S, Henriksen JH. Heart 2002;87:9157Patofisiologi -Perubahan Sirkulasi Pada Sirosis vasodilator dan vasokonstriktorVasodilator AdenosineAdrenomedullinAtrial natriuretic peptide (ANP)BradykininBrain natriuretic peptide (BNP)Calcitonin gene-related peptide (CGRP)Carbon monoxide (CO)EndocannabinoidsEndothelin-3 (ET-3)EndotoxinEnkephalinsGlucagonHistamineHydrogen sulphideInterleukinsNatriuretic peptide of type C (CNP)Nitric oxide (NO)Prostacyclin (PGI2)Substance PTumour necrosis factor- (TNF-)Vasoactive intestinal polypeptide (VIP)

Vasokonstriktor Angiotensin IIAdrenaline and noradrenalineSympathetic nervous system (SNS)Endothelin-1 (ET-1)Neuropeptide YReninangiotensinaldosterone system(RAAS)Vasopressin (ADH)Mller S, Henriksen JH. Cardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008; 57;268-788Komponen Patofisiologi pada Sirkulasi Hiperdinamik dan disfungsi Kardiovaskuler Pada SirosisVasodilatasi arteri perifer dan splanknik Peningkatan denyut jantung yang diinduksi baroreseptorDisfungsi OtonomPeningkatan aktifitas saraf simpatisGangguan vagalPerubahan preload jantungShunting portosistemik Peningkatan volume darahPenurunan viskositas darahPerubahan pertukaran oksigenAnemiaHipoksemiaSindrom hepatopulmonal Portopulmonary hypertension

Mller S, Henriksen JH. Cardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008; 57;268-789PatofisiologiGangguan Regulasi Sirkulasi Pada SirosisSirosis seringkali dikaitkan dengan neuropati otonom. Patofisiologi yang mendasarinya masih belum diketahui, tetapi hubungan antara beratnya penyakit hati, mortalitas dan reversibilitas setelah transplantasi hati mengarah pada metabolisme hati dan meningkatnya produksi NO, serta berkurangnya sensitifitas terhadap vasokonstriktor.Abnormalitas respon kardiovaskuler terhadap vasokonstriktor pada sirosis menunjukkan adanya keterlibatan Angiotensin II, SRAA dan stress oksidatif pada hiporesponsif terhadap vasokonstriktorMller S, Henriksen JH. Gut 2008; 57;268-78Mller S, Henriksen JH. Jounal of Hepatology 2010;53: 179-90Jimnez W, Arroyo V. Gut 2003; 52: 1392-410PatofisiologiGangguan Regulasi Sirkulasi Pada Sirosisgangguan respon terhadap aktifitas pada sistem saraf simpatis dan respon tekanan darah kemungkinan disebabkan tumpulnya fungsi barorefleks pada sirosis lanjutpenurunan sensitifitas barorefleks mengganggu ekskresi air dan natrium di ginjal disregulasi tekanan darah arteri disfungsi jantungMller S, Henriksen JH. Heart 2002;87:915Mller S, Henriksen JH. Jounal of Hepatology 2010;53: 179-90Zardi EM et al. J Am Coll Cardiol 2010 ; 56 (7):539-4911Patofisiologi Disfungsi Jantung Pada Sirosis Disfungsi SistolikSirkulasi pada pasien sirosis bersifat hiperdinamikPada penderita sirosis, LVEF menurun dibandingkan kontrolKapasitas latihan aerobik dan denyut jantung maksimal lebih rendah Penurunan kapasitas fungsional disebabkan oleh kombinasi dari tumpulnya respon denyut jantung terhadap aktifitas, penurunan kemampuan miokard.Penurunan fungsi sistolik sindrom hepatorenal Mller S, Henriksen JH. Gut 2008; 57;268-78Mller S, Henriksen JH. Jounal of Hepatology 2010;53: 179-90Jimnez W, Arroyo V. Gut 2003; 52: 1392-412PatofisiologiDisfungsi Jantung Pada Sirosis Disfungsi DiastolikPasien sirosis menunjukkan berbagai tingkat disfungsi diastolik yang nampak pada perubahan miokard yang mempengaruhi pengisian ventrikel kiri.Dasar patofisiologi disfungsi diastolik adalah peningkatan kekakuan (stiffness) dinding miokard ventrikel kiri, yang merupakan kombinasi akibat hipertrofi jantung, patchy fibrosis, dan edema subendotel yang berakibat pada gangguan pengisian ventrikel kiriMller S, Henriksen JH. Journal of Hepatology 2010;53: 179-90; Heart 2002;87:915; Gut 2008; 57;268-7813PatofisiologiDisfungsi Jantung Pada Sirosis Disfungsi DiastolikFinucci et al. : dengan ekokardiografi Doppler penurunan rasio E/A (rasio antara fase early dan fase late (atrial) pada pengisian ventrikel) dengan keterlambatan (pemanjangan) pengisian transmitral diastolik awal serta pemanjangan waktu deselerasi dan relaksasi isovolumetrik (gangguan relaksasi ventrikel kiri)

Wong F. Cirrhotic cardiomyopathy. Hepatol Int 2009; 3:294304Mller S, Henriksen JH. Journal of Hepatology 2010;53: 179-90

14Patofisiologi Disfungsi Jantung Pada Sirosis Gangguan Hantaran ElektromekanikPada sirosis terdapat gangguan fluiditas membran plasma dan fungsi pada saluran ion. (Moreau et al. & Ward et al.) Keterlambatan repolarisasi kardiomiosit karena abnormalitas saluran K+ dan hiperaktifitas simpatoadrenergik meyebabkan pemanjangan interval QT.Wong F. Hepatol Int 2009; 3:294304Zardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-49Mller S, Henriksen JH. Heart 2002;87:915Mller S, Henriksen JH. Journal of Hepatology 2010;53: 179-9015Patofisiologi Disfungsi Jantung Pada Sirosis Gangguan Hantaran ElektromekanikProlonged QT : hampir 50% penderita sirosis (25%, 51% dan 60% pada Child Pugh A, B dan C).secara signifikan berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit hati, hipertensi porta, portosystemic shunt, kadar adrenalin plasma dan penurunan survival. dikaitkan dengan indikator disfungsi otonom pada sirosis berkaitan dengan brain natriuretic peptide (BNP) yang terekspresi dominan pada sel-sel otot ventrikel kiri yang mengalami kegagalanWong F. Hepatol Int 2009; 3:294304Zardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-49Mller S, Henriksen JH. Heart 2002;87:915Mller S, Henriksen JH. Journal of Hepatology 2010;53: 179-9016Patofisiologi Faktor faktor Ekstra KardiakDisfungsi otonomPenurunan sensitifitas barorefleksDisfungsi -adrenergik Substansi KardiodepresanEndotelinNOKarbon monooksidaSitokin: TNF-, IL-1b, IL-6, IL-8Asam empeduMller S, Henriksen JH. Heart 2002;87:91517PatofisiologiSirosisVolume sirkulasi efektif Tekanan darah Vasodilatasi splanknik dan periferInflamasi, Translokasi bakteri, mediator vasoaktifDisfungsi Diastolik atau SistolikCardiac Output Cirrhotic CardiomyopathyAbnormalitas struktur, fungsi dan elektrofisiologi JantungHipertrofi jantungDisfungsi reseptor -adrenergikQTc Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010Mekanisme Patogenik Gangguan Fungsi Reseptor Otonom Disfungsi reseptor -adrenergikReseptor -adrenergik merupakan stimulan utama kontraktilitas ventrikel (respon inotropik). Gerbes et al : -adrenoseptor berkurang secara signifikan pada lekosit penderita sirosis sebagai bukti down-regulasi -adrenoseptorLee et al: down-regulasi reseptor -adrenergik bertanggung jawab pada hiporesposif terhadap katekolaminTidak ditemukan peningkatan aktivitas reseptor muskarinik pada sirosisFourlas CA, Alexopoulou AA. Hellenic J Cardiol 2004; 45 (6): 114-20 Mller S, Henriksen JH.. Journal of Hepatology 2010;53: 179-90Jimnez W, Arroyo V. Gut 2003; 52: 1392-419Mekanisme Patogenik Gangguan Fluiditas Membran SelulerFluiditas membran merupakan faktor penting dalam fungsi sejumlah ikatan membran reseptor, termasuk reseptor -adrenergikPada sirosis fluiditas membran sel jantung dan jaringan lainnya menurun, o.k. metabolisme lipid abnormal meningkatkan kandungan kolesterol membran. Cincin sterol pada molekul kolesterol berinteraksi dengan asam lemak meningkatkan rigiditas. Gangguan fluiditas membran dikaitkan dengan disfungsi sistem reseptor -adrenergik, menyebabkan gangguan produksi cAMP.Fourlas CA, Alexopoulou AA. Hellenic J Cardiol 2004; 45 (6): 114-20 Mller S, Henriksen JH.. Journal of Hepatology 2010;53: 179-90Jimnez W, Arroyo V. Gut 2003; 52: 1392-420Mekanisme Patogenik Gangguan Fluiditas Membran SelulerKeadaan lipid abnormal terimplikasi pada disfungsi transmembran saluran kalsium.Moreau et al : perubahan kontrol tekanan vaskuler oleh saluran Ca++ dan K+. Ward et al : penurunan fungsi dari saluran K+ pada miosit ventrikel, yang berpotensi bisa menjelaskan pemanjangan interval QTMller S, Henriksen JH.. Journal of Hepatology 2010;53: 179-9021Mekanisme PatogenikDisfungsi Saluran KalsiumHomeostasis kalsium miokard diatur pompa ATP, melalui saluran kalsium, pelepasan kalsium mengakibatkan kontraksi serabut otot.Fase awal masuknya ion kalsium melalui saluran membran selular khusus (tipe L) merupakan rangsangan untuk melepaskan kalsium dari retikulum sarkoplasma.Kelainan pada fase tersebut mengakibatkan gangguan pelepasan kalsium dari retikulum sarkoplasma dan dapat menjelaskan kontraksi abnormal otot miokard penderita sirosis. Penurunan densitas, serta disfungsi elektrofisiologi saluran tipe L, memperlemah kontraktillitas otot miokard penderita sirosisFourlas CA, Alexopoulou AA. Hellenic J Cardiol 2004; 45 (6): 114-20 Mller S, Henriksen JH.. Journal of Hepatology 2010;53: 179-9022Mekanisme PatogenikDisfungsi Saluran KalsiumFenomena ini disebabkan oleh : metabolisme lipid abnormal, yang merusak fluiditas membran selular dan selanjutnya fungsi protein transmembran produksi NO yang berlebihan, yang melemahkan aktivasi saluran tipe L (melalui cGMP) penurunan protein Gs dan kadar protein kinase cAMP-dependent (merupakan aktivator saluran kalsium)komponen empedu di dalam sirkulasi dengan sifat menghambat adenilat siklaseFourlas CA, Alexopoulou AA. Hellenic J Cardiol 2004; 45 (6): 114-20 23Mekanisme Patogenik Nitric OxidePeningkatan NO disebabkan oleh rangsangan kadar sitokin dalam sirkulasi, seperti interleukin dan TNF-.NO dari iNOS memiliki efek kardiotoksik: supresi kontraktilitas dinding otot induksi apoptosisPeningkatan kadar NO menyebabkan regulasi negatif fungsi kontraktilitas jantungOverproduksi NO menginduksi sirkulasi hiperdinamik pada sirosis Zardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-49Fourlas CA, Alexopoulou AA. Hellenic J Cardiol 2004; 45 (6): 114-20 Mller S, Henriksen JH.. Journal of Hepatology 2010;53: 179-90Liu HQ, Gaskari SA, Lee SS. World J Gastroenterol 2006;12:8374224Mekanisme Patogenik EndocannabinoidCannabinoid endogen (endocannabinoid) memiliki efek inotropik negatif pada kontraktilitas jantung Kadar plasma cannabinoid endogen, anandamide, meningkat pada sirosis.Cannabinoid menginduksi vasodilatasi arteri splaknikus dan memiliki efek inotropik negatif pada kontraktilitas jantung penderita sirosisEfek inotropik negatif reseptor CB1 disebabkan karena inhibisi saluran kalsium tipe-L dan penurunan cAMP.Peningkatan sinyal cannabinoid menumpulkan responsif ventrikel terhadap stimuli -adrenergik Fourlas CA, Alexopoulou AA. Hellenic J Cardiol 2004; 45 (6): 114-20 Mller S, Henriksen JH.. Journal of Hepatology 2010;53: 179-90Liu HQ, Gaskari SA, Lee SS. World J Gastroenterol 2006;12:8374225Mekanisme Patogenik Karbon MonoksidaKarbon monoksida (dihasilkan dari pemecahan heme oleh enzim heme oxygenase) merupakan vasodilator yang menghambat kontraktilitas jantung melalui peningkatan kadar cGMPSuematsu et al : transkripsi mRNA HO-1 secara signifikan meningkat pada ventrikel jantung sirosis(heme oxygenase inhibitor) zinc protoporphyrin secara signifikan menurunkan peningkatan kandungan cGMP dan membalikkan penurunan kontraktilitas otot papilerAl Hamoudi W, Lee SS. Annals of Hepatology 2006; 5(3):132-9 Zardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-49Liu HQ, Gaskari SA, Lee SS. World J Gastroenterol 2006;12:8374226Mekanisme Patogenik

Mekanisme potensial yang terlibat dalam gangguan fungsi kontraktil kardiomiosit pada cirrhotic cardiomyopathyMller S, Henriksen JH. Cirrhotic cardiomyopathy. Journal of Hepatology 2010;53: 179-9027EpidemiologiInformasi terbatas, disebabkan diagnosisnya sulit karena fungsi jantung hampir mendekati normal pada saat istirahatKebanyakan penderita didiagnosis selama fase dekompensasi klinik sirosis, dengan tampilan gagal jantung diastolik dan atau gagal jantung high-outputPrevalensi aktual belum diketahuiZardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-49Baik SK, Fouad TR, Lee SS. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007; 2:1528DiagnosisSecara klinik memiliki satu atau lebih dari tanda berikut: disfungsi sistolik atau diastolik,perubahan struktur atau histologi, abnormalitas elektrofisiologi, serum marker.

Mller S, Henriksen JH. Journal of Hepatology 2010;53: 179-9029

Kriteria diagnosis dan pendukung yang diusulkan World Congress of Gastroenterology di Montreal, Kanada tahun 2005

Disfungsi SistolikTumpulnya peningkatan cardiac output dengan latihan, rangsangan volume challenge atau farmakologiEF < 55% saat istirahatDisfungsi DiatolikRasio E/A 200 msec)Pemanjangan waktu relaksasi isovolumetrik (> 80 msec)Kriteria PendukungAbnormalitas elektrofisiologiRespon kronotropik abnormalElectromechanical uncoupling/dyssynchronacyPemanjangan interval QTPembesaran atrium kiriPeningkatan massa miokardPeningkatan BNP dan pro-BNPPeningkatan troponin IBNP:brain natriuretik peptide; E/A: rasio early diastolik/pengisian atrial; EF: fraksi ejeksi ventrikel kiri.

Mller S, Henriksen JH. Journal of Hepatology 2010;53: 179-9030Presentasi KlinikDisfungsi Sistolik/DiastolikPeningkatan CO yang inadekuat dengan pembebanan fisik, volume, farmakologisRasio E/A yang rendahPerubahan struktur/histologi jantungHipertrofi ventrikel/atrium kiriEdema kardiomiosit, fibrosis, vakuolisasi intiAbnormalitas elektrofisiologiPemanjangan interval QTPeningkatan serum markerTroponin I : hipertrofi atau dilatasi ventrikelANP: stretch pada atriumBNP: penebalan septal dan diameter ventrikel diastolik akhirAl Hamoudi W, Lee SS. Annals of Hepatology 2006; 5(3):132-9 31PrognosisPrognosis secara pasti masih belum jelas. Bukti-bukti menunjukkan sejalan dengan dengan beratnya gagal hati maka sindrom ini akan semakin nampak jelas.Zardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-49Baik SK, Fouad TR, Lee SS. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007; 2:1532Tatalaksana:Pendekatan Terapi PotensialBelum ada terapi farmakologis untuk cirrhotic cardiomyopathy.Pozzi et al : antagonis aldosteron reseptor selama 24 minggu signifikan mengurangi ketebalan dinding ventrikel kirimengurangi aktivasi simpatis perifer memperbaiki disfungsi diastolik.Rasionalisasi penggunaan antagonis aldosteron: melawan efek fibrosis aldosteron, mengurangi volume cairan sirkulasi mengurangi hipertrofi dan kekakuan miokardZardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-49Pozzi M, Ratti L, Guidi C, Milanese M, Mancia G. Cardiovascular & Haematologic Disorder-Drug Target 2007; 7: 21-6 33Tatalaksana:Pendekatan Terapi Potensial -bloker : memperbaiki kontraksi dan fungsi jantungmengurangi pemanjangan interval QT melawan down-regulasi densitas -adrenoseptor.Henriksen et al : perbaikan pemanjangan interval QT dengan pemberian propranolol dosis tunggal tetapi pemberian jangka panjang terhadap perbaikan disfungsi kontraktilitas tidak diketahuiAmrinone dan milrinone, suatu penghambat fosfodiesterase yang menghambat degradasi cAMP, potensial efektif diberikan pada defek reseptor -adrenergik yang men-sinyal peningkatan adenilat siklase.Zardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-49Pozzi M, Ratti L, Guidi C, Milanese M, Mancia G. Cardiovascular & Haematologic Disorder-Drug Target 2007; 7: 21-6 34Tatalaksana:Pendekatan Terapi PotensialTransplantasi hati berkaitan dengan komplikasi kardiovaskuler, pada hampir 25% pasien, dan pasien dengan fungsi jantung abnormal selama pembedahan merupakan risiko lebih tinggi untuk terjadi edema paru post operasi. Studi terhadap pasien sirosis yang menjalani transplantasi hati melaporkan perbaikan organ terkait disfungsi hemodinamik :sindrom hepatorenal, sindrom hepatopulmonal, hipoperfusi serebral, cirrhotic cardiomyopathy : perbaikan hipertrofi ventrikuler kiri dan disfungsi diastolik, normalnya respon sistolik, interval QT dan kapasitas latihan selama latihanPerbaikan fungsi jantung setelah transplantasi hati menegaskan konsep bahwa kardiomiopati yang ada benar-benar berasal dari sirosisAl Hamoudi W, Lee SS. Annals of Hepatology 2006; 5(3):132-9 Wong F.. Hepatol Int 2009; 3:294304Zardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-4935Tatalaksana:Pendekatan Terapi PotensialStrategi terapi farmakologi dengan target gen masih dalam penelitianAgonis reseptor farnesoid X (suatu gen yang terlibat pembentukan vasodilator intrahepatik hidrogen sulfida)NCX-1000 (suatu zat yang melepas NO intrahepatik) bertujuan untuk mengurangi produksi vasodilator endogen hati pada sirosis,Zardi EM, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56 (7):539-4936RingkasanCirrhotic cardiomyopathy merupakan komplikasi kardiovaskuler pada sirosis. Patofisiologi cirrhotic cardimyopathy diawali oleh hipertensi porta yang menyebabkan sirkulasi hiperkinetik (hiperdinamik). Sirkulasi hiperdinamik memberikan beban pada jantung sehingga terjadi disfungsi jantung kronik berupa disfungsi sistolik dan diastolik, gangguan elektrofisiologi yang ditandai dengan pemanjangan interval QT.

37RingkasanMekanisme patogenik yang mendasari :disfungsi reseptor -adrenergik, gangguan fluiditas membran seluler, disfungsi saluran kalsium, peningkatan kadar plasma NO, efek inotropik negatif oleh cannabinoid endogen, vasodilator karbonmonooksida.38RingkasanSecara klinik cirrhotic cardimyopathy ditandai oleh satu atau lebih dari tanda-anda berikut: disfungsi sistolik atau diastolik,perubahan struktur dan histologi jantung, abnormalitas elektrofisiologi peningkatan serum marker (BNP/pro-BNP atau troponin I)

39RingkasanPrognosis masih belum jelas, semakin berat penyakit sirosis, gejala sindrom akan semakin nampak. Belum terdapat tatalaksana bakuPendekatan terapi :antagonis aldosteron -bloker penghambat fosfodiesterase. Transplantasi hati, meski memiliki risiko komplikasi pasca operasi, dapat memperbaiki disfungsi hemodinamik, termasuk cirrhotic cardimyopathy. Hingga saat ini masih terus dilakukan penelitian, seperti antagonis CB1, anti sitokin, dan terapi gen.

40Terima Kasih

Patofisiologi

42Pathophysiology of cirrhotic cardiomyopathy.

Potential mechanisms of cardiac myocyte dysfunction in experimental cirrhotic cardiomyopathy.PVL, partial portal vein ligation; CBDL, common bile duct ligation; TNF-, tumor necrosis factor alpha; IL-1, interleukin-1 beta; cAMP, cyclic adenosine monophosphate; cGMP, cyclic guanosine monophosphate; iNOS, inducible nitric oxide synthase; HO-1, heme oxygenase 1; NO, nitric oxide; CO, carbon monoxide.Michael B. Fallon. Portal Hypertension, 2005