CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH HÔ HẤP MẠN TÍNH VA COPD...HI LAO VÀ BNH PHI VIT NAM CHIẾN...

HỘI LAO VÀ BỆNH PHỔI VIỆT NAM

CHIẾN LƯỢC

QUẢN LÝ BỆNH HÔ HẤP MẠN TÍNH

PGS. TS. TTND. ĐINH NGỌC SỸ

CHỦ TỊCH HỘI

CHIẾN LƯỢC P.A.L

QUẢN LÝ BỆNH PHỔI MẠN TÍNH

PAL LÀ GÌ?

Practical Approach to Lung Health

• Là Chiến lược của TCYTYTG nhằm cải thiện

chẩn đoán các bệnh phổi thông qua tiếp cận

các triệu chứng hô hấp sớm trong cộng đồng từ

tuyến y tế cơ sở.

– Phù hợp với phương châm y tế Việt nam

– Tích hợp tốt với hệ thống y tế Việt nam

– Thực tế của các quốc gia thu nhập thấp

4/18/2015 ĐINH NGOC SY-VNPI 3

TẠI SAO CÓ CHIẾN LƯỢC PAL?

• Tính phổ biến của bệnh hô hấp:Thực trạng hiện nay, tại các cơ sở y tế ban đầu có tới hơn 30% số người đến khám sức khỏe vì lí do liên quan đến các triệu chứng như ho, khạc, khó thở...

• Tính đặc trưng của bệnh:Các triệu chứng ho khạc là biểu hiện trung thành của bệnh hô hấp, trong đó có lao phổi. Vậy việc phát hiện bệnh lao cần sớm được sàng lọc từ những triệu chứng hô hấp ngay từ y tế cơ sở.

• Tính kinh tế:Tại các cơ sở y tế đa số những người bệnh đến khám có các biểu hiện hô hấp ( kể cả bệnh lao) đều được dùng kháng sinh. Đây là một sự lạm dụng nguy hiểm cho người bệnh và trở thành gánh nặng cho bảo hiểm y tê.



Người đến khám

70% có triệu chứng

nội ngoại khoa khác30% có triệu

chứng HH

90% có các triệu

chứng hô hấp cấp

10% Ho kéo dài

(ho>2 tuần)

Tìm MTB

(-)

Chăm sóc chuẩn các bệnh HH

gồm chẩn đoán, theo dõi, điều trị

(PAL)

90% không phải

lao

Chụp XQ, XN đờm

Chỉ có

0,3% số người

đến khám có

thể mắc lao

10% có

MTB


KHỞI NGUỒN “PAL VIỆT NAM”

“Chỉ có nắm vững được tình hình bệnh phổi trong

nước mới chẩn đoán bệnh lao ít sai lầm”

BS.Phạm Ngọc Thạch

7

NỘI DUNG CỦA PAL • Chiến lược PAL tập trung vào phát hiện, chẩn đoán, chăm sóc

và quản lí 4 loại bệnh cơ bản:

– Lao,

– Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ( viêm phổi cộng đồng),

– Hen và Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

– Ung thư phổi

• Yêu cầu chung trong quản lí 4 loại bệnh cơ bản này là:

– Cải thiện một bước tốt hơn việc kiểm soát bệnh

– Chất lượng chăm sóc các bệnh hô hấp khác.

• Thành phần cơ bản của chiến lược PAL là :

– Chuẩn hóa các dịch vụ chăm sóc y tế thông qua phát triển, cải thiện các hướng dẫn thực hành lâm sàng

– Điều phối hoạt động y tế cơ sở các cấp cũng như trong CTCL thuộc hệ thống y tế chung .


BỆNH NHÂN ĐẾN VÌ CÓ TRIỆU CHỨNG HÔ HẤP

CHẨN ĐOÁN ĐÚNG

ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ

CHĂM SÓC TỐT BỆNH

PHỔI KHÔNG LAO

PHÁT HIỆN VÀ CHĂM SÓC

BỆNH LAO TỐT HƠN

SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH

PHỔI HIỆU QUẢ

ĐÁNH GIÁ CHÍNH XÁC

COPD: Phá hủy

cấu trúc phổi do

phản ứng viêm

mạn tính tăng

BCĐNTT

HEN: Viêm mạn tính

đường thở tăng bạch

cầu ái toan

LAO: Viêm mạn

tính phổi do vi

khuẩn lao

Viêm phổi:

Viêm cấp

tính nhu mô

phổi do vi

khuẩn

TIẾP CẬN TỪ

GÓC ĐỘ

BỆNH HỌC

Khạc

đàm

Nặng

ngực

Ho

Kh

ó

thở

Sốt

Tiếp cận thực hành

(Pratical approach):

- Phân tích logic

- Từ đơn giản tới phức tạp

- Theo hướng dẫn kiểu sơ đồ

nhánh

- Với các điều kiện cơ sở vật chất

sẵn có

Triệu chứng:

Ho, Sốt, Đau ngực và Khạc đờm

Triệu chứng:

Ho, Sốt, Đau ngực và Khạc đờm

- Khởi phát cấp tính < 4 ngày

- Tiền sử sức khỏe bình thường

- Nghe phổi có tiếng ran nổ

Quyết định: Cần chụp xquang

và các xét nghiệm khác

- Khởi phát mạn tính 15 ngày

- Kèm theo mệt mỏi và sụt cân

- Nghe phổi có tiếng ran nổ

-Gia đình có người ho khạc tương tự

Quyết định: Cần xét nghiệm

đờm và xquang ngực

VÍ DỤ

Nghĩ tới Viêm phổi Nghĩ tới : Lao phổi

NƠI NGƯỜI BỆNH ĐẾN KHÁM BỆNH ĐẦU TIÊN BHYT

(XÃ, HUYỆN, PKĐK…)

Triệu chứng:

Ho, Khó thở, Khạc đờm

Triệu chứng:

Ho, Khó thở Khạc đờm

- Khởi phát đột ngột, thành cơn

- Tiền sử dị ứng,viêm mũi

- Phổi có tiếng ran rít lan tỏa

Quyết định: Cần Đo chức

năng hô hấp

- Khởi phát mạn tính ở người trên 40

tuổi

- Tiền sử hút thuốc lá

- Phổi nhiều ran ẩm, ran FQ

Quyết định: Cần Đo chức

năng Hô hấp

VÍ DỤ

Nghĩ tới HEN PHẾ

QUAN Nghĩ tới : COPD

HIỆU QUẢ CỦA PAL

• Phát hiện đúng và phân loại sớm các bệnh hô

hấp mạn tính

• Giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên

• Giảm lạm dụng kháng sinh

• Giảm chi phí điều trị các bệnh phổi mạn tính

TRIÊN KHAI TỔ CHỨC MÔ HÌNH tại 16

tỉnh lông ghep trong chiến lược PAL

(Practical Approach to Lung health)

Danh sách 16 tỉnh VỚI NGUỒN QTC:

1. Vĩnh phúc

2. Ninh Thuận

3. Nam định

4. Hà nam

5. Phú thọ

6. Cần Thơ

7. Quảng Nam

8. Hải Dương

XÂY DƯNG HỆ THỐNG MẠNG LƯỚI

QUẢN LÍ BỆNH PHỔI TẠI CỘNG ĐỒNG

9. Hưng Yên

10. Thái Bình

11. Yên Bái

12.Khánh Hoa

13. Thái Nguyên

14.Thanh Hóa

15.Lâm Đồng

16.Đồng Nai

VAI TRÒ CỦA CHỨC NĂNG HÔ HẤP

TRONG QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC

NGHẼN MẠN TÍNH

MUỐN BIẾT

SỨC KHỎE,

HÃY ĐO CHỨC

NĂNG HÔ HẤP

ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Inspiratory

capacity

Inspiratory reserve

volume

Tidal volume

Expiratory reserve

volume

Vital Capacity

Residual Volume

Functional Residual Capacity

Total lung capacity

PHÂN BIỆT LÂM SÀNG

HEN VÀ COPD COPD

• Bệnh xuất hiện ở tuổi trung niên

• Có tiền sử hút thuốc nhiều năm

• Thường không có trạng thái dị ứng

• Bệnh tiến triển nặng dần với những đợt bùng phát cấp tính

• Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục.<12-15% hoặc<200ml sau tét dãn phế quản

• Khả năng khuyếch tán giảm

HEN PHẾ QUẢN

• Bệnh xuất hiện ở tuổi trẻ, hoặc bất cứ tuổi nào

• Có thể ở những người hút hoặc không hút

• Có trạng thái dị ứng(viêm mũi,chàm..)

• Bệnh thay đổi hàng ngày, có cơn và hết cơn

• Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn , tự nhiên , sau dùng thuốc hoặc sau tét dãn phế quản

• Khả năng khuyếch tán bình thường

VỀ CƠ CHẾ BỆNH SINH

HEN TÁC NHÂN KÍCH THÍCH

COPD TÁC NHÂN GÂY ĐỘC

VIÊM ĐƯỜNG THỞ VỚI

CD4 + LYMPHOCYTE T

+ BẠCH CẦU ÁI TOAN

VIÊM ĐƯỜNG THỞ VỚI

CD8 + LYMPHOCYTE T+

ĐẠI THƯC BÀO VÀ ĐA NHÂN T.TÍNH

HẠN CHẾ LUỒNG

KHÍ THỞ RA

KHÔNG HỒI

PHỤC HOÀN

TOÀN

HỒI PHỤC

HOÀN

TOÀN

COPD HEN

CHẨN ĐOÁN COPD

LÂM SÀNG COPD • Bệnh xuất hiện ở tuổi trung

niên • Có tiền sử hút thuốc nhiều năm • Thường không có trạng thái dị

ứng • Bệnh tiến triển nặng dần với

những đợt bùng phát cấp tính • Rối loạn thông khí tắc nghẽn

không hồi phục.<12-15% hoặc<200ml sau tét dãn phế quản

• Khả năng khuyếch tán giảm

XQUANG COPD

HÌNH ẢNH PHẾ DUNG KÍ TỶ LỆ FEV1/FVC < 70% SO VỚI SỐ LÍ

THUYẾT

SAU NGHIỆM PHÁP HỒI PHỤC PHẾ QUẢN.

I: Nhẹ FEV1/FVC <0.70 FEV1 80% được chẩn đoán

II: TB FEV1/FVC <0.70 50%< FEV1 <80% được chẩn

đoán

III: Nặng FEV1/FVC <0.70 30%<FEV1 <50% được chẩn

đoán

IV: Rất nặng FEV1/FVC <0.70 FEV1 <30% được chẩn đoán hoặc

FEV1 <50% được chẩn đoán kèm theo suy hô hấp mãn tính

ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ COPD (tập hợp triệu chứng, CNHH, nguy cơ của đợt cấp)

• Đánh giá triệu chứng trước, sau đó nguy cơ đợt cấp, chọn mức cao nhất trong phân loại

GOLD hoặc tiền sử đợt cấp

• Xếp BN vào 1 trong 4 nhóm sau đây:

(C)

Ít triệu chứng

Nguy cơ cao

(B)

Nhiều triệu chứng

Ít nguy cơ

(D)

Nhiều triệu chứng

nguy cơ cao

(A)

Ít triệu chứng,

Ít nguy cơ 1

2

3

4

mMRC ≥2 CAT ≥10

mMRC 01 CAT <10

Triệu chứng

Nguy

cơ

Gia

i đ

oạ

n G

OL

D –

FE

V1

Nguy

cơ

Đợt cấp / năm

≥2

0

1

Tiền

sử đ

ợt cấ

p

MỨC

ĐỘ

Lựa chọn đầu tiên Lựa chọn thay thế

đầu tiên

Các lựa chọn thay

thế khác

A SABA or SAMA

prn

SABA + SAMA

LABA or LAMA Theophylline

B LABA or LAMA LABA + LAMA

Theophylline

SABA or SAMA

SABA + SAMA

C

LABA + ICS

or LAMA

LABA + LAMA

Theophylline

SABA +/or SAMA

Consider PDE4-inh.

LAMA and ICS

D

LABA + ICS

and/or LAMA

LABA + ICS + LAMA

ICS+LABA + PDE4-

inh.

LAMA + PDE4-inh.

Theophylline

SABA +/or SAMA

LAMA + ICS

Carbocysteine

THUỐC ĐIỀU TRỊ COPD

I: Mild – Nhẹ FEV1/FVC <0.70

FEV1 80% được chẩn

đoán

II: Moderate -TB FEV1/FVC <0.70

50%FEV1 <80% được

chẩn đoán

III: Severe – nặng FEV1/FVC <0.70

30%FEV1 <50% được chẩn

đoán

IV: Very severe – rất

nặng FEV1/FVC <0.70

FEV1 <30% được chẩn đoán hoặc

FEV1 <50% được chẩn đoán kèm

theo suy hô hấp mãn tính

Giảm các yếu tố nguy cơ: cai thuốc lá, tiêm phòng vaccine cúm, giáo dục bệnh nhân

Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh SABA (short-acting) khi cần

Thêm vào 1 hay nhiều thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài LABA trong trị liệu thông thường

Thêm PHCNHH

Thêm glucocorticosteroids dạng hít Nếu đợt

cấp lặp lại

Thêm oxygen kéo dài

nếu suy hô hấp mạn

tính Cân nhắc việc phẫu

thuật

GOLD 2014 Các bậc điều trị COPD dưạ trên phân loại FEV1

hủ yếu dựa vào mức độ giới hạn luồng khí (mức độ tắc nghẽn)

HỘI CHỨNG CHỒNG LẤP

(Asthma COPD Overlap Syndrome)

ACOS

ĐỊNH NGHĨA ACOS http://www.goldcopd.org

• Hội chứng chồng lấp Hen –

BPTNMT được đặc trưng bởi sự giới hạn lưu lượng khí thở dai dẳng cùng với một số đặc trưng thường liên quan với Hen và một số đặc trưng thường liên quan với BPTNMT. Vì vậy, ACOS được xác định bằng các đặc trưng chia sẻ cho cả Hen và BPTNMT.

XQUANG PHỔI TRONG CƠN HEN

XQUANG PHỔI TRONG COPD

DẠNG LÂM SÀNG

• Tình trạng bệnh lý cùng mang những đặc tính

Hen và COPD trên một người bệnh được gọi là

hội chứng chồng lấp Hen – COPD (ACOS).

• Nên hiểu ACOS như là một dạng lâm sàng

(kiểu hình, phenotype) của Hen và COPD mà

sự hình thành của dạng lâm sàng này chịu sự

tác động đồng thời của yếu tố môi trường và

cơ địa (gen).

ĐIỀU TRỊ

• Lâm sàng của hội chứng ACOS thường biểu hiện bằng nhiều triệu chứng và đợt cấp hơn so với COPD đơn thuần cùng mức độ tắc nghẽn và tình trạng tắc nghẽn cải thiện đáng kể sau sử dụng thuốc dãn phế quản

• Tiếp cận điều trị ACOS giống như Hen với vai tro quan trọng của ICS có kết hợp hay không với LABA và LAMA. Trong khi các điều trị khác yêu cầu giống như COPD.

Thuốc Giãn phế quản (GPQ) là trung tâm của điều trị triệu chứng.

Không chỉ định corticoid hít đơn độc

Corticoid hít và đồng vận beta2 có thể sử dụng cho bn COPD nguy cơ cao đợt

cấp (vd: GOLD 3-4 hoặc có 2 đợt cấp/năm hoặc 1 đợt cấp nhập viện/năm)

Không corticoid uống

Roflumilast, ức chế PDE4: COPD nặng, rất nặng + đợt cấp + viêm PQ mãnGPQ

dạng hít TD kéo dài hiệu quả hơn thuận tiện hơn so với GPQ TD ngắn.

Thuốc dãn phế quản tác dụng kéo dài giảm nguy cơ đợt cấp, nguy cơ nhập viện,

cải thiện triệu chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Phối hợp thuốc GPQ với cơ chế khác nhau giúp nâng cao hiệu quả và giảm TD

phụ so với việc tăng liều một thuốc GPQ .

QUAN ĐIÊM ĐIỀU TRỊ

Phối hợp ICS/LABA hiệu quả hơn từng thành

phần riêng lẻ trong việc cải thiện CNHH , giảm

nguy cơ đợt cấp từ trung bình đến rất nặng.

Phối hợp ICS/LABA cũng làm tăng nguy cơ viểm

phổi

Phối hợp kháng Cholinergic tác dụng kéo dài

( Tiotropium) và ICS/LABA mang lại thêm nhiều

lợi ích cho BN .

PHỐI HỢP THUỐC

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC

• Vaccin phòng cúm và phế cầu

• Kháng sinh

• Oxy liệu pháp

• Thở máy không xâm lấn

• Thủ thuật - Stent

• Phẫu thuật

– Cắt các kén khí

– Phẫu thuật làm giảm thể tích phổi

– Ghép phổi


CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA

NGƯỜI BỆNH LÀ MỤC ĐÍCH CỦA

CHÚNG TA!

CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH HÔ HẤP MẠN TÍNH VA COPD...HI LAO VÀ BNH PHI VIT NAM CHIẾN...

Documents

Transcript of CHIẾN LƯỢC QUẢN LÝ BỆNH HÔ HẤP MẠN TÍNH VA COPD...HI LAO VÀ BNH PHI VIT NAM CHIẾN...