糖尿病治療の進歩 高齢化と肥満

高松赤十字病院 内分泌代謝科

佐用義孝

2014.5.15

高松赤十字病院モーニングセミナー

Diabetes is a huge and growing problem, and the costs to society are high and escalating

382 million people have diabetes

By 2035, this number will rise to 592 million

2,500

0

500

1,000

1,500

2,000

775万人

1370万人

1620万人

2210万人 2050万人

1100

950

（万人）

690

680

740

880

890

1320

● 糖尿病が強く疑われる人： HbA1c（JDS値）が6.1％以上、または、質問票で「現在糖尿病の治療を受けている」と答えた人

● 糖尿病の可能性を否定できない人： HbA1c（JDS値）が5.6％以上、6.1％未満で、①以外の人

糖尿病の可能性を 否定できない人

糖尿病が 強く疑われる人

1

2

1

年間 +10万人

年間 +30万人

年間 +12万人

糖尿病の疫学

日本における糖尿病患者の推移： 糖尿病患者数は年々増加傾向にある！？

1990年 1997年 2002年 2007年 2012年

出展：2012年国民健康・栄養調査結果（厚生労働省）

我が国は世界のどの国も経験したことのない高齢社会を迎えている

肥満（BMI 25以上）：糖尿病でない24.6％ vs 糖尿病43％

平成１４年度 糖尿病実態調査報告より

30以上

25以上30未満

22以上25未満

18.5以上22未満

18.5未満

肥満

患者比率

7.0％

34.7％

33.7％

21.8％

2.8％

2.3％

23.7％

29.7％

37.4％

6.9％

3.4％

19.3％

34.4％

35.2％

7.8％

0

20

40

60

80

100

正常 糖尿病の疑いあり 糖尿病の強い疑いあり

（％）

BMI

5

糖尿病患者の4割がBMI25以上

日本人の1日栄養摂取量

0

15

30

45

60

75

0

100

200

300

400

500

1950 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010

熱量 炭水化物 脂肪

年度

脂肪

摂取量（g） 炭水化物

摂取量（g） 熱量摂取量

（kcal）

厚生労働省：平成23年国民健康・栄養調査報告 第4部 年次別結果

総務省統計局：国民の栄養摂取量 一人１日当たり（昭和21年度～38年度，昭和39年～ 平成16年）より作図

0

800

1,600

2,400

3,200

4,000

男性

女性

昭和 51年

55 60 平成 元年

5 10 15 20

（%）

肥満者の割合

22 （年）

35

20

15

30

25

10

0

5

平成22年

30.4%

平成22年

21.1%

厚生労働省：平成22年国民健康・栄養調査

肥満者の割合の推移

肥満者（BMI≧25）の割合（20歳以上）

0

（2,731）

10

20

30

40

50

（215） （385） （395） （451） （648） （637）

（％）

総数 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70～

30.4

19.5

28.8

35.2 37.3

29.9 27.8

男 性

0

（3,363）

10

20

30

40

50

（252） （465） （487） （564） （762） （833）

（％）

21.1

7.5

13.8

18.3 19.0

27.0 27.1

女 性

H22年 国民健康・栄養調査より作図

（歳） （歳） 総数 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70～

糖尿病患者のHbA1c推移

糖尿病データマネジメント研究会Nov, 2013<http://jddm.jp/data/index.html>

対象・方法：2001年以降、2012年までにJDDMの多施設共同研究に登録された1型・2型糖尿病患者の平均 HbA1c（NGSP)値について調査。

（ ）内は各年の登録患者数を示す。

7.00

HbA

1c

7.20

7.40

7.60

7.80

8.00

8.20

8.40

7.65

7.19 7.23

7.18 7.24

7.28

7.39 7.46

7.4 7.47 7.46 7.45

7.09

8.18 8.17 8.21

7.98 7.96

8.08

7.91 7.92

7.80 7.80 7.78

7.06

7.41 7.42 7.43 7.37

7.43 7.36

7.25 7.21

7.16 7.20

7.15

2001 （11,903）

2002 （17,064）

2003 （24,866）

2004 （26,288）

2005 （33,820）

2006 （33,241）

2007 （40,144）

2008 （44,973）

2009 （50,150）

2010 （54,503）

2011 （55,881）

2012 （57,161）

（年）

～ ～ 0

1型糖尿病 2型糖尿病 合計

（NGSP, %）

日本の糖尿病患者の平均HbA1cの年次推移は低下するものの

依然7.0%を上回っている

糖尿病患者の現状まとめ

• 糖尿病患者の3分の2以上が高齢者であり、今後も増加が見込まれる。

⇒高齢者でも安心して使用できることが重要

• 糖尿病患者の4割がBMI25以上である

• 糖尿病患者の8割が血圧リスクを抱えている

• 糖尿病患者の5割が合併症予防のための血糖管理目標を達成していない

10

糖尿病における認知症の相対危険度

脳血管性認知症 アルツハイマー病

久山町研究 (1995) 2.8 (2.6〜3.0)* 2.2 (1.0〜4.9)

Rochester study (1997) 2.3 (1.6〜3.3)*

British study (1998) 1.4 (1.1〜1.7)*

Rotterdam study (1999) 2.0 (0.7〜5.6)* 1.9 (1.2〜3.1)*

New York study (2001) 3.4 (1.7〜6.9)* 1.3 (0.8〜1.9)

Honolulu-Asia study (2002) 2.3 (1.1〜5.0)* 1.8 (1.1〜2.9)*

Canadian study (2002) 2.0 (1.2〜3.6)* 1.3 (0.8〜2.0)

OCTO-Twin study (2002) 2.5 (1.4〜4.8)* 0.8 (0.5〜1.5)

Kungsholmen project (2004) 2.6 (1.2〜6.1)* 1.3 (0.9〜2.1)

Religious orders study (2004) 1.7 (1.1〜2.5)*

Cache Country study (2006) 3.3 (1.0〜9.8)* 1.3 (0.7〜2.5)

Hisayama study (2011) 1.7 (0.9〜3.7)* 2.1 (1.2〜3.6)*

Population-based cohort study; Relative risk (95% CI) (Kopf D et al J Alzhemer Dis 2009)

ADAとAGSによる高齢者糖尿病治療指針 患者の状況 （病状・併存症）

HbA1c * (%)

血糖(mg/dl) 空腹時

血糖(mg/dl) 就寝前

血圧

(mmHg)

糖尿病のみの低リスク者 併存症ほとんどなし ＡＤＬ正常 認知機能正常

＜7.5％

90〜130

90〜150

＜140/80

中等度のリスク者 多くの慢性併存症** 2+のIADLの障害 MCI

＜8.0％

90〜150

100〜180

＜140/80

高リスク者 長期療養・末期慢性疾患 2+のADLの障害 重篤な認知症

＜8.5％

100〜180

110〜200

＜150/90

*重篤あるいは反復する低血糖または過度な治療負担が生じる場合は加減をもうける **慢性併存症：関節炎・がん・うっ血性心不全・うつ・肺気腫・転倒・高血圧・尿失禁・ 慢性腎不全・心筋梗塞・脳梗塞など

(Consensus Statement from ADA and AGS : Diabetes Care. Oct 2012)

アメリカ老年医学会（American Geriatrics Society, ＡＧＳ）

高齢者の糖尿病診療

高齢者糖尿病には

「壮年期に発症したため罹病期間が長く、複数の経口血糖降下薬を併用中で、かつ種々の合併症を有するような症例」と、

「高齢で発症した、無治療でも比較的血糖値が低く合併症も少ない症例」

が混在するなどその病態は多様である。同時に、糖尿病以外の疾病の合併状態にも個人差があり、この病態の個人差が高齢者糖尿病の臨床的特徴である

Huang ES et al.,Diabetes Care. 2011 ;34(6):1329-36

インスリン非依存性経路-腎臓のSGLT2

インスリン依存性経路

腎臓のSGLT2阻害による尿中への糖排泄の増加

インスリン非依存性経路

aインスリンの分泌促進に加えて、GLP-1受容体作動薬とDPP-4阻害薬はグルカゴンの分泌を抑制す

る。

1 インスリン作用増強 • チアゾリジン薬 • メトホルミン

2 インスリン分泌促進 • スルホニル尿素剤 • GLP-1受容体作動薬a

• DPP-4阻害薬a

• 速効型インスリン分泌促進薬

3 インスリン置き換え • インスリン製剤

脂肪組織 筋肉 肝臓

膵臓

Wright EM, et al.: J Intern Med. 261(1): 32-43, 2007

Marsenic O.: Am J Kidney Dis. 53(5): 875-883, 2009

SGLT2に 再吸収される グルコース

160g/日 (50%飽和)

糸球体で 濾過される グルコース

180g/日

糖再吸収系の高い予備能

尿中グルコース排泄量は糸球体濾過量の30～50%程度と想定される。

Abdul-Ghani M.A. et al: Diabetes 62(10), 3324–3328, 2013

腎糸球体

S1

S2

S3

SGLT2

SGLT1

SGLT1に 再吸収される グルコース

20g/日 (15%飽和)

尿糖排泄 なし

健常者 SGLT2が完全に阻害された場合

SGLT2に 再吸収される グルコース

0g/日

糸球体で 濾過される グルコース

180g/日 腎糸球体

S1

S2

S3

SGLT2

SGLT1

SGLT1に 再吸収される グルコース

120g/日 (100%飽和)

尿糖排泄 60g/日

SGLT2 体重と年齢

体重（ＢＭＩ）

65-70

未満

以上

22-25 以上 未満

適応 インスリン分泌能 に配慮

脱水はハイリスク インスリン分泌能の確認 脱水の回避

年齢

患者とは

短期的内服（抗生剤等）：38％の人はできない

長期的内服（降圧剤等）：43％の人はできない

生活習慣の改善 ：75％の人はできない

診察室を出る時 ：50％のことは忘れている

どんなにいい薬が世に出てこようが、 患者への説明とセルフケアへの動機付けが最も重要である