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云南煤监局煤矿事故调查处理情况公布

（煤矿事故查处公布：2014-005）

2014 年 9 月 23 日 16 时 30 分，宣威市倘塘镇小河边

煤矿小河边井东南巷掘进工作面发生一起水害事故，造成 8

人被困井下，经抢救 5 人生还，3 人遇难，直接经济损失 993.4

万元。

事故发生后，煤矿瞒报。经被困人员家属举报，2014 年

9 月 24 日 20 时 30 分宣威市倘塘镇人民政府核实属实后，立

即上报宣威市政府应急办。20 时 45 分，宣威市政府逐级向

上级报告事故情况。

救援结束后，按照煤矿事故调查处理有关规定，由云

南煤矿安全监察局曲靖监察分局牵头，会同曲靖市安监局、

监察局、公安局、总工会、煤炭局等相关部门，并邀请曲靖

市人民检察院派员参加，对此次事故进行了调查。调查结果

征求了曲靖市人民政府意见，报经国务院安委办审核同意备

案后，12 月 10 日由云南煤矿安全监察局下发批复。

根据煤矿事故调查处理有关规定，现全文公布《宣威

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市倘塘镇小河边煤矿小河边井‚9·23‛较大水害（瞒报）

事故调查报告》。

云南煤矿安全监察局

2014 年 12 月 10 日

2014 年 9 月 23 日 16 时 30 分，宣威市倘塘镇小河边煤

矿小河边井（以下简称小河边煤矿）东南巷掘进工作面发生

一起水害事故，造成 8 人被困井下，经抢救 5 人生还，3 人

遇难，直接经济损失 993.4 万元。

事故发生后，煤矿瞒报事故。经被困人员家属举报，2014

年 9 月 24 日 20 时 30 分宣威市倘塘镇人民政府核实属实后，

立即上报宣威市政府应急办。20 时 45 分，宣威市政府逐级

向上级报告事故情况。

接到事故报告后，云南省人民政府领导立即对事故作出

批示，副省长刘慧晏率省直有关部门领导赶赴事故现场指导

救援工作。国家安全生产监督管理总局、国家煤矿安全监察

局领导就事故救援和查处工作作出指示，派出工作组赶赴现

场指导抢险救援。云南煤矿安全监察局、云南省安全生产监

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督管理局、云南省煤炭工业局相关领导连夜赶赴事故现场指

导抢险救援。曲靖市、宣威市人民政府接到事故报告后，立

即启动应急救援预案，政府主要领导带领相关部门人员及时

赶赴事故现场组织抢险救援。

救援工作结束后，9 月 27 日，依据国家有关法律法规，

成立了由云南煤矿安全监察局曲靖监察分局局长朱帮能为

组长，曲靖市安监局、监察局、公安局、总工会、煤炭局等

部门人员组成的‚宣威市倘塘镇小河边煤矿小河边井‘9·23’

较大水害(瞒报）事故‛调查组（以下简称事故调查组），并

邀请曲靖市人民检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照‚四不放过‛和‚科学严谨、依法依规、

实事求是、注重实效‛的原则，通过深入井下勘查事故现场、

调查询问有关当事人、查阅有关资料、技术鉴定和讨论分析，

查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提

出了对事故有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措

施。

一、事故单位概况

（一）矿井概况

小河边煤矿位于宣威市倘塘镇境内，始建于 2002 年，为

私营企业，核定生产能力 4 万吨/年，矿井证照齐全有效。矿

井为瓦斯矿井，井田面积为 0.4909km2，开采标高+1799m—

+1914m，主采 K5 煤层，K5 煤层平均厚度 0.9m，倾角 4°。

2013 年安全现状评价为 B 类矿井。

该矿法定代表人、矿长刘德良，技术副矿长孟德宏、生

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产副矿长秦庆彪、机电副矿长沈治、安全副矿长周全卫（挂

名安全副矿长），刘胜邦为安全生产管理的实际负责人。

该矿采用斜井开拓方式，布置主井、人行井（原 1 号风

井）、2 号风井共 3 个井筒。主斜井使用 JT-1.0×0.8B 型绞

车串车提升，人行井为上下人员，2 号风井用于回风。矿井

采用机械抽出式通风，回风井安装 2 台 FBCZ№11 型主要通

风机，建有压风自救系统、防尘洒水系统。井下部分区域安

装了 KJ90NA 型安全监控系统、KJ128 型人员定位系统。采用

双回路供电，一回路来自倘塘镇变电所 10kV 电网，另一回

路来自放马坪变电所 10kV 电网。

该矿建有水仓，主、副水仓的容量分别为 150m3 、100m3，

安装了 2 台 YB2-280-4 型水泵，额定流量 102m3/h，敷设 2

趟ΦDN100mm 型钢管排水。

在曲靖市煤炭产业结构调整转型升级方案中，该矿属于

整合重组型矿井，为整合主体，拟整合相邻的金田煤矿、大

沟煤矿小红地井 2 个煤矿，已签订了整合重组协议。

（二）矿井水文地质及探放水情况

小河边煤矿均在五架河以下开采，五架河从矿区流过，

属于季节性河流，雨季时，五架河水通过裂隙或构造破碎带

补给地下水，矿井水文地质条件属复杂类型。与小河边煤矿

相邻的矿井有金田煤矿、大沟煤矿小红地井、原箐门口煤矿，

其中，箐门口煤矿位于小河边煤矿井田东南部，2007 年已关

闭，井下存在老窑积水。事故发生前，小河边煤矿未按照规

定开展区域性水害等隐蔽致灾因素普查工作。

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小河边煤矿只购置了 2 台 ZDY-280/80 型探水钻机，未设

置专门的防治水机构，未成立专门的探放水队伍。在东南巷

掘进施工中，未按照‚预测预报、有疑必探、先探后掘、先

治后采‛的规定进行探放水作业。

（三）事故地点概况

事故发生地点位于东南巷掘进工作面，东南巷沿 K5煤层

掘进，巷道为矩形断面，平均宽度 3 m，高 0.9 m，为裸巷。

透水点位于迎头左侧，标高为+1800m，透水孔近似长方形，

断面为 0.9m×1.0m，深 1.0m。经现场勘查，水源来自倘塘

镇原箐门口煤矿（2007 年已关闭矿井）的巷道积水，水量约

16000 m3。自小河边煤矿恢复检修至事故发生时，东南巷共

掘进了 75m。

（四）煤矿安全监管情况

2014 年初，宣威市煤炭工业局对安全监管工作实行分片

负责制，倘塘镇挂钩片组联系领导为副局长朱树参，组长为

审计科科长董海章，驻矿监督员为代兴逵。倘塘煤管所按照

工作安排，分三组对片区煤矿安全实施监管，其中小河边煤

矿为三岔片组监管，组长为副所长朱家盛。自小河边煤矿恢

复检修以来，宣威市煤炭工业局、倘塘煤管所对该矿进行了

6 次安全检查。

按照宣威市市委、政府下发的《关于明确副科级领导干

部及监管人员盯守 9 万吨/年及以下停产整顿煤矿的通知》

（宣办电﹝2014﹞50 号）要求，小河边煤矿盯守人员为驻矿

监管员代兴逵，副科级盯守领导为倘塘镇副镇长刘芳。9 月

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份以来，代兴逵下井 1 次，刘芳每 2 至 4 天到煤矿巡查 1 次，

最近 1 次到矿巡查是 9 月 22 日。

（五）违法违规生产情况

2014 年 7 月 31 日，宣威市倘塘镇煤管所、宣威市煤炭

局挂片组、倘塘镇人民政府联合审批同意小河边煤矿的隐患

排查整改方案，但方案中无东南巷掘进作业的整改内容。8

月 1 日起小河边煤矿恢复检修，分为 2 班作业制，擅自安排

组织东南巷、东南运输石门、临时水仓、东二运输巷等 4 个

工作面掘进作业，违法违规组织生产。至事故发生时，共生

产销售原煤 120.57 吨，掘进巷道 236m，其中东南巷掘进 75m。

在东南巷开工前，小河边煤矿未编制东南巷掘进作业规

程。在施工过程中，9 月 18 日作业人员发现东南巷掘进工作

面淋水增大，作业人员向该矿技术副矿长孟德宏进行了汇

报，但小河边煤矿未采取任何安全措施进行处理直至事故发

生。

二、事故发生经过及抢险、善后情况

（一）事故发生简要经过

2014 年 9 月 23 日，当班出勤 39 人，其中，带班矿领导

兼安全员刘胜邦，井下临时水仓掘进工作面 2 人，东南巷掘

进工作面 5 人，东南运输石门掘进工作面 3 人，东二运输巷

掘进工作面 3 人，1510 采煤工作面 22 人，瓦斯检查员 1 人，

把钩工 2 人。

13 时左右，各工作地点人员陆续入井作业。其中，班长

范庆林带领唐前虎、米玉强、宗绍党、宗石稳抬着胶轮车 14

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点左右到达东南巷掘进工作面。范庆林安排了本班的工作任

务后开始工作。宗石稳负责在溜煤眼处安装和修理胶轮车，

唐前虎、米玉强、宗绍党在掘进工作面使用煤电钻打眼，范

庆林在距工作面 10m 处接风筒。

工作至 16 时 30 分，唐前虎、米玉强、宗绍党打第二个

炮眼时发现钻孔的水量增大，唐前虎喊：‚老范，这个水怎

么比平时大‛，范庆林回答说‚我来看看‛。范庆林还没有到

工作面，就听到巷道里面‚呜、呜‛的水鸣声，范庆林判断

可能是掘通老窑水了，立即大喊‚快撤人！‛。同时与修理胶

轮车的宗石稳一起向外跑，5 人约 16 时 45 分到达地面。范

庆林向矿长刘德良、副矿长秦庆彪汇报了井下透水情况，刘

德良立即安排人员通知撤出井下其他地点的作业人员。经清

点，共有 31 人安全升井，还有 8 人被困井下。

（二）事故抢险救援简要经过

小河边煤矿矿长刘德良接到事故报告后，组织职工利用

现有井下抽水设备进行抽水抢救被困人员，未向上级有关部

门报告事故情况。

经宣威市倘塘镇人民政府核实确认发生事故后，9 月 24

日 20 时 45 分各级各部门开始组织救援力量投入救援工作。

抢险救援指挥部共调集宣威市矿山救护队、宣威市来宾光明

煤电有限公司、羊场煤矿、田坝煤矿、麒麟区 5 支专业矿山

救护队，并从麒麟区调集大型排水设备、设施全力以赴、争

分夺秒地开展抢险救援工作。经过 45 个小时紧张救援，截

止 9 月 26 日 19 时 17 分，累计抽排水 15560m3，下降水位

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3.34m，井下被困 8 名矿工全部被救出井。其中，5 名生还，

3 名遇难。至此，抢险救援工作结束。

按照抢险救援指挥部安排，宣威市矿山救护队对井下再

次进行侦查和搜寻，没有发现遇难者。至此，该矿当班入井

39 人，31 人成功升井，被困 8 名人员中 5 名生还，3 名遇难。

（三）善后处理情况

宣威市、倘塘镇党委政府抽调干部成立事故善后处理工

作组，及时按照相关政策落实善后处理及赔偿工作，善后处

理工作于 9 月 27 日完成。目前，矿区社会秩序稳定。

三、事故瞒报过程

（一）事故瞒报情况

小河边煤矿矿长刘德良接到事故报告后，未向上级有关

部门报告事故。事故发生后，驻矿监督员代兴逵也未向任何

部门报告事故。

（二）事故信息来源及核查情况

9 月 24 日 19 时 35 分，小河边煤矿一名矿工家属向宣威

市公安局 110 指挥中心举报称：‚倘塘镇小河边煤矿发生透

水事故，我家人被困井下‛。110 指挥中心立即指令倘塘派

出所对举报情况进行核实。20 时 11 分，倘塘派出所到小河

边煤矿初核后向倘塘镇政府报告有关情况，倘塘镇政府对举

报情况迅速作进一步核实。20 时 30 分，镇政府确认举报‚小

河边煤矿发生透水事故‛属实，立即将事故核实情况上报宣

威市政府应急办。20 时 45 分，宣威市政府逐级向上级报告

事故情况。

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四、事故原因及性质

（一）直接原因

东南巷掘进工作面附近存在老窑积水；作业人员未进行

探放水，冒险打眼作业导通老窑导致事故发生。

（二）间接原因

1.小河边煤矿安全生产主体责任不落实，违法违规组织

生产，不执行探放水措施，安全管理混乱；事故发生后，瞒

报事故。

一是以‚检修为名‛违法违规组织生产。小河边煤矿自

8 月 1 日至 9 月 23 日，以‚检修为名‛违规组织生产销售煤

炭 120.57 吨，掘进巷道 236m。

二是矿井防治水工作不落实。小河边煤矿周边存在已关

闭的煤矿，但该矿没有按照规定开展瓦斯、水等隐蔽致灾因

素的普查工作。在东南巷掘进工作面已经发现透水预兆的情

况下，仍然没有按照‚预测预报、有疑必探、先探后掘、先

治后采‛规定进行探放水，探放水措施不落实，冒险蛮干。

三是安全管理混乱。煤矿安全管理机构不健全；事故区

域随意布置 4 个掘进工作面同时作业，井下单项工程开工前

不编制作业规程和安全技术措施。劳动组织管理混乱，班长

随意安排采掘作业。部分矿领导及职工下井不签字、不检身，

部分特种作业人员无证上岗作业。

四是小河边煤矿矿长刘德良法律意识淡薄，瞒报事故。

2.煤矿安全监管工作不到位。

宣威市煤矿安全监督管理局及倘塘煤管所，对辖区内煤

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矿安全生产工作监督管理不到位，对强制煤矿开展瓦斯、水

等隐蔽致灾因素的普查工作督促不到位；对该矿探放水工作

不落实检查督促不到位；对小河边煤矿以‚检修为名‛违法

违规监组织生产监管不到位；对挂钩片组、煤管所挂片安全

员和驻矿监督员的履职行为督促检查不到位。

3.宣威市、倘塘镇人民政府落实煤矿安全生产属地监管

职责不到位，对派驻停产整顿煤矿的盯守人员工作履职情况

督促检查不到位。

（三）事故性质

经调查认定，小河边煤矿 ‚9·23‛较大水害事故是一

起责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

（一）建议移送司法机关处理人员

1.孟德宏，小河边煤矿技术副矿长。未认真落实探放水

规定，未督促编制东南巷掘进作业规程，未采取有效措施处

理东南巷掘进工作面存在的水患，对此次事故的发生负有直

接责任。依据《煤矿安全监察条例》第四十四条第（三）项

的规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任；并吊销其

持有的《煤炭生产经营单位管理人员安全资格证书》（证书

编号：第 13153020003940 号）。

2.刘胜邦，小河边煤矿井下安全生产管理的实际负责人，

事故当班带班矿领导。未按照规定开展瓦斯、水等隐蔽致灾

因素的普查工作；以‚检修为名‛违法违规组织生产，未采

取有效措施处理东南巷掘进工作面存在的水患，对此次事故

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的发生负有主要责任。依据《煤矿安全监察条例》第四十四

条第（一）项的规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责

任。

3.刘德良，矿长、投资人，全面负责煤矿安全生产工作，

煤矿安全生产第一责任人。未履行煤矿矿长职责，未按照规

定开展瓦斯、水等隐蔽致灾因素的普查工作；在检修期间违

法违规组织生产，对此次事故的发生负有主要责任。事故发

生后，瞒报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第八

十一条第二款和《煤矿安全监察条例》第四十六条第（一）

项的规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任；并吊销

其 持有的煤 矿矿 长《安全 资格 证书》（ 证书 编号：第

13153010000672 号）。

4.代兴逵，驻矿监督员。未认真履行煤矿安全驻矿监督

员和煤矿盯守人员的监管职责，未制止煤矿以‚检修为名‛

违法违规组织生产，对此次事故的发生负有主要责任。事故

发生后，未按规定向上级报告事故情况，参与瞒报事故。依

据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）

项的规定，建议移交司法机关依法追究其刑事责任。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

1.朱家盛，宣威市倘塘镇煤管所副所长、分管生产技术

工作，负责三岔片区煤矿安全监管工作。未认真履行片区煤

矿安全监管职责，对煤矿开展隐蔽致灾因素普查工作督促不

到位，对小河边煤矿以‚检修为名‛违法违规组织生产失察，

对此次事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产领域

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违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，

建议给予其行政撤职处分。

2.朱勋韶，中共党员，宣威市倘塘镇煤管所所长。对煤

矿的日常安全监管工作督促检查不到位，对煤矿开展隐蔽致

灾因素普查工作督促不到位；对小河边煤矿以‚检修为名‛

违法违规组织生产失察，对驻矿监督员履行工作职责督促不

到位，对此次事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生

产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项

的规定，建议给予其行政撤职处分；同时依据《中国共产党

纪律处分条例》第一百三十三条的规定，建议给予党内严重

警告处分。

3.刘芳，女，中共党员，宣威市倘塘镇人民政府副镇长、

盯守小河边煤矿的副科级领导。在小河边煤矿停产整顿期

间，履行盯守工作不到位，对小河边煤矿违法违规组织生产

失察，对此次事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生

产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项

的规定，建议给予其行政记大过处分。

4.朱恩锐，中共党员，宣威市倘塘镇人民政府副镇长，

分管煤矿安全工作。在煤矿停产整顿期间，对煤矿以‚检修

为名‛违法违规组织生产失察，对此次事故的发生负有重要

领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行

规定》第八条第（五）项的规定，建议给予其行政记大过处

分。

5.孔令桥，中共党员，宣威市倘塘镇党委副书记、镇长。

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组织开展辖区内煤矿打非治违专项行动工作不到位，对派驻

该矿盯守人员履行盯守工作督促检查不到位，对此次事故的

发生负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪

处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，建议给予其行政

警告处分。

6.董海章，宣威市煤炭工业局审计科科长、倘塘挂钩片

组组长。对挂钩片煤矿安全监管工作监督检查不力，督促倘

塘煤管所组织片区煤矿重大安全隐患排查不到位，对该矿煤

违法违规组织生产失察，对此次事故的发生负有重要领导责

任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》

第八条第（五）项的规定，建议给予其行政撤职处分。

7.朱树参，中共党员，宣威市煤炭工业局副局长、倘塘

挂钩片组联系领导。对挂钩片区煤矿安全监管工作督促检查

不到位，对煤矿恢复检修监管工作不力，对此次事故的发生

负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪

处分暂行规定》第八条第（五）项的规定，建议给予其行政

记大过处分。

（三）建议给予行政处罚人员

1.秦庆彪，小河边煤矿生产副矿长。未认真开展隐患排

查治理工作，未认真落实探放水制度，对此次事故的发生负

有重要责任。依据《云南省安全生产条例》第五十四条的规

定，建议对其处 1.5 万元的罚款。

2.周全卫，小河边煤矿安全副矿长，负责火工品管理和

矿村关系协调。对东南巷掘进工作面火工品的领退、使用情

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况管理不到位，对此次事故的发生负有重要责任。依据《云

南省安全生产条例》第五十四条的规定，建议对其处 1.5 万

元的罚款。

对秦庆彪、周全卫行政处罚罚款由云南煤矿安全监察局

曲靖监察分局依据有关法律、法规的规定实施。

（四）对小河边煤矿处理建议

1.小河边煤矿违法违规生产导致事故发生，依据《生产

安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）第三

十七条第（二）项的规定，建议对其处 45 万元的罚款；小

河边煤矿瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条

例》第三十六条第（一）项的规定，建议对其处 300 万元的

罚款。

按照‚分别裁量、合并处罚‛原则，建议对小河边煤矿

处以 345 万元罚款，由云南煤矿安全监察局曲靖监察分局依

据有关法律、法规的规定实施。

2.小河边煤矿违法违规生产原煤 120.57 吨，销售原煤

120.57 吨。依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别

规定》（国务院令第 446 号）第十一条第三款的规定，建议

由宣威市人民政府没收小河边煤矿违法所得 2.8927 万元，并

处 5 倍罚款 14.4635 万元。

3.依据《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》

（国务院令第 446 号）第十一条第（二）款及《国务院办公

厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发

〔2013〕99 号）、《云南省人民政府办公厅关于进一步加强

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煤矿安全生产工作的实施意见》（云政办发〔2014〕5 号）

等规定，建议由宣威市人民政府对小河边煤矿实施关闭，由

颁证部门吊销相关证照。

（五）责成宣威市煤矿安全监督管理局局长吕杰、宣威

市煤炭工业局局长潘晓勇向宣威市人民政府写出书面检查。

责成宣威市人民政府向曲靖市人民政府作出书面检查。

六、事故防范措施

（一）切实督促煤矿企业落实安全生产主体责任。宣威

市各级人民政府和有关部门要针对这起事故暴露出的煤矿

安全管理混乱、主体责任不落实等问题，认真督促煤矿企业

健全完善各项规章制度、落实各级安全生产责任制、加强煤

矿基础管理工作、开展隐蔽致灾因素普查、严格落实探放水

安全措施，强化现场安全管理，及时消除事故隐患，依法上

报煤矿事故，严格按照《煤矿矿长保护矿工生命安全七条规

定》要求，切实使煤矿企业主体责任落到实处。

（二）切实做好煤矿隐蔽致灾因素普查工作。宣威市人

民政府及煤矿安全监管部门要按照有关文件要求，全面普查

煤矿隐蔽致灾因素。要结合煤矿转型升级工作，突出重点，

对水文地质条件复杂、资源整合、兼并重组煤矿周边老窑、

采空区积水和地表水等情况进行调查，划定警戒线和禁采

线，落实和完善预防性保障措施。

（三）切实做好停产整顿矿井的盯守工作。宣威市各级

政府和煤矿安全监管部门要加大对盯守干部和驻矿人员履

职情况的监督检查，增强盯守干部和驻矿人员的责任心，坚

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决执行限期检查、排除隐患、签字备案、落实责任的管控措

施，确保停产整顿矿井真查、真停、真盯、真改、真验，严

防以‚检修为名‛违法违规组织生产。

（四）切实提高煤矿应急救援能力和装备保障能力。宣

威市地方各级人民政府和有关部门要抓紧完善煤矿救援装

备和物资储备，建立健全矿山应急救援物资储备、调用、配

送体系，加快完善应急演练制度，提高救援队伍的应急响应

和科学施救能力，形成政府领导、部门配合、社会参与、统

一指挥、协调有序、保障有力、处置高效的矿山应急救援工

作格局。

（五）切实加快推进煤炭产业转型升级。宣威市人民政

府要按照云南省煤炭工业管理局 云南煤矿安全监察局 云

南省国土资源厅 云南省公安厅 云南省安全生产监督管理

局联发《关于切实做好煤炭产业转型升级有关工作的通知》

（云煤技改〔2014〕18 号）要求，坚决关闭不符合安全生

产条件和产业政策的小煤矿，加快推进煤炭企业兼并重组，

大力推进煤矿机械化和安全质量标准化、自动化、信息化建

设，改善和提高煤矿安全生产基础条件，促进煤炭产业转型

升级，实现科学发展、安全发展。

宣威市倘塘镇小河边煤矿小河边‚9·23‛

较大水害（瞒报）事故调查组

2014 年 10 月 14 日