Casi Clinici Pneumologici EMBOLIA POLMONARE Direttore: Prof. L. M. Fabbri.
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Casi Clinici Pneumologici
EMBOLIA POLMONARE
Direttore: Prof. L. M. Fabbri
Direttore: Prof. L. M. Fabbri
•Anamnesi fisiologica, patologica remota e
prossima
•Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello
•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica
•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )
•Terapia
•Follow up
Direttore: Prof. L. M. Fabbri
•Anamnesi fisiologica, patologica remota e Anamnesi fisiologica, patologica remota e
prossimaprossima
•Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello
•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica
•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )
•Terapia
•Follow up
ANAMNESI FAMILIARE e
FISIOLOGICA
Familiarità per diabete Familiarità per diabete :Nonna paternaPadre
Familiarità per patologie cardiovascolariFamiliarità per patologie cardiovascolari: Padre intervento di triplice by pass Aorto coronarico a 61 anni .
Fumo Fumo : 25 sig/dì per 15 anni ( PY = 18.75 )
Paziente maschio, 36 anni, razza caucasicaPaziente maschio, 36 anni, razza caucasica
ricorda le CME
all’età di 11 anni frattura di tibia e perone
sinistri per trauma stradale , trattata con
apparecchio gessato per 40 giorni .
21 anni intervento al menisco del ginocchio
destro con immobilizzazione per circa tre
settimane .
27anni due interventi di toilette del tunnel
tarsiale destro .
ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA
MOTIVO DEL RICOVERO e ANAMNESI PATOLOGICA
RECENTE
Da 10 giorni dolore toracicodolore toracico con carattere
migrante , prima sottomammario sn, poi basale
destro .
Due giorni prima del ricovero due episodi
emoftoici, riferisce catarro bianco striato di
sangue .
Negli ultimi due giorni ripetuti episodi di dispnea dispnea
con polipnea improvvisacon polipnea improvvisa, dopo sforzi di minima
entità, senza ortopnea . .
Direttore: Prof. L. M. Fabbri
•Anamnesi fisiologica, patologica remota e
prossima
•Esame obiettivo ed esami strumentali di I Esame obiettivo ed esami strumentali di I
livellolivello
•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica
•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )
•Terapia
•Follow up
Esame obiettivo
Iperteso (PA 160/100), tachicardico (Fc 124 RC), eupnoico a riposo ( RR 16 ), apiretico .
Ectasie venose agli arti inferiori .
Cianosi periferica .
Obeso 105 Kg , 1,76 m ( BMI = 34 )
Non reperti di rilievo
E.O. generale
E.O. toracico
RX TORACE
21mm
RX
TORACE
X costa
Esami strumentali di primo livello
EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa
pH 7,44
pO2 55,1 mmHg
pCO2 33,1 mmHg
Sat O2 93,2 %
HCO3 22,4 mmol/L
BE -1,6 mmol/L
Insufficienza
respiratoria ipossiemica
con alcalosi respiratoria
compensata .
Ematochimici
Emocromo, f renale nella norma. Ipertransaminasemia , s. plurimetabolica ( TG 286, LDL 180, GPT 72, GGT 174 ) . Flogosi ( VES 31, alfa2 12,30 ) .
Esami strumentali di primo livello
Nella
norma
PFV con TLC
Esami strumentali di primo livello
Nella
norma
DLCO
ECG
Ritmo
sinusale.
Nei limiti
di norma
.
Direttore: Prof. L. M. Fabbri
•Anamnesi fisiologica, patologica remota e
prossima
•Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello
•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica
•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )
•Terapia
•Follow up
Ipossiemia con alcalosi respiratoria.
RX torace con aumento del diametro dell’arteria polmonare destra , sospettabili zone di ridotta vascolarizzazione e sopraelevazione dell’emidiaframma destro .
Crisi dispnoiche improvvise con polipnea e senza ortopnea, tachicardia e dolore toracico
Storia di traumi e interventi chirurgici all’arto inferiore destro .
Obesità, fumo .
Variabile
Score Cancro (fino a 6 mesi prima) 1
Paralisi, immobilizzazione arto inf. 1
Degenza a letto >3 gg 1
Chirurgia maggiore (4 settimane) 1
Edema di tutto l’arto o improntabile 1
Circolo collaterale superficiale 1
Polpaccio >3 cm del controlaterale 1
Diagnosi alternativa altrettanto verosimile -2
Wells et al, Lancet 1997;350:1795
Calcolo della probabilità di TVP :
Score di Wells
= + 2
Score=0 Bassa probabilità (3%)
Score=1-2 Media probabilità (17%)
Score 3 o più Alta probabilità (75%)
Wells et al, Lancet 1997;350:1795
Calcolo della probabilità di TVP :
Score di Wells
Calcolo della probabilità di TEP linee
guida 2001
Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti
Ed associato ad almeno uno dei tre segni radiografici ( amputazione dell’ arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ) .
In presenza o assenza di segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .
Alta probabilità di TEP ( circa 90 % )
Calcolo della probabilità di TEP linee
guida 2001
Almeno uno di tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) non spiegabili altrimenti
Ma non associato segni radiografici ( amputazione dell’ arteria polmonare discendente, oligoemia, consolidamento parenchimale suggestivo di infarto polmonare ) .
O associato solamente a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .
Probabilità Intermedia ( circa 50 % )
Calcolo della probabilità di TEP linee
guida 2001
Assenza dei tre sintomi pertinenti ( dispnea, dolore, deliquio ) o identificazione di una condizione clinica alternativa che possa giustificarne la presenza ( esacerbazione di BPCO, edema polmonare, pleurite, pneumotorace, ischemia miocardica, pericardite … )
Bassa Probabilità ( circa 10 % )
Calcolo della probabilità di TEP linee
guida 2001 Erano presenti due di tre sintomi pertinenti
( dispnea, dolore ) non spiegabili altrimenti, associati a segni radiografici compatibili con TEP ( aumento diametro dell’arteria polmonare discendente, zone ipoperefuse )
Non associati a segni elettrocardiografici di sovraccarico ventricolare destro acuto .
Probabilità Intermedia
Direttore: Prof. L. M. Fabbri
•Anamnesi fisiologica, patologica remota e
prossima
•Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello
•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica
•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II Iter diagnostico ( indagini strumentali di II
livello )livello )
•Terapia
•Follow up
Algoritmo diagnostico secondo linee guida
2001
Algoritmo diagnostico
TEP non massiva sospetta clinicamente
Quantificazione della probabilità clinica di TEP
D dimero plasmatico
= medio-alta
= 2.430 ng / ml
Probabilità clinica alta , D Dimero positivo:
INIZIO TERAPIA EPARINICA
Algoritmo diagnostico
Scintigrafia Scintigrafia polmonarepolmonare urgenteurgenteNetta ipoperfusione dei segmenti superiore e basale laterale del polmone di destra e di gran parte del segmento postero basale del polmone di sinistra .
Piccoli difetti subsegmentari in entrambe i polmoni .
PProbabilità medio-alta di TEProbabilità medio-alta di TEP
Eco doppler degli AAII urgenteEco doppler degli AAII urgenteTrombosi Trombosi della vena poplitea destra
Direttore: Prof. L. M. Fabbri
•Anamnesi fisiologica, patologica remota e
prossima
•Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello
•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica
•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )
•TerapiaTerapia
•Follow up
Poi infusione continua : 18 UI / Kg / h5.000 UI in bolo
Monitoraggio PTT dopo 6 ore e ogni 24 ore
TARGET : PTT Ratio 1,5 – 2,3
Monitoraggio PLT : prima di iniziare l’infusione e poi a giorni alterni
EGA ipossiemica in aria ambiente : TERPIA DI SUPPORTO ossigenoterapia
3.12.2002
Probabilità clinica di embolia polmonare intermedia – alta , D Dimero positivo:
INIZIO TERAPIA EPARINICA e.v
04.12.2002
Scintigrafia alta probabilità
INIZIO TAO
Monitoraggio INR ogni 24 ore
5 mg/die di warfarin le dosi successive vanno modificate sulla base dell’INR
TARGET : INR tra 2.0 e 3.0 . Oltre 3.0 il numero di recidive è identico,
e l’incidenza di compicanze emorragiche è quadrupla .
L’ embricazione deve durare almeno 4-5 giorni, l’eparina va sospesa dopo due giorni consecutivi
che l’INR è nei range terapeutici .
Direttore: Prof. L. M. Fabbri
•Anamnesi fisiologica, patologica remota e
prossima
•Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello
•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica
•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )
•Terapia
•Follow upFollow up
Scintigrafia Scintigrafia polmonarepolmonare del 04/12/02del 04/12/02
23/12/0223/12/02
Discreta riperfusione dei difetti precedentemente segnalati .
Follow Follow upup
EMOGASANALISI ARTERIOSA in aa
dataparametro
03.12.02 12.12.02
pH 7,44 7,43
pO2 55,1 mmHg 85 mmHg
pCO2 33,1 mmHg 37,1 mmHg
Sat O2 93,2 % 96,8 %
HCO3 22,4 mmol/L 25,1 mmol/L
BE -1,6 mmol/L 0,6 mmol/L
Direttore: Prof. L. M. FabbriFollow Follow upup
Direttore: Prof. L. M. Fabbri
Casi Clinici Pneumologici : EMBOLIAPOLMONARE
•Anamnesi fisiologica, patologica remota e
prossima
•Esame obiettivo ed esami strumentali di I livello
•Sospetto clinico e calcolo della probabilità clinica
•Iter diagnostico ( indagini strumentali di II livello )
•Terapia
•Follow up