Cafe 16 aula 03 - dr petrus câmara - cirurgia minimamente invasiva
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TRATAMENTO DOS MIOMASCIRURGIA MINIMAMENTE
INVASIVA
Recife, 2011
Petrus Câmara
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ExtirpativosExtirpativos
Miomectomia LaparotômicaMiomectomia Laparoscópica (1979)Miomectomia HisteroscópicaRobótica (Agdi,Semin Reprod Med 2010,28(3):228-34)
NãoNãoExtirpativosExtirpativos
Miolise Laparoscópica(1980)Yag LaserAgulha BipolarNitrogênio Liquido
Embolização (1991)
Oclusão artéria uterina laparoscópica
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As diversas técnicas têm seu melhor resultados quando indicadas adequadamente para cada tipo de mioma respeitando os anseios das pacientes em especial a capacidade reprodutiva.
Barrozo 2010
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Sangramento Uterino Anormal
Infertilidade ( incluindo casos assintomáticos)
IndicaçãoIndicação 11
Candidatas a terapia hormonal
IndicaçãoIndicação 22
IndicaçãoIndicação 22
(Mencagalia/Albuquerque,2004)
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A maioria dos autores concordam que antes de indicar miomectomia histeroscópica é necessário realizar uma atenta avaliação pré-operatória (USG+HCP) uma vez que desse fato vai depender o sucesso da intervenção.
Mencaglia/Cavalcanti; 2004
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Grau 1
Grau 0 Limitado à cavidade uterina pediculado ou com base restrita.
Compotente intracavitário >50%Com ângulo de protusão <90
Grau 2 Componente intramural >50%Com angulo de protusão >90%
*Não menciona as dimensões
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Grau 0
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Grau 0Grau I
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Grau II
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Miomas
Miomas Margem livre da serosa (0,5-1cm)
Miomas Pequenos com Ângulo >90% podem ser ressecados (margem 0,5-1 cm)
MiomasMiomas grandes com ângulo <90% podem ser de risco para perfuração (margem <0,5)
MiomasMiomas A margem é melhor avaliada pela USG/RNM
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O uso de ressectoscópico bipolar utilizando SF 0,9% não está associado com hiponatremia ou hiposmolaridade, ao contrário do ressestoscópio monopolar utilizando glicina a 1,5% em casos de mioma submucoso de considerável tamanho.
DARWISH,J Obstel Gynaecol Res 2010,36(4):810-7
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De 1279 ginecologistas da SOGC, 485 (41,4%) responderam
Praticam LM 119 (24,5%), mas só 15 (3,1%) reportaram que mais de 50% de suas miomectomias são laparoscópicas;
Encaminham para outro ginecologista 212 (44,3%)
Principal barreira para praticar é a falta de treinamento (70,7%);
Insegurança a quem oferecer o procedimento (33%);
A maioria são desinformados se a LM é superior quanto a perda sanguínea, aderências, fertilidade, rotura uterina em gravidez subseqüente, custo-eficácia.
Liu, J Obstet Gynaecol Can 2010; 32(2):139-48
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LPC LPT
Perda Sanguínea 246±161 351±219 p=0,03
Tempo operatório 68±21dias 83±24 p=0,01
Função intestinal 1,04±0,2 dias 1,8±0,5 p<0,0001
Hospitalização 1,2±0,6 dias 4,2±0,8 p<0,0001
Kalogiannidis, Arch Gynecol Obstet, 2010;281(5):865-70
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Em pacientes selecionadas com cirurgiões especializados a LPC é melhor que a LPTEm pacientes selecionadas com cirurgiões especializados a LPC é melhor que a LPT
Seis estudos e 576 pacientes
A miomectomia laparoscópica associou-se com:
Menos queda de hemoglobina
Menos perda sanguínea intra-operatória
Mais recuperação completa com 15 dias
Diminuída dor pós-operatória
Menos complicações
Maior tempo cirúrgico
Jin, Eur J Obstet Gynecol Reprod. Biol 2009;145(1):14-21
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Liu, Fertil Steril 2011; 95(1):254-8
Ltual (84) LM (83)
Perda sanguine op. menor maior
Duração menstrual inalterado inalterado
Intervalo inalterado inalterado
IR artéria uterina inalterado inalterado
Tx gravidez normal normal
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(30) Laparoscopic uterine artery occlusion myomectomy (LUAO-M)
(30) Laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH)
(30) Laparoscopic myomectomy (LM))
Pré-op: FSH, LH, Inibina B, E2 (NS)
Pós-op: 1º , 2º , 6º mês
FSH inibina B – grupo LSH
Dosagens hormonais normais: grupo LUAO-M=LM
Qu J Minim Invasive Gynecol 2010; 17(1):47-52.
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Sangramento uterino anormal
Dor pélvica
Infertilidade
Crescimento rápido
Barrozo, 2010
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Cavidade deformada
Tamanho > 7cm ou c > 10cm
Volume uterino > gestação 12 semanasCurrent opinion in Obstet and Gynecol, 2005.
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USG transabdominal e endovaginal
USG com Doppler
RNM
Histeroscopia
Barrozo, 2010
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Sensibilidade: revelar o no exato = 59,4%
No diagnóstico de 3 mioma perdeu pelo menos um em 35,2%;
No diagnóstico de mioma único, a laparotomia revelou 2 ou mais em 26,4%
Fambrini, Clin Exp. Obstet Gynecol 2009; 36 (2): 97-101.
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A via laparoscópica associou-se com sangramento menor, níveis de Hb menor dor e tempo de hospitalização
A localização foi o fator prognóstico de dificuldade mais importante.
Palomba, Fertil Steril 2007, 87.
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De 131 pacientes 113 (86,3%) apresentaram mioma + endometriose.
Dezoito pacientes tinham miomas apenas.
Dor mais comum no grupo mioma + endometriose.
As pacientes com mioma eram 4 anos mais velhas (45x41 anos).
Huang, Fertil Steril 2010; 94(2):720-3
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Miomas múltiplos
Tamanho exagerado
Inexperiência do cirurgião
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Morcelador elétrico insuflador ≥ 9 litros/min, unidade eletrocirúrgica mono e bipolar;
Subserosos pediculados: cauterização bipolar +secção
Subseros sésseis: dissecção com agulha monopolar + cauterização bipolar;
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Intramurais: cauterização bipolar da serosa - incisão monopolar – dissecção/enucleação – cauterização bipolar vascular – endossutura (fio monofilamentar).
Retirada do mioma da cavidade – mocelador elétrico /minilaparotomia/colpotomia;
Barreira anti-aderência: seprafilm, dextran, interceed, goretix, icodextrin, copolymer.
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Único
I
Múltiplo
II
p
Perda sanguinea 98±4,7ml 106±,6,8ml >p 0,05
Drenagem pós-op 40% 36,4% NS
Analgésica (24hs) 41,5% 40% NS
Febre 11,2% 9,2% NS
Antibioticos 8,2% 6,4% NS
Tempo cirúrgico 60±7,2min 97±8,9min <0,05
Miomas com tamanho 4-9cmMiomas com tamanho 4-9cm
Tinelli. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20(8):705-11
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Lee Sl,Huang Lw Chang Jz et al
Taiwan J Obstet Gynecol 2010 Dc;49(4) :528-30
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Doutor depois da miomectomia
poderei engravidar?
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Goynumer J Obstet Gynaecol Res 2009;35(6):1132-5
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PARKAR, East Afr Med J 2008;85(6):301-5
Paciente de 31 anos primaria com história de LM fúndica (mioma 6,6cm) em nov/2006, pariu através de cesária (RN= 2650g) em out/2007.
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MAKINO,J Obstet Gynaecol Res 2008,34(6);952-6
Variáveis estudadas :pacientes que tentaram o parto vaginal, taxa de sucesso; idade materna, número prévio de partos vaginais, idade gestacional, peso do RN, apgar, duração do TP.
Pacientes com LM prévia tentaram mais o parto normal (p<0,0001); e a média da duração do TP foi maior (p=0,006).
O parto vaginal pós LM é tão seguro quanto pós-cesárea.
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PARKER, J,Minim Invasive gynecol 2010;17(5);551-4
Casos publicados foram identificados via pesquisa eletrônica(Pub Med Google Scholear, hand searches casos não publicados via e-mail aos membros AAGL(California).
Rotura Uterina pós LM:19 anos
Fechamento em planos :3 casos
Hemostose p/eletrocoagulação :11 casos
Tamanho do mioma :1 a11 cm (MÉDIA 45 cm).
Evitar eletrocoagulação, sutura em 2 planos características individuais de cicatrização
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Paul . Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50 (4) 385-90
Idade media 32,6 anos
Indicação mais comum (48,9%) .Infertilidade
Perda sanguínea média =248ml
Laparatomia por sangramento pós-operatório (1 caso); óbito pós-operatório inexplicado (1 caso).
Miomectomia múltipla (43,9%)
A Miomectomia laparoscópica é comparável a laparotomica em taxa de complicação
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Kumakiri . J Minin Invasive Gynecal 2010,17(4):480-6
Complicação (definição):Lesão de órgão que requer correção /conversão imediatas.Adesiólise foi necessária em 146 (47,6%) antes da laparoscopia
Fatores preditivos mais significantes:História de momectomia abdominal Or =6,27Cirurgia para Endometriose Or=5,80
A parede abdominal 76 (24,8%)
Sem aderência umbilical 45 (14,7%)
Com aderência umbilical 31 (10,1%)
Com aderência pélvica 119 (38,8%)
Complicação 41 (13,4%)
Lesão intestinal 35 (85,4%)
Lesão urinária 4 (9,8%)
Dificuldade Técnica 2 (4,8%)
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PERRI Int J Gynecol Cancer 2009;19(2);257-60
Foram revisadas 37 pacientes, idade média 50 a (30-74) tratadas por Leiomiossarcoma estádio I no período 1969-2005.
Grupo A- Histerectomia (21)
Grupo B- Miomectomia, Histerectomia laparoscópica com morcelador, miomectomia HCP (16)
Follow-up médio = 44 meses
Grupo A= Melhor taxa de sobrevida (p=0,04) 2x melhor IC 1,02-7,67 e menor taxa de recorrência (p=0,03)
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DONNEZ,Fertil Steril 2008;90(5) :5-9
Mulher de 38 anos com fistula útero-peritoneal após LM previamente submetida a embolização das artérias uterinas. Este procedimento pode interferir com a cicatrização miometrial.
Foi realizada incisão laparoscópica da fístula e sutura
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TAKEDA. Arch Gynecol Obstet 2009;280(4):663-7
Paciente de 39 anos, submetida a LM múltipla. No 13 DPO a USG detectou massa vascular na cicatriz. Angiografia tomográfica computadorizada mostrou fístula com origem na artéria uterina esquerda.
Foi submetida a embolização para evitar hemorragia futura. O diagnóstico precose pode prover um significante benefício.
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Jason, Ferti Steril 2009,91(3)932
Mulher de 35 anos, nulípara operada devido a miomas parasitários.
História previa (27 meses) de miomectomia laparoscópica com morcelamento.
Conclusão:pedaços de mioma dispersos durante morcelamento pode desenvolver-se em miomas parasitários.
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