TRATAMENTO DOS MIOMASCIRURGIA MINIMAMENTE
INVASIVA
Recife, 2011
Petrus Câmara
ExtirpativosExtirpativos
Miomectomia LaparotômicaMiomectomia Laparoscópica (1979)Miomectomia HisteroscópicaRobótica (Agdi,Semin Reprod Med 2010,28(3):228-34)
NãoNãoExtirpativosExtirpativos
Miolise Laparoscópica(1980)Yag LaserAgulha BipolarNitrogênio Liquido
Embolização (1991)
Oclusão artéria uterina laparoscópica
As diversas técnicas têm seu melhor resultados quando indicadas adequadamente para cada tipo de mioma respeitando os anseios das pacientes em especial a capacidade reprodutiva.
Barrozo 2010
Sangramento Uterino Anormal
Infertilidade ( incluindo casos assintomáticos)
IndicaçãoIndicação 11
Candidatas a terapia hormonal
IndicaçãoIndicação 22
IndicaçãoIndicação 22
(Mencagalia/Albuquerque,2004)
A maioria dos autores concordam que antes de indicar miomectomia histeroscópica é necessário realizar uma atenta avaliação pré-operatória (USG+HCP) uma vez que desse fato vai depender o sucesso da intervenção.
Mencaglia/Cavalcanti; 2004
Grau 1
Grau 0 Limitado à cavidade uterina pediculado ou com base restrita.
Compotente intracavitário >50%Com ângulo de protusão <90
Grau 2 Componente intramural >50%Com angulo de protusão >90%
*Não menciona as dimensões
Grau 0
Grau 0Grau I
Grau II
Miomas
Miomas Margem livre da serosa (0,5-1cm)
Miomas Pequenos com Ângulo >90% podem ser ressecados (margem 0,5-1 cm)
MiomasMiomas grandes com ângulo <90% podem ser de risco para perfuração (margem <0,5)
MiomasMiomas A margem é melhor avaliada pela USG/RNM
O uso de ressectoscópico bipolar utilizando SF 0,9% não está associado com hiponatremia ou hiposmolaridade, ao contrário do ressestoscópio monopolar utilizando glicina a 1,5% em casos de mioma submucoso de considerável tamanho.
DARWISH,J Obstel Gynaecol Res 2010,36(4):810-7
De 1279 ginecologistas da SOGC, 485 (41,4%) responderam
Praticam LM 119 (24,5%), mas só 15 (3,1%) reportaram que mais de 50% de suas miomectomias são laparoscópicas;
Encaminham para outro ginecologista 212 (44,3%)
Principal barreira para praticar é a falta de treinamento (70,7%);
Insegurança a quem oferecer o procedimento (33%);
A maioria são desinformados se a LM é superior quanto a perda sanguínea, aderências, fertilidade, rotura uterina em gravidez subseqüente, custo-eficácia.
Liu, J Obstet Gynaecol Can 2010; 32(2):139-48
LPC LPT
Perda Sanguínea 246±161 351±219 p=0,03
Tempo operatório 68±21dias 83±24 p=0,01
Função intestinal 1,04±0,2 dias 1,8±0,5 p<0,0001
Hospitalização 1,2±0,6 dias 4,2±0,8 p<0,0001
Kalogiannidis, Arch Gynecol Obstet, 2010;281(5):865-70
Em pacientes selecionadas com cirurgiões especializados a LPC é melhor que a LPTEm pacientes selecionadas com cirurgiões especializados a LPC é melhor que a LPT
Seis estudos e 576 pacientes
A miomectomia laparoscópica associou-se com:
Menos queda de hemoglobina
Menos perda sanguínea intra-operatória
Mais recuperação completa com 15 dias
Diminuída dor pós-operatória
Menos complicações
Maior tempo cirúrgico
Jin, Eur J Obstet Gynecol Reprod. Biol 2009;145(1):14-21
Liu, Fertil Steril 2011; 95(1):254-8
Ltual (84) LM (83)
Perda sanguine op. menor maior
Duração menstrual inalterado inalterado
Intervalo inalterado inalterado
IR artéria uterina inalterado inalterado
Tx gravidez normal normal
(30) Laparoscopic uterine artery occlusion myomectomy (LUAO-M)
(30) Laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH)
(30) Laparoscopic myomectomy (LM))
Pré-op: FSH, LH, Inibina B, E2 (NS)
Pós-op: 1º , 2º , 6º mês
FSH inibina B – grupo LSH
Dosagens hormonais normais: grupo LUAO-M=LM
Qu J Minim Invasive Gynecol 2010; 17(1):47-52.
Sangramento uterino anormal
Dor pélvica
Infertilidade
Crescimento rápido
Barrozo, 2010
Cavidade deformada
Tamanho > 7cm ou c > 10cm
Volume uterino > gestação 12 semanasCurrent opinion in Obstet and Gynecol, 2005.
USG transabdominal e endovaginal
USG com Doppler
RNM
Histeroscopia
Barrozo, 2010
Sensibilidade: revelar o no exato = 59,4%
No diagnóstico de 3 mioma perdeu pelo menos um em 35,2%;
No diagnóstico de mioma único, a laparotomia revelou 2 ou mais em 26,4%
Fambrini, Clin Exp. Obstet Gynecol 2009; 36 (2): 97-101.
A via laparoscópica associou-se com sangramento menor, níveis de Hb menor dor e tempo de hospitalização
A localização foi o fator prognóstico de dificuldade mais importante.
Palomba, Fertil Steril 2007, 87.
De 131 pacientes 113 (86,3%) apresentaram mioma + endometriose.
Dezoito pacientes tinham miomas apenas.
Dor mais comum no grupo mioma + endometriose.
As pacientes com mioma eram 4 anos mais velhas (45x41 anos).
Huang, Fertil Steril 2010; 94(2):720-3
Miomas múltiplos
Tamanho exagerado
Inexperiência do cirurgião
Morcelador elétrico insuflador ≥ 9 litros/min, unidade eletrocirúrgica mono e bipolar;
Subserosos pediculados: cauterização bipolar +secção
Subseros sésseis: dissecção com agulha monopolar + cauterização bipolar;
Intramurais: cauterização bipolar da serosa - incisão monopolar – dissecção/enucleação – cauterização bipolar vascular – endossutura (fio monofilamentar).
Retirada do mioma da cavidade – mocelador elétrico /minilaparotomia/colpotomia;
Barreira anti-aderência: seprafilm, dextran, interceed, goretix, icodextrin, copolymer.
Único
I
Múltiplo
II
p
Perda sanguinea 98±4,7ml 106±,6,8ml >p 0,05
Drenagem pós-op 40% 36,4% NS
Analgésica (24hs) 41,5% 40% NS
Febre 11,2% 9,2% NS
Antibioticos 8,2% 6,4% NS
Tempo cirúrgico 60±7,2min 97±8,9min <0,05
Miomas com tamanho 4-9cmMiomas com tamanho 4-9cm
Tinelli. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010; 20(8):705-11
Lee Sl,Huang Lw Chang Jz et al
Taiwan J Obstet Gynecol 2010 Dc;49(4) :528-30
Doutor depois da miomectomia
poderei engravidar?
Goynumer J Obstet Gynaecol Res 2009;35(6):1132-5
PARKAR, East Afr Med J 2008;85(6):301-5
Paciente de 31 anos primaria com história de LM fúndica (mioma 6,6cm) em nov/2006, pariu através de cesária (RN= 2650g) em out/2007.
MAKINO,J Obstet Gynaecol Res 2008,34(6);952-6
Variáveis estudadas :pacientes que tentaram o parto vaginal, taxa de sucesso; idade materna, número prévio de partos vaginais, idade gestacional, peso do RN, apgar, duração do TP.
Pacientes com LM prévia tentaram mais o parto normal (p<0,0001); e a média da duração do TP foi maior (p=0,006).
O parto vaginal pós LM é tão seguro quanto pós-cesárea.
PARKER, J,Minim Invasive gynecol 2010;17(5);551-4
Casos publicados foram identificados via pesquisa eletrônica(Pub Med Google Scholear, hand searches casos não publicados via e-mail aos membros AAGL(California).
Rotura Uterina pós LM:19 anos
Fechamento em planos :3 casos
Hemostose p/eletrocoagulação :11 casos
Tamanho do mioma :1 a11 cm (MÉDIA 45 cm).
Evitar eletrocoagulação, sutura em 2 planos características individuais de cicatrização
Paul . Aust N Z J Obstet Gynaecol 2010;50 (4) 385-90
Idade media 32,6 anos
Indicação mais comum (48,9%) .Infertilidade
Perda sanguínea média =248ml
Laparatomia por sangramento pós-operatório (1 caso); óbito pós-operatório inexplicado (1 caso).
Miomectomia múltipla (43,9%)
A Miomectomia laparoscópica é comparável a laparotomica em taxa de complicação
Kumakiri . J Minin Invasive Gynecal 2010,17(4):480-6
Complicação (definição):Lesão de órgão que requer correção /conversão imediatas.Adesiólise foi necessária em 146 (47,6%) antes da laparoscopia
Fatores preditivos mais significantes:História de momectomia abdominal Or =6,27Cirurgia para Endometriose Or=5,80
A parede abdominal 76 (24,8%)
Sem aderência umbilical 45 (14,7%)
Com aderência umbilical 31 (10,1%)
Com aderência pélvica 119 (38,8%)
Complicação 41 (13,4%)
Lesão intestinal 35 (85,4%)
Lesão urinária 4 (9,8%)
Dificuldade Técnica 2 (4,8%)
PERRI Int J Gynecol Cancer 2009;19(2);257-60
Foram revisadas 37 pacientes, idade média 50 a (30-74) tratadas por Leiomiossarcoma estádio I no período 1969-2005.
Grupo A- Histerectomia (21)
Grupo B- Miomectomia, Histerectomia laparoscópica com morcelador, miomectomia HCP (16)
Follow-up médio = 44 meses
Grupo A= Melhor taxa de sobrevida (p=0,04) 2x melhor IC 1,02-7,67 e menor taxa de recorrência (p=0,03)
DONNEZ,Fertil Steril 2008;90(5) :5-9
Mulher de 38 anos com fistula útero-peritoneal após LM previamente submetida a embolização das artérias uterinas. Este procedimento pode interferir com a cicatrização miometrial.
Foi realizada incisão laparoscópica da fístula e sutura
TAKEDA. Arch Gynecol Obstet 2009;280(4):663-7
Paciente de 39 anos, submetida a LM múltipla. No 13 DPO a USG detectou massa vascular na cicatriz. Angiografia tomográfica computadorizada mostrou fístula com origem na artéria uterina esquerda.
Foi submetida a embolização para evitar hemorragia futura. O diagnóstico precose pode prover um significante benefício.
Jason, Ferti Steril 2009,91(3)932
Mulher de 35 anos, nulípara operada devido a miomas parasitários.
História previa (27 meses) de miomectomia laparoscópica com morcelamento.
Conclusão:pedaços de mioma dispersos durante morcelamento pode desenvolver-se em miomas parasitários.
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