Neuroestimulaçã o Periférica Minimamente Invasiva e ...€¦ · • TMSr (repetitive)...
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Neuroestimulacao Periferica Minimamente
Invasiva e Bloqueios de Nervos Perifericos
na Migrânea
Dr. Pedro André Kowacs
Coordenador do Setor de Cefaleias; Neurologista do Setor de Medicina da Dor e
Coordenador da Residência em Dor
Serviço de Neurologia do HC-UFPR
Chefe do Serviço de Neurologia do Instituto de Neurologia de Curitiba
Presidente da Sociedade Brasileira de Cefaléia, Biênio 2015 -2016
• Palestras para a GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Janssen-Cilag, Merck & Co., Abbott, Allergan e PolitecSaúde/Cyberonics, Mantecorp e Torrent
• Membro do grupo de especialistas Latino-Americanos da Allergan no passado
• Patrocínio para viagens e congressos pela Allergan, Glaxo-SmithKline, AstraZeneca, Janssen-Cilag, Abbott, Biogen/Schering, Serono e Politec Saúde/Cyberonics
• Honorários pela prestação de serviços em Pesquisa Clínica pela GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Pfizer, Merck & Co, Bial, Servier, e Nycomed
• Membro do Advisory Board da Bial para assuntos relacionados a Eslicarbazepina
• Consultado pela Abbott sobre o Gamma-Core
Conflitos de Intere$$e$”
Venham a Tiradentes !!!
Vias Anatômicas Envolvidas na
Neuroestimulação
As Bases Teóricas para a Neuroestimulação nas
Cefaléias Primárias
Co-Ativação Antidrômica Intra-Craniana/Extra-Craniana
+
Relações Funcionais dos Nervos Sensoriais
Periféricos da Cabeça e Pescoço
• Existe uma relação neuroanatômica entre os nervos
aferentes periféricos que abastecem a cabeça e
pescoço, o tronco cerebral, os centros de conexão
subcorticais, e aqueles de processamento superior
do cérebro
História da Neuroestimulação para as Dores de
Cabeça
LINHA DO TEMPO
• Século 19 => correntes transcutâneas para tratar dor
• Século 20 => neuroestimulação invasiva
• 1950 => DBS experimentado em síndromes dolorosas
• 1967 => estimulador da coluna dorsal
• 1977 => estimulação occipital
• 1988 => estimulação elétrica transcutânea para migrânea
• 1999 => estimulação occipital para migrânea crônica
• 2003 => hDBS para cefaléia em salvas
• 2007 => estimulação do ganglio esfenopalatino
• 2014 => estimulação do nervo vago
Modalidades de Neuroestimulação para
Cefaléias
1. Estimulação Neural Transcutânea
2. Estimulação Transcraniana Holocefálica
3. Estimulação do Nervo Occipital
4. Estimulação do Nervo Auriculotemporal
5. Estimulação do Nervo Supraorbital
6. Estimulação Combinada Supraorbital e Occipital
7. Estimulação Combinada AuriculoTemporal e Occipital
8. Estimulação Cervical Epidural
9. Estimulação do Ganglio Esfenopalatino
10. Estimulação Magnética Transcraniana
11. Estimulação Supraorbital Extracraniana
12. Estimulação do Nervo Vago
• TMSs (single)• TMSp (paired)• TMSr (repetitive)
Valero-Cabré et al, 2011
BobinaZona/AngulaçãoIntensidadeVelocidadeLarguraIntervaloRepetições
Lipton et al, Lancet Neurol 2010
TMS no Tratamento
de Crises de Migrânea:
Cerena Transcranial
Magnetic Stimulator: NeuralieveLipton RB et al, Lancet Neurol 2010
Lipton et al, Lancet Neurol 2010
N=11
N=11
N=11
Estimulação Elétrica Transcutânea
Zagui et al., 2011
Estimulação Elétrica Transcutânea
Zagui et al., 2011
Estimulação Elétrica Transcutânea
Zagui et al., 2011
N= 30 26Migrânea sem/com Aura; Migrânea Crônica
Estimulação Neural Transcutânea
Estimulação Neural Transcutânea
Estimulação Transcraniana Holocefálica
Estimulação Transcraniana Holocefálica
Estimulação dos Nervos Occipitais
Migrânea Crônica:• 3 estudos randomizados• redução de dias-cefaléiaRedução 30% da intensidade:• 38% versus 19%
Estimulação dos Nervos Occipitais
Estimulação dos Nervos Occipitais
Estimulação dos Nervos Occipitais
Estimulação dos Nervos Occipitais
Estimulação dos Nervos Occipitais
Estimulação dos Nervos Occipitais
Estimulação do Nervo Auriculotemporal
Estimulação Combinada dos Nervos
Auriculotemporais e Occipitais
Estimulação Combinada dos Nervos
Supra Orbitais e Occipitais
Lipton et al, Lancet Neurol 2010
Lipton et al, Lancet Neurol 2010
TMS no
Tratamento
de Crises de
Migrânea
Ganho Terapêutico:17 %
35
Ganho Terapêutico (%):Resposta >50%: 26,1↓Dias-Migrânea: 12
Cefaly: Uso em Cefaléias Não-Migranosas ?
Neuroestimulação Intermitente do Nervo Vago
“n” atual = 32 pacientes implantados
Neuroestimulação Intermitente do Nervo Vago
Tratamento Agudo de Salvas:47% crises: 75min=> 11min
Tratamento Agudo de Migrânea:22% livres de dor após 2h
Neuroestimulação Intermitente do Nervo Vago
Eficácia das Modalidades de
Neuroestimulação
Eficácia das Modalidades de
Neuroestimulação
Eficácia das Modalidades de
Neuroestimulação
Eficácia das Modalidades de
Neuroestimulação
Considerações Finais
1. As diferentes modalidades de Neuroestimulação
são viáveis e desejadas no tratamento das
Cefaléias Primárias, mas apenas o Cefaly e o
gammaCore (eVNS) tem a portabilidade e o
custo/benefício (?) necessários para seu uso
rotineiro no tratamento das migrâneas
2. Os resultados sobre o efeito de bloqueio dos
nervos periféricos no tratamento da migrânea são
contraditórios, mas a necessidade de aplicações
repetidas e a necessidade de ambiente hospitalar
inviabilizam seu uso rotineiro
Colaboradores em Pesquisa no HC-UFPR
Colaboradores do Instituto AVIDAS