CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN CẬP NHẬT 2017

PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH

TS. ĐỖ NGỌC SƠN

KHOA CẤP CỨU A9-BỆNH VIỆN BẠCH MAI

DÂY CHUYỀN HỒI SINH TIM PHỔI

CHANGE OF SURVIVAL

Hạ thân nhiệt chỉ huyTạo nhịp qua da

Truyền NaBiCaTiêm canxi, magie

Truyền dịch và Vận mạchThuốc chống loạn nhịpAdrenaline/Vasopressin

O2/đặt NKQSốc điện

CPR

Hạ thân nhiệt chỉ huyTạo nhịp qua da

Truyền NaBiCaTiêm canxi, magie

Truyền dịch và Vận mạchThuốc chống loạn nhịpAdrenaline/Vasopressin

O2/đặt NKQSốc điện

CPR

ĐIỀU TRỊ NÀO LÀ CÓ HIỆU QUẢ???ĐIỀU TRỊ NÀO LÀ CÓ HIỆU QUẢ???

Tỷ lệ sống khi xuất viện của ngừng tuần hoàndo rung thất có chứng kiến

Tỷ lệ sống khi xuất viện của ngừng tuần hoàndo rung thất có chứng kiến

Thời gian ngừng tim đến khi được sốc điện (phút)Thời gian ngừng tim đến khi được sốc điện (phút)

% t

ỷlệ

sốn

g%

tỷ

lệsố

ng

Có CPRCó CPR

Không CPRKhông CPR

Link MS. CPR Guidelines Circulation 2010;122:S706-19

Christenson J Chest Compression Fraction Determines Survival Circulation 2009;120:1241-7

Stiell IG Chest Compression Depth during Resuscitation Crit Care Med 2012;40:1-7

Idris AH Chest Compression Rates and Outcomes Circulation 2012;125:3004-12

NỒNG ĐỘ CỦA ATP TRONG RUNG THẤTNỒNG ĐỘ CỦA ATP TRONG RUNG THẤT

n = 10 con lợn (~10 mẫu/mỗi đợt)

ATP ADP AMP

Thời gian RT không được sốc điện (phút)Thời gian RT không được sốc điện (phút)

nm

ole

/mg

pro

tein

(tr

ansm

ura

lmyo

card

ial b

x)

Neumar RW. Ann Emerg Med 1991;20:222-9

RUNG THẤT KHÔNG ĐƯỢC ÉP TIM

RUNG THẤT CÓ ÉP TIM

TIÊU CHUẨN CPR MỚI

TIÊU CHUẨN CPR MỚI

TIÊU CHUẨN CPR MỚI

Berg RA. Ann Emerg Med 2002;40:563-70

CPR GIÚP CHO KHỬ RUNG HIỆU QUẢ HƠNCPR GIÚP CHO KHỬ RUNG HIỆU QUẢ HƠN

MF = VF median frequency in Hz; AMP = VF amplitude in mV

VF at 10 min

(No CPR)

n= 32 con lợn

0/10 5/10 (50%, p<0.05)

ROSC after 1st set of 1-3 shocks

RT không đtx 10’

RT không đtx 10’

Không CPR trước sốc điệnKhông CPR trước sốc điện

3 CPR trước sốc điện3 CPR trước sốc điệnRR

Kouwenhoven WB. JAMA 1960;173:1064-7

CompressionCompression RelaxationRelaxation

Thoracic Pump Mechanism of CPRThoracic Pump Mechanism of CPR

Niemann JT Circulation 1981;64:985-91 Werner JA. Circulation 1981;64:1417-21; Crit Care Med 1981;9:375-6 Rudikoff MT, Circulation 1980;61:345-52

Ép tim

• Tăng áp lực lồng ngực

• Tống máu từ tim lên phổi

• Ép tim “TỐT” tăng cung lượngtim và huyết áp

Thả ép (hồi lại)

• Giảm áp lực lồng ngực

• Đổ đầy tim và phổi• thả ép “TỐT” → ↑áp lực âm→

↑đổ đầy → ↑cung lượng tim

thả ép(“tâm trương”)

Criley JM et al. Circulation 1986;74(IV):42-50 (modified).

Ép tim(“tâm thu”)

TẠI SAO THẢ ÉP LẠI QUAN TRỌNG?TẠI SAO THẢ ÉP LẠI QUAN TRỌNG?

NHỈ PHẢI

Động mạch chủ

Organ perfusion

THẤT TRÁI

Tim + tưới máu tạng

TĨNH MẠCH NGOÀI LỒNG NGỰC (IJ)

60

40

0

mm Hg

Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35

4 con số trong CPR chất lượng cao• Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút

• Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”)

• Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80%

• Cho phép ngực giãn: không tì tay

Stiell IG. Crit Care Med 2012;DOI:10.1097/CCM.0b013e31823bc8bbIdris AH. Circulation 2012;125:3004-12

• 3098 BN NTH ngoại viện•≥5 phút bản ghi tần số ép

• 1029 BN NTH ngoại viện•≥5 phút bản ghi tần số ép

~2”

Tỷ lệ sống khi xuất viện Tỷ lệ sống khi xuất viện

Christenson J. Circulation 2009;120:1241-7

ORadj 2.27(0.92-5.57)ORadj 2.27(0.92-5.57)

ORadj 2.39(1.06-5.40)ORadj 2.39(1.06-5.40)

ORadj 3.01(1.37-6.58)ORadj 3.01(1.37-6.58) ORadj 2.33

(0.96-5.63)ORadj 2.33(0.96-5.63)

*Interruption= any pause > 2-3 sec

(ORadj: age, sex, arrest location, bystander witnessed, bystander CPR, EMS response time, EMS site, chest compression rate, chest compression fraction category)

% S

urv

iva

l to

Ho

sp

ita

l D

isch

arg

e

ReferenceReference

n=506 BN RT

Proportion of time with active chest compressions before 1st shock (CPR fraction)*

↑10% ∆CPR fraction → ↑ORadj survival

1.11 (1.01,1.21) ↑10% ∆CPR fraction → ↑ORadj survival

1.11 (1.01,1.21)

Ngừng giữa chừng là XẤU!Ảnh hưởng của phân số CPR trên tỷ lệ sống BN RT

Ngừng giữa chừng là XẤU!Ảnh hưởng của phân số CPR trên tỷ lệ sống BN RT

12%12%

23%23%

25%25%29%29%

Phân số CPR = % thời gian vô mạch khôngđược ép tim (mục tiêu >80%)

↑10% ∆phân số CPR → ↑OR 1.11 (1.01,1.21)

↑10% ∆phân số CPR → ↑OR 1.11 (1.01,1.21)

% CPR

Chất lượng thực sự của CPR trong cấpcứu ngừng tuần hoàn ngoại viện

Chất lượng thực sự của CPR trong cấpcứu ngừng tuần hoàn ngoại viện

0

20

40

60

80

100

120

Chest compressions/min CC Depth (mm) CPR Fraction (%)

1st 5 minutes of CPR Entire Episode of CPR

Wik L et al JAMA 2005;293:299-304

n=176n=176

Theo Hướng dẫn của AHA về số lần ép100 ± 10/phút

Theo Hướng dẫn của AHA về số lần ép100 ± 10/phút

Theo Hướng dẫncủa AHA về độ sâucủa ép ~52 mm (2”)

Theo Hướng dẫncủa AHA về độ sâucủa ép ~52 mm (2”)

60±

25

64±

23 35±

10

34±

9

*Average # compressions given per minute vs instantaneous rate at which compressions, when given, were administered (120 ± 20)*Average # compressions given per minute vs instantaneous rate at which compressions, when given, were administered (120 ± 20)

*

51%±

21

52%±

18

†

~80-90%@ 30:2

100% ETT

~80-90%@ 30:2

100% ETT

† % time with active chest compressions in absence of spontaneous circulation† % time with active chest compressions in absence of spontaneous circulation

CPR “tâm thu”CPR “tâm thu”

Ngừng CPRNgừng CPR

ĐM chủĐM chủ

Nhĩ phải

CPR “tâm trương”CPR “tâm trương”

3 giây3 giây16 giây16 giây

30 nhịp ép

Cái giá phải trả cho dừng épCái giá phải trả cho dừng ép

Tỷ

lệsống

khixuất

việ

n(%

)

Ngừng trước sốc tối đa trong ép tim (giây)

35%%

25%

↓18% tỷ lệ sống/

↑5 giây ngừng trước sốc*OR 0.82 (0.73, 0.93)/↑5 giây

p=0.02

↓29%

• n = 815 BN RT• n = 3756 sốc điện

Cheskes S et al. Circulation 2011;124:58-66

Ngừng ép trước sốc điện và tỷ lệ sống

*Adjusted multivariable logistic regression model for age, sex, public location, witness status, bystander CPR, and time from 9–1-1 dispatch to first vehicle arrival

Ép tim

• Tăng áp lực lồng ngực

• Tống máu từ tim lên phổi

• Ép tim “TỐT” tăng cung lượngtim và huyết áp

• Tưới máu tạng

Thả ép (hồi lại)

• Giảm áp lực lồng ngực

• Đổ đầy tim và phổi• thả ép “TỐT” → ↑áp lực âm →

↑đổ đầy → ↑cung lượng tim• Tưới máu mạch vành

Aufderheide TP. Resuscitation 2005;64:353-62Aufderheide TP. Resuscitation 2005;64:353-62

thả ép (áp lực lồng ngực âm)

“tỳ tay” (không nở)

• n= 108 BN NTH

• 112569 lượt ép tim (CC)

• Máy khử rung nhận diện được CPR

• “Tỳ tay” = ~ 2,3kg (5 lbs) lực dư

− có trong 91% ép tim

− ảnh hưởng >20% ép tim trên~20% BN

• n= 108 BN NTH

• 112569 lượt ép tim (CC)

• Máy khử rung nhận diện được CPR

• “Tỳ tay” = ~ 2,3kg (5 lbs) lực dư

− có trong 91% ép tim

− ảnh hưởng >20% ép tim trên~20% BN

Fried DA. Resuscitation 2011;82:1019-24

Áp

lực

lồng

ngự

c

Ảnh hưởng của ép tim không đúng lên tưới máu mạch vànhẢnh hưởng của ép tim không đúng lên tưới máu mạch vành

†(MAP – mean ICP pressure)*(Ao Diastolic-RAP)

p<0.05

p<0.05

mm

Hg

% Chest recoil

Yannopoulos D et al. Resuscitation 2005;64:363-72; Paradis et al JAMA 1990;263:3257-8

n=9 con lợn → CPR chuẩn (100% thả ép) x 3’ → CPR (75% thả ép) x 1’ → std CPR (100% recoil)

* †

*†

*

†

*†

**

*

↓33%

↓53%

Chất lượng ép tim giảm đi sau 2 phút

So sánh chất lượng CPR và cấp cứu bị mệt_Shin et al SJTREM 2014

CẤP CỨU LÀ QUÁ SỨC?

CHẤT LƯỢNG CPR?

CPR BẰNG MÁY?

Ngừng ép khiđặt máy ép tim

tự động

Không dòng chảy trong 5 phút đầu củaép tim (CPR bằng máy)

Meaney PA. Circulation 2013;128:417-35

4 con số trong CPR chất lượng cao

• Tốc độ ép tối ưu: 100-120 lần/phút

• Độ sâu tối đa: ≥ 50 mm (2”)

• Nghỉ tối thiểu: phân số ép tim >80%

• Cho phép ngực giãn: không tì tay

Pan Asian

Resuscitation

Outcomes Study(PAROS)

CÁC NƯỚC THAM GIA

1 Data not available from Tokyo and Aichi

KẾT QUẢ - TỶ LỆ MẮC VÀ KẾT CỤC CỦA OHCA (CA EMS)

Thông số OR (95% CI)OR hiệu chỉnh

(95% CI)

CPR bởi người thân 1.9 (1.3 - 2.8) 1.1 (0.7 – 1.9)

AED bởi người thân 5.0 (2.1 - 11.9) 4.0 (1.3 - 11.7)

TG ứng cứu < 8 phút 1.8 (1.3 – 2.6) 1.3 (0.8 - 2)

Sốc điện trên xe cấp cứu 5.9 (3.9 - 9.0) 1.2 (0.4 – 3.6)

CPR bằng máy 1.3 (0.7 – 2.5) 1.5 (0.7 – 3.2)

Đặt đường thở trước viện 1.0 (0.7 - 1.4) 0.2 (0.1 - 0.3)

Epinephrine 0.5 (0.3 – 0.8) 0.5 (0.3 - 0.9)

Hạ thân nhiệt 19 (8.5 - 42.4) 27 (10.0 – 72.8)

CÁC YẾU TỐ QUAN TRONG LIÊN QUAN ĐẾN TỶ LỆ SỐNG (PAROS)

KẾT QUẢ PAROS VIỆT NAM

• Tổng số: 336 bệnh nhân

• Thời gian:8/2014 – 12/2015

• Địa điểm:� Bệnh viện Bạch Mai

� Bệnh viện Trung ương Huế

� Bệnh viện Chợ Rẫy

MÔ HÌNH VẬN CHUYỂN

ĐỊA ĐIỂM NGỪNG TUẦN HOÀN

THÔNG TIN CẤP CỨU TRƯỚC VIỆN

KẾT CỤC BỆNH NHÂN

TRÂN TRỌNG CẢM ƠN