C. Renpra (1)

3. Rencana keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tujuan dan criteria hasil Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

berhubungan dengan penurunan reflek

batuk, penumpukan secret.

Setelah diberikan askep

diharapkan kepatenan

jalan nafas pasien

terjaga dengan

Kriteria hasil :

RR dalam batas normal

Irama nafas dalam

batas normal

Pergerakan sputum

keluar dari jalan nafas

Bebas dari suara nafas

tambahan

1. Auskultasi bunyi nafas.

Catat adanya bunyi nafas,

missal mengi, krekels,

ronki.

2. Pantau frekuensi pernafasan.

Catat rasio inspirasi dan

ekspirasi.

3. Diskusikan dengan pasien

untuk posisi yang nyaman

misal peninggian kepala

tempat tidur, duduk pada

1. Beberapa derajat spasme bronkus

terjadi dengan obstruksi jalan nafas

dan dapat/ tak dimanifestasikan

adanya bunyi nafas adventisius,

misal penyebaran, krekels basah

(bronchitis) ; bunyi nafas redup

dengan ekspirasi mengi (emfisema)

atau tak nya bunyi nafas (asma

berat).

2. Takipnea biasanya ada pada

beberapa derajat dan dapat

ditemukan pada penerimaan atau

selama distress.

3. Peninggian kepala tempat tidur

mempermudah fungsi pernafasan

dengan menggunakan gravitasi .

sandaran tempat tidur.

4. Dorong/bantu latihan nafas

abdomen atau bibir.

5. Memberikan air hangat.

4. Memberikan pasien beberapa cara

untuk mengatasi dan mengontrol

dispnea.

5. Hidrasi air membantu menurunkan

kekentalan secret, mempermudah

pengeluaran.

2. Kerusakan pertukaran gas

berhubungan dengan edema paru

Setelah diberikan asuhan

keperawatan diharapkan

pasien dapat

Mempertahankan tingkat

oksigen yang adekuat

untuk

keperluan tubuh.

Kriteria hasil :

Tanpa

terapi oksigen,

SaO2 95 % dan

1. Kaji frekuensi,kedalaman

pernafasan

2. Tinggikan kepala tempat

tidur,bantu pasien untuk

memilih posisi yang mudah

untuk bernafas.dorong nafas

dalam secara perlahan

sesuai dengan

kebutuhan/toleransi

individu.

3. Kaji/awasi secara rutin kulit

1. Berguna dalam evaluasi derajat

stress pernapasan/kronisnya proses

penyakit.

2. Pengiriman oksigen dapat

diperbaiki dengan posisi duduk

tinggi dan latihan jalan nafas u/

menurunkan kolaps jalan

nafas,dispnea dan kerja nafas.

3. Sianosis mungkin perifer(terlihat pd

klien tidak

mengalami sesak

napas.

Tanda-

tanda vital dalam

batas normal

Tidak ada

tanda-tanda

sianosis.

dan warna membrane

mukosa.

4. Auskultasi bunyi nafas,catat

area penurunan aliran

udara /bunyi tambahan.

5. Awasi tingkat

kesadaran/status

mental.selidiki adanya

perubahan.

6. Awasi tanda vital dan irama

jantung

Kolaborasi

7. Awasi /gambarkan seri

GDA dan nadi oksimetri.

kuku)/sentral(sekitar bibir/daun

telinga). Keabu-abuan dan sianosis

sentral mengindikasikan beratnya

hipoksemia.

4. Bunyi nafas munkin redup karena

penurunan aliran udara.

5. Penurunan getaran vibrasi diduga

ada pengumpulan cairan atau

udara terjebak.

6. Takikardi,disritmia,dan perubahan

TD dapat menunjukan efek

hipoksemia sistemik pada fungsi

jantung.

7. PaCO2 biasanya

meningkat(bronchitis,emfisema) &

PaO2 secara umum

menurun,sehingga hipoksia terjadi

8. Berikan oksigen tambahan

yang sesuai dengan indikasi

hasil GDA dan toleransi

pasien.

dengan derajat lebih kecil/lebih

besar.catatan:PaCO2

“normal”/meningkat menandakan

kegagalan pernafasan yang akan

datang selama asmatik.

8. Terjadinya/kegagalan nafas yang

akan datang memerlukan upaya

penyelamatan hidup.

3. Gangguan pola nafas berhubungan

dengan sesak nafas



Pola nafas efektif dengan

kriteria hasil

RR Normal ,

tak ada bunyi

nafas tambahan dan

penggunaan otot

Bantu pernafasan.

dan

GDA Normal.

1. Monitor kedalaman

pernafasan, frekuensi, dan

ekspansi dada.

2. Catat upaya pernafasan

termasuk penggunaan otot

Bantu nafas

3. Auskultasi bunyi nafas dan

catat bila ada bunyi nafas

tambahan

1. Mengetahui pergerakan dada

simetris atau tidak.pergerakan

dada tidak simetris

mengindikasikan terjadinya

gangguan pola nafas.

2. Penggunaan otot bantu nafas

mengindikasikan bahwa suplai O2

tidak adekuat.

3. Bunyi nafas tambahan

menunjukkan

4. Kolaborasi pemberian

Oksigen dan px GDA

5. Pantau tanda vital (tekanan

darah, nadi, frekuensi,

pernafasan).

4. Pasien dengan gangguan nafas

membutuhkan oksigen yang

adekuat.GDA untuk mengetahui

konsentrasi O2 dalam darah.

5. Tanda vital menunjukan keadaan

umum pasien. Pada pasien dengan

gangguan pernafasan TTV

meningkat maka perlu dilakukan

tindakan segera.

4. Penurunan perfusi jaringan

behubungan dngan penurunan O2 ke

otak


keperawatan gangguan

perfusi jaringan

berkurang / tidak meluas

selama dilakukan

tindakan perawatan di

RS dengan kriteria hasil:

Daerah perifer hangat

Tidak ada sianosis

Gambaran EKG tak

1. Pantau TD, catat

adanya hipertensi sistolik

secara terus menerus dan

tekanan nadi yang semakin

berat.

2. Pantau frekuensi

jantung, catat adanya

Bradikardi, Tacikardia atau

bentuk Disritmia lainnya.

3. Pantau

1. Vasokontriksi sistemik diakibatkan

oleh penurunan curah jantung

mungkin dibuktikan oleh penurunan

perfusi kulit dan penurunan nadi.

2. Pompa jantung gagal dapat

mencetuskan distres pernapasan.

Namun, dispnea tiba-tiba/berlanjut.

3. Normalnya autoregulasi

mempertahankan aliran darah otak

menunjukan perluasan

infark

RR 16-24 x/ menit tak

terdapat clubbing

finger kapiler refill 3-5

detik, nadi 60-100x /

menit. TD 120/80

mmHg

pernapasan meliputi pola

dan iramanya.

4. Catat status

neurologis dengan teratur

dan bandingkan dengan

keadaan normalnya

yang konstan pada saat ada

fluktuasi TD sistemik. Kehilangan

autoregulasi dapat mengikuti

kerusakan kerusakan vaskularisasi

serebral lokal/menyebar.

4. Perubahan pada ritme (paling

sering Bradikardi) dan

5. Nyeri berhubungan dengan

hepatomegali, nyeri abdomen.



nyeri dada hilang atau

terkontrol dengan KH:

Pasien mampu

mendemonstrasikan

penggunaan teknik

relaksasi.

Pasien

1. Pantau atau catat

karakteristik nyeri, catat

laporan verbal, petunjuk

nonverbal, dan respon

hemodinamik (meringis,

menangis, gelisah,

berkeringat, mencengkeram

dada, napas cepat,

TD/frekwensi jantung

1. Variasi penampilan dan

perilaku px karena nyeri terjadi

sebagai temuan pengkajian.

Kebanyakan px dengan tampak

sakit, distraksi, dan berfokus pada

nyeri. Riwayat verbal dan

penyelidikan lebih dalam terhadap

faktor pencetus harus ditunda

sampai nyeri hilang. Pernapasan

menunjukkan

menurunnya tegangan,

rileks dan mudah

bergerak.

berubah).

2. Ambil gambaran

lengkap terhadap nyeri dari

pasien termasuk lokasi,

intensitas (0-10), lamanya,

kualitas (dangkal/menyebar),

dan penyebarannya.

3. Observasi ulang

riwayat angina sebelumnya,

nyeri menyerupai angina, atau

nyeri IM. Diskusikan riwayat

keluarga.

mungkin meningkat senagai akibat

nyeri dan berhubungan dengan

cemas, sementara hilangnya stres

menimbulkan katekolamin akan

meningkatkan kecepatan jantung

dan TD.

2. Nyeri sebagai

pengalaman subjektif dan harus

digambarkan oleh px. Bantu px

untuk menilai nyeri dengan

membandingkannya dengan

pengalaman yang lain

3. Dapat membandingkan

nyeri yang ada dari pola

sebelumnya, sesuai dengan

identifikasi komplikasi seperti

meluasnya infark, emboli paru,

atau perikarditis.

4. Penundaan pelaporan

4. Anjurkan pasien

untuk melaporkan nyeri

dengan segera.

5. Berikan

lingkungan yang tenang,

aktivitas perlahan, dan

tindakan nyaman (mis,,sprei

yang kering/tak terlipat,

gosokan punggung).

Pendekatan pasien dengan

tenang dan dengan percaya.

6. Bantu melakukan

teknik relaksasi, mis,, napas

nyeri menghambat peredaran

nyeri/memerlukan peningkatan

dosis obat. Selain itu, nyeri berat

dapat menyebabkan syok dengan

merangsang sistem saraf simpatis,

mengakibatkan kerusakan lanjut

dan mengganggu diagnostik dan

hilangnya nyeri.

5. Menurunkan rangsang

eksternal dimana ansietas dan

regangan jantung serta

keterbatasan kemampuan koping

dan keputusan terhadap situasi saat

ini.

6. Membantu dalam

penurunan persepsi/respon nyeri.

Memberikan kontrol situasi,

meningkatkan perilaku positif.

7. Hipotensi/depresi

pernapasan dapat terjadi sebagai

dalam/perlahan, perilaku

distraksi, visualisasi,

bimbingan imajinasi.

7. Periksa tanda

vital sebelum dan sesudah

obat narkotik.

Kolaborasi :

8. Berikan obat

sesuai indikasi, contoh:

Antiangina, seperti

nitrogliserin (Nitro-Bid,

Nitrostat, Nitro-Dur).

akibat pemberian narkotik.

Masalah ini dapat meningkatkan

kerusakan miokardia pada adanya

kegagalan ventrikel.

Kolaborasi

8. obat

Nitrat berguna

untuk kontrol nyeri dengan efek

fasodilatasi koroner, yang

meningkatkan aliran darah koroner

dan perfusi miokardia. Efek

vasodilatasi perifer menurunkan

volume darah kembali ke jantung

(preload) sehingga menurunkan

kerja otot jantung dan kebutuhan

oksigen.

Penyekat-B, seperti

atenolol (tenormin);

pindolol (visken);

propanolol (inderal).

Analgesik, seperti

morfin, meperidin

(demerol)

Penyekat saluran

kalsium, seperti

verapamil (calan);

diltiazem (prokardia).

Untuk mengontrol

nyeri melalui efek hambatan

rangsang simpatis, dengan begitu

menurunkan TD sistolik dan

kebutuhan oksigen miokard.

Catatan: penyekat B mungkin

dikontraindikasikan bila

kontraktilitas miokardia sangat

terganggu, karena inotropik negatif

dapat lebih menurunkan

kontraktilitas.

Dapat dipakai

pada fase akut/nyeri dada berulang

yang tak hilang dengan

nitrogliserin untuk menurunkan

nyeri hebat, memberikan sedasi dan

mengurangi kerja miokard.

Efek vasodilatasi

dapat meningkatkan aliran darah

koroner, sirkulasi kolateral dan

menurunkan preload dan kebutuhan

oksigen miokardia. Beberapa

diantaranya mempunyai properti

antidisritmia.

6, Kelebihan volume cairan berhubungan

dengan menurunnya laju filtrasi

glomerulus, meningkatnya produksi

ADH dan retensi natrium/air.

Setela diberikan asuhan


Keseimbangan volume

cairan dapat

dipertahankan selama

dilakukan tindakan

keperawatan selama di

RS

Kriteria hasil:

Mempertahankan

keseimbangan cairan

seperti dibuktikan

oleh tekanan darah

dalam batas normal,

tak ada distensi

1. Pantau pengeluaran

urine, catat jumlah dan

warna saat dimana

diuresis terjadi.

2. Pantau/hitung

keseimbangan pemaukan

dan pengeluaran selama

24 jam.

3. Pertahakan duduk atau

tirah baring dengan

1. Pengeluaran urine mungkin sedikit

dan pekat karena penurunan

perfusi ginjal. Posisi terlentang

membantu diuresis sehingga

pengeluaran urine dapat

ditingkatkan selama tirah baring.

2. Untuk mengetahui keseimbangan

cairan.

3. Posisi tersebut meningkatkan

filtrasi ginjal dan menurunkan

produksi ADH sehingga

meningkatkan diuresis.

4. Hipertensi dan peningkatan CVP

menunjukkan kelebihan cairan dan

dapat menunjukkan terjadinya

vena perifer/ vena

dan edema

dependen,

paru bersih dan

berat badan ideal

( BB idealTB –100 ±

10 %)

posisi semifowler selama

fase akut.

4. Pantau TD dan CVP (bila

ada)

5. Kolaborasi pemberian

diuretic seperti furosemid

(lasix, bumetanide

(bumex).

peningkatan kongesti paru, gagal

jantung.

5. Meningkatkan laju aliran urine

dan dapat menghambat reabsorpsi

natrium/ klorida pada tubulus

ginjal.

7. Gangguan nutrisi, kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan



1. Observasi kebiasaan diet,

masukan makanan saat

1. Pasien distres pernapasan akut

sering anoreksia karena dispnea,

anoreksia & mual. pola nafas efektif setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama di

RS, dengan kriteria hasil:

RR Normal

Tidak ada bunyi

nafas tambahan

Penggunaan otot

bantu pernafasan.

ini. Catat derajat

kesulitan makan.

Evaluasi berat badan dan

ukuran tubuh.

2. Auskultasi bunyi usus

3. Berikan perawatan oral

produksi sputum, dan obat. Selain

itu, banyak pasien PPOM

mempunyai kebiasaan makan

buruk, meskipun kegagalan

pernapasan membuat status

hipermetabolik dengan peningkatan

kebutuhan kalori. Sebagai akibat,

pasien sering masuk RS dengan

beberapa derajat malnutrisi. Orang

yang mengalami emfisema serig

kurus dengan perototan kurang.

2. Penurunan atau hipoaktif bising

usus menunjukkan penurunan

motilitas gaster dan konstipasi

(komplikasi umum) yang

berhubungan dengan pembatasan

pemasukan cairan, pilihan

makanan buruk, penurunan

aktifitas dan hipoksemia.

sering, buang sekret,

berikan wadah khusus

untuk sekali pakai dan

tissue.

4. Berikan makanan porsi

kecil tapi sering

5. Hindari makanan

penghasil gas dan

minuman karbonat.

6. Hindari makanan yang

sangat panas atau sangat

dingin.

7. Timbang berat badan

sesuai indikasi

3. Rasa tak enak, bau dan penampilan

adalah pencegah utama terhadap

nafsu makan dan dapat membuat

mual, muntah dengan peningkatan

kesulitan nafas.

4. Membantu menurunkan kelemahan

selama waktu makan dan

memberikan kesempatan untuk

meningkatkan masukan kalori total.

5. Dapat menghasilkan distensi

abdomen yang mengganggu nafas

abdomen dan gerakan diafragma,

dan dapat meningkatkan dipsnea.

6. Suhu ekstrem dapat mencetuskan /

meningkatkan spasme batuk.

7. Berguna untuk menentukan

kebutuhan kalori, menyusun tujuan

berat badan dan evaluasi

keadekuatan rencana nutrisi.

8. Intoleran aktivitas berhubungan

dengan fatigue



Terjadi peningkatan

toleransi pada klien

setelah dilaksanakan

tindakan keperawatan

selama di RS

Kriteria hasil :

frekuensi jantung

60-100 x/ menit

TD 120-80

mmHg

1. Kaji respon pasien terhadap

aktifitas, perhatikan

frekuensi nadi lebih dari 20

kali permenit diatas

frekuensi istirahat ;

peningkatan TD yang nyata

selama/ sesudah aktifitas

(tekanan sistolik meningkat

40 mmHg atau tekanan

diastolik meningkat 20

mmHg) ; dispnea atau nyeri

dada;keletihan dan

kelemahan yang berlebihan;

diaforesis; pusing atau

pingsan.

2. Instruksikan pasien tentang

tehnik penghematan energi,

mis; menggunakan kursi saat

mandi, duduk saat menyisir

1. Menyebutkan parameter membantu

dalam mengkaji respon fisiologi

terhadap stres aktivitas dan, bila ada

merupakan indikator dari kelebihan

kerja yang berkaitan dengan tingkat

aktifitas.

2. Teknik menghemat energi

mengurangi penggunaan energi, juga

membantu keseimbangan antara

suplai dan kebutuhan oksigen

3. Kemajuan aktivitas bertahap

mencegah peningkatan kerja jantung

tiba-tiba. Meberikan bantuan hanya

rambut atau menyikat gigi,

melakukan aktifitas dengan

perlahan.

3. Berikan dorongan untuk

melakukan aktivitas/

perawatan diri bertahap jika

dapat ditoleransi, berikan

bantuan sesuai kebutuhan

sebatas kebutuhan akan mendorong

kemandirian dalam melakukan

aktivitas.

9. Sindrom perawatan diri berhubungan

dengan sesak nafas



terdapat perilaku

peningkatan dalam

pemenuhan perawatan

diri dengan kriteria

hasil :

segar

kebutuhan nutrisi

sesuai dengan batas

1. O

bservasi kemampuan untuk

melakukan kebutuhan

sehari-hari

2. P

ertahankan dukungan,sikap

yang tegas. Beri pasien

waktu yang cukup untuk

mengerjakan tugasnya.

1. Memban

tu dalam

mengantisipasi/merencanakan

pemenuhan kebutuhan secara

individual.

2. Pasien

akan memerlukan empati tetapi perlu

untuk mengetahui pemberi asuhan

yang akan membantu pasien secara

konsisten.

3. Meningk

atkan perasaan makna diri.

kemampuan

kebutuhan toileting

sesuai toleransi

3. B

erikan umpan balik yang

positif untuk setiap usaha

yang dilakukan atau

keberhasilannya.

4. B

erikan pispot di samping

tempat tidur bila tak mampu

ke kamar mandi.

5. L

etakkan alat-alat makan dan

alat-alat mandi dekat pasien.

6. B

antu pasien melakukan

perawatan dirinya apabila

diperlukan.

Meningkatkan kemandirian, dan

mendorong pasien untuk berusaha

secara kontinu

4. Memuda

hkan pasien untuk BAB/BAK

5. Memuda

hkan pasien menjangkau alat-alat

tersebut.

6. Untuk

membantu pasien memenuhi

kebutuhan perawatan dirinya.

10. Kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan pitting edema.



kerusakan integritas kulit

1. Ubah posisi sering ditempat

tidur/ kursi, bantu latihan

rentang gerak pasif/ aktif.

1. Memperbaiki sirkulasi/ menurunkan

waktu satu area yang mengganggu

aliran darah.

Kriteria hasil:

klien dapat

Mendemonstrasikan

perilaku/teknik

mencegah kerusakan

kulit.

Mempertahankan

integritas kulit,

2. Berikan perawatan kulit

sering, meminimalkan

dengan kelembaban/ ekskresi.

3. Periksa sepatu kesempitan/

sandal dan ubah sesuai

dengan kebutuhan.

4. Pantau kulit, catat penonjolan

tulang, adanya edema, area

sirkulasinya

terganggu/pigmentasi atau

kegemukan/kurus.

5. Pijat area kemerahan atau

yang memutih

.

2. Terlalu kering atau lembab merusak

kulit dan mempercepat kerusakan.

3. Edema dependent dapat

menyebabkan sepatu terlalu sempit,

meningkatkan risiko tertekan dan

kerusakan kulit pada kaki.

.

4. Menurunkan tekanan pada kulit,

dapat memperbaiki sirkulasi.

5. Kulit beresiko karena gangguan

sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan

gangguan status nutrisi.

Meningkatkan aliran darah,

meminimalkan hipoksia jaringan.

11. Cemas berhubungan dengan sesak

nafas, asites.



pasien menyatakan

penurunan cemas dengan

KH:

m

engenal perasaannya

m

engidentifikasi

penyebab dan faktor

yang

mempengaruhinya

secara tepat.

M

endemonstrasikan

pemecahan masalah

positif.

1. Identifikasi dan ketahui

persepsi pasien terhadap

ancaman/situasi. Dorong

pasien mengekspresikan dan

jangan menolak perasaan

marah, kehilangan, takut,

dll.

2. Catat adanya

kegelisahan, menolak,

dan/atau menyangkal (afek

tak tepat atau menolak

mengikuti program medis).

3. Mempertahankan gaya

percaya (tanpa keyakinan

yang salah).

1. Koping terhadap nyeri dan

trauma emosi IM sulit. Pasien

dapat takut mati dan atau cemas

tentang lingkungan. Cemas

berkelanjutan (sehubungan dengan

masalah tentang dampak serangan

jantung pada pola hidup

selanjutnya, masih tak teratasi dan

efek penyakit pada keluarga).

2. Penelitian menunjukkan adanya

hubungan antara derajat/ekspresi

marah atau gelisah dan

peningkatan resiko IM.

3. Pasien dan orang terdekat dapat

dipengaruhi oleh

cemas/ketidaktenangan anggota tim

kesehatan. Penjelasan yang jujur

dapat menghilangkan kecemasan.

4. Observasi tanda

verbal/non verbal

kecemasan pasien. Lakukan

tindakan bila pasien

menunjukkan perilaku

merusak.

5. Terima penolakan pasien

tetapi jangan diberi

penguatan terhadap

penggunaan penolakan.

Hindari konfrontasi.

6. Orientasi pasien atau

orang terdekat terhadap

prosedur ruyin dan aktivitas

yang diharapkan.

Tingkatkan partisipasi bila

4. Pasien mungkin tidak

menunjukkan masalah secara

langsung, tetapi kata-kata atau

tindakan dapat menunjukkan rasa

agitasi, marah, dan gelisah.

Intervensi dapat membantu pasien

meningkatkan kontrol terhadap

perilakunya sendiri.

5. Menyangkal dapat

menguntungkan dalam menurunkan

cemas tetapi dapat menunda

penerimaan terhadap kenyataan

situasi saat ini. Konfrontasi dapat

meningkatkan reasa marah dan

meningkatkan penggunaan

penyangkalan, menurunkan kerja

sama, dan kemungkinan

memperlambat penyembuhan.

6. Perkiraan dan informasi dapat

menurunkan kecemasan pasien.

mungkin.

7. Jawab semua pertanyaan

secara nyata. Berikan

informasi konsisten; ulangi

sesuai indikasi.

8. Dorong pasien atau orang

terdekat untuk

mengkomunikasikan dengan

seseorang, berbagi

pertanyaan dan masalah.

.

9. Kolaborasi

Berikan anticemas/hipnotik

sesuai indikasi contoh, diazepam

(valium); fluarazepam

(dalmane); lorazepam (ativan).

7. Informasi yang tepat tentang

situasi menurunkan takut,

hubungan yang asing antara

perawat-pasien, dan membantu

pasien/orang terdekat untuk

menerima situasi secara nyata.

Perhatian yang diperlukan mungkin

sedikit, dan pengulangan informasi

membantu penyimpanan informasi.

8. Berbagi informasi membentuk

dukungan/kenyamanan dan dapat

menghilangkan tegangan terhadap

kekhawatiran yang tidak

diekspresikan.

9. Membantu pasien/orang terdekat

untuk mengidentifikasi tujuan

nyata, juga menurunkan resiko

kegagalan menghadapi kenyataan

adanya keterbatasan

kondisi/memacu penyembuhan

C. Renpra (1)

Documents

Transcript of C. Renpra (1)