Brown esp 4 - BERRI

31

4 I. ANATOMÍA

A. Definiciones1. Colgajo: segmento de tejido que es transferido con su propio aporte sanguíneo (a

diferencia del injerto, que se revasculariza desde el lecho receptor).2. Pedículo: base del colgajo que contiene el aporte sanguíneo.3. Colgajo pediculado: permanece unido a su aporte vascular original.4. Colgajo libre: completamente desconectado de su aporte vascular y reconectado a los

vasos receptores usando una técnica microvascular.B. Clasificación de los colgajos

1. Aporte sanguíneo a. Colgajo de patrón aleatorio: se obtiene sin referencia a un aporte vascular concre-

to, confiando en el flujo sanguíneo a través del plexo subdérmico (Fig. 4-1). b. Colgajos axiales: se obtienen sobre un aporte arterial (concreto) dominante que

discurre a lo largo de su eje mayor. c. Colgajos de perforantes: aporte sanguíneo a través de una rama perforante de un

vaso dominante que lo alimenta. d. Colgajos de flujo invertido: el aporte vascular dominante se divide, dejando que

el colgajo sobreviva por los vasos de base distal que forman conexiones con otro sistema de aporte sanguíneo.

2. Localización a. Colgajo local: comparte un lado con el defecto. b. Colgajo regional: en la misma región del cuerpo que el defecto, pero no comparte

un margen. c. Colgajo a distancia: no en la región del defecto, se localiza en una parte diferente

del cuerpo.3. Método de transferencia

a. Avance. b. Transposición. c. Rotación. d. Interpolación. e. En salto. f. Libre.

ColgajosErika Davis Sears

*Indica los temas más habituales de examen en formación continua.

Figura 4-1. Colgajo cutáneo de patrón aleatorizado.

Plexo dérmico-subdérmico

A. segmentaria Músculo

Arteria perforante musculocutánea

3 2 Manual Michigan de cirugía plástica

4. Composición de tejido a. Colgajo cutáneo. b. Colgajo de fascia o fasciocutáneo. c. Colgajo muscular o musculocutáneo. d. Colgajo de hueso, osteocutáneo u osteomusculocutáneo. e. Colgajo de epiplón.

C. Angiosomas1. Definición: unidad compuesta de piel y estructuras profundas entre la piel y el hueso

irrigadas por un vaso específico.2. La superficie completa del cuerpo está compuesta de angiosomas.3. La mayoría de los colgajos cubren más de dos angiosomas.4. Los angiosomas vecinos pueden unirse por anastomosis arteriales verdaderas o por

vasos anastomóticos («choke vassels») (anastomosis de calibre reducido) que se dilatan en ciertas circunstancias como en colgajos de elevación diferida (v. más a delante).

5. Las conexiones entre angiosomas explican cómo los colgajos pueden cubrir más de un área de angiosoma en determinadas condiciones.

II. SELECCIÓN DEL COLGAJOA. Objetivos reconstructivos

1. Restaurar la forma y la función en el defecto.2. Minimizar la morbilidad del sitio donante.

B. Escalera reconstructiva (fig. 4-2)1. Abordaje sistemático para facilitar la toma de decisiones en la reconstrucción de

defectos.2. Se escoge la técnica menos compleja para cubrir la necesidades del defecto y los obje-

tivos reconstructivos.3. La escalera progresa desde las opciones simples a las complejas.

a. Cicatrización por segunda intención. b. Cierre primario. c. Injerto de piel. d. Colgajo local. e. Colgajo regional. f. Colgajo a distancia. g. Colgajo libre.

Figura 4-2. Escalera reconstructiva.

TRANSFERENCIA DE TEJIDO LIBRE

INJERTO DE PIEL

TRANSFERENCIA DE TEJIDO REGIONAL

CIERRE TISULAR DIRECTO (PRIMARIO)

TRANSFERENCIA DE TEJIDO LOCAL

DEJAR QUE LA HERIDA CICATRICE POR SEGUNDA INTENCIÓN

Capítulo 4 • Colgajos 3 3

C. Ascensor reconstructivo 1. A menudo la mejor solución no es la más sencilla.2. Se elige la opción que le dará al paciente el mejor resultado estético y funcional, a

menudo requiriendo un «salto» en la escalera (p. ej., un colgajo libre puede ser la mejor elección si el mejor resultado no puede ser obtenido por otras opciones, incluso si se puede utilizar la opción más simple).

3. En realidad, éste es el modo por el cual se realiza habitualmente la selección del col-gajo.

D. Consideraciones para la selección del colgajo1. Objetivos de la intervención.2. Forma, contorno y necesidades estructurales de la reconstrucción.3. Localización del defecto.4. Tamaño del defecto.5. Estructuras expuestas y subyacentes.6. Viabilidad del tejido circundante (p. ej., radioterapia previa, enfermedad vascular,

necrosis tisular).7. Sitios donantes disponibles.8. Efecto sobre el sitio donante: morbilidad, defecto secundario, distorsión de las estruc-

turas vecinas (especialmente importante en la cara).9. Longitud y calibre del pedículo.

10. Exigencia técnica.11. Expectativas del paciente.12. Comorbilidades del paciente.13. Riesgo previsto de complicaciones (infección, complicaciones en la cicatrización de la

herida, etc.).14. Coste de los cuidados.

III. COLGAJOS CUTÁNEOSA. Indicaciones

1. Reconstrucción del defecto local con tejido similar adyacente.2. Necesidad de cobertura de tejido relativamente menos vascularizado con piel de espe-

sor completo (p. ej., cobertura de hueso o tendón sin periostio o peritenon intacto), para la cual el injerto cutáneo es insuficiente.

B. Aporte sanguíneo: dependiente del aporte sanguíneo desde el plexo fascial (salvo que se elija un patrón aleatorizado).1. Arterias (axiales) cutáneas directas.2. Arterias septocutáneas.3. Arterias musculocutáneas.4. Colgajos de patrón aleatorizado.

a. Diseñados sobre el aporte vascular aleatorizado desde el plexo subdérmico. b. *Tamaño limitado a una proporción longitud:ancho de aproximadamente

2:1 en la extremidad inferior y hasta de 4:1 en cabeza y cuello. c. Se espera isquemia cuando se supera la relación longitud:ancho recomendada sin

retardo del colgajo. d. La mayoría (pero no todos) de los colgajos cutáneos locales pequeños se basan en

el aporte sanguíneo aleatorizado.C. Método de transferencia: avance, pivote, o bisagra.

1. Colgajos de avance: se mueven por deslizamiento o estiramiento del colgajo hacia el defecto en una dirección, requiere laxitud de la piel. a. Colgajo de avance de pedículo único (fig. 4-3A)

i. Se obtiene como un cuadrado o rectángulo. ii. Se profundiza y se avanza hasta cubrir el defecto, que comparte un borde con

el colgajo. iii. Se confeccionan triángulos de Bürow en la base para facilitar el avance y el

cierre (ayudan a corregir la discrepancia de longitud entre la piel que rodea la herida y la piel del borde del colgajo).

b. Colgajo de avance de pedículo doble i. Incisión paralela al defecto. ii. Se profundiza y se avanza el colgajo. iii. Útil para defectos longitudinales de las extremidades.


Figura 4-3. A) Colgajo de avance de pedículo único con triángulos de Bürow. B) Colgajo de avance V-Y. C) Colgajo de avance-rotación. (Continúa)

A

B

C

Triángulo de Bürow

Defecto

Línea de máxima tensión

Punto pivote

Corte trasero Triángulo de Bürow


c. Colgajo de avance en isla i. El pedículo del colgajo en isla no está conectado con la piel circundante, que se

nutre de sangre sólo por la conexión con el tejido subcutáneo (o arteria/vena). ii. Se transfiere por avance o por pivote (v. a continuación). iii. La geometría de la porción cutánea depende del defecto.

d. Colgajo de avance V-Y (fig 4-3B) i. Se puede diseñar como un colgajo de avance (donde la piel de la base no se

divide) o un colgajo en isla (donde la piel de la base sí se divide). ii. El colgajo se obtiene con forma de V y se avanza para cubrir el defecto. iii. Se cierra en Y para cerrar el defecto donante. iv. El colgajo puede modificarse a una variación Y-V. v. Útil en la cara y la punta de los dedos para cubrir defectos (diseño en isla) o

para liberar contracturas (diseño de avance).2. Colgajos de pivote: se mueven sobre un punto fijo en la base del pedículo.

a. Colgajo de rotación: colgajo de pivote con una configuración curvilínea (fig. 4-3C). i. El colgajo se obtiene en semicírculo inmediatamente adyacente al defecto. ii. Altura del defecto = 0,5 a 1 vez el radio de curvatura del colgajo. iii. Puede presentarse deformidad prominente en la piel en la base (dependiendo

de la forma del defecto), que requiere su resección. iv. Un corte posterior en la base del colgajo cambia el punto de pivote para redu-

cir la tensión del cierre. v. Un triángulo de Bürow en el margen del defecto secundario puede ayudar a

facilitar el cierre (corrige la discrepancia de longitud entre el margen del col-gajo y el borde de la piel circundante).

vi. El diseño del colgajo con una longitud de incisión de unas cuatro veces el ancho del defecto no requiere habitualmente del triángulo de Bürow para igualar la longitud.

vii. También utiliza cierto avance o estiramiento del colgajo para corregir la dis-crepancia de longitud entre el largo del margen del colgajo y el largo del bor-de de la piel (se llama a menudo colgajo de avance-rotación).

viii. Profundizar en la base del colgajo y en el punto de pivote facilita el avance y limita la deformidad prominente de la piel.

ix. El colgajo debe basarse inferiormente en la cara para facilitar el drenaje linfá-tico y venoso.

x. Útil para defectos en cuero cabelludo y en úlceras por presión en sacro (entre otros defectos).

Figura 4-3. D) Colgajo romboide. (Continuación)

D

RELAJADAPIEL


b. Colgajo de transposición: colgajo de pivote con configuración lineal. i. Colgajo romboide (de Limberg) (fig. 4-3D)

a) Se confiere al defecto una forma romboidea (paralelogramo equilátero) con ángulos de 60º y 120º.

b) El primer lado del colgajo es la diagonal corta del rombo extendido hasta una longitud igual.

c) El segundo lado del colgajo es una línea paralela y de la misma longitud que la parte más corta del colgajo.

d) Se pueden diseñar cuatro colgajos alrededor de los lados del defecto, se es-coge el diseño del colgajo con mejor movilidad de la piel y mejor situación de la cicatriz.

ii. Colgajo de Dufourmentela) Variación del colgajo romboide.b) Utilizado para defectos parecidos a un romboide pero con ángulos distin-

tos a los clásicos de 60º y 120º.c) El primer lado del colgajo es de la misma longitud del defecto, dibujado

en la bisectriz del ángulo formado entre una línea que se extiende desde la diagonal corta y una línea que se extiende desde el lado del defecto.

d) El segundo lado del colgajo es paralelo a la diagonal larga del defecto y de la misma longitud que el mismo.

iii. Colgajo bilobuladoa) Transposición de dos colgajos con una base común.b) *Se obtienen dos colgajos separados 45-50º próximos al defecto (el

arco completo del movimiento se debe limitar a 90-100º).c) El primer colgajo cubre el defecto primario, el segundo colgajo cubre la

zona donante del primer colgajo y el sitio donante del segundo colgajo se cierra de forma primaria.

d) Útil para defectos nasales donde la localización del defecto (la punta nasal) no tiene laxitud para el cierre primario, pero el sitio donante del segundo colgajo (el dorso de la nariz) tiene suficiente laxitud para cerrar.

iv. Zetaplastia (fig. 4-4A)a) Transposición de dos colgajos triangulares adyacentes y opuestos.b) Utilizado para alargar contracturas cicatriciales, cambiar la dirección de la

cicatriz, romper la cicatriz, liberar los pliegues en epicantos o las bandas de constricción.

Figura 4-4. A) Zetaplastia estándar. (Continúa)

A

Brazo

Brazo

Segmento central


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Zetaplastia doble

Zetaplastia doble opuesta «en mariposa»

4 colgajos («90-90»)

5 colgajos («en saltador»)

25 %

30º 45º 60º

50 % 75 %

Figura 4-4. B) Porcentaje de longitud ganada con la zetaplastia. C:) Múltiples zetaplastias. (Continuación)


c) Mueve el tejido lateral hacia dentro desde ambas direcciones para aumen-tar la longitud del tejido en sentido longitudinal (tabla 4-1) a expensas del ancho.

d) Diseño clásico: un segmento central con brazos orientados a 60º (aunque pueden estar a 30º-90º). Las tres líneas tienen la misma longitud. El seg-mento central se orienta a lo largo de la dirección del alargamiento desea-do (p. ej., en la misma dirección de la cicatriz que se va a liberar).

e) Aumentar el ángulo de los brazos aumenta la ganancia porcentual en lon-gitud a lo largo del segmento central (fig. 4-3B).

f) Se pueden diseñar múltiples zetaplastias en serie (fig. 4-4C). v. Colgajo de interpolación

a) Se transpone una paleta de piel hacia el defecto adyacente sobre o debajo de un puente de piel.

b) La base del colgajo no es contigua al defecto en el procedimiento inicial.c) El colgajo se divide desde la base en un procedimiento secundario y se

introduce completamente en el defecto. vi. Colgajo de transposición en isla

a) Versión en un solo tiempo del colgajo de interpolación.b) Se transfiere mediante pivote o avance (v. anteriormente).

vii. Otros diseños de configuracióna) Colgajo de transposición de forma rectangular.b) Colgajo de transposición en forma de parábola.c) Colgajo en forma triangular.

1) Cierre de defectos circulares pequeños (< 2 cm) con un colgajo de trans-posición de forma triangular.

2) Se dibuja una tangente desde cualquier punto del defecto circular, de longitud 1,5 veces el diámetro del defecto (paralela a las líneas de ten-sión de la piel).

3) El segundo lado del colgajo es de la misma longitud que el defecto, y se dibuja a un ángulo de 50-60º con respecto a la primera incisión.

4) Se recorta la punta distal del colgajo.3. Colgajos en bisagra

a. El colgajo se eleva desde el plano subcutáneo. b. La base del pedículo está en un borde del defecto. c. Se gira el colgajo hacia el defecto como un libro. d. Colgajo obtenido con o sin piel.

i. El diseño con piel se utiliza en defectos de espesor completo que requieren un recubrimiento interno (reconstrucción nasal).

ii. Los diseños sin piel requieren de injertos cutáneos o cobertura con un segun-do colgajo.

IV. COLGAJOS FASCIALESA. La piel se obtiene con la fascia profunda subyacente (colgajo fasciocutáneo) o se eleva la

fascia sola (colgajo fascial).B. Indicaciones

1. Necesidad de una cobertura fina y flexible cuando no se desea el volumen de un col-gajo muscular.

*TABLA 4-1 Ángulos de la zetaplastia y ganancia teórica en longitud del segmento central

Ángulo de los brazos de la zetaplastia (grados) Ganancia en longitud (%)

30 25

45 50

60 75

75 100

90 120


2. Casos donde se prevén procedimientos secundarios bajo la fascia; los colgajos de fascia son más fáciles de obtener durante una reintervención.

3. Mejor superficie de deslizamiento para la cobertura de tendones expuestos.C. Aporte sanguíneo/clasificación de Mathes y Nahai (fig. 4-5)

1. Tipo A: perforante cutánea directa; el pedículo discurre bajo la fascia profunda en su camino a la piel (p. ej., colgajo de fascia temporoparietal, colgajo inguinal).

2. Tipo B: perforante septocutánea; el pedículo viaja dentro del tabique intermuscu-lar (p. ej., colgajo radial de antebrazo).

3. Tipo C: perforante musculocutánea; pedículo basado en las perforantes muscu-locutáneas que viajan a través del músculo para irrigar la fascia profunda y la piel suprayacente (p. ej., colgajo anterolateral de muslo).

D. Diseño del colgajo1. Los colgajos incluyen la fascia profunda, incorporando el rico plexo vascular que

alcanza la piel a través de perforantes directas o indirectas.2. Los pedículos de tipo A y B son relativamente constantes en cuanto a localización; los

pedículos de tipo C tienen más variabilidad.3. El pedículo puede alargarse localizando las perforantes hasta el vaso de origen.4. Los colgajos que son sólo de fascia tienen ventajas porque el sitio donante se puede

cerrar de forma primaria; los colgajos fasciocutáneos pueden requerir o no injerto de piel para cerrar el sitio donante.

E. Compendio resumido de los colgajos fasciocutáneos (tabla 4-2).

V. COLGAJOS MUSCULARESA. El músculo puede transferirse solo (colgajo muscular) o con la piel suprayacente (colgajo

musculocutáneo).B. Indicaciones

1. Los colgajos musculares son útiles cuando se necesita una reconstrucción más volu-minosa.

2. Relleno del espacio muerto.3. Necesidad de tejido con un aporte sanguíneo abundante debido al riesgo de infección

o a una perfusión pobre.4. Restauración de la función motora (transferencia muscular funcional).

C. Aporte sanguíneo / Clasificación de Mathes y Nahai (fig. 4-6)1. Tipo I: pedículo vascular único (p. ej., gastrocnemio, tensor de la fascia lata).2. Tipo II: un pedículo dominante único y uno o más pedículos menores; el colgajo no

puede sobrevivir sólo con los pedículos menores; es el tipo de músculo más común en el cuerpo (p. ej., sóleo, grácil, recto femoral, bíceps femoral).

3. Tipo III: dos pedículos dominantes; el colgajo puede sobrevivir con cada uno de los pedículos individualmente (p. ej., rectos abdominales, glúteo mayor).

4. Tipo IV: pedículos segmentarios; entran múltiples pedículos a lo largo del recorrido del músculo, cada uno irriga una porción del colgajo; es el tipo menos fiable (p. ej., sartorio, tibial anterior).

5. Tipo V: un pedículo dominante y pedículos segmentarios secundarios; el colgajo puede sobrevivir sólo de los pedículos segmentarios (p. ej., dorsal ancho, pectoral mayor).

A

B

C

Figura 4-5. Clasificación de Mathes y Nahai de los colgajos fasciocutáneos. Tipo A: perforante cutánea directa; tipo B: perforante septocutánea; tipo C: perforante musculocutánea.


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Figura 4-6. Clasificación de Mathes y Nahai de los colgajos musculocutáneos (De Berger RA, Weiss AC, eds. Hand Surgery. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2004).

D. Diseño del colgajo 1. La isla de piel se diseña de tal forma que incluya las perforantes cutáneas que salen de

la arteria de origen.2. Las perforantes musculocutáneas se localizan típicamente cerca de la entrada del

pedículo dominante en el hilio del músculo.3. Todo o parte del músculo puede utilizarse como un colgajo.4. Puede incluir también hueso, nervio motor o nervio sensitivo en la transferencia

(dependiendo del músculo donante).5. El músculo funcional se sacrifica, por lo que la morbilidad de la zona donante se debe

considerar a la hora de elegir el colgajo.E. Colgajos musculocutáneos más útiles y usados (tabla 4-3).

VI. MODIFICACIONES DEL COLGAJOA. Retardo del colgajo

1. Técnica por etapas para aumentar la circulación del colgajo y mejorar su supervivencia.2. El colgajo se eleva parcialmente o completamente, o los pedículos seleccionados se divi-

den en uno o más procedimientos. El colgajo se devuelve a la posición original en el procedimiento antes de la toma definitiva y transferencia.

3. Permite obtener un colgajo de mayor tamaño porque las áreas más alejadas del aporte sanguíneo (componente aleatorizado) tienen mejor perfusión tras el retardo.

4. El tiempo entre el retardo y el procedimiento definitivo es habitualmente de 2 semanas.5. El retardo se utiliza en localizaciones o diseños de colgajo con alto riesgo de compro-

miso del aporte sanguíneo.6. Fisiología de la perfusión mejorada con el retardo.

a. Disminución del tono simpático tras la sección de las fibras simpáticas. b. *La dilatación de los vasos anastomóticos («choke vassels») previamente

cerrados aumenta el área de tejido irrigado por el pedículo dominante. c. La isquemia tisular relativa estimula la angiogénesis, aumentando la vasculariza-

ción del colgajo antes de su transferencia.

Tensor de la fascia lata

Grácil

Glúteo mayor

Sartorio

Dorsal ancho

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5


TAB

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(Continúa)


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(XI)


B. Principio de la grúa1. Se utiliza un colgajo pediculado para elevar, transportar y depositar tejido subcutá-

neo en el lecho receptor.2. Se obtiene el colgajo y se transfiere al lecho receptor.3. Después de 10-21 días, han crecido nuevos vasos sanguíneos en el lecho receptor que

soportarán un injerto de piel. En la siguiente fase, la capa superior (la mitad o los tres cuartos superficiales) se eleva y se devuelve al sitio donante original.

4. Se deja tejido subcutáneo viable, que puede cubrirse con un injerto de piel.5. Proporciona cobertura a una zona local o regional sin morbilidad significativa del

sitio donante.C. Prefabricación del colgajo

1. Introducción del nuevo pedículo vascular en el tejido.2. Indicación: cuando el tejido donante deseado tiene las cualidades necesarias pero no

tiene un aporte sanguíneo axial fiable.3. Procedimiento en dos tiempos

a. Primer tiempo: transferencia de un pedículo vascular nuevo a un área de tejido que será utilizada para reconstruir el defecto (pedículo envuelto en Gore-Tex o láminas de silicona para evitar la fibrosis a su alrededor).

b. Segundo tiempo: el colgajo, basado en la nueva vascularización, puede elevarse tras aproximadamente 6-8 semanas (transferido como colgajo pediculado o como transferencia de tejido libre).

4. Rara vez se utiliza por la disponibilidad de múltiples opciones de colgajo alternativas.5. Puede realizarse con expansión tisular; el pedículo que se introduce se coloca bajo el

tejido donante y sobre el expansor tisular; se monitoriza el flujo con Doppler durante la expansión.

6. El retardo del colgajo ayuda a acelerar la neovascularización.7. La congestión venosa es una complicación común (puede reducirse con el retardo del

colgajo).D. Prelaminación

1. Introducción de capas de tejido adicional en el interior del colgajo previo a su transfe-rencia para crear un colgajo compuesto multicapa; permite que el tejido tenga tiempo de madurar antes de ser transferido.

2. Indicación: permite colgajos diseñados para zonas especializadas del cuerpo con estructura tridimensional (p. ej., parte central de la cara, pene).

3. Procedimiento en dos tiempos a. Primer tiempo: modificar el colgajo introduciendo una capa de tejido adicional

en el tejido vascularizado antes de la transferencia al sitio receptor (p. ej., intro-ducir cartílago y/o injertos de piel en un colgajo frontal antes de transferirlo al defecto).

b. Segundo tiempo: elevar el colgajo en bloque como un colgajo compuesto y transferirlo al sitio receptor tras aproximadamente 2-4 semanas (tiempo de madu-ración más corto que la prefabricación porque el aporte vascular no se altera).

E. Sobrecarga1. Aumentar el aporte sanguíneo de un colgajo pediculado mediante la realización de

anastomosis microvasculares a un pedículo secundario del colgajo.2. Ejemplo: un colgajo musculocutáneo de recto abdominal transverso con pedículo

clásico de arteria epigástrica superior que también tiene la arteria epigástrica inferior profunda anastomosada a los vasos de la axila, el cuello o el tórax para aumentar el aporte sanguíneo.

F. Transferencia de tejido libreG. Colgajos de perforantes: el/los vaso/s perforante/s se disecan hasta los vasos profun-

dos, dejando el tejido interpuesto intacto y no incluido en el colgajo para producir colga-jos más finos y reducir la morbilidad del sitio donante.

H. Colgajos compuestos1. El principio de los angiosomas proporciona una base para la transferencia de col-

gajos compuestos que contengan combinaciones de múltiples tejidos (p. ej., piel, mús-culo, hueso, nervio y/o tendón).

2. Los tejidos irrigados por una sola arteria de origen se pueden transferir juntos.3. Útiles cuando se necesita reconstrucción de múltiples componentes tisulares.4. Injertos óseos vascularizados

a. Clasificación del aporte sanguíneo (Serafin)


i. Circulación directa (endóstica). ii. Circulación indirecta (perióstica).

b. Huesos transferidos habitualmente y pedículo vascular i. Radio: arteria radial. ii. Peroné: arteria peronea. iii. Escápula: arteria circunfleja o arteria toracodorsal. iv. Cresta ilíaca: arteria ilíaca cirunfleja profunda.

c. Transferencia de dedo del pie i. Primer dedo: primera arteria metatarsiana dorsal. ii. Segundo dedo: primera arteria metatarsiana dorsal.

5. Colgajos inervados a. Se conservan los nervios motores y/o los sensitivos o se coaptan al nervio apropia-

do cerca del sitio receptor. b. Transferencias habituales de colgajo muscular funcional y nervio motor

i. Grácil con nervio obturador. ii. Dorsal ancho con nervio toracodorsal. iii. Serrato con nervio torácico largo. iv. Pectoral menor con nervios pectorales lateral y medial.

c. Colgajos sensitivos habituales y nervios sensitivos i. Colgajo lateral de brazo con nervio cutáneo braquial posterior. ii. Colgajo radial de antebrazo con nervio cutáneo antebraquial medial y/o lateral. iii. Colgajo dorsal del pie con nervio peroneo profundo y/o nervio peroneo su-

perficial.I. Colgajo en quimera o conjunto (siamés)

1. Colgajo en quimera: tiene múltiples territorios, cada uno con un aporte vascular independiente (perforantes o ramas principales), pero los territorios NO están conec-tados excepto por la conexión al vaso de origen común.

2. Colgajo conjunto (siamés o en empalizada): tiene múltiples territorios, cada uno con aporte vascular independiente, pero esos territorios permanecen conectados.

J. Expansión tisular

VII. TRATAMIENTO POSTOPERATORIOA. Monitorización del colgajo

1. La evidencia de insuficiencia arterial o venosa en el período postoperatorio inmediato requiere la exploración inmediata.

2. *Evaluación clínica y método de valoración del colgajo a. Temperatura: debe ser aproximadamente la temperatura corporal. b. Color: debe ser rosado. c. Llenado capilar: debe ser de aproximadamente 2 s. d. Sangrado: con la introducción de una aguja de pequeño calibre, debe existir un

sangrado rojo brillante. e. Firmeza: debe ser blando, con cierta turgencia apreciable.

3. Métodos adicionales de monitorización del colgajo. a. Doppler (implantado o externo). b. Contraste con fluoresceína. c. Pulsioximetría, pH, o sensores de temperatura.

4. Signos de insuficiencia arterial a. Temperatura fría. b. Color pálido. c. Llenado capilar lento > 2 s. d. Sangrado tras punción lento o ausente. e. Escasa turgencia.

5. Signos de insuficiencia venosa a. Aumento de temperatura. b. Color azulado a violáceo. c. Llenado capilar rápido < 2 s. d. Sangrado vigoroso con el pinchazo, de color oscuro. e. Aumento de turgencia, tenso, hinchado. f. Si está congestivo, quite el vendaje, libere suturas y considere terapia con san-

guijuelas (se debe administrar al paciente una quinolona o una cefalosporina de tercera generación contra Aeromonas).


B. Factores de riesgo para el compromiso vascular del colgajo1. Vendajes y/o férulas apretadas.2. Suturas apretadas.3. Posición o movimiento del paciente que aumenta la presión sobre el colgajo.4. Hematoma (aumenta la presión tisular e interfiere con la perfusión).5. Torsión del colgajo, del pedículo o de ambos (puede estar influido por el diseño del

colgajo, la longitud del pedículo o la longitud del injerto venoso interpuesto).6. Temperatura ambiente de la habitación baja.7. Técnica quirúrgica deficiente.8. Factores sistémicos del paciente: uso de fármacos vasconstrictores (vasopresores,

nicotina, cafeína, etc.), hipovolemia, anemia, presión sanguínea inadecuada.

DUDAS FRECUENTES

1. ¿Cuál es el tipo más común (de Mathes y Nahai) de colgajo muscular en el cuerpo?

Tipo II.

2. ¿Cuál es la fisiología subyacente a la mejoría de la perfusión tras el retardo del colgajo?

La perfusión del colgajo aumenta a través de: (1) la disminución del tono simpático por la sección de las fibras simpáticas, (2) la dilatación de los vasos anastomóticos («choke vessels») previamente cerrados que aumentan el área de tejido irrigado por el pedículo dominante, y (3) la isquemia tisular relativa que estimula la angiogénesis, aumentando la vascularización del colgajo antes de transferirlo.

3. ¿Cuál es la ganancia en longitud teórica a lo largo del segmento central de una zetaplastia con un ángulo de 60º?

75 % de ganancia en longitud.

4. ¿Cuál es el pedículo de su colgajo?

Tabla 4-3.

5. ¿Cuál es la diferencia entre un colgajo de tipo II y uno de tipo V?

El colgajo de tipo II tiene un pedículo secundario que no puede irrigar el colgajo de forma independiente. El colgajo de tipo V puede ser transferido sobre los pedículos secundarios, que son segmentarios.

COSAS A DIBUJAR

1. Una zetaplastia antes y después.

2. Un corte transversal a través de la extremidad inferior.

Lecturas recomendadasGhali S, Butler PE, Tepper OM, Gurtner GC. Vascular delay revisited. Plast Reconstr Surg. 2007;119(6):1735–

1744. PMID: 17440348.Hallock GG, Morris SF. Skin grafts and local flaps. Plast Reconstr Surg. 2011;127(1):5e–22e. PMID: 21200192.Taylor GI. The angiosomes of the body and their supply to perforator flaps. Clin Plast Surg. 2003;30(3):331–342,

v. PMID: 12916590.Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applica-

tions. Br J Plast Surg. 1987;40(2):113–141. PMID: 3567445.

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