BOITERIE ET DOULEUR DE HANCHE DE L’ENFANT
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BOITERIE ET DOULEUR DE HANCHE DE L’ENFANT
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
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DEMARCHE DIAGNOSTIQUEREPOSE SUR :
• Clinique– difficulté de localisation du site de la douleur
• genou• rachis
• Gamme diagnostique simple– fondée sur l’âge
• Bilan radiologique initial– radiographies du bassin– Place des autres explorations ?
• radiographies des membres en entier • Autres : échographie, IRM , TDM, scintigraphie
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RADIOGRAPHIES DU BASSIN• Couche de face, étude comparative
• 2 incidences systématiques– Face rotules au zénith et Lauenstein– Grenouille, profil de fémur
• Cache plombé
Examen Age De en mGy pour une exposition
Thorax (antéro postérieur) 0-1 an 0,08 Thorax (postéro antérieur) 5 ans 0,1 Thorax (latéral) 5 ans 0,2 Crâne (postéro antérieur ou antéro postérieur) 5 ans 1,5 Crâne (latéral) 5 ans 1 Pelvis (antéro postérieur) 0-1 an 0,2 Pelvis (antéro postérieur) 5 ans 0,9 ASP (postéro antérieur ou antéro postérieur) 5 ans 1
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INCIDENCES RADIOLOGIQUES
COMPLEMENTAIRESJamais de première intention, Rarement contributives
• Radiographie du membre en entier– difficulté du diagnostique clinique < 2ans
• Incidences unilatérales de hanche
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ECHOGRAPHIE DES HANCHES
• EPENCHEMENT INTRA-ARTICULAIRE ?– Confirmation de la localisation de la boiterie– Jamais isolée– N’élimine pas une ostéochondrite
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AUTRES EXPLORATIONS
• IRM :– peu accessible en urgence
– de deuxième intention
– large champ d'application
• Scintigraphie :– Infection
– osteochondrite
• TDM :– peu d’indication à la phase diagnostique
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DEMARCHE DIAGNOSTIQUE• Nouveau- né : ostostééoarthriteoarthrite• 0-3 ans : fracture• 2-10 ans : synovite/ ostéochondrite• 10-15 ans : épiphysiolyse• Et toujours : tumeurs, infection
1an 5 ans 10 ans 15 ans
LCH ostéochondrite épiphysiolyse
rhume de hanche
Infection tumeur
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SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE
DIAGNOSTIC D'ELIMINATION• Clinique ( 2-10 ans) • ATCD ORL • Echo confirme la localisation à la hanche• Radiographie normale
Pas de signe évocateur d'osteochondrite
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SYNOVITEradio normales
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ECHOGRAPHIE
• Épanchement intra-articulaire : Épaississement des parties molles :distance col/capsule : 5 mm différence D/G : 2 mm
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TRAITEMENT
• Anti – inflammatoires
• Limitation rotation interne -30°– décharge totale par traction
• Limitation moyenne– décharge complète à domicile
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EVOLUTION : guérison
• C’est l’évolution favorable qui confirme le diagnostic
• Surveillance : éliminer une ostéochondrite– Clinique, – contrôle radio à j + 2 mois ???
• 10% de récidive– même bilan– +/- scintigraphie
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OSTEOCHONDRITE
• beaucoup moins fréquente que la synovite• 4-8 ans, garçons : 80 %• idiopathique• bilatérale dans 10 % des cas• Risque de séquelles fonctionnelles• Evolue sur une longue durée• Ne représente pas une urgence thérapeutique
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PHYSIOPATHOLOGIE• Origine vasculaire ?
– Hypoperfusion de la tête fémorale
• Evolution en 3 phases sur plusieurs années– muette →→→→ 3 à 8 mois– évolutive →→→→ 2 à 4 ans– remodelage →→→→ fin de croissance
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CLINIQUE
• Discrète
• Boiterie – douleur– limitation des mouvements
• OSTEOCHONDRITE DEBUTANTE
≈≈≈≈ SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE
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RADIOGRAPHIES
• Normales au début( phase muette)
• Peut correspondre – soit à une synovite– soit ostéochondrite débutante
• Echographie non spécifique– épanchement inconstant
• Scintigraphie ou IRM positives
• Surveillance : comme synovite
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RADIOGRAPIES• radios anormales: phase évolutive
• Sémiologie variable selon l’évolution :– clarté linéaire sous chondrale– discrète condensation du noyau– Déminéralisation peri-articulaire
• Scintigraphie : trou de fixation
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PREMIER SIGNE :image en coup d’ongle
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Déformation : simple tassement
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PAR LA SUITE
• Condensation nette• Fragmentation• Elargissement métaphyse• Débord externe de la tête ?
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Phase d’état : lésions métaphysaires
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Éléments du pronostic
• Clinique :– Âge : gravité des formes tardives
bon < de cinq ans - neuf ans > mauvais– surcharge pondérale– limitation de mobilité
• Radiologiques : divers classification : 4 signes– Extension de la nécrose– Couverture– État du mur externe – atteinte métaphysaire
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CLASSIFICATION• Catteral :
– 4 stades selon extension de la fragmentationgr.I : < 1/3 ant gr.II : = 1/2 ant
gr.III : > 3/4 ant gr.IV : totale
– Tête à risque : débord externe
• Herring : – Hauteur du pilier latéral de la tête
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REPARATION
• Résorption des zones denses• Ré ossification du noyau• A plus long terme
– Tête déformée– Col court
– Arthrose précoce
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Place de l ’irm ?• Sémiologie
– Modification du signal et déformation de la tête– Couverture insuffisante
• Phase précoce : doute diagnostique– Plus sensible que la scintigraphie ?
• Phase tardive : bilan morphologique préopératoire– Extension de la nécrose ?
• état du pilier externe
– Congruence tête cotyle• couverture de tête• Débord externe
– état du cartilage– Etat de la métaphyse ?
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TRAITEMENT
• But: congruence– ���� Ecrasement du noyau– Assurer sphéricité de la tête
• recentrage de la tête fémorale
• Moyens– Orthopédique ou chirurgical
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TRAITEMENT
ORTHOPEDIQUE
• Traction
• Décharge – totale par plâtre– partielle par orthèse
CHIRURGICAL
• Recentrer de la tête• Par ostéotomie
– Fémorale– iliaque ( Salter)
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Salter
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EPIPHYSIOLYSE• Garçon de 10 à 15 ans
– Fragilité du cartilage hypertrophique en fin de croissance
• Physiopathologie ?– Surcharge pondérale– Retard de maturation gonadique
• Glissement de l’épiphyse fémorale– En arrière et en bas– Progressif ou aigu
• Bilatéralité• Urgence diagnostique et thérapeutique
– risque d’osteonécrose de la tête– responsabilité du radiologue
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IMAGERIE en URGENCE :
• Radiologie :– bassin de face et lauenstein (voire Dunn)– Bascule de la tête en bas et arrière
• Perte de l’alignement col/tête Klein• ���� Hauteur du noyau• Tête mal vue• déformation du col
– Bilatéralité
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Ligne de klein peu fiable: glissement vers le bas
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Glissement postérieur
• le glissement qui s'évalue sur le profil• Trois stades sont définis en fonction
– de l'importance du glissement et
– du degré de bascule
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Bascule postérieure de la tête : augmentation de la flèche basi-capitale
• distance séparant– le cartilage de conjugaison,
– du milieu de la tangente à ses deux extrémités
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Incidence complémentaire :DUNN voire TDM
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TRAITEMENT
• Urgent +++• Solidariser la tête et le col
• Ostéosynthèse– Cervicale– bilatérale
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EN PRATIQUE :
Penser à l’épiphysiolyse devant toute douleur de hanche chez un garçon de 10 /15 ans
• Interdire la marche• Radiographies en urgence