Séméiologie de la Hanche
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Séméiologie de la Hanche
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INTRODUCTION
• Articulation portante • Importantes contraintes mécaniques
(cartilage, os sous-chondral, tissus mous péri-articulaires)
• Examen difficile : anatomie complexe,
situation profonde
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INTRODUCTION
• Douleur de hanche : motif fréquent de consultation
• Typiquement inguinale ou inguino-crurale, origine
osseuse, articulaire, ou parties molles • Majorité des cas : examen clinique => origine
coxo-fémorale des douleurs
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2 GRANDS PRINCIPES Toute douleur du
genou
Penser au RACHIS Penser à la HANCHE
Toute douleur de hanche
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ANATOMIE
• Enarthrose (tête sphérique / cavité concave) à 3 degrés de liberté
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ANATOMIE Articulation très stable - surfaces - labrum - capsule + ligaments - muscles péri-articulaires
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ANATOMIE • Surfaces articulaires
- Acetabulum jonction aile iliaque / ischion / pubis, orientée dhs / bas/ avt - Tête fémorale : 2/3 de sphère, orientée dds / haut / avt
• Labrum : bourrelet, anneau fibro-
cartilagineux • Capsule : périphérie acetabulaire
=> ligne inter-trochantérienne
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• Cavité cotyloïdienne
Ligt rd
tete
paleocotyle
cart
labrum
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• Extrémité supérieure du fémur
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ANATOMIE Existence de travées osseuses définissant des lignes de forces qui absorbent les contraintes mécaniques
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ANATOMIE Angle cervico-diaphysaire
(CC’D) compris entre 125 et 135°
Angle d’antéversion du col : 15°
Angle d’antéversion du cotyle : 15 à 20°
Bonne répartition des charges sur les surfaces
articulaires
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• La hanche se « couvre »
Correction torsion tibiale externe
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130° <130° >140°
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Rappel physiologique : biomécanique
Boiterie de Tredelenburg Insuffisance du moyen fessier
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Boiterie de Tredelenburg Insuffisance du moyen fessier
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Biomécanique, balance de Pauwels
Contraintes Mécaniques
• Marche : succession de pas avec phase en appui monopodal
• Appui monopodal : force de 4 fois le poids du corps exercée sur la hanche
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Rappel anatomique pour l’examen clinique
• Repères osseux – En avant (pub, eias, ci) – En arrière (ci, eips, isch) – En dehors (gd t) – En dedans (add)
• Les régions – La région fessière – La région inguino crurale – La region sous pubienne
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Examen Clinique
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Interrogatoire • ATCD : accouchement (siège) pédiatriques, traumatiques,
familiaux, facteurs de risque nécrose • Profession, pratique sportive • Douleur :
- siège : atteinte coxo-fémorale : typiquement inguinale +/- face antérieure cuisse " genou + rarement genou isolé, fesse, grand trochanter - horaire : mécanique, inflammatoire - antalgiques
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Interrogatoire
- Horaire mécanique : augmentation lors de l’ activité physique, plus importante en fin de journée
soulagée par le repos
- Horaire inflammatoire : survient au repos, plutôt 2ème partie de nuit soulagée par l’activité, « dérouillage matinal » , puis amélioration au cours de la journée
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Interrogatoire • Raideur : pas tjs proportionelle à dlr • Boiterie : fréquent motif de consultation en
pédiatrie • Retentissement fonctionnel :
- PM, course possible ? - escaliers - canne(s) - chaussage, hygiène…
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Inspection
• Position debout (stat,marche), puis décubitus • Bascule du bassin (ILMI, abd ou add fixée, scoliose) • Hyperlordose lombaire (flexion fixée) • Tenue d’ appui monopodal +/- dlr • Amyotrophie fessiers, quadriceps • Attitude vicieuse en rotations
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Inspection
Etude de la marche, boiterie recherche asymétrie de longueur et de durée du pas
3 grands types : - Paralytique, insuffisance des abducteurs (MF), de Trendelenburg
- Antalgique, d’esquive, ( durée d’appui (« caillou dans chaussure »)
- Par ILMI
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Palpation • Reliefs osseux et muscles
- EIAS, pubis, grand trochanter, ischion, crête iliaque
Etude de la force musculaire MF ++ (0 à 5/5), psoas, quadriceps…
• Recherche tuméfaction (HI, tumeur
fesse…) • Rachis +++
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Palpation - Amplitudes • 6 chiffres : flexion / ext ; abd° / add° ; RE / RI
• Flexion >130° / extension > 15° (DV) • Abduction > 45° / adduction = 20-30°
!!! Bascule du bassin • RE > 45° / RI > 35°
hanches en extension ou à 90° de flexion
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Palpation
• Recherche d’inégalité de longueur – Debout – Couché
• EIAS Gd Troch • Fémur • Tibia
• Force musculaire
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Palpation
• Adénopathies : inguinale, retrocrurale • Collection liquidiennes : scarpa, troch,
fesse
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Semeio Radiographique
• De face
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Semeio Radiographique
• De profil (faux profil De Lequesne)
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Sémiologie radiologique normale
Interligne de 4 à 6 mm d’épaisseur, régulier Tête sphérique Angle cervico-céphalique : 125 à 135° Respect du cintre cervico-obturateur
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Sémiologie radiologique normale
Cintre cervico-obturateur
Bonne couverture avec VCE et VCA > 25° Toit peu oblique HTE < 10° Si insuffisant : dyslasie
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Autres examens complémentaires
• Rx : ¾ alaire, obturateur • Echographie • TDM, arthro-TDM : os, cartilage, CE ? • IRM : nécrose, parties molles • Biologie : NFS, VS, CRP
• Ponctions articulaires • Scintigraphie osseuse
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Etiologies
Articulaires Osseuses Parties molles
Coxarthrose Coxites
Ostéonécrose de tête fémorale
Fracture Algodystrophie
Téno-bursite du MF Bourrelet
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• Fin semeio
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ETIOLOGIES ARTICULAIRES
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Etiologies articulaires Coxarthrose
• Primitive ou secondaire (LCH, dysplasie, trauma, infection, épiphysiolyse, ostéochondrite…)
• Dlr inguinale ++, pfs externe ou fessière, d’apparition progressive
• Horaire mécanique (à la sollicitation, fin de
journée, soulagée au repos)
• Enraidissement progressif • Biologie normale (NFS, VS, CRP)
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Causes des coxarthoses secondaires
• Dysplasie de hanche - lux° ou sub-lux° congénitale - protrusion acetabulaire
• Malformations acquises dans l’enfance - ostéochondrite - épiphysiolyse
• Ostéonecrose de tête fémorale • Séquelles de traumatisme • Séquelles de coxite inflammatoire,
infectieuse
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Etiologies articulaires Coxarthrose
Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide (CDR)
Pincement de l’interligne d’au moins 2 mm en un an, ou complet en moins de 2 ans
Physio-pathologie mal connue (poids, traumatisme ?…)
Evolution beaucoup plus rapide, début parfois brutal
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Etiologies articulaires Coxarthrose Imagerie
Radio bassin de face, en appui, hanche de face et faux profil de Lequesne
4 éléments présents à divers
degrés : • Pincement localisé interligne • Ostéophytose • Condensation sous-
chondrale • Géodes
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Etiologies articulaires Coxites
• Inflammatoires rhumatisme inflammatoire chronique (PR, SPA, rhumatisme psoriasique…)
• Infectieuses
- à germes banals, staphylocoque ++ - à germes spécifiques, tuberculeuse ++
• Micro-cristallines :
chondrocalcinose ++
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Etiologies articulaires Coxites inflammatoires
• Pathologies systémiques, souvent déjà connues lors de l’apparition de la coxite
• Horaire inflammatoire • Recherche d’autres atteintes
articulaires, cutanées • Radio :
- pincement interligne global - absence de « construction » osseuse (ostéophytes), destruction avec géodes, déminéralisation, ostéolyse
• Biologie : & VS, +/- CRP
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Coxites infectieuses ou arthrites septiques à germes banals
• Colonisation cavité articulaire et mb synoviale par un ou plusieurs germe(s)
• Début brutal, douleurs intenses, impotence fonctionnelle majeure
• Fièvre +/- frissons • Recherche portes d’entrée cutanées, urinaires,
digestives, ORL, pulmonaires
• Biologie : & VS et CRP, +/- hyperleucocytose
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Coxites infectieuses ou arthrites septiques à germes banals
• Diagnostic : Ponction de Hanche +/- biopsie synoviale et hémocultures
• Radio :
- Normale au début - signes apparaissant souvent à la 2 ème semaine : pincement global, ostéolyse
• Scanner et IRM : détails sur destructions osseuses et envahissement des parties molles (épanchement, abcès…)
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Coxite infectieuse à BK Coxalgie
• Début plus progressif, souvent subaiguë ou chronique : douleur, fièvre et syndrome inflammatoire biologique moins francs
• Interrogatoire : tuberculose pulmonaire ? Contage ? • Radio : signes identiques, d’apparition plus lente • Diagnostic :
- ponction, biopsie synoviale, culture sur milieu de Löwenstein - anatomo-pathologie
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Chondrocalcinose • Accès douloureux aigü • Présence de cristaux de
pyrophosphate de cacium • Biologie : & fréquente VS, CRP • Radio : liseré calcique
à terme, dégradation arthosique
• Ponction : recherche de cristaux
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ETIOLOGIES OSSEUSES
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Etiologies osseuses Ostéonécrose de la tête fémorale
• Définition : nécrose, par ischémie, de l’os sous-chondral
• Homme > Femme, sujet jeune • Douleur classiquement d’apparition brutale, horaire
mécanique • Facteurs favorisants :
- éthylisme - corticothérapie - drépanocytose, hémopathies - fracture du col, luxation de hanche - hyper-triglyceridémie…
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Etiologies osseuses Ostéonécrose de la tête fémorale
4 stades radiologiques (Arlet et Ficat) stade I : Rx
normale (IRM ++)
stade II : « coquille d’œuf » (liseré sous-
chondral), condensation segmentaire et/ou géodes
stade III : perte de sphéricité de la tête
(affaissement)
stade IV : coxarthrose secondaire
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Etiologies osseuses Ostéonécrose de la tête fémorale
• IRM : utile aux stades précoces liseré de démarcation en hyposignal entourant le secteur nécrosé
• Scintigraphie :
hypofixation puis hyperfixation Sensible mais peu spécifique
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Etiologies osseuses Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
- Fracture très fréquente chez le sujet âgé ostéoporotique (chute de sa hauteur ++)
Sujet jeune : trauma + violent
- Femme > Homme
- Douleur, impotence fonctionnelle totale (sauf Garden I), syndrome clinostatique
- Attitude typique : raccourcissement / RE
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Etiologies osseuses Fracture de l’extrémité supérieure du
fémur
Fractures intra-
capsulaires (cervicales
vraies)
Fractures extra-
capsulaires (du massif
trochantérien)
Ostéosynthèse ou prothèse Ostéosynthèse +++
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Etiologies osseuses Fracture cervicales vraies
Classification de GARDEN
Garden I : coxa valga Garden II : non déplacée
Garden III : coxa vara Garden IV : Plus de contact
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Etiologies osseuses Fracture du massif trochantérien
Peu de risque de nécrose, contrairement aux fractures cervicales vraies
Différents types
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Etiologies osseuses Algodystrophie
• Syndrome douloureux de cause inconnue, compliquant le plus souvent un traumatisme ou une chirurgie
• Douleur d’apparition souvent brutale, d’horaire mécanique
• Biologie : normale • Radio : normale au début, puis
déminéralisation mouchetée de la tête, interligne normal
• Scintigraphie : hyper-fixation peu spécifique • IRM : œdème, hypo-signal T1, hyper-dignal T2
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PARTIES MOLLES PERI-ARTICULAIRES
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Parties molles péri-articulaires Téno-bursite du moyen fessier
• Douleur d’ horaire mécanique, appui ++ externe, palpation du grand trochanter
• Amplitudes normales • Biologie: normale • Radio : souvent normale
parfois calcification bord supérieur du grand trochanter
� Echographie, IRM : épaississement, épanchement
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
sont requis pour visionner cette image.
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Parties molles péri-articulaires Lésions du bourrelet cotyloïdien
• Douleur d’ horaire mécanique • Associée à des craquements ou
blocages • Radio : souvent normale
parfois dysplasie cotyloïdienne, arthrose débutante
• Arthrographie • Arthro-scanner ++
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Récapitulatif étiologies
Horaire mécanique
Horaire inflammatoire
Coxite infectieuse Coxite inflammatoire
Coxarthrose Ostéonécrose Algodystrophie
Téno-bursite MF Bourrelet