BỆNH VIỆN BÌNH DÂNKHOA LỒNG NGỰC MẠCH MÁU

BỆNH ÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI

Sinh viên Y6

I. HÀNH CHÁNH

• Họ và tên BN: NGUYỄN THỊ THÙY L Giới:nữ Tuổi:34

• Nghề nghiệp: Công nhân may

• Địa chỉ: Bến Lức

• Ngày nhập viện: 02/12/2015

• Lý do nhập viện: Sưng chân T

II. BỆNH SỬ

• Bệnh 6 ngày: bệnh nhân sau khi ngồi làm việc bên bàn may, đứng dậy cảm thấy đau nhức chân trái từ vùng mông đến kheo chân, đau âm ỉ liên tục, đau nhiều khi đi lại, nằm thì đỡ đau, đi lại bình thường, đến chiều chân sưng từ mông đến gối kèm theo nóng, không điều trị gì. Chân T bệnh nhân ngày càng đau cả khi không đi lại, không cảm giác tê hay châm chích, càng ngày càng sưng, căng bóng, sưng đến bàn chân, khiến bệnh nhân không thể co chân, không thể ngồi xổm và đi kéo lê chân T đến khám và nhập viện BV Bình Dân.

• Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân không sốt, không ho, không đau ngực, ăn uống bình thường, tiêu tiểu bình thường.

III. TIỀN CĂN

a) Bản thân:

- Nội khoa: không bệnh lý đi kèm

- Ngoại khoa: không mổ gì

- Dị ứng: không dị ứng gì

- Sản phụ khoa: PARA 2002

- KHHGĐ: Dùng thuốc ngừa thai Marvelon (Ethinylestradiol 0.03 mg, Désogestrel 0,15 mg) được 5 tháng

- Không hút thuốc lá hay uống rượu.

a) Gia đình: chưa ghi nhân bất thường

IV. KHÁM

• Sinh hiệu: M 86 l/p, T 37.50C, HA 110/60 mmHg, NT 18 l/p

• Tổng quát: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không vàng da niêm, không hạch.

• Đầu mặt cổ: tuyến giáp không to

• Ngực: tim đều, phổi trong

• Bụng: bụng mềm, di động theo nhịp thở, không điểm đau khu trú

TỨ CHI – MẠCH MÁU NGOẠI VI

• Bắt được mạch quay, bẹn, khoeo, mu chân: đối xứng 2 bên, đều.

• Chi trên: bình thường

• Chi dưới:- Trái:

+ Kích thước > chân phải, màu đỏ, lông móng bình thường, không loét, không giãn tĩnh mạch

+ Nóng, phù độ III mềm ấn không lõm, cảm giác nông sâu bình thường, sức cơ trương lực cơ bình thường

- Phải: bình thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 34 tuổi, khám vì sưng chân trái

- Công nhân may, dùng thuốc ngừa loại 28 viên thai 5 tháng

- Chân T:

+ Sưng nóng đỏ đau, không giãn tĩnh mạch+ Không có HC 6P: mạch bắt được, chi nóng, không tê, không yếu liệt, không tím

CHẨN ĐOÁN

• Sơ bộ: Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới• Phân biệt:

• Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới• Viêm mô tế bào • Viêm tĩnh mạch nông do huyết khối

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

PHÙ

• HUYẾT KHỐI: tam giác Virchow

Ở bệnh nhân này có các yếu tố:

- Ứ trệ tĩnh mạch: nghề nghiệp công nhân may bất động lâu

- Tăng đông: đã dùng thuốc ngừa thai chứa estrogen

- Tổn thương nội mạch: thường là vô căn

Phân tầng nguy cơ theo thang điểm Well

Tiêu chuẩn lâm sàng Điểm

Bệnh lý ác tính đang diễn tiến (trong vòng 6 tháng) 1

Liệt hay mới bó bột 1

Nằm liệt giường > 3 ngày; phẫu thuật lớn ≤ 4 tuần 1

Đau dọc tĩnh mạch sâu 1

Sưng toàn bộ chân 1

Sưng bắp chân 1 bên > 3 cm 1

Có tuần hoàn bàng hệ của các tĩnh mạch nông (không phải là chứng

giãn tĩnh mạch)1

Phù lõm 1

Đã từng được chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu 1

Có chẩn đoán khác thay thế, ít nguy cơ bị HKTMSCD -2

Nguy cơ thấp: ≤ 0 điểm; Nguy cơ trung bình: 1-2 điểm; Nguy cơ cao: ≥ 3 điểm; Thuyên

tắc phổi: > 4 điểm

3 điểm nguy cơ cao

Vị trí tắc

• Động mạch: loại vì không có 6P+ Pain: đau xảy ra đột ngột, dữ dội, buộc BN phải ngưng mọi sinh hoạt

+ Pallor: tím phần hạ lưu

+ Pullessness: mất mạch

+ Parathesia: tê, châm chích

+ Paralysis: liệt, yếu chi

+ Poikilothermia: lạnh chi

• Tĩnh mạch+ Nông: không loại trừ

+ Sâu: nghĩ nhiều vì không nổi tĩnh mạch, ĐAU TỪ VÙNG MÔNG ĐẾN GỐI, PHÙ TỪ ĐÙI BÀN CHÂN NGHĨ NHIỀU VỊ TRÍ CHẬU ĐÙI

Sưng nóng đỏ đau chi T không loại trừ+ Viêm mô tế bào+ Viêm tĩnh mạch nông do huyết khối

Sưng nóng đỏ đau chi Tloại trừ:+ Vỡ nang Baker+ Tụ máu trong cơ bắp chân+ Khối u vùng chậu, đùi chèn ép tĩnh mạch

CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

a. Các xét nghiệm thường quy:

Tổng phân tích tế bào máu

Xét nghiệm về đông máu cơ bản (INR, TCK)

Chức năng thận

Chức năng gan

Tổng phân tích nước tiểu.

b. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán:

• Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014),"Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate.

• Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp. 1258-1281.

• Douketis JD (2014),"Deep venous thrombosis", The Merck manual online.

Kết quả cận lâm sàng

- Công thức máuWBC 11,41 K/uLNeu 71,3%Hb 11,5 g/dLHct 36,3 %PLT 268 K/uL- Bilan đông máuTQ 10,9s (chứng: 12,9s)TCK 24,5s (chứng: 32s)Fibrinogen 2,5 g/dL

- Sinh hóa:

Ure 4,4 g mmol/L

Glucose 4,1 mmol/L

Creatinin 53 umol/L

Protein 75 g/L

- Siêu âm Doppler

echo dày từ TM khoeo-> đùi nông-> đùi chung-> chậu ngoài, tĩnh mạch giãn to, ấn không xep, mất phổ dòng chảy, tuần hoàn bàng hệ rải rác chậu đùi T

Kết luận: huyết khối HOÀN TOÀN gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch sâu chân T

Phân biệt HKTMSCD cấp và mạn dựa vào siêu âm tĩnh mạch

• Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp. 1258-1281

Tiêu chuẩn Giai đoạn cấp Giai đoạn mãn

Tĩnh mạchĐè xẹp

Giãn

Đè không xẹp (tắc

hoàn toàn)

Giãn to

Đè xẹp 1 phần

Co lại

Cục máu đông

Độ di động

Mật độ

Bề mặt

Độ phản âm

Tính đồng nhất

Tự do

Mềm

Trơn láng

Thấp/trung bình

Đồng nhất

Cố định

Cứng

Không đều

Cao/trung bình

Không đồng nhất

Lưu lượng

máu

Khiếm khuyết

Tái lưu thông (trong

huyết khối) và bàng hệ

Toàn bộ

Không có

Một phần

Có

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CHẬU ĐÙI CHÂN TRÁI

CẤP

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị giai đoạn cấp: Hơn 90% bệnh nhân HKTMS chỉ cần điều trị với kháng đông đơn thuần kết hợp với các điều trị hỗ trợ:

+ UFH: 5000 UI bolus TM sau đó là 17500 UI x 2 lần tiêm dưới da trong ngày đầu tiên, liều tiêm dưới da tiếp theo cần hiệu chỉnh để aPTT đạt 1.5-2.5 lần chứng.

Y lệnh: Heparin 25000 UI/ 5 ml pha với 20 ml nước cất

- Bolus 5 ml (5000 UI)

- 20 ml còn lại BTĐ 0.6 ml/h

- Theo dõi TCK sau 48 giờ

• VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng

• Nâng cao chân khi ngủ

• Đi lại sớm

• Mang vớ ép

• Điều trị duy trì sớm:

• Thời gian: 6 tháng vì huyết khối nằm ở TM chậu

• VKA: Acenocoumarol (Sintrom) 4mg/ngày, theo dõi INR 1 lần/tháng

• Điều trị lâu dài:

+ Không được chỉ định: ở những bệnh nhân có YTNC chỉ là thoáng qua (sau phẫu thuật, thai kỳ, uống thuốc ngừa thai hoặc bay máy bay đường dài) hoặc bất kỳ bệnh nhân nào có nguy cơ chảy máu cao.

+ Chỉ định khi HKTMS không rõ yếu tố kích phát, hoặc rõ yếu tố kích phát nhưng lại là các YTNC tồn tại dai dẳng hoặc không hồi phục (ung thư hoạt động, hội chứng kháng phospholipide..) hoặc HKTMS lần này là tái phát.

Không điều trị lâu dài trên BN này vì BN có YTNC chỉ là thoáng qua

Dặn dò đến khám tại phòng khám Kế hoạch hóa gia đình để chọn biện pháp ngừa thai thích hợp.

Kearon C, Akl EA, Comerota AJ (2012),"Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines", Chest (141), pp. e419S-494S.Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, and Danchin N (2014),"ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism", Eur Heart J (35), pp. 3033-3073.

Ngoại khoa

• Nội thất bại

• PP:

•Đặt Filter•Lấy huyết khối bằng Forgaty catheter•Ghép TM

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Group JCS Joint Working (2011),"Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), pp. 1258-1281

• Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014),"Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate.

• Douketis JD (2014),"Deep venous thrombosis", The Merck manual online.

• Kearon C, Akl EA, Comerota AJ (2012),"Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines", Chest (141), pp. e419S-494S.

• Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, and Danchin N (2014),"ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism", Eur Heart J (35), pp. 3033-3073.

• http://www.timmachhoc.vn/boi-duong-sau-dai-hoc/1200-chan-doan-huyet-khoi-tinh-mach-sau.html

• http://www.timmachhoc.vn/tong-quan-cac-van-de-tim-mach-hoc/1210-dieu-tri-huyet-khoi-tinh-mach-sau.html

CÂU HỎI ĐẶT RA

• Dự phòng huyết khối TM sâu sau phẫu thuật ?

• Nhận biết sớm thuyên tắc phổi trên BN sau phẫu thuật ?

• Nhận biết sớm huyết khối TM sâu sau phẫu thuật ?

• Phương pháp phẫu thuật lấy huyết khối ?

• Mang vớ ép trong bao lâu ?