Chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch não

(Diagnosis and Management of Cerebral Venous Thrombosis)

A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American

Stroke Association. Stroke 2011, 42:1158-1192: originally published online February 3,

2011

PGS.TS Cao Phi Phong, BS Nội trú Ngô Minh Triết lược dịch

Giới thiệu

Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ của huyết khối tĩnh mạch não

Chẩn đoán lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch não

Hình ảnh học trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch não

Xử trí và điều trị

Huyết khối tĩnh mạch não trong dân số đặc biệt

Kết cục lâm sàng: Tiên lượng

Tóm tắt

1. Giới thiệu :

- Huyết khối của xoang màng cứng và/hoặc tĩnh mạch não(HKTMN)

là một dạng ít gặp của đột quỵ

- HKTMN chiếm khoảng 0,5 – 1% trong các loại đột quỵ

- Nhiều yếu tố liên quan với HKTMN, nhưng chỉ một vài trong số

đó là có thể hồi phục

- Bài này tóm tắt các bài viết về HKTMN và cung cấp khuyến cáo về

chẩn đoán và điều trị HKTMN

2. Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ :

- HKTMN là 1 dạng không thường gặp và thường không nhận ra

của đột quỵ, gặp khoảng 5/1000.000 người hàng năm và chiếm

0.5-1% toàn bộ đột quỵ

- HKTMN hay gặp hơn ở người trẻ

- Dựa trên các nghiên cứu đoàn hệ lớn [Nghiên Cứu Quốc Tế Về

HKTMN Và Huyết Khối Xoang Màng Cứng (ISCVT) ], 487/624

(78%) xuất hiện ở bệnh nhân trẻ dưới 50 tuổi.

- Đặc điểm lâm sàng đa dạng, và với lý do đó các tình huống lâm

sàng nên được tìm kiếm ở những bệnh cảnh lâm sàng đa dạng

- Không có nghiên cứu dân số báo cáo về tỉ lệ mới mắc của

HKTMN

- Một nghiên cứu đa bệnh viện của Ủy Ban Đột Quỵ Mexico, 3%

các trường hợp đột quỵ là HKTMN

- Nghiên cứu dựa trên lâm sàng ở Iran báo cáo tỷ lệ mới mắc của

HKTMN là 12,3/1 triệu dân số

- Trong số các trường hợp xuất huyết trong não ở người trẻ,

HKTMN chiếm 5% các trường hợp

- Các nguyên nhân dự báo của HKTMN khá nhiều

- Yếu tố nguy cơ thường được phân chia thành yếu tố nguy cơ mắc

phải (phẫu thuật, chấn thương, mang thai, hậu sản, hội chứng

kháng thể kháng phospholipid, ung thư, hormone ngoại sinh) và

yếu tố nguy cơ di truyền ( bệnh tăng đông di truyền )

3. Chẩn đoán lâm sàng HKTMN :

Vị trí HKTMN thường gặp: xoang tĩnh mạch dọc trên 62%, xoang ngang 41-45%

- Chẩn đoán HKTMN kinh điển dựa trên nghi ngờ lâm sàng và xác

định bằng hình ảnh học

- Dấu hiệu lâm sàng của HKTMN thường rơi vào 2 loại chính, lệ

thuộc trên cơ chế của rối loạn chức năng thần kinh :

Cơ chế liên quan đến tăng áp lực nội sọ (ICP) do giảm dẫn

lưu tĩnh mạch

Cơ chế liên quan đến tổn thương não khu trú do thiếu

máu/nhồi máu tĩnh mạch hoặc xuất huyết

- Nhiều bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng do 2 cơ chế trên

- Đau đầu, do sự gia tăng áp lực nội sọ, là triệu chứng phổ biến

nhất trong HKTMN, hiện diện ở gần 90% bệnh nhân trong nghiên

cứu ISCVT

- Tần suất đau đầu tương tự đã được báo cáo ở các nghiên cứu

trên dân số khác

- Đau đầu của HKTMN điển hình là đau lan tỏa và thường tiến triển

nặng lên trong vài ngày hoặc vài tuần

- Một số nhỏ bệnh nhân có thể hiện diện với đau đầu sét đánh

(thunderclap headache), và đau đầu kiểu migrain đã được mô tả

- Đau đầu đơn độc không kèm các dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc

phù gai thị xuất hiện lên tới 25% ở bệnh nhân bị HKTMN và đưa

ra thách thức quan trọng trong chẩn đoán

- Đặc điểm lâm sàng của HKTMN cũng lệ thuộc trên vị trí huyết

khối

- Huyết khối xoang dọc trên thường gặp nhất và có thể dẫn đến

đau đầu, gia tăng áp lực nội sọ, phù gai thị

- Với huyết khối xoang ngang, triệu chứng của tình trạng liên quan

nhiễm trùng tai giữa phải được chú ý

- Khoảng 16% bệnh nhân HKTMN có huyết khối ở hệ tĩnh mạch

sâu trong não ( tĩnh mạch não trong, tĩnh mạch Galen và xoang

thẳng), vốn có thể dẫn đến nhồi máu đồi thị hoặc nhồi máu hạch

nền

- Một vài đặc điểm lâm sàng phân biệt HKTMN với các cơ chế khác

của bệnh mạch máu não

- Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể thường gặp hơn, xuất hiện ở

khoảng 40% bệnh nhân

- Tương quan về lâm sàng với giải phẫu dẫn lưu tĩnh mạch não liên

quan vùng não 2 bên không phải ít gặp

- Dấu hiệu vận động 2 bên cũng thường thấy

- HKTMN thường có triệu chứng tiến triển chậm

- Trong nghiên cứu ISCVT, từ lúc khởi phát đến lúc chẩn đoán là

trên 48 giờ đến 30 ngày ở 56% bệnh nhân

Khuyến cáo chẩn đoán lâm sàng

Xét nghiệm máu

Khuyến cáo class I :

Ở bệnh nhân nghi ngờ HKTMN, xét nghiệm máu thường quy

bao gồm: công thức máu, XN sinh hóa, PT, aPTT nên được

thực hiện

Sàng lọc tình trạng huyết khối tiềm tàng có thể dự báo

HKTMN (ví dụ: Sử dụng thuốc ngừa thai, bệnh lý viêm nhiễm,

quá trình nhiễm trùng…)được khuyến cáo trong đánh giá lâm

sàng ban đầu (khuyến cáo đặc biệt cho xét nghiệm bệnh lý

tăng đông (thrombophilia)

Xét nghiệm D-dimer:

Khuyến cáo class II

- Nồng độ D-dimer bình thường khi định lượng bằng pháp ELISA

có thể giúp xác định bệnh nhân có khả năng thấp HKTMN

- Nếu có nghi ngờ lâm sàng mạnh HKTMN nồng độ D-dimer bình

thường không nên loại trừ những đánh giá sâu hơn

Xuất huyết trong não :

Khuyến cáo class I

- Ở bệnh nhân với xuất huyết não thùy nguyên nhân không rõ

hoặc nhồi máu não vượt qua ranh giới động mạch điển hình, hình

ảnh học của hệ tĩnh mạch não nên được thực hiện

Đau đầu đơn độc/tăng áp lực nội sọ vô căn

Khuyến cáo class I:

- ở bệnh nhân với đặc điểm lâm sàng của tăng áp lực nội sọ vô căn,

hình ảnh học của hệ tĩnh mạch não được khuyến cáo thực hiện

để loại trừ HKTMN

Khuyến cáo class II :

- ở bệnh nhân với đau đầu kèm các đặc điểm không điển hình,

hình ảnh học hệ tĩnh mạch não được thực hiện để loại trừ

HKTMN

4. Hình ảnh học trong chẩn đoán HKTMN :

- Chẩn đoán hình ảnh HKTMN có thể phân làm 2 nhóm: phương

pháp không xâm lấn và phương pháp xâm lấn.

- Mục đích là để xác định những thay đổi về mạch máu và nhu mô

não liên quan với tình trạng nội khoa

- Trong một số trường hợp chẩn đoán chỉ thực hiện được với chụp

mạch máu não xóa nền (DSA)

- Phương pháp chẩn đoán không xâm lấn: CT, MRI và siêu âm

- Phương pháp chụp mạch máu chẩn đoán có xâm lấn: chụp mạch

máu não và chụp tĩnh mạch não trực tiếp

- CT:

CT được sử dụng rộng rãi như là một chẩn đoán hình ảnh

ban đầu ở bệnh nhân hiện diện với triệu chứng thần kinh

mới khởi phát

CT không cản quang thường bình thường nhưng có thể xác

định dấu hiệu gợi ý HKTMN

Dấu hiệu nguyên phát của HKTMN cấp trên CT không cản

quang là tăng đậm độ của tĩnh mạch võ não hoặc xoang

màng cứng

Chỉ 1/3 bệnh nhân HKTMN có dấu hiệu trực tiếp tăng đậm

độ xoang màng cứng

Huyết khối xoang tĩnh mạch ngang

Nhồi máu não do thiếu máu cục bộ, thỉnh thoảng với thành

phần xuất huyết, có thể thấy trên CT

Một tổn thương thiếu máu cục bộ vượt qua ranh giới động

mạch thông thường (đặc biệt với thành phần xuất huyết)

hoặc ở gần gốc của xoang tĩnh mạch, gợi ý HKTMN

Xuất huyết dưới nhện và tăng áp lực nội sọ ít gặp

Huyết khối phần sau của xoang dọc trên có thể xuất hiện

như là một hình tam giác đặc (dense triangle), gọi là dấu

delta đặc hay là delta đầy(dense or filled delta sign)

CT có cản quang có thể thấy tăng cản quang lớp màng cứng

lót xoang tĩnh mạch với khiếm khuyết đổ đầy bên trong tĩnh

mạch hoặc xoang

CT có cản quang có thể chỉ ra dấu “delta trống” kinh điển

(“empty delta” sign) – giảm tín hiệu trung tâm do mất dòng

chảy hoặc dòng chảy rất chậm bên trong xoang tĩnh mạch,

được bao quanh bởi chất cản quang trong một hình tam

giác ở bờ sau của xoang dọc trên

- MRI:

Nhìn chung MRI nhạy hơn CT trong chẩn đoán HKTMN

Cường độ tín hiệu MRI của HKTMN thay đổi dựa trên thời

gian từ lúc khởi phát tạo cục huyết khối

Trong tuần đầu tiên, HKTM thường đồng tín hiệu với nhu

mô não trên T1 và giảm tín hiệu trên T2 do gia tăng

deoxyhemoglobin

Vào tuần thứ 2, huyết khối chứa methemoglobin, kết quả

tăng tín hiệu trên T1 và T2

Dấu hiệu sớm căn bản của HKTMN trên hình MRI không cản

từ là sự kết hợp giữa mất dòng chảy (absence of a flow void)

với sự thay đổi cường độ tín hiệu ở xoang màng cứng

MRI não gợi ý HKTM bằng sự mất tín hiệu dòng chảy trong

xoang tĩnh mạch, giảm tín hiệu trên T2 gợi ý một cục huyết

khối, hoặc một tổn thương đồng tín hiệu trung tâm ở xoang

tĩnh mạch với tăng cản từ xung quanh

Dấu hiệu thứ phát của MRI có thể chỉ ra các thành phần

tương tự như CT bao gồm phù não, và xuất huyết

Tổn thương nhu mô não của HKTMN thấy rõ hơn trên MRI

hơn là CT

Flair MRI: hyperintensity signal ở xoang sigmoid trái

T 2 weighted MRI: tăng cường độ do nhồi máu tĩnh mạch thùy trán

T2-weighted magnetic resonance image: giảm tín hiệu (mũi tên trắng)

và đồng tín hiệu(mũi tên đen): xuất huyết thùy đỉnh trái cấp

Hình ảnh học mạch máu não :

CT tĩnh mạch có thể cung cấp nhanh và đáng tin cậy để chẩn

đoán HKTMN

CT tĩnh mạch ít nhất tương đương với MRI tĩnh mạch trong

chẩn đoán HKTMN

Computed tomographic venogram: pha trộn đậm độ trong xoang TM

tăng đậm độ cản quang một đọan rõ(mũi tên trắng) và giảm đậm

độ(mũi tên đen)không tưới máu đoạn huyết khối(nonperfusing)

Hạn chế của CT tĩnh mạch bao gồm phơi nhiễm tia xạ, tiềm

tàng dị ứng chất cản quang iod và nguy cơ ở những bệnh

nhân suy thận. Vì vậy MRI tĩnh mạch (MRV) được lựa chọn

hơn CT tĩnh mạch do những hạn chế kể trên

Kỹ thuật MRI tĩnh mạch thường dung nhất TOF MRV và MRV

có cản từ

Kỹ thuật 2D TOF(2 dimensional TOF) là phương pháp thường

sử dụng nhất bởi vì 2D TOF có độ nhạy tuyệt vời với dòng

chảy chậm khi so sánh với kỹ thuật 3D TOF

MRV có cản từ cải thiện hình ảnh cấu trúc tĩnh mạch não

- Phương pháp chụp mạch mãu não xâm lấn ít cần thiết để xác

định chẩn đoán HKTMN bởi vì tính hữu dụng của MRV và CTV

- Những kỹ thuật này giới hạn trong những trường hợp kết quả

MRV và CTV không kết luận được hoặc nếu thủ thuật nội mạch

được xem xét

MR venogram: huyết khối xoang ngang, sigmoid và tĩnh mạch cảnh phải

Magnetic resonance venogram: thrombosis (mũi tên đen) superior sagittal

sinus và sigmoid Sinuses .A,2 ngày sau khởi phát .B,1 năm sau điều trị kháng

đông uống

- Chụp mạch máu não(Cerebral Angiography) :

Dấu hiệu bao gồm mất sự hiện diện của xoang tĩnh mạch do

tắc nghẽn, xung huyết tĩnh mạch với giãn lớn tĩnh mạch vỏ

não, tĩnh mạch da đầu hoặc tĩnh mạch mặt, sự lớn ra đặc biệt

của các tĩnh mạch rất nhỏ từ dẫn lưu bàng hệ, và sự đảo

ngược dòng chảy tĩnh mạch

Huyết khối xoang màng cứng và huyết khối tĩnh mạch vỏ

não cấp tính điển hình gây ra chậm tuần hoàn tĩnh mạch, và

chụp mạch máu não có thể xác định hình ảnh muộn của cấu

trúc tĩnh mạch não

Venous phase of cerebral angiogram: huyết khối lan rộng xoang TM dọc

trên và nhiều tĩnh mạch vỏ thùy trán

- Chụp tĩnh mạch não trực tiếp :

Chụp tĩnh mạch não trực tiếp thường được thực hiện trong

kỹ thuật điều trị nội mạch

Huyết khối trong thành có thể thấy như là một khiếm

khuyết đổ đầy bên trong thành mạch ở những huyết khối

không gây tắc nghẽn hoặc không đổ đầy hoàn toàn ở

những huyết khối tắc nghẽn

Đo áp lực tĩnh mạch có thể được thực hiện trong chụp tĩnh

mạch não trực tiếp để xác định tăng áp lực tĩnh mạch (áp lực

xoang tĩnh mạch bình thường < 10mm nước)

Khuyến cáo chẩn đoán hình ảnh trong HKTMN

Khuyến cáo class I :

Mặc dù CT và MRI thường quy hữu ích trong đánh giá ban

đầu bệnh nhân nghi ngờ bị HKTMN, một phim CT hoặc MRI

bình thường không loại trừ HKTMN. Chụp tĩnh mạch não ( cả

CTV và MRV) nên được thực hiện ở bệnh nhân nghi ngờ

HKMTN nếu phim CT hoặc MRI thường quy âm tính, hoặc để

xác định độ rộng của HKTMN nếu phim CT hoặc MRI thường

quy gợi ý HKTMN

Thực hiện CTV hoặc MRV sớm được khuyến cáo ở bệnh nhân

HKTMN với triệu chứng dai dẳng hoặc tiến triển mặc dù đã

điều trị nội khoa hoặc với triệu chứng nghi ngờ sự lan tràn

của huyết khối

Ở bệnh nhân với HKTMN trước đó hiện diện với triệu chứng

tái phát gợi ý HKTMN, lặp lại CVT hoặc MRV được khuyến

cáo

- Khuyến cáo class II :

Hình ảnh trên GRE(Gradient Echo T2 susceptibility weighted

images) kết hợp với MRV có thể hữu ích trong việc cải thiện

tính chính xác trong chẩn đoán HKTMN

Chụp động mạch não qua Catheter có thể hữu ích ở bệnh

nhân trên CTV hoặc MRV không xâm lấn nghi ngờ HKTMN

cao

Theo dõi CTV hoặc MRV ở thời điểm 3 - 6 tháng sau chẩn

đoán để đánh giá sự tái thông tĩnh mạch võ não hoặc xoang

bị tắc nghẽn ở những bệnh nhân ổn định

5. Xử trí và điều trị(Management and Treatment)

- Tổ chức chăm sóc là một trong những can thiệp hiệu quả nhất để

làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế sau đột quỵ cấp

- HKTMN là nguyên nhân ít gặp của đột quỵ nhưng sự trầm trọng

tiềm tàng và đe dọa mạng sống

- Dựa trên các tìm thấy về chăm sóc tổng quát trong đơn vị đột

quỵ, xử trí HKTMN ở đơn vị đột quỵ có ích cho điều trị ban đầu

HKTMN để tối ưu hóa sự chăm sóc và giảm thiểu biến chứng

Khởi đầu điều trị kháng động

Có nhiều lý do điều trị kháng đông trong HKTMN: ngăn chặn

sự phát triển cục huyết khối, tái lập lưu thông, ngăn ngừa huyết

khối tĩnh mạch sâu (DVT) hoặc thuyên tắc phổi

Có sự tranh luận vì nhồi máu chuyển dạng xuất huyết hoặc xuất

huyết nội sọ thường xảy ra cùng thời điểm chẩn đoán HKTMN,

và cũng có thể là biến chứng của điều trị

Hai thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh liệu pháp kháng

đông với placebo ở BN được chẩn đoán HKTMN. Thử nghiệm

gồm 20 BN dùng UFH(unfractionated heparin) với liều điều chỉnh

để aPTT đạt gấp 2 lần giá trị trước khi điều trị so sánh với

placebo. Kết quả tiên phát là thang điểm độ nặng của HKTMN

trong 3 tháng, kết quả thứ phát là xuất huyết não.Thử nghiệm

kết thúc sớm sau khi có 20 BN tham gia so với dự kiến 60 BN vì

lợi ích của điều trị

Thử nghiệm khác so sánh 59 BN dùng Nadroparin tiêm dưới da

với placebo trong 3 tuần, sau đó dùng kháng đông đường uống

trong 3 tháng (không có lô chứng placebo), dùng nadroparin

ngẫu nhiên. Nghiên cứu để mù trong 3 tuần đầu và sau đó

nghiên cứu mở. Kết quả tiên phát là số điểm cho hoạt động cuộc

sống hàng ngày, thang điểm tàn phế Oxford Stroke và tử vong.

Tiêu chí thứ phát là triệu chứng xuất huyết não và chảy máu

quan trọng khác. Vào 3 tháng, 13% nhóm nadroparin có dự hậu

xấu so với 21% với placebo. Phân tích gộp (Meta-analysis) 2

nghiên cứu này cho thấy kháng đông không ý nghĩa thống kê

giảm nguy cơ tử vong tương đối hay lệ thuộc [non-statistically

significant relative risk reduction of death or dependency with

anticoagulation; RR 0.46 (95% CI 0.16 to 1.31), with a risk difference in favor

of anticoagulation of -13% (95% CI -30 to 3%. The relative risk of death was

0.33 (95% CI 0.08 to 1.21), risk difference -13% (95% CI -27-1%) ]

Thử nghiệm ngẫu nhiên trên 57 phụ nữ HKTMN trong thời kỳ

sinh đẻ được chẩn đoán bằng CT và loại trừ xuất huyết não trên

CT, điều trị với heparin 5000 IU tiêm dưới da mỗi 6 giờ, chỉnh

liều để aPTT gấp 1,5 lần chuẩn trong vòng ít nhất 30 ngày sau

sinh. Đánh giá dự hậu, 3 bệnh nhân nhóm chứng cả chết và còn

di chứng liệt so với không có trong nhóm điều trị heparin

Trường hợp đặc biệt HKTMN có hiện diện xuất huyết não, ngay

cả không dùng kháng đông, xuất huyết kết hợp dự hậu bất lợi.

Trong một nghiên cứu với nadroparin, tất cả 6 bệnh nhân tử

vong xảy ra trên 29 bệnh nhân xuất huyết trước điều trị trên CT .

Không có tử vong được qui cho xuất huyết lan rộng hay mới .

Xuất huyết não liên quan với tỷ lệ tử vong, nhưng không có chảy

máu não do điều trị

Một số nghiên cứu mô tả cả tiền cứu lẩn hồi cứu có thể sử dụng

được từ các trung tâm riêng lẻ. Trong một nghiên cứu hồi cứu

102 bệnh nhân HKTMN, 43 trường hợp xuất huyết não. Trong số

27 trường hợp(63%) được điều trị heparin tĩnh mạch liều điều

chỉnh sau xuất huyết não, 4 trường hợp tử vong (15%) và 14

bệnh nhân (52%) hồi phục hoàn toàn. Tỷ lệ tử vong cao hơn

(69%) trong nhóm cải thiện chức năng dự hậu thấp

Nghiên cứu lớn nhất quốc tế về HKTMN (ISCVT), 624 bệnh nhân

trên 89 trung tâm ở 21 quốc gia, hầu hết bệnh nhân hầu hết

được điều trị đầu tiên với kháng đông và tỷ lệ tử vong là 8,3%

trong 16 tháng, 79% hồi phục hoàn toàn (mRS 0-1), 10,4% tàn

tật nhẹ đến trung bình (mRS 2-3) và 2,2% còn tàn tật nặng (mRS

4-5)

Một vài nghiên cứu bệnh nhân không điều trị kháng đông, đánh

giá vai trò kháng đông liên quan dự hậu. Số liệu từ các nghiên

cứu mô tả nguy cơ xuất huyết não sau dùng kháng đông từ 0-

5,4% . Do hạn chế nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng,

kết hợp số liệu về dự hậu và biến chứng xuất huyết của kháng

đông từ các nghiên cứu mô tả cung cấp vai trò của kháng đông

trong điều trị HKTMN không quan tâm đến sự hiện diện xuất

huyết trước điều trị

Điều trị tiêu sợi huyết(Fibrinolytic Therapy )

Mặc dù BN HKTMN có thể hồi phục tốt với điều trị kháng đông,

9-13% có dự hậu xấu mặc dù điều trị với kháng đông. Kháng

đông đơn thuần có thể không giải quyết huyết khối lớn và lan

rộng và lâm sàng có thể xấu đi trong điều trị heparin. Tái thông

không hoàn toàn hay huyết khối dai dẳng có thể giải thích hiện

tượng này. Bốn nghiên cứu 114 BN HKTMN, sự tái thông một

phần hay hoàn toàn trong 3-6 tháng được tìm thấy trong 94

BN(82,5%), sự tái thông có thể cao hơn nếu điều trị tiêu sợi

huyết. Tiêu huyết khối thường sử dụng nếu lâm sàng tiếp tục

xấu đi mặc dù dùng kháng đông hay nếu BN tăng áp lực nội sọ

phát triển mặc dù có điều trị khác.

Tiêu sợi huyết qua catheter trực tiếp (Direct Catheter Thrombolysis)

169 BN HKTMN được điều trị với tiêu sợi huyết tại chổ cho thấy

có thể ích lợi với những BN nặng, có thể làm giảm tỷ lệ tử vong.

Xuất huyết xảy ra 17% BN sau điều trị và 5% liên hệ tình trạng

lâm sàng xấu đi

Lấy huyết khối cơ học(Mechanical Thrombectomy/ Thrombolysis )

BN có huyết khối lan rộng dai dẳng mặc dù được điều trị tiêu

sợi huyết tại chổ, có thể xem xét lấy bỏ cục huyết khối

(thrombectomy) qua catheter. Phẫu thuật lấy huyết khối yêu

cầu không thường xuyên nhưng có thể xem xét nếu triệu chứng

thần kinh nặng hay tổn thương thị lực mặc dù điều trị nội khoa

tối đa. Dùng kỷ thuật tiêu huyết khối trực tiếp trong xoang

(direct intrasinus thrombolytic techniques) và điều trị cơ học chỉ

báo cáo những trường hợp hay hàng loạt ca nhỏ.

Nếu tình trạng lâm sàng xấu xảy ra mặc dù có dùng kháng

đông hay BN có hiệu ứng choáng chổ do nhồi máu tĩnh mạch

hay xuất huyết não gây tăng áp lực nội sọ kháng với điều trị cơ

bản có thể xem xét các kỷ thuật can thiệp trên.

Cơn động kinh (Seizures)

Cơn động kinh xảy ra ở BN HKTMN: người lớn 37%, trẻ em 48%

và trẻ sơ sinh 71%. Không có nghiên cứu lâm sàng cả thời gian

hay thuốc chống động kinh tối ưu, do cơn động kinh có thể gia

tăng nguy cơ tổn thương do thiếu oxy não, điều trị thuốc chống

động kinh ngay cả khi BN chỉ có một cơn đơn độc là hợp lý. BN

không có cơn động kinh dùng thuốc chống động kinh dự

phòng có thể nguy hại

Tràn dịch não(Hydrocephalus )

Xoang tĩnh mạch dọc trên và xoang ngang là vị trí chủ yếu hấp

thu dịch dịch não tủy bởi các hạt màng nhện, trong HKTMN các

hạt màng nhện bị tổn thương hậu quả giảm hấp thu dịch não

tủy và tràn dịch não thông nhau(communicating hydrocephalus

(6.6%)). Biến chứng tràn dịch não tắc nghẽn (Obstructive

hydrocephalus) ít gặp hơn trong HKTMN và thường do máu

tràn vào hệ thống não thất

Tăng áp lực nội sọ(Intracranial Hypertension)

Trên 40% BN HKTMN có tăng áp lực nội sọ đơn độc, biểu hiện

lâm sàng đau đầu tiến triển, phù gai và liệt dây III hay VI. Không

có nghiên cứu ngẫu nhiên điều trị tối ưu, giảm tắc nghẽn dòng

chảy tĩnh mạch do huyết khối có thể giảm áp lực nội sọ. giảm

tăng áp lực nội sọ có thể thực hiện chọc dịch não tủy (lumbar

puncture) khẩn cấp. Acetazolamide có thể có vai trò giới hạn

trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở BN HKTMN

Khuyến cáo class I :

Ở bệnh nhân HKTMN có một cơn động kinh với tổn thương

nhu mô, khởi đầu sớm thuốc chống động kinh trong một

thời khoảng xác định được khuyến cáo để phòng ngừa các

cơn động kinh

Bệnh nhân HKTMN và nghi ngờ nhiễm trùng nên được điều

trị kháng sinh phù hợp và dẫn lưu mủ từ nguồn nhiễm trùng

liên quan với HKTMN khi thích hợp

Ở bệnh nhân HKTMN và gia tăng áp lực nội sọ, khuyến cáo

theo dõi mất thị lực tiến triển, và khi gia tăng áp lực nội sọ

xảy ra nên được điều trị khẩn cấp

Ở bệnh nhân với tiền sử bị HKTMN than phiền đau đầu nặng

nề hoặc dai dẳng mới xảy ra, đánh giá sự tái phát HKTMN và

tăng áp lực nội sọ nên được xem xét

Khuyến cáo class II :

Ở bệnh nhân HKTMN điều trị kháng đông khởi đầu với hiệu

chỉnh liều Heparin không phân đoạn và heparin trọng lượng

phân tử thấp liều đầy đủ là hợp lý, theo sau là thuốc kháng

vitamin K, bất chấp có sự hiện diện của xuất huyết não

Nên đưa bệnh nhân đến đơn vị đột quỵ để điều trị và phòng

ngừa các biến chứng của HKTMN

Ở bệnh nhân HKTMN và một cơn động kinh không có tổn

thương nhu mô, khởi đầu sớm thuốc chống động kinh trong

một thời khoảng xác định được khuyến cáo để phòng ngừa

các cơn động kinh

Ở bệnh nhân HKTMN và tăng áp lực nội sọ có thể hữu ích

khi khởi đầu điều trị với acetazolamide. Các điều trị khác

(chọc dò tủy sống, giải ép dây thần kinh thị hoặc đặt shunts)

có thể hiệu quả nếu có mất thị lực tiến triển

Can thiệp nội mạch có thể được xem xét nếu tình trạng lâm

sàng xấu đi mặc dù đã điều trị kháng đông tích cực

Ở bệnh nhân với lâm sàng thần kinh xấu đi do hiệu ứng

choán chỗ nặng hoặc xuất huyết não gây ra tăng áp lực nội

sọ, cắt bản sọ giải ép (decompressive hemicraniectomy) có

thể được xem xét

Xét nghiệm các điều kiện dẫn đến huyết khối (prothrombotic)

bao gồm protein C, S, thiếu hụt antithrombin, hội chứng

kháng photpholipid, đột biến prothrombin G20210A và yếu

tố V Leiden, có thể ích lợi cho điều trị bệnh nhân HKTMN.

Xét nghiệm protein C, S, thiếu hụt antithrombin nhìn chung

được chỉ định khoảng 2 – 4 tuần sau khi hoàn tất điều trị

kháng đông. Giá trị xét nghiệm rất giới hạn trong giai đoạn

cấp hoặc ở bệnh nhân đang điều trị Warfarin.

Ở bệnh nhân HKTMN có yếu tố thúc đẩy (liên quan với yếu

tố nguy cơ thoáng qua), điều trị kháng vitamin K với INR

mục tiêu từ 2- 3 có thể liên tục từ 3 – 6 tháng

Ở bệnh nhân HKTMN không có yếu tố thúc đẩy, điều trị

kháng vitamin K với INR mục tiêu từ 2- 3 có thể liên tục từ 6

– 12 tháng

Ở bệnh nhân HKTMN tái phát, huyết khối thuyên tắc TM

(Venous thromboembolism (VTE)) sau HTTMN hoặc HKTMN

lần đầu với tình trạng tăng đông nặng nề [(i.e. homozygous

prothrombin G20210A, homozygous Factor V Leiden,

deficiencies of protein C, protein S or antithrombin, combined

thrombophilia defects or antiphospholipid syndrome)], điều trị

kháng đông không rõ ràng có thể xem xét với INR mục tiêu

từ 2- 3

Hội chẩn với bác sĩ có nhiều kinh nghiệm trong điều trị

kháng đông có thể xem xét để hỗ trợ xét nghiệm tăng đông

và chăm sóc bệnh nhân với HKTMN

Khuyến cáo class III :

Ở bệnh nhân HKTMN, điều trị Steroid không được khuyến

cáo, thậm chí khi có sự hiện diện của tổn thương nhu mô

não trên CT/MRI trừ phi cần thiết để điều trị bệnh khác kèm

theo

Nếu không có cơn động kinh, không khuyến cáo sử dụng

thường quy thuốc chống động kinh ở bệnh nhân HKTMN

6. HKTMN trong dân số đặc biệt

Phụ nữ mang thai (Pregnancy):

- Tần suất hiện mắc của HKTMN trong suốt thai kỳ thay đổi từ

1/2500 – 1/10.000 ở các nước phương Tây, và tỷ số số chênh từ

1,3 – 13

- Thời kỳ nguy cơ cao nhất bị HKTMN bao gồm tam cá nguyệt thứ

3 và 4 tuần đầu tiên sau khi sinh

- Lên tới 73% HKTMN ở phụ nữ xuất hiện trong thời kỳ mang thai

và cho con bú(puerperium)

- Mổ lấy thai liên quan đến nguy cơ cao HKTMN

- Thuốc kháng vitamin K bao gồm warfarin, liên quan với bệnh lý

phôi thai và chảy máu trong thai kỳ cũng như trẻ sơ sinh, vì vậy

nhìn chung thuốc này chống chỉ định trong thai kỳ

- Thuốc kháng đông dùng cho HKTMN trong thai kỳ và thời kỳ mới

sinh, bao gồm heparin trọng lượng phân tử thấp ở phần lớn phụ

nữ

- Cũng như ở phụ nữ không mang thai, điều trị tiêu huyết khối

được thực hiện với bệnh nhân có lâm sàng xấu đi mặc dù đã điều

trị kháng đông toàn thân và điều này đã được báo cáo trong thai

kỳ

Có thai và tái phát (Future Pregnancies and Recurrence )

- Bệnh nhân có tiền căn bị huyết khối thuyên tắc tĩnh mạch(VTE) thì

gia tăng nguy cơ bị VTE khi so sánh với người khỏe mạnh

- Dựa trên những bằng chứng thích hợp, HKTMN không phải là

một chống chỉ định cho thai kỳ trong tương lai

- Xem xét các nguy cơ cộng thêm ở phụ nữ với tiền sử HKTMN,

phòng ngừa với heparin trọng lượng phân tử thấp trong suốt thai

kỳ lần sau và thời kỳ sau sinh có thể hiệu quả

Khuyến cáo Class I :

Ở phụ nữ bị HKTMN trong thai kỳ liều kháng đông đầy đủ

heparin trọng lượng phân tử thấp nên sử dụng liên tục trong

suốt thai kỳ, và heparin trọng lượng phân tử thấp và thuốc

kháng vitamin K để đạt INR mục tiêu 2 - 3 nên liên tục trong

ít nhất 6 tuần sau khi sinh ( với tổng thời gian điều trị ít nhất

là 6 tháng )

Khuyến cáo Class II :

Nên có lời khuyên với phụ nữ có tiền sử bị HKTMN rằng thai

kỳ trong tương lai không chống chỉ định. Khảo sát sâu hơn

hướng đến nguyên nhân và hội chẩn với bác sĩ huyết học và

bác sĩ sản khoa nên được thực hiện

Có thể điều trị HKTMN cấp trong thai kỳ với liều chuẩn

heparin trọng lượng phân tử thấp hơn là heparin không

phân đoạn

Ở phụ nữ có tiền sử bị HKTMN, phòng ngừa với heparin

trọng lượng phân tử thấp trong suốt thai kỳ lần sau và thời

kỳ sau sinh có lẽ được khuyến cáo

HKTMN ở trẻ em ( nhi khoa ):

- Tần suất HKTMN ở trẻ em là 0,67/100. 000 trẻ mỗi năm

- Trẻ sơ sinh chiếm 43% bệnh nhi bị HKTMN

- Rối loạn các điều kiện gây huyết khối thay đổi từ 33 – 66% ở

HKTMN ở trẻ em và sơ sinh và thường có sự hiện diện của các

yếu tố có nguy cơ khác của HKTMN

- Cũng như ở người trưởng thành khi nghi ngờ HKTMN thì hình

ảnh học tĩnh mạch đặc biệt cần thực hiện để xác định chẩn đoán

Non-contrast CT Scan ở cháu bé sơ sinh với cơn động kinh: tăng đậm độ

huyết khối trong tĩnh mạch não trong và giảm đậm độ đồi thị 2 bên do nhồi

máu /phù não

- Ở trẻ sơ sinh, MRV TOF 2D có nhiều cạm bẫy bao gồm một vùng

khu trú mất dòng chảy nơi mà xương chẩm chèn ép xoang dọc

trên ở tư thế nằm ngữa

- Điều này hiện diện ở 14% trẻ sơ sinh không bị HKTMN

- Vì vậy CTV thường cần thiết để xác định sự hiện diện của HKTMN

gợi ý bởi MRV

- HKTMN liên quan đến với tần số kết cục bất lợi lớn ở sơ sinh, nhũ

nhi và trẻ em

- Ở trẻ sơ sinh theo dõi thời gian cần thiết để đánh giá kết cục, bởi

vì khiếm khuyết có thể chỉ trở nên rõ ràng khi não trưởng thành

sau nhiều năm

- Giữa những trẻ sơ sinh bị HKTMN, khiếm khuyết thần kinh được

quan sát thấy ở 28 – 83%

- Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên được thực hiện ở

HKTMN trẻ em

- Vì vậy thực hành điều trị cơ bản dựa trên các nghiên cứu ở người

lớn

Khuyến cáo Class I :

Điều trị nâng đỡ trẻ em bị HKTMN nên bao gồm bù dịch

thích hợp, kiểm soát cơn động kinh và điều tri tăng áp lực

nội sọ

Nguy cơ tiềm tàng mất thị lực lệ thuộc trên sự gia tăng áp

lực nội sọ kéo dài và nặng nề ở trẻ em bị HKTMN, đánh giá

theo chu kỳ thị trường và thị lực nên được thực hiện, và điều

trị thích hợp để kiểm soát sự gia tăng áp lực nội sọ cũng như

biến chứng của nó

Ở tất cả bệnh nhi, nếu điều trị kháng đông khởi đầu bị từ

chối, lập lại hình ảnh học bao gồm hình tĩnh mạch trong

tuần đầu sau chẩn đoán được khuyến cáo để sàng lọc sự lan

tràn của huyết khối ban đầu hoặc nhồi máu và xuất huyết

mới

Khuyến cáo Class II :

Ở trẻ em với HKTMN cấp được chẩn đoán trên 28 ngày đầu

sau sinh (beyond the first 28 days of life), có thể điều trị với

liều chuẩn heparin trọng lượng phân tử thấp, thậm chí khi có

xuất huyết trong sọ

Ở trẻ em với HKTMN cấp được chẩn đoán trên 28 ngày đầu

sau sinh, có thể liên tục điều trị với liều chuẩn heparin trọng

lượng phân tử thấp, hoặc thuốc kháng vitamin K đường

uống trong 3 – 6 tháng

Ở tất cả bệnh nhi với HKTMN cấp nếu khởi động điều trị

kháng đông, có thể thực hiện CT hoặc MRI não trong tuần

đầu tiên sau điều trị để sàng lọc xuất huyết não cộng thêm

Trẻ em với HKTMN có thể cần thiết để xét nghiệm tăng đông

nhằm xác định những khiếm khuyết đông máu tiền ẩn, một

vài trong số đó có thể ảnh hưởng nguy cơ tái lập huyết khối

về sau và ảnh hưởng quyết định điều trị

Trẻ em với HKTMN cần được khảo sát tình trạng nhiễm

trùng tiềm ẩn bằng xét nghiệm cấy máu và chụp hình xoang

Ở trẻ sơ sinh với HKTMN cấp, có thể xem xét điều trị với

heparin trọng lượng phân tử thấp và heparin không phân

đoạn

Dựa trên tần suất cơn động kinh ở trẻ em bị HKTMN cấp, đo

điện não liên tục được thực hiện các bệnh nhi bị mất ý thức

hoặc thông khí cơ học

Ở trẻ sơ sinh bị HKTMN cấp, có thể xem xét điều trị liên tục

heparin trọng lượng phân tử thấp từ 6 tuần đến 3 tháng

Tính hữu ích và an toàn của can thiệp nội mạch không rõ ở

bệnh nhi, và chỉ sử dụng một cách cẩn thận ở các bệnh nhân

chọn lọc với tình trạng thần kinh ngày càng xấu đi mặc dù đã

điều trị kháng đông tích cực

7.Kết cục lâm sàng: tiên lượng

Tình trạng xấu đi về thần kinh sau chẩn đoán :

Tình trạng xấu đi về thần kinh có thể xuất hiện ở 23% bệnh

nhân, thậm chí chỉ vài ngày sau chẩn đoán

Khoảng 1/3 bệnh nhân với lâm sàng thần kinh xấu đi sẽ có

tổn thương nhu mô mới khi hình ảnh học thần kinh được lặp

lại

Bệnh nhân với suy giảm ý thức lúc nhập viện có xu hướng

ngày càng xấu đi về thần kinh

Tử vong sớm :

Khoảng 3 -15% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn cấp của

bệnh

Trong nghiên cứu ISCVT, 21/624 (3,4%) tử vong trong vòng

30 ngày từ khi khởi phát triệu chứng

Yếu tố nguy cơ của tử vong trong 30 ngày là giảm ý thức,

thay đổi trạng thái tâm thần, và huyết khối ở hệ tĩnh mạch

sâu, xuất huyết não bán cầu phải và tổn thương hố sau

Nguyên nhân chính của tử vong cấp ở bệnh nhân HKTMN là

thoát vị qua lều thứ phát sau tổn thương xuất huyết lớn,

thoát vị do nhiều tổn thương hoặc phù não lan tỏa.

Trạng thái động kinh, biến chứng nội khoa, và thuyên tắc

phổi là các nguyên nhân khác gây tử vong sớm

Tử vong muộn :

Tử vong sau giai đoạn cấp phần lớn liên quan đến các bệnh

lý tiềm ẩn đặc biệt trong thai kỳ

Kết cục dài hạn :

Trong nghiên cứu ISCVT, phục hồi, phục hồi hoàn toàn ( thời

gian trung bình 16 tháng ) thấy ở 79% bệnh nhân

Tuy nhiên, có 8.3% bệnh nhân tử vong và 5.1% bệnh nhân

sống lệ thuộc

Từ 7 nghiên cứu đoàn hệ, tỷ lệ tử vong chung và tỷ lệ sống lệ

thuộc là 15%

Di chứng tâm thần kinh và xã hội :

Có ít thông tin trên kết cục dài hạn về tâm thần kinh và xã

hội ở những bệnh nhân HKTMN còn sống

Mặc dù phục hồi nhìn chung tốt ở hầu hết bệnh nhân bị

HKTMN, khoảng ½ bệnh nhân còn sống bị trầm cảm hoặc lo

âu, và khiếm khuyết về nhận thức ngôn ngữ nhỏ và có thể

tách họ ra khỏi nghề nghiệp đã làm trước đó

Yếu tố nguy cơ của kết cục xấu dài hạn :

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

Có thai

HKTM sâu

Xuất huyết trong sọ trên CT hoặc MRI

GCS < 9

Rối loạn tâm thần

Tuổi > 37

Giới nữ

8. Tóm tắt

- HKTMN chiếm khoảng 0.5 – 1% đột quỵ hầu hết ảnh hưởng

người trẻ và phụ nữ ở tuổi sinh đẻ

- Bệnh nhân bị HKTMN nhìn chung có triệu chứng đau đầu trong

khi một số bệnh nhân khác tiến triển khiếm khuyết thần kinh khu

trú, giảm ý thức, động kinh hoặc gia tăng áp lực nội sọ không có

dấu thần kinh khu trú

- Yếu tố tăng đông hoặc một nguyên nhân trực tiếp được xác định

trong khoảng 2/3 bệnh nhân bị HKTMN

- Chẩn đoán thường dựa trên hình ảnh học tĩnh mạch bao gồm

CTV và MRV

- Xử trí bao gồm điều trị nguyên nhân cơ bản, điều trị triệu chứng,

phòng ngừa hoặc điều trị biến chứng của tăng áp lực nội sọ, xuất

huyết trong não hoặc nhồi máu tĩnh mạch, và điển hình bao gồm

thuốc kháng đông

- Mặc dù có nhiều phát triển về nghiên cứu HKTMN trong những

năm gần đây, phần lớn y văn vẫn còn mô tả

- Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả giữa điều

trị kháng đông và tiêu huyết khối nội mạch (TO-ACT Trial -

Thrombolysis Or Anticoagulation for Cerebral Venous Thrombosis)

đang được thực hiện.

- Thông qua nghiên cứu đổi mới và đánh giá hệ thống, chẩn đoán

xử trí và thay đổi điều trị liên tục phát triển và sẽ dẫn đến tiên

lượng tốt hơn cho bệnh nhân bị HKTMN.

Phụ lục: