BIOPSIA DELLE MASSE RENALI Come, quando e perché ?
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BIOPSIA DELLE MASSE RENALI
Come, quando e perché ?
• Diagnosi di malattia metastatica in pazienti con una nota neoplasia primitiva extrarenale
• Diagnosi di ascesso renale o linfoma
• Conferma istologica di un tumore primitivo renale in presenza di malattia metastatica disseminata o di una massa retroperitoneale non resecabile chirurgicamente
RUOLO TRADIZIONALE DELLA BIOPSIA DELLE MASSE RENALI
• SICUREZZA– Rischio di sanguinamento– Rischio di seeding
BIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZE STORICHE
• TECNICA– Rischio di prelievo non diagnostico– Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)
• EFFICACIA– Accuratezza diagnostica– Impatto sulle decisioni cliniche
GUIDA ECOGRAFICA/TC
Da destra a sinistra:
• Cannula guida da 17 gauge
• Ago sottile da 22 gauge per citologia
• Pistola automatica con ago da 18 gauge per prelievo bioptico
ADEGUATO STRUMENTARIO
TECNICA COASSIALE
CONTROLLO QUALITA’DEL CAMPIONE
COMPLICANZE
Autore No. Diametro ago
Sanguinamento
Neuzillet, 2004 88 18 G 0 --
Vasudevan, 2006 100 16 G 1 (1%)
Somani, 2007 70 16-18 G 1 (1.4%)
Maturen, 2007 152 18 G 2 (1.3%)
Lebret, 2007 119 18 G 0 --
Volpe, 2008 100 18 G 0 --
Veltri, 2010 150 18-22 G 1 (0.7%)
Autore No.Biopsie
diagnostiche
Biopsie benigne
Wood, 1999 100 94% 32%
Neuzillet, 2004
88 91% 16%
Lebret, 2007 119 79% 20%
Somani, 2007 70 87% 24%
Maturen, 2007
152 96% 40%
Volpe, 2008 100 84% 21%
Wang, 2009 110 91% 35%
Veltri, 2010 150 93% 25%
EFFICACIA DIAGNOSTICA
325 risposte analizzabili
139 (43%) urologi non utilizzano mai le biopsie renali
111 (34%) utilizzano sempre le biopsie per le masse renali
75 (23%) utilizzano le biopsie solo in casi selezionati
- Accuratezza elevata ma non ottimale per la diagnosi di malignità
- Scarsa capacità nella identificazione di oncocitomi ed angiomiolipomi epitelioidi “fat free”
INDAGINI RADIOLOGICHE
AJR 2010
Autore No. Diametro medio (cm)
Istologia benigna
Gill, 2007 771 2.7 215 (28%)
Moinzadeh, 2007 100 3.1 32 (32%)
Link, 2005 217 2.6 73 (34%)
Venkatesh, 2006 123 2.6 37 (31%)
Bollens, 2007 39 2.3 17 (44%)
PICCOLE MASSE RENALIIMAGING ACCURATO, MA…
Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?
Nessuna significativa capacità di differenziazione di istotipo tumorale ed aggressività della neoplasia
INDAGINI RADIOLOGICHE
Kane et al., Cancer 2007NATIONAL CANCER DATABASE
(1993-2004)
STAGE I SIZE
4.1 cm
3.6 cm
RCC – MIGRAZIONE DI STADIO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84
Total Males Females
SEER database, 2005
RCC – INCIDENZA ETÀ SPECIFICA1998-2002
537 clinical T1 renal tumors
Piccole masse renali
Quale trattamento?
CARATTERISTICHE DELLA NEOPLASIADIMENSIONI
SEDE
TIPO DI CRESCITA
PERCENTUALE DI SVILUPPO ESOFITICO
POSSIBILE BENIGNITA’ DELLA LESIONE
AGGRESSIVITA’ DELLA LESIONE
INDICAZIONE
Assoluta
Relativa
Elezione
CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE
Età
Comorbilità
NSS OPEN
Tecniche ablative VIGILE ATTESA
NSS VLP
J Urol 2006
Crescita media2.74 cc / anno - 0.1 cm / anno
209 PMR incidentali (<4 cm)
Diametro medio 2.1 cm (0.4-4)
Follow-up medio 28 mesi (1-60)
Crescita media 0.13 cm/year
La sola velocità dicrescita non può predirecon accuratezza lamalignità di una piccolamassa renale in
sorveglianza
E’ necessaria una migliore definizione istologica mediante biopsia percutanea
• Malignità
• Grado tumorale
PICCOLE MASSE RENALI
Diametro
Basso grado (%)
Alto grado (%)
Totale
< 4 cm 7729 (86)
1250 (14) 8979
4-7 cm 5015 (79)
1361 (21) 6376
> 7 cm 2439 (70)
1024 (30) 3463
Totals 15,183 (81)
3635 (19) 18,818
Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?
Diametro(cm)
N GradoIII-IV
pT3a M+
0-3.0 129 4.7% 10.9% 2.4%
3.1-4.0 98 25.5% 35.7% 8.4%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Partial Nephrectomy(N=5037)
Cryoablation(N=496)
RFA (N=607) Active Surveillance(N=331)
Treatment Modality
Pe
rce
nta
ge
of
Le
sio
ns Unknown or
IndeterminatePathology
BenignPathology
Renal CellCarcinoma
Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?
RCC METASTATICOQuale ruolo della biopsia?
Diagnosi di malattia metastatica renale in pazienti con una nota neoplasia primitiva extrarenale
Conferma del tumore primitivo renale in presenza di sospetti tumori primitivi in altri organi
Conferma istologica di un tumore primitivo renale in presenza di malattia metastatica disseminata o di una massa retroperitoneale non resecabile chirurgicamente
Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?
RCC METASTATICO
Cytotoxic chemotherapy experiments performed
IFN-a and high-dose IL-2 used for treatment of RCC in early 1980s
1980s 1995 1999 2004 2005/2006 2007 2009
High-dose IL-2 FDA approved
IFN-a shows improved survival versus
hormonal therapy
TARGET:first evidence of PFS benefit with targeted
therapy
Sorafenib: first targeted therapy licensed
in the US.5 Sunitinib followed,then both licensed in the EU
Temsirolimusand bevacizumab
+ IFN licensed
Everolimus licensed in the
US and EU
1940s
Pazopanib licensedin the US
RCC METASTATICO
Exploratory subgroup analysesPhase 3 global advanced renal cell carcinoma (ARCC) trial
Riduzione del numero di chirurgie non necessarie per patologia benigna
Supporto nella scelta terapeutica in pazienti con PMR candidati a trattamento conservativo
Migliore definizione dei risultati oncologici delle terapie ablative mini-invasive
Supporto nella scelta della terapia più adeguata per pazienti con RCC metastatico
BIOPSIA PICCOLE MASSE RENALIQUALE RUOLO?
No.Diametro
medio (cm)
Impatto sulla terapia
(%)
Wood, 1999 79 3.3 44%
Neuzillet, 2004
88 2.8 48%
Rybilowski, 2008
66 <4 6%
Thullier, 2008 53 2.5 25%
Volpe, 2008 100 2.4 43%
Shannon, 2008
222 2.9 34%
IMPATTO CLINICO
J Urol 2008
• SICUREZZA– Rischio di sanguinamento– Rischio di seeding
• TECNICA– Rischio di prelievo non diagnostico– Errori di campionamento (eterogeneità intratumorale)
• EFFICACIA– Accuratezza diagnostica– Impatto sulle decisioni cliniche
BIOPSIA DELLA MASSE RENALIINCERTEZZE STORICHE
xx
x
•Utilità dell’agoaspirato
•Definizione del miglior schema bioptico
•Eterogeneità intratumorale – Istotipo (tumori ibridi cromofobo – oncocitoma)– Grado
BIOPSIA DELLA MASSE RENALIATTUALI PUNTI DI DISCUSSIONE
• Variabilità interosservatore nella valutazione istologica/citologica
• Accuratezza del grading tumorale su biopsia
• Diagnosi differenziale tra oncocitoma e carcinoma cromofobo
BIOPSIA DELLA MASSE RENALIPROSPETTIVE DI RICERCA
CONCLUSIONI
La biopsia percutanea è sicura e prelievi di adeguata qualità sono in grado di fornire una diagnosi istologica accurata nella maggioranza dei casi
Le attuali indagini radiologiche non hanno un’accuratezza ottimale e forniscono scarse indicazioni per la selezione dei pazienti per un trattamento non chirurgico
La biopsia percutanea ha oggi indicazioni crescenti nella diagnostica delle masse renali per stabilirne malignità, istotipo e grading
CONCLUSIONI
Deve essere sempre considerata nei casi con imaging dubbio, nei pazienti con piccole masse renali candidati a trattamento non chirurgico e nei pazienti con tumore renale metastatico non candidati a nefrectomia citoriduttiva
Ulteriori studi sono necessari per ottimizzare il tasso diagnostico e l’accuratezza della biopsia nella determinazione di istotipo e grado tumorale
CONCLUSIONI
L’applicazione di citogenetica, biologia molecolare, microarrays rappresentano il presupposto per un ulteriore aumento dell’utilità clinica della biopsia delle masse renali