BANU SEMİNER 2010
-
Upload
bilge-banu-tasdemir -
Category
Documents
-
view
80 -
download
5
Transcript of BANU SEMİNER 2010
Beslenmenin yetersiz kaldığı durumlarda organizma yedek enerji depolarını kullanarak enerji ihtiyacını sürdürebilir.
KC de Glikojenoliz 250-400 g (12-24 saat) Glukoneogenez Yalnızca nöral doku,renal medulla
hücreleri ve eritrositler
Adipoz dokuda lipaz enzimi aktive olur trigliseritler serbest yağ asitlerine parçalanır.Yağ asitleri KC de oxide olarak keton cisimciklerine dönüşür.
Açlık uzarsa beyin hücreleri, böbrekler de keton oksidasyonu ile enerji temin etme yoluna gider.
Açlıkta 4. günden itibaren protein yıkımında azalma (adaptasyon dönemi), metabolizma yavaşlar ve enerji tüketimi normalin <%20-40
Sepsis, ateşli hastalıklarda ve travmada açlığın aksine hipermetabolik ve hiperkatabolik
YOĞUN BAKIM HASTASI ve MALNÜTRİSYON
Diafragma kas kitlesinde azalma Solunum kas gücünde azalma Vital kapasitede azalma Beslenme desteği bu olumsuzlukları geri
döndürüyor mu? Fazla beslenme (enerji) Refeeding Beslenmenin yarattığı immünmodülasyon
Mechanick & Brett. Crit Care Clin 2002
MALNÜTRİSYON
MARASMUS Basit açlık, protein-enerji eksikliği Hastaneye yatan hastaların %25’inde
tespit edilmişMcClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992
Ketozis, azalmış kas ve yağ kitlesi Her zaman ki vücut ağırlığının
%90’ından daha az olmalı; albümin düzeyi normal olmalı
MALNÜTRİSYON
KWASHIORKOR veya HİPOALBÜMİNEMİK
Hastaneye yatan hastaların %45’inde tespit edilmiş
McClave, et al. J Parent Enteral Nutr 1992 İnflamasyona bağlı (PG, IL-1, IL-2, TNF-, -
INF) kas proteolizisi, hipotalamik-pitüiter-adrenal aks ve sempato-adrenal aks aktivasyonu
Ödeme bağlı kilo kaybı olmayabilir, yağ dokusunda azalma olmadığından kas kaybı hissedilemeyebilir
Hipoalbüminemi, ketozis yoktur
YOĞUN BAKIMDA BESLENME DESTEĞİNİN GENEL İLKELERİ
Aspirasyon riski kalkar kalkmaz oral alım zorlanmalıdır
Fazla beslenmeden kaçınılması, hipokalorik, hiperproteinemik diet uygulanması
İshal ve elektrolit bozukluklarının kontrolü
Hipergliseminin kontrolü
%11
%7
0%
5%
10%
15%
%8
%4.6
0%
5%
10%
15%
YBÜ Mortalitesi Hastane Mortalitesi
p = 0.01p < 0.04
n=783 n=765
Glukoz < 220 mg/dL Yoğun insulin (80-110 mg/dL)
n=783 n=765
Van den Berghe. NEJM 2001
• İndirekt kalorimetri• Harris-Benedict x stres faktörü x aktivite
faktörü• Schofield Formülü• 25-30 kcal/kg VA/gün
Harris-Benedict Denklemi–Değişkenler
cins, VA (kg), Boy (cm), Yaş (yıl) Erkek: 66.47 + (13.75 x VA) + (5 x Boy) – (6.76 x Yaş)
Kadın: 655.1 + (9.56 x VA) + (1.85 x Boy) – (4.67 x Yaş)
Kalori gereksinimi= BEE x Aktivite faktörü x Stres faktörü
YAYAŞŞ ERKEKERKEK KADINKADIN
15-1815-18 17.6 X kg + 65617.6 X kg + 656 13.3 X kg + 69013.3 X kg + 690
18-3018-30 15.0 X kg + 69015.0 X kg + 690 14.8 X kg + 48514.8 X kg + 485
30-6030-60 11.4 X kg + 87011.4 X kg + 870 8.1 X kg + 8428.1 X kg + 842
60 60 üüzerizeri 11.7 X kg + 58511.7 X kg + 585 9.0 X kg + 6569.0 X kg + 656
Cerrahi girişimlerde %10-30Cerrahi girişimlerde %10-30 Vücut ısısı (1° C için) %10Vücut ısısı (1° C için) %10 Sepsis %20-50Sepsis %20-50 Kafa-beyin travması %20-40Kafa-beyin travması %20-40 Kanser %2-10Kanser %2-10 Yanıklar %10-90Yanıklar %10-90
Yatağa bağımlı +%10Yatağa bağımlı +%10 Mobil +%20Mobil +%20 Aktif +%30Aktif +%30
Ventilatör desteğinde -%15Ventilatör desteğinde -%15
AET : İET + SF + AFAET : İET + SF + AF
AET :Aktüel Enerji Tüketimi İET :İstirahat Enerji Tüketimi
•Hiperglisemi
•Hiperkapni
•Karaciğer yağlanması
•Hipertrigliseridemi
•Hipofosfatemi, hipomagnezemi, hipokalemi
Barton RG. NutrClinPract 1994;9:127-139
RQ =VCO2
VO2
RQ: (Respiratory Quotient)VCO2: CO2 Üretimi
VO2: Oksijen Tüketimi
• RQ
• Glukoz oksidasyonu 6/6 = 1.01 glukoz+ 6O2= 6CO2+ 6H20
• Yağ oksidasyonu 16/23 = 0.71 palmitat+ 23O2= 16CO2+ 16H2O
• Protein oksidasyonu 4.1/5.1 = 0.81 amino asit+ 5.1 O2 = 4.1O2+ 2.8H2O
Solunum yetmezliğinde yüksek karbonhidrat alımı ⇒ CO2
retansiyonu R/Q › 1 ise ⇒ Fazla karbonhidrat Karbonhidratlar, kalorik eşdeğerli lipidlere göre % 40 daha fazla CO2
oluşturur.
I) Andropometrik ölçümlerI) Andropometrik ölçümler 1) 1) Vücut kitle indeksi:Vücut kitle indeksi:
ağırlık/boy2 ağırlık/boy2
19-25 normal ağırlık19-25 normal ağırlık
17-19 hafif malnutrisyon17-19 hafif malnutrisyon
16-17 orta malnutrisyon16-17 orta malnutrisyon
---16 ağır malnutrisyon---16 ağır malnutrisyon
2) 2) Triseps cilt kalınlığı: Triseps cilt kalınlığı: olekranon ile olekranon ile akromiyon arasındaki mesafenin orta akromiyon arasındaki mesafenin orta noktasında kaliper ile ölçüm yapılır.noktasında kaliper ile ölçüm yapılır.
Cilt altı yağ dokusunun kalınlığı Cilt altı yağ dokusunun kalınlığı erkeklerde 10 mm kadınlarda 13 mm erkeklerde 10 mm kadınlarda 13 mm ise beslenme yetersizliğini gösterir.ise beslenme yetersizliğini gösterir.
3) 3) Üst kol çevresi:Üst kol çevresi: Olekronon ile Olekronon ile akromiyon arasındaki mesafenin orta akromiyon arasındaki mesafenin orta noktasındaki kol çevresinin ölçümüdür. noktasındaki kol çevresinin ölçümüdür. Hem adele hem yağ dokusu hakkında Hem adele hem yağ dokusu hakkında bilgi verir. Kadınlarda 18 cm erkek 20 bilgi verir. Kadınlarda 18 cm erkek 20 cm altı patolojik kabul edilir cm altı patolojik kabul edilir
Serum albumin:Serum albumin:
Normal kan düzeyi 3,5-5,0 g/dl olan Normal kan düzeyi 3,5-5,0 g/dl olan albuminin yarılanma ömrü 18 gündür. albuminin yarılanma ömrü 18 gündür. (kronik malnutrisyon)(kronik malnutrisyon)
Prealbumin: (Transtretin)Prealbumin: (Transtretin)
Nutrisyonel değerlendirmede Nutrisyonel değerlendirmede kullanılabilecek en uygun plazma kullanılabilecek en uygun plazma proteinidir. yö:48 saatproteinidir. yö:48 saat
Chertow G et al. Kidney Int 2005; 68: 2794-2800.
Prealbumin düzeyleri (mg/dL)
<15 15-20 20-25 25-30
Ölüm oranları 2.41
1.85 1.49 1.23
Transferin: Transferin:
Yö 3 gündür hassas bir kriter olarak Yö 3 gündür hassas bir kriter olarak kabul edilmektedir. (180-200 mg/ml) kabul edilmektedir. (180-200 mg/ml)
Retinal bağlayan protein:Retinal bağlayan protein:
yö 12 saat kadar olduğu için vücutta yö 12 saat kadar olduğu için vücutta olan değişiklikleri kısa sürede yansıtır. olan değişiklikleri kısa sürede yansıtır. (2.6-7.2 mg/ml)(2.6-7.2 mg/ml)
Tüberkülin, candida albicans, Tüberkülin, candida albicans, streptokinase, dermatophytonstreptokinase, dermatophyton
Cilt reaksiyonunda azalma olması Cilt reaksiyonunda azalma olması beslenme yetersizliğinin belirtisidir. beslenme yetersizliğinin belirtisidir.
Lenfosit sayısında <1200 mm3Lenfosit sayısında <1200 mm3
İdeal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya İdeal vücut ağırlığının %80'ine sahip veya son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu son 6 ay içinde vücut ağırlığının %10'unu kaybedenkaybeden
Serum albumini 3 g/dl altında olanSerum albumini 3 g/dl altında olan Serum transferin 150 mg/dl altında olanSerum transferin 150 mg/dl altında olan Derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış Derinin antijenik uyarılara cevabı azalmış Lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar Lenfosit sayısı 1200 den az olan hastalar
nutrisyonel destek almalıdır. nutrisyonel destek almalıdır.
**Gastrointestinal sistem fonksiyonel
olduğu sürece çok az tolere edilse bile
enteral beslenme tercih edilmelidir.
EN ÖRNEĞİEN ÖRNEĞİ
İNFÜZYONİNFÜZYON 20 mL/saat infüzyon20 mL/saat infüzyon 4 saatte bir rezidü 4 saatte bir rezidü
takibitakibi Rezidü < 4 saatte Rezidü < 4 saatte
aldığı/2 aldığı/2 5 mL 5 mL arttır.arttır.
Max. 70 mL/saatMax. 70 mL/saat
ARALIKLIARALIKLI 150 mL x 12150 mL x 12 Daha sonra 300mL x Daha sonra 300mL x
66
25 kcal. x 70 kg = 1750 kcal/gün
Rezidü Azaltİshal Lifli ürünler
Sete konulan ürünün oda sıcaklığında 8-10
saatten fazla kalmamasına dikkat edilmeli Enteral ürünlerin soğuk ve kontamine
olmamasına özen gösterilmeli Hasta yatağının baş kısmı 45 derece kaldırılmalı Günde en az 2-4 kez rezidü kontrolü yapılmalı >100 ml rezidü durumunda veriliş hızı
düşürülmeli Tüp tıkanmasını önlemek için günde 6 kez 4 saat
ara ile düzenli yıkanma sağlanmalı
Enerji: › 25-30 kcal/kg› KH 1g = 4 kcal
Protein 1g = 4 kcal› Yağ 1g = 9 kcal› Yağ / KH = 30 - 50
/ 70 - 50
Protein:› Sağlıklı = 0.8 g/kg› Hafif metabolik stres
(elektif hospitalizasyon) = 1.0-1.1 g/kg
› Orta metabolik stres (komplike postop; infeksiyon) = 1.2-1.4 g/kg
› Ağır metabolik stres (majör travma, pankreatit, sepsis) = 1.5-2.0 g/kg
Mutlak: Ciddi enterit ya da peritonit, Distal GI tıkanma, Ciddi diare( ›1000ml/g) Üst GI kanama Ciddi pankreatit
Rölatif: İleus Kusma Yüksek aspirasyon pnömonisi riski Enterokutanöz fistül (›500ml/gün)
Kısa süreli beslenme (4 haftadan az) – Oro/nazogastrik tüp
– Oro/nazoduodenal tüp – Oro/nazojejunal tüp
Uzun süreli beslenme (4 haftadan fazla) – Gastrostomi – Duodenostomi – Jejunostomi
EN KOMPLİKASYONLARI
Metabolik (hipernatremi) Non-metabolik
› İshal (> 1 L/gün)› Aspirasyon (pnömoni)› Rezidü (Verilen miktarın >%50’si veya
>150-250 mL) Mekanik
› Obstrüksiyon› Özofajit
Stoma infeksiyonu
Enteral ürün seçimi
- Polimerik (laktoz Ø)- Tam çalışan Gİ traktus- Normal sindirim ve emilim
- Oligomerik(elemental,hidrolize)
- Barsak hast. - Pakreas yetersizlikleri- Erken enteral beslenme
- Hastalığa özgü
- LİF
STANDART POLİMERİK FORMÜLLER
%10-15 protein%50-60 karbonhidrat%25-40 yağ
İntakt proteinler Poli-di-monosakkaritler PUFA MCT Laktozsuz Osmolalite: 240-375 mOsm/kg su Nötr - aromalandırılmış 250-500 ml kutu ve cam şişelerde
Yağ/Enflamasyon İlişkisiLinoleik asit (n-6) Linolenik asit (n-3)
Araşidonik asit EPA
2-serisi prostaglandin 3-serisi prostaglandin
4-serisi LT 5-serisi LT
Pro-enflamasyon Anti-enflamasyon
LİF İLAVELİ POLİMERİK FORMÜLLER
15 gr posa/lt Posa kaynağı soya polisakkaritleri Osmolalite: 250-440 mOsm/kg su Laktozsuz Endikasyonları:
Lif gereksinimiDüşük rezidülü diyet intoleransıGeriatrik hastalar
KONSANTRE POLİMERİK FORMÜLLER
1.5-2 kcal/ml
Osmolalite: 400-650 mOsm/kg su
Su içeriği: %70
Endikasyonları:› Yüksek protein ve enerji gereksinimi
› Sıvı kısıtlaması
GLUKOZ İNTOLERANSINA YÖNELİK ÜRÜNLER
NOVOSOURCE DİABETES,GLUCERNA
%15-17 protein%30-35 karbonhidrat% 50 yağ
15-20 gr posa/lt
Laktozsuz
Osmolalite: 350-400 mOsm/kg su
Endikasyonları:
Tip 1-2 DM
Metabolik strese bağlı hiperglisemi
PULMOCARE,OXEPA %50-60 yağ , %35 karbonhidrat 1.3-1.5 kcal/ml Osmolalite: 450-490 mOsm/kg su Endikasyonları: KOAH Kistik fibrozis Mekanik ventilasyon(EPA ‘dan
zengin yağ ) ve antioksidanlar (vit.E,C)
BÖBREK YETERSİZLİĞİNE YÖNELİK ÜRÜNLER
NUTRENA,SUPLENA
%6-14 protein
2 kcal/ml
Elektrolit içeriği düşük
Vitamin A, D, Mg kısıtlı
Osmolalite: 600-635 mOsm/kg su
Endikasyonları: ABY, KBYBöbrek tx
METABOLİK STRESE YÖNELİK ÜRÜNLER
Dallanmış zincirli aminoasit ilavesi İMMUNONUTRİENTLER Glutamin Arginin RNA nükleotidleri Omega-3 yağ asitleri Osmolalite: 350-950 mOsm/kg su Endikasyonları:
Büyük travma, ameliyatİmmünosüpresyon
Beale, Bryg, Bihari: CCM 1999
İmmünonütrisyon Mortaliteye ETKİSİ YOK İnfeksiyon oranında anlamlı Ventilatör günlerinde anlamlı Hastane yatış süre. anlamlı Yararları en belirgin cerrahi hastalarda
EN’nin mümkün olamadığı durumlar EN ile ihtiyacın < %60’ının
karşılanabildiği durumlar KOMBİNE :Enteral+Parenteral
Periferik(PPN): Ozmolaritesi‹900 mOsm ‹ %15 Dekstroz ‹ %10 Protein %10-15 Lipid Total(Santral)(TPN): Ozmolaritesi daha yüksek ürünler
PN Kontraendikasyonları
Ağır şok
Ağır solunum yetmezliği
Derin asidoz
KOMPLİKASYONLAR Erişim yoluna bağlı
PnömotoraksHidrotoraksDamar yaralanmasıTüp tıkanmasıTüp çıkmasıHava embolisiTromboemboli
Enfeksiyöz
Kateter enfeksiyonuSistemik enfeksiyon
Metabolik
HiperglisemiAsidozHipopotasemiHiperlipidemiRefeeding sendromu
Gastrointestinal
Karaciğer yağlanmasıBakteri translokasyonuGİS atrofisi
Temel İhtiyaçlar
Az besleme, gereğinden fazla beslemeden daha iyidir
25-30 kkal/kg/gün non-protein kalori
1-1.5 g/kg/gün protein
Non-protein kalori: 60-70 % KH30-40 % lipid
Glutamin (0,3 – 0,6 g/kg/gün )verilmeli
Yağ kaynağı: Yağ kaynağı: Soya yağı-zeytinyağı-balık yağıSoya yağı-zeytinyağı-balık yağı
LCT veya LCT/MCT içerirlerLCT veya LCT/MCT içerirler %10-20 konsantrasyonlarda%10-20 konsantrasyonlarda Osmolarite: 260-380 mOsm/LOsmolarite: 260-380 mOsm/L Intralipid, Lipovenöz, Lipafundin, İvelipIntralipid, Lipovenöz, Lipafundin, İvelip
Esansiyel- nonesansiyel dengeliEsansiyel- nonesansiyel dengeli Esansiyel içerenEsansiyel içeren DZAA zenginDZAA zengin DZAA zengin, AAA fakirDZAA zengin, AAA fakir
Konsantrasyon:%8.5-10Konsantrasyon:%8.5-10 Osm:>900 mOsm/LOsm:>900 mOsm/L Endikasyonu: organa yönelik problemi Endikasyonu: organa yönelik problemi
olmayan malnutrisyonlu hastaolmayan malnutrisyonlu hasta Kontrendikasyonlar: AA metabolizma Kontrendikasyonlar: AA metabolizma
bzk, ağır üremi, karaciğer hasarıbzk, ağır üremi, karaciğer hasarı Aminosteril, Aminoplasmal, Aminosteril, Aminoplasmal,
ProcalAmine ProcalAmine
%5.4- %6.7 konsantrasyonda%5.4- %6.7 konsantrasyonda Osm: >400 mOsm/LOsm: >400 mOsm/L Endikasyonu: üremik hastalarda, Endikasyonu: üremik hastalarda,
peritoneal veya hamodiyaliz sonrasıperitoneal veya hamodiyaliz sonrası Aminosteril Nephro, NephrAmineAminosteril Nephro, NephrAmine
Konsantrasyon: %6.9Konsantrasyon: %6.9 Osm: <650 mOsm/LOsm: <650 mOsm/L Endikasyonu: ağır travma, sepsis, Endikasyonu: ağır travma, sepsis,
hiperkatabolizmahiperkatabolizma TraumAmineTraumAmine
Konsantrasyon: %8Konsantrasyon: %8 Osm: > 700 mOsm/LOsm: > 700 mOsm/L Endikasyonu: hepatik ensefalopati, Endikasyonu: hepatik ensefalopati,
kronik karaciğer hastalığıkronik karaciğer hastalığı Aminosteril N-Hepa, Aminoplasmal Aminosteril N-Hepa, Aminoplasmal
Hepa, HepatAmineHepa, HepatAmine
Glukoz+Aminoasit Glukoz+Aa+Lipid Aminomix,Clinomix Kabiven ,Clinomel
Önerilen enerji alımı: 35-40 kcal/kg/gün Önerilen protein alımı: 1.2-1.5 g/kg/gün Yeterli oral alımı sağlayamıyor ise,
tüple beslenme (ösefagus varisleri olsa bile)
Genellikle tam protein içeren formüller Asitli hastalarda,konsantre yüksek
enerjili formüller Hepatik ensefalopati, DZAA- zengin
formüller
Enerji 20-30 kcal/kg/gün Karbonhidrat 3.5 (max. 7)g/kg/gün Yağ 1.0 (max.1.5)g/kg/gün Protein(esansiyel ve non-esansiyel
aminoasit) Geleneksel tedavi 0.6-0.8(max. 1.0)
g/kg/gün Ekstrakorporal tedavi 1.0-1.5 g/kg/gün
Kısa vadeli EB için standart formüller >5 gün EB için özel ya da hastalığa
özgü formüller (elektrolit içeriği azaltılmış proteini kısıtlı formüller).
Böbrek fonksiyonunu korumak için, çok düşük proteinli formüllerle ilişkili olarak esansiyel aminoasitler ve ketoanaloglar önerilmiştir