2009.11.05.

1

A laboratóriumi eredményeket befolyásoló tényezők

Dr. Seres ErikaSZTE ÁOK Klinikai Központ

Laboratóriumi Medicina Intézet

Hogyan értékeljünk laboratóriumi eredményeket? Kötelező szinten tartó továbbképzés

SZTE ÁOK KK Laboratóriumi Medicina Intézet Szeged, 2009. november 3-6.

Az alma minőségét (érettségi állapot, szüretidei ásványi

összetétel) befolyásoló tényezők• Technológiai elemek: tápanyag ellátottság,

Ca, K, N, talajművelés, öntözés, termésritkítás

• Környezeti tényezők: időjárás, optimális szüreti idő

FelelősségünkHasználható és megbízható eredmények

- jól kell ismerni a felhasználó problémáját

- olyan módon kell megfogalmazni a mérésiolyan módon kell megfogalmazni a mérési eredményeket, hogy a felhasználó megértse

- a legapróbb részletekbe menően kell tudni bizonyítani, hogy a szolgáltatott eredmény megbízható

Befolyásoló tényezők• Preanalitikai folyamatok (laboron kívüli és belüli)• Betegelőkészítés (környezet, dehydráltsági állapot),

mintavétel (mintatípus, testhelyzet), mintaelőkészítés (centrifugálási tényezők)

• Mintaszállítás, mintatárolás• Analízisek módszertanából eredő különbségekAnalízisek módszertanából eredő különbségek,

mérőműszerek megbízhatósága, mérési bizonytalanság, reagensek tisztasága, szavatossága

• Méréssel interferáló tényezők (élettani, arteficiális)• Referencia tartomány, biológiai variabilitás, életkor

és nem hatásai• Információk rögzítése, átadása

14%

4%

25%

3. Analitikai fázis 4. Laboratóriumi posztanalitikai fázis

5. Lelet-küldés

Diagnosztikai folyamatok

20%37%

2. Laboratóriumipreanalitikai fázis

1. Laboratóriumon kívülipreanalitikai fázis

~ WG Guder et al. 1996 ~

A hibák ~ 60%-a a preanalitikai fázisban történik

Laboratóriumon kívüliLaboratóriumon kívüli•Vizsgálat kiválasztása, kérése •Beteg azonosítása, tájékoztatásaés előkészítése •Mintavétel•Mintaszállítás

Laboratóriumon belüliLaboratóriumon belüli•Minta átvétele és azonosítása•Minta előkészítése•Minta kezelése•Minta minőségének ellenőrzése•Minta tárolása

i á í á•Minta továbbítása

2009.11.05.

2

55 éves obes nőbeteg vérvételeElmondja, hogy kerékpárral érkezett, nagyon siet a munkahelyére és

előtte beugrott a szokásos, éves vérvételre. A recepciónál átadja a „sürgős” jelzéssel ellátott vizsgálatkérő lapot és egy kis barna üveget, amely a reggeli első vizeletet tartalmazza.

Azonnal behívják vérvételre, leültetik a vérvételi székbe, a kéréseknek megfelelően előkészítik a mintavételi csöveket. A mintavételi asszisztens első kérdése, mi a betegsége, mert a dg. nincs feltüntetve a kérőlapon. Míg a beteg sorolja a bajait, addig felkerül a g g j j gszorítás a jobb felső karra és finoman ütögetve a cubitális vénákat, próbálja „előcsalni”, láthatóvá tenni a vénát az asszisztens. Gyors alkoholos fertőtlenítést követően máris megtörténik a vérvétel. 5 db egyszerhasználatos vérvételi csövet tölt meg, egy szürke kupakosat, egy feketét, kéket, lilát és sárgát. Gondosan figyel, hogy valamennyi csövet tele vegyen, majd a tű kihúzása előtt felengedi a szorítást. Leragasztja a szúrás helyét, hogy minél előbb tudjon a beteg munkába sietni. A mintavételi csöveket azonnal a laboratóriumba viszik és máris megkezdődik a minták átvétele, centrifugálása, mérése.

EredményekNa+ ↓ K+ ↑Fe ↓ Transzferrin ↑LDH ↑ CK ↑GOT ↑ GPT ↑Foszfor ↑ Ca2+ ↓Albumin ↓ Összfehérje normAlbumin ↓ Összfehérje normHúgysav ↑ Karbamid ↑Kreatinin norm Koleszterin, TG ↑Fvs szám ↑ Eosinophil szám normHgb norm Htkr normGlukóz ref.tart. felső határa Thrombocyta normVizelet ált. norm

A laboratóriumi vizsgálat kiválasztása

• Az Odüsszeusz szindróma• Referencia tartomány problémaköre• Referencia tartományba eső eredmények

valószínűsége több vizsgálat eseténElvégzett vizsgálatok

számaValószínűség %

1 95,02 90,25 77,4

10 59,920 35,8

Kérőlap(ok) pontos kitöltése• Beteg neve, születési ideje, neme• Vizsgálatot kezdeményező orvos adatai• Fekvőbeteg, járóbeteg• Klinikai diagnózis• Vizsgálatkérés: rutin vagy sürgős

Vi ál ké é k• Vizsgálatkérések• Vizsgálati anyag típusa, minta eredete• Mintavétel időpontja (év, hó, nap, óra, perc)• Mintaátvétel időpontja (év, hó, nap, óra, perc)• Releváns kezelés (pl. gyógyszerek)• Ki kaphatja a leletet

Beteg kora, neme• Referencia tartománybeli különbségek Kor: újszülött- és gyermekkor, időskorPl.: alkalikus foszfatázNem: férfi, nőPl : szteroid nemi hormonok CK HemoglobinPl.: szteroid nemi hormonok, CK, HemoglobinVárandóság: normális várandóság, ideje

Vizsgálat 12.hét 28.hét 32.hét 36.hét Szülés 1.nap

Albumin 93 78 78 78 78 71Fehérvérsejt szám 144 167 167 165 240 222

Várandós személyek átlagértékei a nem várandós kontroll átlagértékeinek százalékában kifejezve

Fekvőbeteg vs. Járóbetegtesthelyzet, testedzés

• Álló helyzetben ↑Összfehérje, Albumin,Kálcium, Hemoglobin, Hematokrit, Renin,

• Rendszeres testedzés ↑HDL-koleszterin, Karbamid• Kimerítő edzés ↑Laktát, CK (MB), GOT,GPT

Katekolaminok (vizelet)Alkalikus foszfatáz,Koleszterin, GOT, Vas• Tengerszint feletti

magasságban ↑Hemoglobin

LDH, Foszfor, Kreatinin,Húgysav, Haptoglobin,Transzferrin, FVS szám• Kimerítő edzés ↓Vas, albumin, Nátrium

2009.11.05.

3

A testhelyzet változásának (fekvőből állóba) hatása néhány analit plazma koncentrációjára (%)

W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996)

Mintavétel időpontja, diurnális ingadozás

• Kortizol (8:00 és 20:00 mért normális érték különbözik) • Növekedési hormon, Aldoszteron (6:00-15:00 között

magas értékek)• Parathormon (8:00)• Transzferrin (maximuma: 16:00-20:00)• ACTH, Fe, Kreatinin (19:00 mért 130%-a reggel mértnek)• Fvs és lymphocyta szám (maximuma: hajnalban),• Eosinophil szám (délután alacsony)• Triglicerid, Foszfát, Karbamid, Htkr (délután magasabb)• Bilirubin (estére csökken, éjszakai éhezést követően nő)

Klinikai diagnózis, vizsgálati anyag típusa, mintavétel ideje

Diagnózis Mintavétel ideje

Vénás teljes vér

Capillaris teljes vér

Vénás plazma

Nem diabetes

Éhomi < 5,6 (4,4) < 5,6 (4,6) < 6,1 (5,6)

Diabetes Mellitus

Éhomi ≥ 6,1vagy

≥ 6,1vagy

≥ 7,0vagy

2 órával terhelés után

gy

≥ 10,0gy

≥ 11,1gy

≥ 11,1

Impaired Glucose Tolerance

Éhomi

2 órával terhelés után

< 6,1

≥ 6,7-< 10,0

< 6,1

≥ 7,8-< 11,1

< 7,0

≥ 7,8-< 11,1

Impaired Fasting Glucose

Éhomi

2 órával terhelés után

≥ 5,6 < 6,1

< 6,7

≥ 5,6 < 6,1

< 7,8

≥ 6,1 < 7,0

< 7,8

Releváns kezelés, egyéb gyógyszerek

• Syncumar: Protrombin idő (INR) ↑• LMW-Heparin: APTI ↑• Orális fogamzásgátlók, ösztrogének:

ti i kötő l b li 1 tit i i Ftiroxinkötő globulin, α1-antitripszin, Fe, TG, GOT, GGT ↑, albumin ↓

• Antiepileptikumok: GGT ↑• Egyéb gyógyszerek: GOT ↑

Beteg előkészítése• Éhgyomri vérvétel: vércukor, lipidek, Fe,

B12 vitamin, folsav, inzulin• Étkezés utáni vérvétel: bilirubin, karbamid,

összfehérje, húgysav, kálium, TG, alkalikus foszfatáz, 5-HIAA ↑, foszfor ↓Ét d étk é i ká k• Étrend, étkezési szokások

• Koffeintartalmú italok• Alkoholfogyasztás• Dohányzás: hemoglobin szint, CEA ↑• Stressz

Néhány analit szérum koncentrációjának változása egy átlagos étkezés után

W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH,

1996)

2009.11.05.

4

Mintavétel• Beteg kiválasztása• Mintavételi hely kiválasztása, minta típusa• Mintavételi csövek típusa• Mintavételi csövek feltöltési sorrendje

szérum (sárga)alvadási vizsgálat (világoskék)alvadási vizsgálat (világoskék)heparinos minta (zöld)EDTA-s minta (lila)glükóz vizsgálat (szürke)vérsüllyedés (fekete)

• Mintavételi csövek azonosítása

HIBA KÖVETKEZMÉNYnem megfelelő beteg előkészítés (pl. a diéta be nem tartása)

értékelhetetlen lelet

kevés minta a minta mennyisége nem elegendő a mérés elvégzéséhez

Mintavétel

keverés hiánya alvadékos, hemolizált minta

az adalékanyagot tartalmazó mintavételi csövet nem az előírt módon töltötték fel

elégtelen minta/adalékanyag arány miatt hibás eredmény (pl. haemostasis vizsgálatok)

traumás vérvétel, pangatás hemolízis, hemokoncentráció

szennyeződés infúzióval, kontamináció

hígulás, hibás eredmények

Néhány analit szérum koncentrációjának változása 6 perces érleszorítás után

W. G. Guder, S. Narayanan, H. Wisser, B. Zawta: Samples: From the Patient to the Laboratory (GIT VERLAG GMBH, 1996)

Nem megfelelően gyűjtött minta

• 24-órás vizeletgyűjtés problémaköre• Fényre érzékeny analitok: bilirubin, porfirin• Előre jégen hűtött mintavételi cső: ACTH• 37oC-ra melegített mintavételicső: kryoprotein• 37 C-ra melegített mintavételicső: kryoprotein

vizsgálat• Vérgázas fecskendő (típusa, minta mennyisége,

buborékos)• Fémmentes tartály: nehézfém

Nem megfelelően gyűjtött mintaMinta szállítása

• Mintaszállítás körülményei (hűtőtáska, állvány vs. zacskóan) és időtartama

• Jégen szállítandó: ACTH, homocystein• Vérgázas fecskendő: 5 perces késlekedés,Vérgázas fecskendő: 5 perces késlekedés,

szignifikáns hibákat okoz• Pneumatikus csőposta

2009.11.05.

5

Minta átvétel, azonosításMinta előkészítése, kezelése

HIBA KÖVETKEZMÉNYteljes alvadás előtt végzett centrifugálás (szérumos cső)

hemolizált minta, fibrinszál kiválás

a fagyasztott minta nem megfelelő felkeverése kiengedés után

koncentráció-gradiens kialakulása

Minta előkészítése, kezelése

A laboratóriumban való tárolás során történt hiba (leázott, megsérült vonalkód, sorszám, szennyeződés, stb.)

félrevezető eredmények, kontamináció

a minta hemolizált, lipémiás, icterus-os vagy alvadékos

félrevezető eredmények

Minta minőségének ellenőrzése

Detektálás:Vizuális megfigyelés: >300mg/l extracelluláris Hgb (18 8Vizuális megfigyelés: >300mg/l extracelluláris Hgb (18,8 mmol/l) szabad szemmel láthatóSpektorfotometriásan: bikromatikusAnalitikailag: szabad Hb mérése (szabad szemmel nem látható hemolízis kimutatása)In-vivo vagy in-vitro a hemolízis?

Haptoglobin ↓Indirect bilirubin, retikulocita↑

szabad Hgb, az eritrocyták egyéb komponensei ↑(K+, LDH, GOT)

2009.11.05.

6

Analitikai fázis• minták analízise és analitikai kontrollálása• módszerek (quantitativ, qualitativ, rutin,

referencia, standardizált referencia módszerek) • minőségbiztosítás (pontosság,

reprodukálhatóság, stabilitás, analitikai szenzitivitás és specificitás valódiságszenzitivitás és specificitás, valódiság, detektálhatósági limit, linearitás, drift, carry over)

• kalibráció és kontroll anyagok (pontosság, reprodukálhatóság)

Módszer validálása• Az ideális analitikai módszer valós

eredményeket ad (nem torzít),• jól reprodukálható eredményeket ad (azaz

ismételt vizsgálat is ugyanazt az eredményt adja),

li ik il é ék ( li ik l• analitikailag érzékeny (az analitikum alacsony cc-ját is megbízhatóan méri),

• analitikailag specifikus (más anyagok ne interferáljanak a meghtározással).

• Ne legyen költséges!• Legyen egyszerű, gyorsan kivitelezhető!

Reprodukálhatóság + valódiság =pontosság

Reprodukálhatóság Valódiság Levey-Jenningsminőség-

Level 1

4

6

8

10

12

14

16

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Futások számagellenőrzési

grafikonLevel 2

42

48

54

60

66

72

78

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Futások száma

Westgard szabályok Külső jártassági programok

2009.11.05.

7

Módszerbeli különbségek

• Különböző módszerekkel nyert eredmények nem teljesen összehasonlíthatók.

SEDI ÖSSZEMÉRÉS 09/10/09

160

Nátrium (mmol/L) mérések összehasonlítása az AITI I. részleg és a KKI között

y = 0,9943x + 1,9096R2 = 0,9878

0

20

40

6080

100

120

140

160

0 50 100 150 200

SEDI 1 H

SED

I 2 H

y = 0,6258x + 56,653R2 = 0,5121

110

120

130

140

150

160

170

120 125 130 135 140 145 150 155 160

Mérőműszerek megbízhatósága• Analitikai variabilitás: egyazon mintán ismételt

vizsgálatokat végzünk ugyanazt a módszert alkalmazva. Az eredmények egy átlagérték körül fognak változni, melyre a standard deviáció (SD) kiszámítható. A mérés szórása pedig a variációs k ffi i (CV)koefficiens (CV).

CV= SDx100/átlagérték

Kis CV jó precizitást jelent, míg a nagy CV a módszer pontatlanságára utal.

• Random hiba (imprecision): ugyanazon mintában ismételten elvégzett vizsgálat eredményeinek megoszlását jelenti.

• Pontosság (accuracy): a teszttel mért eredmény mennyire tér el a valós értéktől.

• Torzítás (bias): egy adott klinikai eredmény és a definitív

Mérési bizonytalanság

vagy referencia módszerrel nyert eredmény különbsége (szisztémás hiba)

Total error (TE):

2009.11.05.

8

Biológiai variabilitásDesirable Specifications for Total Error, Imprecision, and Bias, derived from intra- and inter-individual

biologic variationThis most recent and extensive listing of biologic goals has been provided by Ricos C, Alvarez V, Cava F,

Garcia-Lario JV, Hernandez A, Jimenez CV, Minchinela J, Perich C, Simon M. "Current databases on biologic variation: pros, cons and progress." Scand J Clin Lab Invest 1999;59:491-500. These data were updated with new data from 2008: see what was updated here.

Sample Analit Intra-indiv. Biol. var.

CVw

Inter-indiv. Biol. var.

CVg

Imprecision %

Bias%

Total Error (TE )

%

SERUM ALBUMIN 3,1 4,2 1,6 1,3 3,9

SERUM GOT 11,9 17,9 6 5,4 15,2

SERUM BILIRUBIN TOTAL

23,8 39 11,9 11,4 31,1

SERUM CEA 12,7 55,6 6,4 14,3 24,7

Vér Neutrophil granulocyta

szám

16,1 32,8 8,1 9,1 22,4

PLASMA FIBRINOGEN 10,7 15,8 5,4 4,8 13,6

Méréssel interferáló tényezők

ELTÉRÉS KÖVETKEZMÉNY

In vitro hemolízis magas K, LDH1, HBDH, interferencia számos meghatározással

hyperlipidaemia pseudo-hyponatraemia interferencia számos meghatározással

hyperbilirubinaemia interferencia számos meghatározással

gyógyszerek interferencia számos meghatározással

Információk rögzítése, átadásaeredmények közlése, lelet interpretálása

• LIR, kórházi informatikai rendszer (számolt paraméterek)

• Vizsgálati eredmények, lelet, L l t k i t tálá k lt tí t ék é• Leletek interpretálása, konzultatív tevékenység

• Validált eredmény módosítása• Papír alapú és/vagy elektronikus

eredményközlés• Telefonos eredményközlés, pánikérték közlés• Kié a lelet? Kinek adható ki?• Dokumentáció archiválása

Minta tárolása Minta továbbítása• Eredeti kérőlappal• Megfelelő mintavételi cső (primér cső vagy

jól beazonosítható secunder aliquot cső)• Mintastabilitás• Mintaszállítás ideje, körülménye• Eredményközlő lapon a továbbított minta

feltüntetése• Visszakereshetőség biztosítása

2009.11.05.

9

Köszönöm megtisztelő figyelmüket!