Aula 6 - Distúrbios da deglutição
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II Curso Teórico-Prático II Curso Teórico-Prático de Distúrbios da de Distúrbios da
DeglutiçãoDeglutiçãoAvaliação da Disfagia e da Avaliação da Disfagia e da
Motilidade esofágicaMotilidade esofágica
Prof. Eduardo Prof. Eduardo Emerim Emerim
Funções do EsôfagoFunções do Esôfago
Conduzir os alimentos ingeridos da Conduzir os alimentos ingeridos da faringe ao estômago.faringe ao estômago.
Evitar o refluxo Gastroesofágico.Evitar o refluxo Gastroesofágico.
Estrutura do EsôfagoEstrutura do Esôfago
Esfíncter esofágico SuperiorEsfíncter esofágico Superior
Corpo esofágico - 1/3 sup. músculo Corpo esofágico - 1/3 sup. músculo estriado estriado
-2/3 inf. Músculo liso. -2/3 inf. Músculo liso.
Esfíncter esofágico inferior (funcional-Esfíncter esofágico inferior (funcional-não anatômico) não anatômico)
Fisiologia da deglutiçãoFisiologia da deglutição
1-Contração peristáltica da faringe.1-Contração peristáltica da faringe. 2-Relaxamento do esfíncter superior.2-Relaxamento do esfíncter superior. 3-Propulsão - peristalse esofágica 3-Propulsão - peristalse esofágica
primáriaprimária 4-Relaxamento do esfincter inferior4-Relaxamento do esfincter inferior 5-Peristalse secundária – 5-Peristalse secundária –
clareamento-Distensãoclareamento-Distensão
Disfunções MotorasDisfunções Motoras
Esfíncter esofágico superiorEsfíncter esofágico superior CorpoCorpo Esfíncter inferiorEsfíncter inferior
Podem ser causadas por:Podem ser causadas por:Doenças do esôfago;(Primárias)Doenças do esôfago;(Primárias)Doenças sistêmicas;(Secundárias)Doenças sistêmicas;(Secundárias)
Manifestações ClínicasManifestações Clínicas
DisfagiaDisfagia
DorDor
PirosePirose
Dor TorácicaDor Torácica
Investigação Inicial-Investigação Inicial-CARDIOLOGISTACARDIOLOGISTA
SE NEGATIVA: DRGE- 38 A 60%SE NEGATIVA: DRGE- 38 A 60% DIST. MOT.-50 A DIST. MOT.-50 A
56% 56% Esôfago em quebra-nozes, Esôfago em quebra-nozes,
espasmo esofágico difuso, espasmo esofágico difuso, distúrbios esofágicos distúrbios esofágicos inespecíficos.inespecíficos.
Katz PO et all.Esofhageal testing of patientts with noncardiac Katz PO et all.Esofhageal testing of patientts with noncardiac
chest pain or dysfhagia.Ann Inter. Med 1987.chest pain or dysfhagia.Ann Inter. Med 1987.
Distúrbio motor Distúrbio motor Hipofaringe eHipofaringe e Esfíncter Esfíncter
Esofágico SuperiorEsofágico Superior
Sintomas:Sintomas: - disfagia orofaríngea- disfagia orofaríngea -regurgitação oral ou nasal-regurgitação oral ou nasal -definição anatômica-definição anatômica -freqüentemente com líquidos-freqüentemente com líquidos
Causas:Causas:
NeurológicasNeurológicas AVCAVC ParkinsonParkinson MiasteniaMiastenia Esclerose múltiplaEsclerose múltipla PoliomielitePoliomielite BotulismoBotulismo
Musculares:Musculares: Distrofias muscularesDistrofias musculares PolimiositesPolimiosites amiloidoseamiloidose EstruturaisEstruturais Divertículo de ZenkerDivertículo de Zenker pós radiaçãopós radiação NeoplasiasNeoplasias
Distúrbio motor do corpo Distúrbio motor do corpo /EEI esofágico/EEI esofágico
AcalásiaAcalásia
Espasmo esofágico difusoEspasmo esofágico difuso
Esôfago em quebra nozesEsôfago em quebra nozes
Distúrbios inespecíficosDistúrbios inespecíficos
Exames DiagnósticosExames Diagnósticos
Rx TóraxRx Tórax Rx Esôfago (Contrastado)Rx Esôfago (Contrastado) EndoscopiaEndoscopia CintilografiaCintilografia MANOMETRIAMANOMETRIA
“ “ Declaração de posição médica Declaração de posição médica da Associação Americana de da Associação Americana de
Gastroenterologia sobre o uso Gastroenterologia sobre o uso clínico da manometria esofágica”clínico da manometria esofágica”*Aprovado pelo comitê de cuidados a pacientes da Associação Americana *Aprovado pelo comitê de cuidados a pacientes da Associação Americana
de Gastroenterologia em maio de 1994de Gastroenterologia em maio de 1994
**Aprovado pelo conselho governamental da Associação Americana de **Aprovado pelo conselho governamental da Associação Americana de Gastroenterologia em julho de 1994Gastroenterologia em julho de 1994
INDICAÇÕES DA MANOMETRIAINDICAÇÕES DA MANOMETRIA
A manometria pode ser A manometria pode ser
solicitada por qualquer médico solicitada por qualquer médico
que siga esse guiaque siga esse guia
INDICAÇÕES DA MANOMETRIAINDICAÇÕES DA MANOMETRIAINDICAÇÕES DA MANOMETRIAINDICAÇÕES DA MANOMETRIA
A manometria é indicada para se estabelecer A manometria é indicada para se estabelecer
o diagnostico em casos de suspeita de o diagnostico em casos de suspeita de
acalasia ou espasmo esofageano difuso acalasia ou espasmo esofageano difuso
(devido a baixa prevalência desses (devido a baixa prevalência desses
diagnósticos, transtornos esofageanos mais diagnósticos, transtornos esofageanos mais
comuns devem ser excluídos com estudos comuns devem ser excluídos com estudos
radiológicos contrastados e endoscopia antes radiológicos contrastados e endoscopia antes
de se realizar a manometria).de se realizar a manometria).
As técnicas manometricas são As técnicas manometricas são
indicadas para a colocação de indicadas para a colocação de
aparelhos intraluminares (ex. sensores aparelhos intraluminares (ex. sensores
de pH), quando o posicionamento dos de pH), quando o posicionamento dos
mesmos depende de relações com mesmos depende de relações com
marcadores funcionais do tipo E.I.E.marcadores funcionais do tipo E.I.E.
A manometria não esta indicada A manometria não esta indicada
para fazer ou confirmar o para fazer ou confirmar o
diagnostico de D.R.G.E.diagnostico de D.R.G.E.
A manometria não deve ser A manometria não deve ser
indicada rotineiramente como indicada rotineiramente como
exame inicial para a avaliação de exame inicial para a avaliação de
dor torácica ou outros sintomas dor torácica ou outros sintomas
esofágicos por causa da baixa esofágicos por causa da baixa
especificidade dos achadosespecificidade dos achados
ManometriaManometria
Sonda com tubos de polivinil-orifício Sonda com tubos de polivinil-orifício lateral (cateter)lateral (cateter)
*EES*EES *Corpo*Corpo *EEI*EEI Bomba pneumo-hidráulica/Transdutor de Bomba pneumo-hidráulica/Transdutor de
pressãopressão PolígrafoPolígrafo
Bomba Pneumo-HidráulicaBomba Pneumo-Hidráulica
CateterCateter
ACALASIAACALASIA Alteração motora primária mais Alteração motora primária mais
conhecida e melhor caracterizadaconhecida e melhor caracterizada IncidênciaIncidência
Idiopática (10%) x adquirida 90% (d. Idiopática (10%) x adquirida 90% (d. Chagas = Megaesôfago)Chagas = Megaesôfago)
DefiniçãoDefinição ““D. Neurogênica com lesão de plexos D. Neurogênica com lesão de plexos
mioentéricos levando a distúrbio do mioentéricos levando a distúrbio do peristaltismo esofageano e da função peristaltismo esofageano e da função do E.I.E.”do E.I.E.”
AcalásiaAcalásia
Características:Características: perda da peristalse 2/3 inferiores(m.liso)perda da peristalse 2/3 inferiores(m.liso) Diminuição relaxamento EEIDiminuição relaxamento EEI Disfagia para sólidos e líquidosDisfagia para sólidos e líquidos adaptação do paciente adaptação do paciente Regurgitação /tosse /rouquidãoRegurgitação /tosse /rouquidão
Acalásia - examesAcalásia - exames
RX tórax - NívelRX tórax - Nível Rx esôfago - sinal bico de pássaroRx esôfago - sinal bico de pássaro Endoscopia - ondas terciáriasEndoscopia - ondas terciárias MANOMETRIA- ausência de MANOMETRIA- ausência de
peristalse,peristalse, ondas de baixa amplitude, ondas de baixa amplitude,
relaxamento incompleto do EEI.relaxamento incompleto do EEI.
Acalásia - TratamentoAcalásia - Tratamento
Farmacológico- bloqueador canal cálcio -Farmacológico- bloqueador canal cálcio -(nifedipina) sl - antes refeições(nifedipina) sl - antes refeições
Dilatação pneumática – Dilatação pneumática – Toxina botulínica – (pouco uso)Toxina botulínica – (pouco uso) Cirurgia - miotomia Cirurgia - miotomia Mincis, M Gastroenterolegia e Mincis, M Gastroenterolegia e
Hepatologia .1997Hepatologia .1997
Espasmo Esofágico Espasmo Esofágico DifusoDifuso
Disfagia intermitente para sólidos e Disfagia intermitente para sólidos e líquidoslíquidos
não progressivanão progressiva Pode ser precipitada por: stress, Pode ser precipitada por: stress,
grande bolus, quentes e friosgrande bolus, quentes e frios Dor torácica (diagnóstico Dor torácica (diagnóstico
diferencial)diferencial)
Espasmo esofágico Espasmo esofágico difusodifuso
Rx esôfago: imagem em saca-rolhasRx esôfago: imagem em saca-rolhas
Manometria: Contrações simultâneas intercaladas com Manometria: Contrações simultâneas intercaladas com peristalse normal.peristalse normal.
Tratamento: Tratamento: nitratos/ bloq. Canais de cálcionitratos/ bloq. Canais de cálcio
Isossorbida 5 mg- 10 min antes refeições.Isossorbida 5 mg- 10 min antes refeições.
Nifedipina- 10 mg- 40 minutos antes refeições.Nifedipina- 10 mg- 40 minutos antes refeições. Mincis,M-Gastroenterologia e Hepatologia, 1997Mincis,M-Gastroenterologia e Hepatologia, 1997
ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSOESPASMO ESOFAGEANO DIFUSOR-XR-X
ESPASMO ESOFAGEANO ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSODIFUSO
R-XR-X
ESPASMO ESOFAGEANO ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSODIFUSO
R-XR-X
PAC. C/ DOR TORÁCICA.41% DE ONDAS AMP.
1977
BRAD
1979
BENJAMIN “CUNHOU” O TERMO
NUTCRAKERBrad DC. Am J Dig Dis, 1977
Anggionsak. Dig Dis Sci, 1990
ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”
ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”
DefiniçãoDefinição Contrações peristálisticas alta amplitude (> 02 Contrações peristálisticas alta amplitude (> 02
D.P)D.P)
Amplitude média > 180-200mmHgAmplitude média > 180-200mmHg SintomasSintomas
Dor torácicaDor torácica DisfagiaDisfagia Sintomas de DRGESintomas de DRGE
Atropina e nifedipina Atropina e nifedipina amplitude da onda amplitude da onda
ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”
ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”
ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”
ESÔFAGO EM QUEBRA NOZESESÔFAGO EM QUEBRA NOZES“NUTCRACKER ESOPHAGUS”“NUTCRACKER ESOPHAGUS”
Outro distúrbios motoresOutro distúrbios motores
EEI hipertensivoEEI hipertensivo- pressão EEI - pressão EEI aumentada (acima de 2 desvios aumentada (acima de 2 desvios padrão)padrão)
Distúrbios de motilidade Distúrbios de motilidade inespecíficosinespecíficos::
redução da amplitude das ondas/ redução da amplitude das ondas/ contrações espontâneas/ondas de contrações espontâneas/ondas de 3 picos3 picos