Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica
-
Upload
ligalacmftc -
Category
Health & Medicine
-
view
1.378 -
download
6
Transcript of Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica
![Page 1: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/1.jpg)
Caso clínico
• J.S.P., sexo masculino, 15 anos, branco, solteiro, estudante, natural e procedente de Salvador-BA. Mãe relata que há 8 dias o paciente iniciou quadro de poliúria, polidipsia, perda de peso e cansaço e que há 1 dia evoluiu com náuseas, vômitos e dor abdominal periumbilical. Há três horas começou a ficar sonolento, o que a motivou a procurar por assistência médica. Refere história de tosse produtiva com expectoração amarelada acompanhada de febre (38,5*C) há cinco dias.
![Page 2: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/2.jpg)
Caso clínico
SINAIS E SINTOMAS IMPORTANTES
![Page 3: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/3.jpg)
Caso clínico
POLIÚRIA
POLIDIPSIA
FADIGA
PERDA DE PESO
DIABETES MELLITUS
![Page 4: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/4.jpg)
Caso clínico
Levando em consideração que:Paciente jovem Sem fatores de risco para DM tipo 2 Surgimento abrupto dos sintomas (8 dias)
DIABETES MELLITUS TIPO 1
![Page 5: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/5.jpg)
Caso clínico
NÁUSEAS
VÔMITOS
DOR ABDOMINAL
ABDOME AGUDOApendicite aguda - Obstrução intestinal - Úlcera péptica perfurada – Hérnia encarcerada - Perfuração intestinal - Diverticulite aguda - Diverticulite de Meckel - Síndrome de Boerhaave - Distúrbios intestinais inflamatórios - Gastrenterite aguda - Gastrite aguda - Adenite mesentética - Infecções parasitárias - Colecistite aguda -Colangite aguda - Abscesso hepático íntegro ou roto - Tumor hepático roto -Rotura espontânea do baço - Infarto e abscesso esplênicos - Cólica biliar - Hepatite aguda - Pancreatite aguda - Pielonefrite aguda - Cistite aguda - Infarto renal – Orquiepididimite - Colite isquêmica aguda - Trombose mesentérica
![Page 6: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/6.jpg)
Caso clínico
NÁUSEAS
VÔMITOS
DOR ABDOMINAL
DESCOMPENSAÇÃO METABÓLICA AGUDA
DO DM
![Page 7: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/7.jpg)
Caso clínico
TOSSE PRODUTIVA
EXPECTORAÇÃO AMARELADA
FEBRE
INFECÇÃO DO TRATO
RESPIRATÓRIO
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE?
FATOR PRECIPITANTE?
![Page 8: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/8.jpg)
Caso clínico
• Exame físico (dados positivos):Sonolento, desidratado 3+/4+, FC = 128bpm, FR = 32ipm. Dor difusa à palpação abdominal. Hálito adocicado. Aparelho respiratório - FTV aumentado, submacicez à percussão, MV diminuído com presença de creptos em 1/3 pulmonar inferior direito.
![Page 9: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/9.jpg)
Caso clínico
QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR
![Page 10: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/10.jpg)
Caso clínico
GLICEMIA
FÓSFORO
URÉIA
CREATININA
ELETRÓLITOS
ANÁLISE URINÁRIA
CETONÚRIA
GASOMETRIA
HEMOGRAMA
ECG
HEMO/UROCULTURARX DE TÓRAX
![Page 11: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/11.jpg)
Caso clínico
• Exames laboratoriais: Glicemia 265mg/dL; pH arterial 7,08; Bicarbonato sérico 11mEq/L; Presença de cetonas na urina.
RX de tórax:
![Page 12: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/12.jpg)
Caso clínico
Diagnóstico?
CETOACIDOSE DIABÉTICA
![Page 13: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/13.jpg)
Caso clínico
• Critérios diagnósticos:1. Glicemia ≥ 250 mg/dL
2. pH arterial ≤ 7,33. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L
4. Cetonemia ou cetonúria
![Page 14: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/14.jpg)
Eduardo Cunha e Lara Guimarães
Complicações metabólicas agudas:Cetoacidose diabética
&Síndrome hiperosmolar
hiperglicêmica
![Page 15: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/15.jpg)
Cetoacidose diabética
• Complicação aguda do Diabetes Mellitus caracterizada por:
HIPERGLICEMIA
ACIDOSE METABÓLICA
DESIDRATAÇÃO
CETOSE
Deficiência profunda de insulina
![Page 16: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/16.jpg)
CAD - Epidemiologia• Acomete principalmente pacientes com DM tipo 1
• Importante: Existem vários relatos publicados de CAD em indivíduos com DM2, inclusive em pacientes idosos acima de 70 anos NÃO É UMA COMPLICAÇÃO EXCLUSIVA DE DM1!
• Pode ser a forma de apresentação clínica inicial do DM
• Responsável por metade das mortes em pacientes com DM1 com menos de 24 anos
• O prognóstico depende das condições de base do paciente, com piora em idosos, gestantes e portadores de doenças crônicas
![Page 17: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/17.jpg)
CAD – Fatores precipitantes
PNEUMONIA INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
OMISSÃO DA INSULINOTERAPIA
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
PANCREATITE AGUDA
![Page 18: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/18.jpg)
CAD – Fatores precipitantes
TRAUMA GESTAÇÃO ABUSO DE ÁLCOOL
USO DE DROGAS USO DE MEDICAMENTOS
![Page 19: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/19.jpg)
CAD - FisiopatologiaRedução na concentração de
insulina+
Liberação excessiva de hormônios contrarreguladores
Aumento na produção hepática e renal de glicose;
Redução da captação pelos tecidos periféricos
Hiperglicemia e consequente hiperosmolaridade
Desidratação e glicosúria
Liberação excessiva de ácidos graxos livres do tecido adiposo
(lipólise)
Oxidação em corpos cetônicos no fígado
Cetonemia e acidose metabólica
![Page 20: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/20.jpg)
CAD - Fisiopatologia
![Page 21: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/21.jpg)
CAD – Manifestações clínicas• Período antecedente a CAD Poliúria, polifagia, polidipsia, perda de peso,
cansaço
• Instalação da CAD Anorexia, náuseas, vômitos, cefaléia, mal-estar, parestesia, dor abdominal
• Progressão da CAD Alteração do nível de consciência (apenas 10% dos casos)
• Exame físico:Cetoacidose Taquipnéia, respiração de Kussmaul, hálito cetônicoDesidratação Pele e mucosas secas, extremidades frias, hipotonia muscular, agitação, pulso rápido Atraso no tratamento da acidose e desidratação pode evoluir para CHOQUE HIPOVOLÊMICO e MORTE
![Page 22: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/22.jpg)
CAD – Manifestações clínicas
![Page 23: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/23.jpg)
CAD - Diagnóstico
QUAIS EXAMES DEVEMOS SOLICITAR
![Page 24: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/24.jpg)
CAD - Diagnóstico
GLICEMIA
FÓSFORO
URÉIA
CREATININA
ELETRÓLITOS
ANÁLISE URINÁRIA
CETONÚRIA
GASOMETRIA
HEMOGRAMA
ECG
HEMO/UROCULTURARX DE TÓRAX
![Page 25: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/25.jpg)
CAD - Diagnóstico
• Critérios diagnósticos:1. Glicemia ≥ 250 mg/dL
2. pH arterial ≤ 7,33. Bicarbonato sérico ≤ 15 meq/L
4. Cetonemia ou cetonúria
![Page 26: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/26.jpg)
CAD - Diagnóstico
![Page 27: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/27.jpg)
CAD - Tratamento
• Metas:1. Manutenção das vias respiratórias pérvias
2. Correção da desidratação
3. Correção dos distúrbios eletrolíticos e ácido-básico
4. Redução da hiperglicemia e da osmolalidade
5. Identificação e tratamento do fator precipitante
![Page 28: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/28.jpg)
CAD - Tratamento
![Page 29: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/29.jpg)
Caso 2H.M.L. 76 anos vem a emergência do HGESF com queixa de poliúria, polidipsia, inapetência, vômitos, febre (38,5º C ) e ardência ao urinar há 3 dias. Paciente desorientado, REG e anictérico. Sem história de hipertensão na família, diabético há 20 anos em uso de insulina NPH 100 U 2 x ao dia ( uma dose após café da manhã e outra dose a noite antes de dormir), nega outras doenças relatadas. Ao exame físico:Peso: 88kg Altura: 1,67m FC : 80 bpm rítmico e simétrico FR: 23 ipm PA: 140X80mmHg Temperatura axilar: 39ºcCabeça e pescoço: sem alterações Tórax: simétrico, boa expansibilidade, macicez á percussão de bases pulmonares , FTV aumentado em bases pulmonares, presença de crepitações difusas em hemitoráx direito e esquerdo. Cardiovascular: Ictus visível em 5º EIE, LMC, palpável, bulhas rítmicas e normofonéticas. Ausência de sopros.Abdome: RHA + com dor á palpação profunda em hipogástrio e flanco E Extremidades : Enchimento capilar aumentado ( 4 seg) em MMSS, ausência de edema em membros.Foram solicitado exames...
![Page 30: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/30.jpg)
Exames laboratoriais:
Hb: 11,5 mg/dl (N) Leucócitos: 16.000 ↑ com desvio á esquerda.Plaquetas: 160.000 (N) Glicemia de jejum: 650 mg/dl ↑Na: 110 ↓ K: 1,8 ↓ Uréia: 35 mg/dl (N) Creatinina: 1,0mg/dl (N)
Gasometria arterial:pH: 7,2 HCO3: 14 pCO2: 30
Urina I: 13 leucócitos/ campo Cetonúria : 3+ e Glicosúria : 3+Nitrito +
Solicitado Rx de toráx em PA
![Page 31: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/31.jpg)
Alguns questionamentos...
1- Quais informações o avaliador deixou de obter do paciente? 2- O exame físico foi adequado?3- Existe algum outro exame que poderia ter sido solicitado pelo médico?
![Page 32: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/32.jpg)
Raio X de Tórax em PA
Raio X com presença de infiltrado bilateral (broncograma aéreo) com distribuição perihilar.
![Page 33: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/33.jpg)
Lista de problemas1. Poliúria2. Inapetência3. Vômito4. Febre ( 39º C)5. Ardência miccional6. Rebaixamento do nível de consciência7. Enchimento capilar aumentado8. Macicez em bases pulmonares9. FTV ↑ em bases pulmonares10. Dor á palpação profunda em hipogástrio e flanco E 11. Creptos em base de hemitoráx D e E12. Leucócitos: 16.000 com desvio á esquerda.13. Glicemia: 650 mg/dl14. Urina I: 13 leucócitos/ campo 15. Cetonúria : 3+ e Glicosúria : 3+16. Broncograma aéreo em bases pulmonares ( RX)
![Page 34: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/34.jpg)
Suspeitas...
1. Diagnóstico Sindrômicoa) Síndrome Hiperosmolar/ hiperglicêmicab) ITRc) ITU d) Síndrome metabólica e) 2. Diagnóstico etiológicof) DM tipo 2 g) Pneumonia bacteriana h) Uretrite
![Page 35: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/35.jpg)
Náuseas, vômitosDor abdominal
Fisiopatologia da CAD e do EHH
Glicogênio Glicose
GlicerolAGL
Aminoácidos
Cetona
GlicogenóliseGliconeogênese hepáticaCetogênese
GlucagonCatecolaminasGHCortisol
Diabetes Mellitus – Joslin 14a Edição
Ácido Acetoacético
B-OH-butirato
Glicosúria
InsulinaDesidratação
Hiperglicemia
Hiperosmolaridade
Cetoacidose
Lactato
Consumo de álcalis
ObnubilaçãoTorpor, coma
Disf. renal
Inibição da captação de glicose
Polis
HiperventilaçãoAlcalose respirat.Resp. KussmaulHálito cetônico
Acidose metab.
Emagrecimento
↓Na+, Cl-, K+, PO4-, Mg++, Ca++
![Page 36: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/36.jpg)
Diagnóstico Diferencial
CAD
Hipoglicemia cetóticaCetose Alcoólica
Cetose de Inanição
Acidose
Cetose
Acidose LáticaAcidose Hiperclorêmica
SalicilismoAcidose Urêmica
Acidose Medicamentosa
Hiperglicemia
EHHIntolerância à glicose
Hiperglicemia de estresse
Kitabchi & Wall, Med Clin North Am, 79; 9-36
![Page 37: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/37.jpg)
NIH publ.no.: 59-1468,1995
CAD e EHH - Considerações Gerais
CAD EHHTipo DM DM 1 DM 2
Idade Jovens Idosos
Glicemia (mg/dL) > 250 >600
pH arterial (VN: 7,35-7,45) < 7,3 > 7,3
HCO3 (mEq/L) (VN: 22-26) < 15 > 18
Cetonemia/Cetonúria ++++ 0/+
Osmolaridade Sérica (mOsm/kgH2O) (VN: 290±5) Variável > 330
Ânion Gap (mmol/L) (VN: 7-9) > 10-12 < 12
Índice de Mortalidade < 5 % 15%
![Page 38: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/38.jpg)
Diagnóstico Clínico-Laboratorial
Leve Moderada GraveGlicemia(mg/dl) > 600 >750 >1000
pH arterial 7.25 - 7.30 7.24 – 7.00 <7.00 HCO3(mEq/L) 18 - 15 15 - 10 <10
Cetonúria/Cetonemia negativa Positiva Positiva
Osmolaridade (mOsm/Kg) Variável Variável Variável
Ânion Gap (mEq/L) > 10 >12 >12
Nível de Consciência Alerta Alerta/Sonolência Torpor/Coma
UTI
![Page 39: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/39.jpg)
EHH: Tratamento
Hidratação
Reposição de Insulina
Correção de distúrbios eletrolíticos (Potássio)
Correção do Fator Precipitante
![Page 40: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/40.jpg)
![Page 41: Aula 29-cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061502/58f0d6721a28ab496e8b464f/html5/thumbnails/41.jpg)
Referências Bibliográficas
• BARONE et al. Cetoacidose diabética em adultos – Atualização de uma complicação antiga. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabolismo, Rio de Janeiro, vol.51, n.9, pg.1434-1447, 2007.
• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2013-2014. Disponível em: http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arquivos/201405/diretrizes-sbd-2014.pdf