Astma behandling i allmennpraksis - RELIS
Transcript of Astma behandling i allmennpraksis - RELIS
![Page 1: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/1.jpg)
Astma behandling i allmennpraksis:
Dr. med. Sjur Humerfelt
Avtalespesialist i lungesykdommer
KAL klinikken
Ullevål Stadion
13. februar 2018
![Page 2: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/2.jpg)
Definisjon av astma:
Variabel luftstrømsobstruksjon, som kan oppheves av seg selv
eller ved behandling
![Page 3: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/3.jpg)
Patogenese ved astma:
Betennelse i luftveiene
Bronkial hyperreaktivitet
Luftveisobstruksjon
Pip, hoste, dyspnea
![Page 4: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/4.jpg)
Patofysiologi ved astma:
• Inflammasjon med eosinofile celler • Bronkial hyperreaktivitet • Stor variabilitet i symptomer og lungefunksjon • Fortykket basalmembran ? • Atopi / nasal polypose • Intoleranse mot ASA/ NSAIDS
![Page 5: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/6.jpg)
Epidemiologi:
• Forekomst: 7-8 % av den voksne befolkning • Betydelig økning siste 25 år: miljøfaktorer • Insidensen størst i barneårene
• Forløp av barne-astma:
– 1/3 blir symptomfrie – 1/3 vedvarende symtomer – 1/3 utvikler kronisk astma senere som voksen
![Page 7: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/7.jpg)
Risikofaktorer ved astma:
• Genetiske faktorer:
–Arv
–Atopi
![Page 8: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/8.jpg)
Miljø-faktorer:
– Lav fødselsvekt / prematuritet – Viral infeksjoner tidlig i livet – Sigarett-røyking: aktiv og passiv (før og etter
fødsel) – Inneklima inkludert fukt og sopp-sporer – Allergier: husstøvmidd, hund, katt etc. – Luftforurensing / yrkeseksponering – Diett, overvekt
![Page 9: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/9.jpg)
Utløsende faktorer:
• Allergener:Pollen, Dyrehår, Husstøvmidd • Infeksjoner • Luftforurensning / kald luft
• Medikamentbruk:
– Betablokkere: lokal og systemisk bruk – Salisylater og NSAID
![Page 10: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/10.jpg)
PEF-kurver
![Page 11: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/11.jpg)
PEF-kurver
![Page 12: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/12.jpg)
Symptomer ved astma:
• Pipelyder / tetthet i brystet
• Hoste med slim
• Dyspnea –Anfallsvis –Anstrengelses relatert
![Page 13: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/13.jpg)
Typisk ved astma:
• Nattlige plager
• Tett om morgenen
![Page 14: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/14.jpg)
Utredning: • Måling av luftveisobstruksjon
– Spirometri – PEF registreringer
• Gass utveksling i lungene:
– TlCO – Art. blod gass
• Bronkial hyperreaktivitet
• Allergitesting:
– Ig E: total / spes. – Hudprikk test
![Page 15: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/16.jpg)
Utredning av obstruktive lungesykdommer
Spirometri
PEF-registreringer
Patologisk Normal
Reversibilitets-test
Negativ > 12% Negativ
KOLS
Steroid-forsøk
(> 14 dager)
Astma
Overvei
differensial-diagnoser
PEF-registreringer
Positiv
Negativ
astma
![Page 17: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/17.jpg)
Astma
Kronisk obstruktiv lungesykdom
![Page 18: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/18.jpg)
Astma KOLS Døgnvariasjon av PEF ofte > 15% Mindre
Lungefunksjon (FEV1)
mellom anfall
Kan være normal Er aldri normal
Bronkial hyperrektivitet Nesten alltid Kan være tilstede
Bronkodilaterende
medikamenters effekt
Stor Lten
Effekt av
kortikostereoider
Kan normalisere inflamm.
bronkialslimhinne og
bedre / stabilisere
lungefunksjonen
Effekt ved exacerbasjoner.
Usikker effekt på klinisk
forløp og lungefunksjon
over lengre tid
Etiologiske faktorer Allergi Røyking
Inflammasjon Eosinofile Neutrofile og makrofager
Patologisk-antomiske
forandringer
Inflammasjoninfiltrat
dominert av eosinofile.
Hypertrofi av glatt
muskulatur
Inflammasjonsinfiltrat
med neutrofile.
Destruksjon av lungevev
og små bronkier
![Page 19: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/20.jpg)
Klassifikasjon av astma
GINA Guidelines 2006
I Episodisk/ Intermitterende Symptomer dag: >1/uke
Nattlige symptomer < 2/måned
Korte anfall: noen timer - 2 dager
II Mild vedvarendeSymptomer > 1/uke < 1/dag
Nattlige symptomer 2/måned - 1/uke
Forverrelser affiserer daglig aktivitet og søvn
III Moderat vedvarendeDaglige symptomer
Symptomer affiserer daglig aktivitet og søvn
Nattlige symptomer > 1/uke
IV Alvorlig vedvarendeIkke symptomfri på dag/natt tid
Hyppige forverrelser
![Page 21: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/21.jpg)
Gradering av et astma anfall:
• Mild: lite påvirkning i aktivitet
• Moderat: begrenser aktivitet
• Alvorlig: mye akses. resp. muskulator
![Page 22: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/22.jpg)
Sammenhengen mellom astma og KOLS
![Page 23: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/23.jpg)
Behandling
Behandlingsmål
1. Symptomfrihet 2. Optimal
livskvalitet 3. Minst mulig bruk
av medisiner (doser og antall
medikamenter)
![Page 24: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/24.jpg)
Behandlingsmål ved astma:
• Normal lungefunksjon: – FEV1 ≥ 80% av forventet verdi – FVC ≥ 80% av forventet verdi – FEV1/FVC ≥ 70%
– PEF > 85% av forventet verdi – PEF døgnvariasjon < 20%
Best mulig kontroll med lavest mulig
medisinering
![Page 25: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/25.jpg)
Behandlingsprinsipper:
• Medikamentell
• Ikke-medikamentell: – Allergener – Sigarett-røyking – Luftforurensning: ute og inne – Fysisk aktivitet
![Page 26: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/26.jpg)
Behandlingsprinsipper:
Medikamentell: 1. Anfallsmedisiner 2. Forebyggende
Bedre med inhalasjonsmedisiner enn systemiske: Lokal effekt og mindre bivirkninger
![Page 27: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/27.jpg)
Mange har symptomer til tross for “adekvat” behandling
21,3 %
28,7 %
10,9 %
0,0 %
5,0 %
10,0 %
15,0 %
20,0 %
25,0 %
30,0 %
35,0 %
Våkner om natta Har pustevansker Har kronisk irriterende
hoste
Pa
sie
nte
r
Friestad et al, Lungeforum 2001:2
![Page 28: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/28.jpg)
Trinn I: Av og til: < 1/uke
• Ved behov:
Beta-2-reseptor agonister
Evt. Bivirkninger: atrovent
![Page 29: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/29.jpg)
Trinn II: Mild: < 1/dag
Forebyggende:
Inhal. steroider (lav/middels dose)
Ved behov: Beta-2-agonist / atrovent
![Page 30: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/30.jpg)
Trinn III: Moderat: ≥ 1/dag
• Forebyggende enten: 1. Øke steroidene eller: 2. Steroider som før + LABA eller: 3. Steroider som før + LTA
• Ved behov: Beta-2-agonister /
atrovent
![Page 31: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/31.jpg)
Trinn IV: Alvorlig: 24 t/døgn
• Forebyggende: 1. Som for trinn III pluss
2. Enda høyere inhal. steroider 3. Systemiske steroider:
korte>langvarig • Ved behov: Beta-2-agonister /
atrovent
![Page 32: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/32.jpg)
Levels of Asthma Control Characteristic Controlled
(All of the
following)
Partly Controlled
(Any measure present
in any week)
Uncontrolled
Daytime symptoms None (twice or
less/week)
More than twice/week Three or more
features
of partly
controlled
asthma present
Limitations of
activities
None Any
Nocturnal symptoms
/awakening
None Any
Need for reliever/
rescue treatment
None (twice or
less/week)
More than twice/week
Lung function (PEF
or FEV1)‡
Normal < 80% predicted or
personal best (if known)
Exacerbations None One or more/year* One in any
week†
* Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate.
† By definition, an exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week.
‡ Lung function is not a reliable test for children 5 years and younger.
![Page 33: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/34.jpg)
Sustained improvement in morning PEF with
Symbicort SMART (Primary variable)
50
-10
Days since randomisation
180 0 20 40 60 80 100 120 140 160
0
10
20
40
30 34.5 vs 9.5 L/min p<0.001
Mean change in PEF
(L/min)
Symbicort SMART
2 x Budesonide + SABA
Rabe et al, CHEST 2006
Symbicort Maintenance And Reliever Therapy
SMART
![Page 35: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/35.jpg)
Days since randomisation
Patients with severe
exacerbations (%)
Time to first severe exacerbation
120 0 180 240 300 360
25
20
15
10
5
0 60
Symbicort SMART decreased
instantaneous risk by:
27% vs Symbicort + Oxis
45% vs Symbicort + SABA
P<0.005
P<0.01
P<0.001
Bricanyl
Oxis
Symbicort
Maintenance
Symbicort +
as needed:
SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy Rabe et al. Lancet 2006; 368: 744–53
![Page 36: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/36.jpg)
2.7
2.5
2.3
2.1 2 3 4 5 6
Mean
FEV1 (L)
Visit number
p<0.001
p<0.001
Symbicort
run-in
1
Sustained improvements in FEV1
Bricanyl
Oxis
Symbicort
Maintenance
Symbicort +
as needed:
Rabe et al. Lancet 2006; 368: 744–53
![Page 37: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/37.jpg)
Rate of Severe Exacerbations Event rate
Seretide 0.31
SMART 0.24
Titration phase
Events/patient/year
0.08
0.16
0.24
0.32 NNT = 14
Decrease in rate:
22% (CI: 9, 44%)
p<0.01
Time (days) 0 80 160 240 320
SMART
Seretide
SMART = Symbicort Maintenance And Reliever Therapy Vogelmeier et al. Eur Respir J 2005
![Page 38: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/38.jpg)
Ny asthma spray: Inuxair
Beklometason + formeterol i en oppløsning
![Page 39: Astma behandling i allmennpraksis - RELIS](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012503/617ce0bdaedffd5ac70be54b/html5/thumbnails/39.jpg)
Fem anbefalinger for
god astma behandling:
1. Godt pasient/lege forhold
2. Identifisere og redusere eksponeringer av
risiko faktorer
3. Vurder behandlingen over tid
4. God behandling av Asthma forverrelser
5. Spesielle situasjoner